FORM A.

1
Diisi oleh
Pengurus LKSA

AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

INSTRUMEN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)

ANAK TERLANTAR
BADAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA JAKARTA
2017
IDENTITAS LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

1. Nama LKSA LKSA AL-FALAH SALIMAH

2. Jenis pelayanan

2. Alamat LKSA Kp, SALIMAH NO. 2 RT. 11/04 SUKAMANAH

3. Nomor telepon LKSA 08990816382

4. Homepages dan E-mail Lksa.alfalah@gmail.com

LKSA

5. Kepemilikan LKSA *) Masyarakat/ UPT/UPTD

6. Pengelola/ ketua LKSA : MUHAMAD ASRORI, S.Sos

7. SK pendirian LKSA

8. Pejabat penandatangan SK
Pendirian LKSA

8. Nomor dan tanggal SK

pendirian LKSA

9. Bulan & Tahun Dimulainya

pelayanan sosial **)

10. Rekening bank atas nama

a. Punya b. Tidak punya
LKS / Orsos

11. SK dan izin operasional

Dinas Sosial

11. Visi LKSA

12. Misi LKSA

*) Coret yang tidak perlu

**) Lampirkan Fotocopi izin operasional terkahir

 IDENTITAS PENGISI BORANG LKSA

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. MUHAMAD ASRORI, S.Sos Ketua/kepala
.
.
2 ZAENAL MUTAQIN, S.Pd.I Pekerja social
.
.
3 UST. MUHAIMIN . Pengasuh
.
4. .
.
5. .
.
.
JAMBE, 08 NOVEMBER 2018

Ketua/Kepala LKSA

MUHAMAD ASRORI, S.Sos

 IDENTITAS PENGISI BORANG ASESOR/SUPERVISOR

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. . Supervisor
.
.
2 Asesor
.
.

JAMBE, NOVEMBER 2018

Supervisor
 LEMBAR

INSTRUMENT AKREDITASI BAGI LKSA

I STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran LKSA

1 LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang
membutuhkan pengasuhan alternatif.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA hanya mengasuh anak dalam LKSA Data anak di
dalam LKSA
2 Anak di LKSA masih memiliki orang tua/keluarga Data keluarga
Anak
3 Jumlah anak di dalam LKSA lebih banyak dari pada
anak yang mendapat pelayanan dalam keluarga
4 LKSA memberi pelayanan anak dalam keluarga Data anak di
luar LKSA

2 Penempatan anak di LKSA merupakan pilihan terakhir.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Anak yang datang ke LKSA langsung diterima Form
menjadi anak asuh asesmen
2 Penampatan anak di LKSA berdasarkan asesmen
3 LKSA melakukan penelusuran keluarga

4 LKSA tidak menerima anak yang masih memiliki

orang tua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik
dan mental masih sanggup mengasuh

B. Respon yang Tepat

3 Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah tentang pengasuhan, maka LKSA memberikan
penguatan kepada keluarga (parenting skills).
 No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menerima anak di LKSA karena penagsuhan
yang membahayakan anak
2 LKSA memberikan penguatan pengasuhan Laporan dan
(parenting skill) bagi orang tua yang anaknya di data keluarga
LKSA yang sudah
mendapat
penguatan
3 LKSA melakukan penguatan pengasuhan Laporan dan
(parenting skill), dengan anak tetap di dalam data keluarga
keluarga dan anak
yang sudah
mendapat
penguatan
4 LKSA tidak menerima anak dengan alasan
pengasuhan, selama tidak membahayakan anak.

4 Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran,
kekerasan atau eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA melayani anak yang membutuhkan Data anak
perlindungan khusus yang dilayani
2 LKSA melakukan asesmen terhadap anak yang
Hasil asesmen
membutuhkan perlindungan khusus.
3 LKSA melakukan rujukan bagi anak yang Laporan dan
membutuhkan perlindungan khusus data anak
yang di rujuk
4 LKSA memiliki kerja sama dengan pihak lain yang
Bukti kerja
menangani anak yang membutuhkan perlindungan
sama
khusus

5 Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan
dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA menerima anak di LKSA karena
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi
 2 LKSA memberikan dukungan ekonomi keluarga Laporan dan
data keluarga
yang
mendapat
bantuan
ekonomi
3 LKSA tidak menerima anak yang orangtuanya tidak
mampu secara ekonomi
4 LKSA memberikan dukungan ekonomi dengan Laporan dan
anak tetap diasuh keluarganya. data keluarga
dan anak
yang
mendapat
bantuan
ekonomi

