PERMOHONAN RE-KREDENSIAL STAF MEDIK

A. Data Pribadi
Nama lengkap : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B
Tempat / tgl. Lahir : Mojokerto, 16 - 10 - 1961
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan : WNI
Alamat rumah : Baratajaya 18/2, Surabaya
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 08121701644 E-mail :

Jenjang Karir saat ini( bila ada ) :

B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang Pendidikan
tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

Spesialis Bedah Umum 1999 Univ. Brawijaya Malang

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

Nama Rumah Sakit / Unit Posisi
Mulai Sampai ( Bln/thn )
( bln/Tahun )
RSU JASEM 1 Desember 2008 Saat ini Dokter Spesialis
Bedah Umum

Sidoarjo , 01 Juni 2016

(dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B)

*) Coret yang tidak perlu

D. Bukti Pendukung
 BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege ) YA TIDAK
STR √
SIK √
Ijazah : √

Sertifikat Pelatihan :
Komunikasi Efektif √
APAR √
BLS √
Hand Hygiene √

Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis ) √

SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial ) √

Rekomendasi : Asesi

√ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan dr. Bambang

Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap Sudarmanto, Sp.B
pelaksanaan asesmen
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda Tangan
√
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Tanggal 01 Juni 2016
Bidang Pelayanan Medis
Catatan: Nama dr. Medica Lenty

Tanda Tangan

Tanggal 01 Juni 2016

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK

No:.............................................................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr. H. M. Dawam Wahab, MM
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Jasem Sidoarjo

Dengan ini memberikan Kewenangan Klinik sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinik Medik, kepada:

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Umum

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinik (terlampir).

Berlaku mulai 28 Mei 2013 sampai dengan 28 Mei 2016

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinik ini untuk dilaksanakan.

Direktur RSU Jasem sidoarjo

Dr. H. Dawam Wahab, MM

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Umum Jasem diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

 Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dalam bidang kedokteran dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
No DIAGNOSA KETERANGAN
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen
2 Trauma Tumpul Abdomen
3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Peritonitis Umum
BEDAH ONKOLOGI
17 Tumor Jinak Tulang
18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non
Neoplastik Jaringan Lunak
20 Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non
Neoplasma Genetalia Laki
21 Teratoma
22 Kanker Pediatri
23 Limfoma Maligna
24 Limfadenopati
25 Kanker Tulang
26 Kanker testis
27 Kanker Rongga Mulut
28 Kanker Penis
29 Kanker Payudara
30 Tumor Jinak Payudara
31 Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma
Payudara Laninnya
32 Kanker Anus
33 Kanker Kulit
34 Kanker Jaringan Lunak
35 Kanker Ginjal
36 Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma
urologi
BEDAH KEPALA LEHER
37 Fraktur Mandibula
38 Fraktur Maksila
39 Fraktur Zigoma
40 Trauma Jaringan Lunak Wajah
 41 Fraktur Nasal
42 Karsinoma Tiroid
43 Struma
44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
45 Tumor Parotis
46 Ameloblastoma
47 Higroma Koli
48 Ranula
49 Tumor Jinak Rongga Mulut
50 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher
51 Kista Branchiogenik
52 Kanker Rongga Mulut
53 Kista Odontogenik
54 Flegmon Dasar Mulut
55 Abses Maksilofasial
56 Kista Duktus Tiroglosus
BEDAH ANAK
57 Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
58 Stenosis Pilorik Hipertrofik
59 Atresia dan Stenosis Duodenum
60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal
61 Hernia Diafragmatika Kongenital
62 Omfalokel
63 Gastroskisis
64 Granuloma / Fistula Umbilikalis
65 Hirschprung's Disease
66 Intussussepsi
67 Malformasi - Anurektal
68 Invaginasi Usus
69 Necrotizing Enterocolitis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
70 Patah Tulang Iga
71 Luka Tusuk Dinding Toraks
72 Flail Chest
73 Pneumotoraks
74 Hematotoraks
75 Tamponade Jantung
76 Emboli Arteri Akut
77 Deep Vein Thrombosis (DVT)
78 Piotoraks (Empiema Toraks)
79 Varices Tungkai
80 gangren Diabetik
81 Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer
Oklusif (PAPO)
82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa
BEDAH ORTHOPAEDI
83 Dislokasi Bahu
84 Fraktur Klavikula
85 Fraktur Humerus
86 Fraktur Cruris
87 Fraktur Galeazi
88 Fraktur Montegia
 89 Fraktur Radius-Ulna
90 Fraktur Colles
91 Patah Tulang Terbuka
92 Fraktur Kompresi Vertebra
93 Dislokasi Siku
94 Dislokasi Panggul
95 Fraktur Femur
96 Fraktur Patela
97 Ruptur Tendon Achiles
98 Fraktur Olekranon
99 Fraktur Suprakondiler Siku
100 Patah Tulang Terbuka
101 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
102 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition,
Osteoarthritis, Calsification)
103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
104 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain,
HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor
digiti/wrist/manus)
106 Trauma saraf tepi, otot & tendon
107 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali costae
dan skull)
BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli
109 Retentio Urine
110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
111 Tumor Testis
112 Kriptorkhismus
113 Hipospadia
114 Hidrokel Testis/Funikuli
115 Batu Saluran Kemih
116 Varicocele Scrotum
117 Torsio Testis
118 Pionephrosis
BEDAH SARAF
119 Cidera Kepala Ringan
120 Cidera Kepala Sedang
121 Cidera Kepala Berat
122 Fraktur Basis Kranii
123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau
Tertutup
124 Hematom Epidural
125 Cidera Sumsum Tulang Belakang
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
126 Luka Bakar
127 Keloid
128 Kontraktur
129 Sumbing Bibir (Labioskisis)
130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)