6 Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan
pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA menerima anak yang ingin melajutkan
pendidikan.
2 LKSA tidak menerima anak yang ingin
melanjutkan pendidikan
3 LKSA memberikan bantuan pendidikan pada anak Laporan dan
dengan anak tetap diasuh di keluarganya data bantuan
pendidikan
bagi anak
yang diasuh
dalam
keluarga

4 LKSA melakukan asesmen kebutuhan pendidikan

anak

C. Pelayanan Pengasuhan oleh LKSA / Dukungan dalam Keluarga

7 LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarga.
 No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA belum memiliki kegiatan untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarganya.
2 LKSA mempersiapkan anak untuk kembali ke Laporan
keluarganya, kegiatan
3 LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa menerima Laporan
dan mengasuh kembali anaknya kegiatan
4 LKSA mempertahankan anak untuk tetap tinggal di
LKSA

8 Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan
oleh Dinsos/Instansi Sosial.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA belum pernah mengalihkan pengasuhan pada
keluarga pengganti
2 LKSA sudah pernah mengalihkan pengasuhan anak Laporan dan
kepada keluarga pengganti Data anak dan
keluarga
pengganti
3 Pengalihan pengasuhan yang dilakukan LKSA Surat
sudah melibatkan Dinas Sosial rekomendasi
pengalihan
pengasuhan
dari Dinsos
4 LKSA tidak memiliki prosedur pengalihan
pengasuhan

D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis LKSA

9 LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA berperan sebagai pembina
2 LKSA memiliki pengasuh Data
pengasuh
3 Pengasuh tidak tinggal di LKSA
 4 Pengasuh LKSA tinggal 24 jam bersama anak Laporan
kegiatan
pengasuh

E. Martabat Anak sebagai Manusia

10 Setiap anak harus dihargai martabatnya sebagai manusia.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Pengurus LKSA suka memarahi anak di depan
umum
2 Pengurus LKSA memberi sebutan negatif
pada anak
3 Pengurus LKSA sering memuji anak
4 Pengurus LKSA menunjukkan perhatian ketika
anak berbicara

11 LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan jenis
kelamin, status sosial, etnisitas, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa maupun
antar anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memberi kesempatan lebih banyak untuk
belajar kepada anak laki-laki
2 Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi anak-anak
yang memeluk agama mayoritas
3 LKSA memperlakukan anak secara sama untuk
seluruh usia anak
4 LKSA memperlakukan anak secara berbeda
berdasarkan usia SD, SMP, dan SMA.

F. Perlindungan Anak

12 LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk
penegakkan disiplin.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Pengurus LKSA memarahi dan memberi hukuman
fisik pada anak yang dianggap nakal
 2 LKSA tidak melarang pengurusnya yang memberi
hukuman fisik pada anak
3 LKSA memecat pengurus yang galak pada anak
4 LKSA memulangkan anak yang dianggap nakal

G. Perkembangan Anak

13 Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui
kapasitasnya untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Anak SMA, memegang tabungannya sendiri
2 Anak SD dan SMP memegang buku tabungan
sendiri
3 Anak SD diberi kebebasan mengatur jadwal
kegiatannya sehari-hari
4 Anak SMP dan SMA diberi kebebasan mengatur
jadwalnya sendiri dengan bimbingan dari pengurus
LKSA

H. Identitas Anak

14 LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akta
kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Seluruh anak dampingan LKSA memiliki akte kenal Lembar akte
lahir/kelahiran kelahiran
anak/akte
kenal lahir,
atau sedang
dalam proses
2 LKSA mencantumkan nama pengurus sebagai
pengganti nama orang tua dalam akte kelahiran
anak yang tidak memenuhi persyaratan administratif
3 Anak yang tidak memenuhi syarat administrasi
aktenya tidak diurus
4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki KTP Lembar KTP
anak
 15 LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnisitas.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA mengganti nama anak apabila dianggap
kurang cocok
2 LKSA merubah agama anak sesuai dengan yang
dikehendaki LKSA
3 Anak di LKSA hanya boleh berbicara dalam bahasa
Indonesia
4 Anak di LKSA tidak boleh berbicara dalam bahasa
daerah

I. Relasi Anak

16 LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang
tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA melarang anak bertemu dengan orang
tua/keluarganya
2 Anak tidak boleh membawa temannya dari
luar ke LKSA
3 Anak tidak boleh bermain dengan anak-anak di luar
LKSA
4 LKSA memperbolehkan orang tua/keluarga
menjenguk anaknya di LKSA

J. Partipasi Anak

17 Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak harus
mencerminkan suara, ide & pendapat anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Peraturan yang ada di LKSA dirumuskan oleh anak
dengan dampingan orang dewasa
2 Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan
menu makan
3 Anak boleh memilih dan menentukan sekolah yang
diminatinya
 4 Anak SMP dan SMA membeli pakaian sendiri

K. Makanan Dan Pakaian

18 Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang
anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Anak makan sehari 3 kali Daftar menu
makan
2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah

3 LKSA menyediakan snack sebagai makanan

tambahan anak
4 Anak yang sakit diberi makanan khusus

19 LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah,
fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Anak memiliki pakaian untuk main

2 Anak memiliki pakaian untuk tidur

3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah

4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah

L. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

20 LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non formal dan
informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di LKSA.
 No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di LKSA bersekolah Data anak
sekolah
2 Sekolah anak ditentukan oleh LKSA

3 LKSA memaksa seluruh anak untuk sekolah formal

4 Anak yang tidak sekolah formal boleh memilih Data anak
pendidikan non formal ikut pada
pendidikan
non formal

21 LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam kegiatan
sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin, fleksibilitas
waktu dan dukungan dana.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA mendukung anak ikut kegiatan Data anak
ekstrakurikuler yang ikut
kegiatan eks-
trakurikuler
2 LKSA melarang anak untuk menjadi anggota
orgnisasi di sekolah dan lingkungan sosialnya
3 LKSA mendukung anak memiliki
kelompok belajar
4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya

22 Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-
gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Anak yang mengeluh sakit diberi obat

2 Anak sakit parah dibawa ke rumah sakit

3 LKSA membiarkan anak yang sakit

4 LKSA mengembalikan anak sakit ke orang tuanya

 23 LKSA memfasilitasi akses anak kepada program perlindungan kesehatan baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Anak di LKSA belum memiliki jaminan kesehatan
2 Anak di LKSA memiliki jaminan kesehatan Kartu
Jaminan
Kesehatan
3 LKSA belum mengurus jaminan kesehatan anak
4 LKSA bekerja sama dengan lembaga kesehatan Buktikerja
tertentu untuk layanan kesehatan anak sama

M. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

24 LKSA menjaga privasi anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Pengurus LKSA membiasakan diri mengetuk pintu
sebelum masuk kamar anak
2 Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak
perempuan dan sebaliknya
3 LKSA menyimpan dokumen anak secara rahasia. Dokumen
dalam lemari
terkunci
4 LKSA sering melakukan razia terhadap kepemilikan
anak

N. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di LKSA

25 Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk
pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau
moral anak).

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSAmenyuruh anak mengedarkan proposal
mencari dana untuk kelangsungan pelayanan di
LKSA.
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/ pengasuh
LKSA.
 3 Anak memiliki jadwal piket dengan bimbingan Daftar piket
orang dewasa. dan
pembimbingn
ya
4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya sendiri

O. Aturan, Disiplin, dan Sanksi

26 Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Aturan di LKSA disusun oleh anak

2 Aturan di LKSA disusun oleh pengurus

3 Aturan di LKSA disusun bersama antara anak Aturan

dengan pengurus tertulis
4 Di LKSA tidak ada aturan tertulis

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN

A. Rujukan

27 LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang
membutuhkan asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau
rekruitmen anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA secara pro aktif mencari anak untuk
ditempatkan di LKSA
2 LKSA menerima anak yang dirujuk Dinas Sosial
ke LKSA
3 LKSA menerima anak yang diantar orang tuanya
secara langsung
4 LKSA menerima anak yang datang sendiri
B. Asesmen

28 LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA belum melakukan asesmen kepada anak
yang dirujuk
2 LKSA melakukan asesmen kepada anak Data hasil
asesmen
3 LKSA melakukan asesmen kepada keluarga Data hasil
asesmen
4 Hasil asesmen belum dimanfaatkan untuk ketetapan Laporan
penempatan anak sosial anak

29 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Asesmen dilakukan oleh pengurus LKSA yang Laporan
belum mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar asesmen
2 Asesmen dilakukan oleh TKS LKSA yang sudah
mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial

4 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang menerima

anak, saat dia datang

30 LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA
untuk memetakan kemungkinan reunifikasi.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA belum melakukan reasesmen kepada anak
dan keluarga yang tinggal di LKSA
2 LKSA melakukan reasesmen kepada anak Laporan
reasesmen
3 Laporan
LKSA melakukan reasesmen kepada keluarganya reasesmen
4 LKSA sudah memiliki data anak untuk direunifikasi
C. Perencanaan

31 LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga
meupun di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka
panjang.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA belum menyusun rencana pengasuhan untuk
setiap anak.
2 LKSA memiliki rencana pengasuhan untuk setiap Rencana
anak tertulis
3 LKSA memiliki rencana pengasuhan darurat Rencana
Tertulis
4 Rencana
LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka pendek Tertulis

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

32 Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang
berbasis keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Pengasuhan di LKSA berlangsung sampai anak
lulus SLTA.
2 LKSA memiliki data calon keluarga asuh

3 LKSA segera mengembalikan anak kepada

keluarganya, apabila keluarga tersebut dianggap
sudah siap mengasuh anaknya
4 LKSA mengalihkan pengasuhan kepada keluarga Berita acara
asuh yang dinilai tepat pengalihan
pengasuhan

33 Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam
keluarga; keluarga pengganti, dan di LKSA apabila anak terpaksa ditempatkan di LKSA
 No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memberikan dukungan pengasuhan untuk Data anak
anak yang ada di kelurga besar yang
mendapat
dukungan
2 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi
anak yang berada di keluarga inti.
3 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi
anak yang berada di keluarga asuh
4 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi
anak yang ada di keluarga angkat

34 Dukungan kepada keluarga dapat dilakukan melalui dukungan penguatan pengasuhan,

psikososial, ekonomi, serta menciptakan akses dan rujukan terhadap berbagai sumber dukungan
yang tersedia untuk keluarga rentan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA melakukan penguatan pengasuhan (TEPAK) Data keluarga
kepada keluarga anak yang
mendapat
bantuan
2 LKSA memberikan bantuan ekonomi kepada
keluarga
3 LKSA memberikan konseling kepada keluarga yang
membutuhkan
4 LKSA membuka akses layanan kepada keluarga
sesuai dengan kebutuhannya

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

35 Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara
reguler agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Pelayanan pengasuhan pada anak dievaluasi Laporan
evaluasi
2 Evaluasi dengan menggunakan instrumen Instrumen
moneva
3 Evaluasi dilakukan secara terjadwal
 4 Hasil evaluasi ditindaklanjuti

36 LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi
pengasuhan yang permanen.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA menghentikan pelayanan setelah anak lulus
SLTA
2 LKSA menghentikan pelayanan ketika anak
melanggar aturan
3 LKSA menghentikan pelayanan, ketika anak
melarikan diri
4 LKSA menghentikan pelayanan ketika anak sudah
mendapatkan solusi pengasuhan yang tepat

III STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

(LKSA)
AKelembagaan
37 LKSA yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat
ijin operasional dari Dinas Sosial.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA belum terdaftar di Dinas Sosial Bukti izin

2 LKSA masa izinnya sudah kadaluarsa

3 LKSA memiliki izin operasional Dinas Sosial

4 LKSA memperpanjang izin operasional

38 LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan
tertulis visi,
misi, dan
tujuan
 2 LKSA mereview visi, misi, dan tujuan

3 Visi, misi dan tujuan LKSA dipasang di tempat Terpampangn

strategis di lingkungan LKSA ya visi, misi,
dan tujuan
pelayanan
LKSA
4 Pengurus LKSA memahami visi, misi dan tujuan

B Perencanaan dan Pelaporan

39 LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa
dipertanggungjawabkan secara transparan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki catatan keuangan Catatan
keuangan
2 LKSA membuat laporan keuangan secara periodik Laporan
keuangan
3 Laporan dibuat untuk Donatur

4 Laporan dibuat untuk Dinas Sosial

40 LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan pengasuhan,
baik yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin kerahasiaan
semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA membuat pencatatan pelayanan Dokumen
pencatatan
2 LKSA mendokumentasikan pencatatan

3 Semua orang boleh membuka dokumen LKSA

4 LKSA memiliki pencatatan yang lengkap

 41 LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki database anak Database
tercetak
2 LKSA memiliki database staf