No DIAGNOSA KETERANGAN
BEDAH DIGESTIF
 1 Laparotomi
2 Torako-Laparotomi (darurat)
3 Penutupan Perforasi Sederhana
4 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
5 Rektoskopi / Anuskopi
6 Laparoskopik Diagnostik (darurat)
7 Reseksi dan anastomosis usus
8 Penanggulangan trauma hepar (darurat)
9 Splenektomi
10 Drenase pankreatitis (darurat)
11 Pankreasektomi (partial & darurat)
12 Eksteriorisasi
13 Appendektomi terbuka
14 Appendektomi laparoskopik
15 Kolesistektomi terbuka
16 Kolesistektomi laparoskopik
17 Gastroenterostomi
18 Gastrektomi (partial)
19 Hemikolektomi
20 Herniotomi
21 Hemoroidektomi
22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
23 Operasi Miles
24 Operasi Hartmann
25 Reseksi Anterior sigmoid
26 Pasang "T" tube
27 Rouxen Y anatomosis
28 Bypass enterotomi
BEDAH ONKOLOGI
29 Biopsy insisional / biopsy cubit
30 Ekstirpasi tumor lunak
31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak
lainnya
32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis
33 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
payudara
34 Mastektomi simpleks
35 Mastektomi subkutaneus
36 Mastektomi radikal
37 Modifikasi mastektomi radikal
38 Strumektomi
39 Tiroidektomi pada Ca
40 Radikal neck dissection (RND) (Classical)
41 Parotidektomi
42 Operasi tumor jaringan lunak
43 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
44 Flap kulit / otot
BEDAH KEPALA LEHER
45 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
46 Trakheostomi
47 Repair fraktur Mandibula
48 Repair fraktur maksila
 49 Repair fraktur zigoma
50 Repair fraktur nasal
51 Biopsi insisional / biopsi cubit
52 Biopsi kelenjar getah bening
53 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
54 Ekstirpasi tumor jinak parotis
55 Strumektomi
56 Tiroidektomi pada Ca
57 Radikal Neck disection (RND) (classical)
58 Parotidektomi
59 Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid,
higroma leher, dll)
60 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
61 Hemiglossektomi
62 Reseksi mandibula
63 Eksisi tumor jinak rongga mulut
64 Eksisi & marsupialisasi ranula
65 Eksisi Kista bronkiogenik
66 Mandibulektomi Marginalis
67 Ekskokleasi kista rahang
68 Flap kulit / otot
69 Labioplasti
70 Palatoplasti
71 Insisi abses maksilofasial
72 Insisi flegmon dasar mulut
BEDAH ANAK
73 Laparotomi Kedaruratan
74 Torako-Laparotomi Kedaruratan
75 Penutupan Perforasi Sederhana Kedaruratan
76 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
77 Operasi hernia diafragmatika traumatik
78 Selioplasti
79 Herniotomi Pd anak > 2 th
80 Ligasi tinggi hidrokel Pd anak < 5 th
81 Operasi invaginasi laparotomi
82 Operasi tumor retroperitoneal
83 Operasi PSA RP terbatas
84 Operasi omfalokel
85 Operasi Kriptorkhismus
86 Operasi hipospadia
87 Repair hernia diafragmatika kongenital/kel
diafragma kongenital
88 Operasi Willems tumor
89 Anoplasti sederhana (cut back)