3 LKSA memiliki database pelayanan

4 Database selalu diperbaharui

42 LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan
finansial, dan peningkatan kompetensi staf.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memberi gaji bulanan

2 LKSA menyediakan fasilitas kerja

3 LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan

4 LKSA merencanakan karir pengurus

C Pendanaan

43 LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur
lainnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki usaha sendiri

2 LKSA memiliki donatur tetap

3 LKSA menggantungkan pendanaan dari pemerintah

4 LKSA menggantungkan pendanaan dari donatur
 D Jaringan Kerja

44 LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA bermitra dengan pemerintah
Lembar MoU
2 LKSA bermitra dengan perusahaan

3 LKSA bermitra dengan rumah sakit

4 LKSA bermitra dengan perguruan tinggi

IV STANDAR SARANA DAN PRASARANA

45 LKSA harus memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki bangunan permanen dengan status Surat
pinjaman kepemilikan
2 LKSA memiliki bangunan permanen dengan status
kontrak tahunan
3 LKSA memiliki bangunan permanen dengan status
kontrak jangka panjang lebih dari 10 tahun
4 LKSA memiliki bangunan permanen milik pribadi
LKSA.

46 LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti
kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan .

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Kamar tidur anak terkunci

2 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan

terpisah
3 Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan perempuan
terpisah
4 Setiap anak memiliki lemari untuk menyimpan
perlengkepan pribadinya
 47 LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah
anak, tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, dan sarana olah raga.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki ruang makan

2 LKSA memiliki ruang belajar

3 LKSA memiliki sarana ibadah

4 LKSA memiliki sarana olah raga

V STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

48 LKSA harus memastikan bahwa setiap pengurus, petugas, dan relawan yang bekerja tidak
memiliki catatan kriminal, sejarah kekerasan atau perilaku tidak pantas terhadap anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA memiliki catatan perilaku kriminal dan
kekerasan pengurusnya Catatan
2 LKSA tidak mempekerjakan siapapun yang
memiliki catatan perilaku kriminal dan kekerasan
3 Tidak ada pengurus yang memiliki catatan kriminal
4 LKSA mentolelir perbuatan kekerasan pengurusnya

49 LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk
mengoptimalkan pengasuhan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Rasio pengasuh dengan anak 10 : 1

2 Pengasuh tidak merangkap tugas yang lain

3 Pengasuh tinggal di LKSA

4 Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan

pengasuh perempuan untuk anak perempuan
 50 LKSA harus memiliki Pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan pengasuhan
yang dilakukan oleh LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 LKSA didampingi pekerja sosial profesional File Pekerja
Sosial
2 LKSA memiliki TKS yang sudah dilatih pekerjaan
File TKS
sosial dasar
3 TKS disupervisi pekerja sosial

4 LKSA memiliki TKS yang belum dilatih pekerjaan

sosial Dasar

VI STANDAR HASIL PELAYANAN PENGASUHAN

A Perubahan Pelayanan dalam 2 tahun terakhir

51 LKSA harus mengupayakan perubahan layanan disesuaikan dalam 2 tahun terakhir, yang
mencakup :

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik/

Ya Tidak Keterangan
1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 orang
2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) lebih
dari 5 % dari jumlah anak yang ada di LKSA
3 Keluarga yang mendapat dukungan pengasuhan
(parenting/TEPAK) lebih dari 5 keluarga
4 Jumlah anak yang di luar panti/ keluarga mendapat
dukungan pendidikan lebih dari 5 orang
5 Anak yang belum memiliki identitas diri kurang
dan sama dengan 5 %
6 Lebih dari 75 % anak terhindar dari kekerasan

7 Lebih dari 10 % anak yang ditempatkan di LKSA

mendapatkan rekomendasi dari Dinas Sosial
Total Bukti Fisik
B Perubahan Sarana dan Prasarana dalan 2 tahun terakhir

52 LKSA harus melakukan perubahan sarana dan prasarana sesuai SNPA dalam 2 tahun terakhir,
yang mencakup :

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik/

Ya Tidak Keterangan
1 Ruang makan
2 Sarana ibadah
3 Sarana olah raga
4 Ruang belajar
5 Ruang tamu
6 Kamar tidur
7 Kamar mandi/toilet
8 Data Base Anak dan Pelayanan/pelaporan
9 Penambahan Staf/Pengasuh/Pekerja Sosial
Total Bukti Fisik

Jambe, November 2018

Asesor

…………………………..