90 Circumsisi
91 Operasi piloromiotomi
92 Spleenektomi
93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
94 Anastomosis tarik trobos
95 Operasi kelainan umbilicus
96 Eksisi Higroma
97 Eksisi limpangioma
 98 Appendektomi Hanya pd kasus
dengan peritonis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
99 Torakotomi (darurat)
100 Fiksasi internal iga
101 Pemasangan WSD / drainase toraks Kedaruratan
102 Perawatan trauma toraks konservatif Kedaruratan
103 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
104 Perikardiosentesis terbuka (darurat)
105 Reseksi iga
106 Simpatektomi torakal
107 Simpatektomi lumbal / simpatektomi
periarterial
108 Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
komunikasi
109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
110 Operasi jendela toraks
111 Perawatan varises non bedah
112 Operasi aneurisma perifer
113 Debridement, amputasi ganggren diabetik atau
penyakit y.l.
114 Eksisi hemangioma
115 Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDI
116 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
117 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
118 Fiksasi eksternal
119 Amputasi ekstremitas
120 Disartikulasi sendi kecil dan sedang
121 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
122 Tendon repair
123 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
124 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
125 Nailing : Femur, Tibia
126 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna,
Humenus, Clavicula
127 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia,
Phalanx)
128 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella,
Ankle
129 Biopsi Tulang
130 Perawatan CTEV konservatif
131 Sekwesterektomi / guttering
BEDAH UROLOGI
132 Punksi - buli / sistostomi
133 Kateterisasi / businasi
134 Nefrektomi
135 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
136 Orkhidektomi
137 Ureterostomi eksterna (darurat)
138 Repair ruptur buli-buli
139 Vasektomi
140 Sistoskopik, endoskopik diagnostik
 141 Section alta
142 Hidrokelektomi
143 Insisi Infiltrat urin
144 Insisi perirenal abses
145 Drenase pionefrosis
146 Nefrostomi
147 Prostatektomi terbuka
148 Ligasi tinggi Varikokel
149 Nefrolitotomi
150 Pielolitotomi
151 Operasi Hipospodia
152 Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
154 Urethrolitotomi
155 Urethrostomi eksterna
156 Uretero-ileo shunt
BEDAH SARAF
157 Boor hole
158 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
159 Reposisi fraktur impresi
160 Repair saraf perifer
161 Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
162 Debridement luka bakar
163 Repair fraktur tulang hidung
164 Repair fraktur tulang mandibula
165 Repair fraktur tulang maksila
166 Tandur alih kulit
167 Release kontraktur
168 Eksisi keloid
169 Labioplasti
170 Palatoplasti
171 Operasi hipospadi
172 Flap kulit / otot

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Sidoarjo, 28 Mei 2013

Mengetahui,
Direktur RSU Jasem Sidoarjo
 Dr.H.M. Dawam Wahab, MM

NOTA DINAS
NOMOR : …............................................

Kepad Yth. : Komite Medik RSU Jasem Sidoarjo

Dari : Kabag Pelayanan Medis RSU Jasem Sidoarjo
Perihal : Re - Kredensialing
Berdasarkan surat pengajuan kewenangan klinis staf medis di bawah ini :

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

Staf Medis : Dokter Spesialis Bedah Umum

Maka, dimohon kepada Komite Medis untuk melaksanakan Re-kredensialing kepada staf medis
tersebut.

Demikian untuk menjadi maklum.

Sidoarjo, 2 Juni 2016

PELAYANAN MEDIS
RSU JASEM SIDOARJO

dr. Medica Lenty

NOTA DINAS
NOMOR : …............................................

Kepad Yth. : Ketua Sub Komite Kredensial RSU Jasem Sidoarjo

Dari : Komite Medik RSU Jasem Sidoarjo
Perihal : Re - Kredensialing

Berdasarkan surat pengajuan kewenangan klinis staf medis di bawah ini :

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B
Staf Medis : Dokter Spesialis Bedah Umum

Maka, dimohon kepada Ketua Sub Komite Kredensial untuk melaksanakan Re-kredensialing
kepada staf medis tersebut.

Demikian untuk menjadi maklum.

Sidoarjo, 2 Juni 2016

KOMITE MEDIK
RSU JASEM SIDOARJO

dr. Masnunah, SpOG

FORMULIR KONSULTASI PRA RE - KREDENSIAL

Nama Asesi : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B Tanggal : 6 Juni 2016

Nama Asesor : dr. H.M Dawam Wahab, MM Pukul : 09.00 WIB
Jenjang Karir : Dokter Spesialis Bedah Umum
Unit Kerja : -

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana Re-kredensial yang meliputi tujuan Re-
kredensial, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
kredensial.
 Kesesuaian Penilaian Keterang
BUKTI PENDUKUNG Bukti lanjut an
(Diisi oleh (Diisi oleh
asesor dengan asesor
check list (√) dengan
sebagai tanda check list (√)
Valid, Asli, sebagai
Terkini, tanda harus
Memadai) dilengkapi)
SIP √
STR √
Ijazah : √

Sertifikat Pelatihan :
Komunikasi Efektif √
APAR √
BLS √
Hand Hygiene √

Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan √

Klinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial ) √

Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan dr. Bambang Sudarmanto,
√
persyaratan sehingga dapat mengikuti Nama Sp.B
tahap pelaksanaan Re - kredensial.
Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda Tangan
√
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti Tanggal 6 Juni 2016
tahap pelaksanaan Re - kredensial.
Asesor
Catatan: Nama dr. H.M Dawam Wahab,
MM
 Tanda
Tangan

Tanggal 6 Juni 2016

PENILAIAN KHUSUS SESUAI DENGAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIMINTA

OLEH DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Umum

DIMINTA DISETUJUI
No DIAGNOSA TIDAK TIDAK
SETUJU SETUJU
SETUJU SETUJU
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen √
2 Trauma Tumpul Abdomen √
3 Cedera Limpa √
4 Trauma Hepar √
5 Karsinoma Rekti √
6 Karsinoma Lambung √
7 Karsinoma Kolon √
 8 Karsinoma Pankreas √
9 Radang Granulomatik Usus √
10 Hernia Inguinalis Lateralis / √
Medialis
11 Apendisitis √
12 Kholelithiasis √
13 Kolestatis (Surgikal) √
14 Hemoroid √
15 Fistula Perianal √
16 Peritonitis Umum √
BEDAH ONKOLOGI
17 Tumor Jinak Tulang √
18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non √
Neoplastik Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & √
Tumor Non Neoplastik Jaringan
Lunak
20 Tumor Jinak Genetalia Laki & √
Tumor Non Neoplasma Genetalia
Laki
21 Teratoma √
22 Kanker Pediatri √
23 Limfoma Maligna √
24 Limfadenopati √
25 Kanker Tulang √
26 Kanker testis √
27 Kanker Rongga Mulut √
28 Kanker Penis √
29 Kanker Payudara √
30 Tumor Jinak Payudara √
31 Displasia Payudara & Tumor Non √
Neoplasma Payudara Laninnya
32 Kanker Anus √
33 Kanker Kulit √
34 Kanker Jaringan Lunak √
35 Kanker Ginjal √
36 Tumor jinak urologi & Tumor non √
neoplasma urologi
BEDAH KEPALA LEHER
37 Fraktur Mandibula √
38 Fraktur Maksila √
39 Fraktur Zigoma √
40 Trauma Jaringan Lunak Wajah √
41 Fraktur Nasal √
42 Karsinoma Tiroid √
43 Struma √
44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening √
K&L
45 Tumor Parotis √
46 Ameloblastoma √
47 Higroma Koli √
48 Ranula √
49 Tumor Jinak Rongga Mulut √
 50 Tumor Jinak Jaringan Lunak √
Kepala & Leher
51 Kista Branchiogenik √
52 Kanker Rongga Mulut √
53 Kista Odontogenik √
54 Flegmon Dasar Mulut √
55 Abses Maksilofasial √
56 Kista Duktus Tiroglosus √
BEDAH ANAK
57 Atresia Eosfagus dan Malformasi √
Trakheo Esofagus
58 Stenosis Pilorik Hipertrofik √
59 Atresia dan Stenosis Duodenum √
60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal √
61 Hernia Diafragmatika Kongenital √
62 Omfalokel √
63 Gastroskisis √
64 Granuloma / Fistula Umbilikalis √
65 Hirschprung's Disease √
66 Intussussepsi √
67 Malformasi - Anurektal √
68 Invaginasi Usus √
69 Necrotizing Enterocolitis √
BEDAH THORAKS
KARDIOVASKULER
70 Patah Tulang Iga √
71 Luka Tusuk Dinding Toraks √
72 Flail Chest √
73 Pneumotoraks √
74 Hematotoraks √
75 Tamponade Jantung √
76 Emboli Arteri Akut √
77 Deep Vein Thrombosis (DVT) √
78 Piotoraks (Empiema Toraks) √
79 Varices Tungkai √
80 gangren Diabetik √
81 Buerger Is Disease atau Penyakit √
Arteri Perifer Oklusif (PAPO)
82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri √
-Venosa
BEDAH ORTHOPAEDI
83 Dislokasi Bahu √
84 Fraktur Klavikula √
85 Fraktur Humerus √
86 Fraktur Cruris √
87 Fraktur Galeazi √
88 Fraktur Montegia √
89 Fraktur Radius-Ulna √
90 Fraktur Colles √
91 Patah Tulang Terbuka √
92 Fraktur Kompresi Vertebra √
93 Dislokasi Siku √
94 Dislokasi Panggul √
 95 Fraktur Femur √
96 Fraktur Patela √
97 Ruptur Tendon Achiles √
98 Fraktur Olekranon √
99 Fraktur Suprakondiler Siku √
100 Patah Tulang Terbuka √
101 Infeksi tulang (kecuali costae dan √
skull
102 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal √
Deposition, Osteoarthritis,
Calsification)
103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, √
dll)
104 Tumor tulang (kecuali costae dan √
skull)
105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, √
De Quervain, HNP, Ganglion,
Trigger Finger, Tumor
digiti/wrist/manus)
106 Trauma saraf tepi, otot & tendon √
107 Trauma tulang dan sendi lainnya √
(kecuali costae dan skull)
BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli √
109 Retentio Urine √
110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH) √
111 Tumor Testis √
112 Kriptorkhismus √
113 Hipospadia √
114 Hidrokel Testis/Funikuli √
115 Batu Saluran Kemih √
116 Varicocele Scrotum √
117 Torsio Testis √
118 Pionephrosis √
BEDAH SARAF
119 Cidera Kepala Ringan √
120 Cidera Kepala Sedang √
121 Cidera Kepala Berat √
122 Fraktur Basis Kranii √
123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak √
Terbuka Atau Tertutup
124 Hematom Epidural √
125 Cidera Sumsum Tulang Belakang √
BEDAH PLASTIK &
REKONSTRUKSI
126 Luka Bakar √
127 Keloid √
128 Kontraktur √
129 Sumbing Bibir (Labioskisis) √
130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis) √

No DIAGNOSA DIMINTA DISETUJUI

 TIDAK TIDAK
SETUJU SETUJU
SETUJU SETUJU
BEDAH DIGESTIF
1 Laparotomi √
2 Torako-Laparotomi (darurat) √
3 Penutupan Perforasi Sederhana √
4 Pembuatan stoma (Gastrostomi, √
Ileostomi, Kolostomi,
Sigmoidostomi)
5 Rektoskopi / Anuskopi √
6 Laparoskopik Diagnostik (darurat) √
7 Reseksi dan anastomosis usus √
8 Penanggulangan trauma hepar √
(darurat)
9 Splenektomi √
10 Drenase pankreatitis (darurat) √
11 Pankreasektomi (partial & √
darurat)
12 Eksteriorisasi √
13 Appendektomi terbuka √
14 Appendektomi laparoskopik √
15 Kolesistektomi terbuka √
16 Kolesistektomi laparoskopik √
17 Gastroenterostomi √
18 Gastrektomi (partial) √
19 Hemikolektomi √
20 Herniotomi √
21 Hemoroidektomi √
22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura √
ani)
23 Operasi Miles √
24 Operasi Hartmann √
25 Reseksi Anterior sigmoid √
26 Pasang "T" tube √
27 Rouxen Y anatomosis √
28 Bypass enterotomi √
BEDAH ONKOLOGI
29 Biopsy insisional / biopsy cubit √
30 Ekstirpasi tumor lunak √
31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / √
jaringan lunak lainnya
32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis √
33 Salphingo oophorektomi bilateral √
pada kanker payudara
34 Mastektomi simpleks √
35 Mastektomi subkutaneus √
36 Mastektomi radikal √
37 Modifikasi mastektomi radikal √
38 Strumektomi √
39 Tiroidektomi pada Ca √
40 Radikal neck dissection (RND) √
(Classical)
41 Parotidektomi √
 42 Operasi tumor jaringan lunak √
43 Eksisi luas dan rekonstruksi √
sederhana
44 Flap kulit / otot √
BEDAH KEPALA LEHER
45 Tindakan pada trauma jaringan √
lunak wajah
46 Trakheostomi √
47 Repair fraktur Mandibula √
48 Repair fraktur maksila √
49 Repair fraktur zigoma √
50 Repair fraktur nasal √
51 Biopsi insisional / biopsi cubit √
52 Biopsi kelenjar getah bening √
53 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus √
54 Ekstirpasi tumor jinak parotis √
55 Strumektomi √
56 Tiroidektomi pada Ca √
57 Radikal Neck disection (RND) √
(classical)
58 Parotidektomi √
59 Operasi Tumor jaringan lunak √
(kista dermoid, higroma leher, dll)
60 Eksisi luas dan rekonstruksi √
sederhana
61 Hemiglossektomi √
62 Reseksi mandibula √
63 Eksisi tumor jinak rongga mulut √
64 Eksisi & marsupialisasi ranula √
65 Eksisi Kista bronkiogenik √
66 Mandibulektomi Marginalis √
67 Ekskokleasi kista rahang √
68 Flap kulit / otot √
69 Labioplasti √
70 Palatoplasti √
71 Insisi abses maksilofasial √
72 Insisi flegmon dasar mulut √
BEDAH ANAK
73 Laparotomi √
74 Torako-Laparotomi √
75 Penutupan Perforasi Sederhana √
76 Pembuatan stoma (Gastrostomi, √
Ileostomi, Kolostomi,
Sigmoidostomi)
77 Operasi hernia diafragmatika √
traumatik
78 Selioplasti √
79 Herniotomi √
80 Ligasi tinggi hidrokel √
81 Operasi invaginasi laparotomi √
82 Operasi tumor retroperitoneal √
83 Operasi PSA RP terbatas √
84 Operasi omfalokel √
 85 Operasi Kriptorkhismus √
86 Operasi hipospadia √
87 Repair hernia diafragmatika √
kongenital/kel diafragma
kongenital
88 Operasi Willems tumor √
89 Anoplasti sederhana (cut back) √
90 Circumsisi √
91 Operasi piloromiotomi √
92 Spleenektomi √
93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi √
94 Anastomosis tarik trobos √
95 Operasi kelainan umbilicus √
96 Eksisi Higroma √
97 Eksisi limpangioma √
98 Appendektomi √
BEDAH THORAKS
KARDIOVASKULER
99 Torakotomi (darurat) √
100 Fiksasi internal iga √
101 Pemasangan WSD / drainase √
toraks
102 Perawatan trauma toraks √
konservatif
103 Rekontruksi vaskuler perifer √
(trauma)
104 Perikardiosentesis terbuka √
(darurat)
105 Reseksi iga √
106 Simpatektomi torakal √
107 Simpatektomi lumbal / √
simpatektomi
periarterial √
108 Stripping varises, eksisi varises, √
ligasi - komunikasi
109 Operasi A-V shunt (Brecia - √
Cimino)
110 Operasi jendela toraks √
111 Perawatan varises non bedah √
112 Operasi aneurisma perifer √
113 Debridement, amputasi ganggren √
diabetik atau penyakit y.l.
114 Eksisi hemangioma √
115 Embolektomi perifer darurat √
BEDAH ORTHOPAEDI
116 Tindakan reposisi tertutup dan √
immobilisasi
117 Debridement Fraktur terbuka gr I- √
II-III
118 Fiksasi eksternal √
119 Amputasi ekstremitas √
120 Disartikulasi sendi kecil dan √
sedang
121 Pemasangan traksi (skeletal, skin, √
 Glisson)
122 Tendon repair √
123 Disartikulasi sendi besar : √
panggul, bahu, lutut
124 Reduksi terbuka dan fiksasi √
interna (ORIF)
125 Nailing : Femur, Tibia √
126 Plate & Screw : Femur, Tibia, √
radius, Ulna, Humenus, Clavicula
127 K. Wire : Tangan dan Kaki √
(Carpalia, Tarsalia, Phalanx)
128 Tension band Wiring (tbw) : √
Olecranon, Patella, Ankle
129 Biopsi Tulang √
130 Perawatan CTEV konservatif √
131 Sekwesterektomi / guttering √
BEDAH UROLOGI
132 Punksi - buli / sistostomi √
133 Kateterisasi / businasi √
134 Nefrektomi √
135 Repair urehtra, ureter, ginjal √
(trauma)
136 Orkhidektomi √
137 Ureterostomi eksterna (darurat) √
138 Repair ruptur buli-buli √
139 Vasektomi √
140 Sistoskopik, endoskopik √
diagnostik
141 Section alta √
142 Hidrokelektomi √
143 Insisi Infiltrat urin √
144 Insisi perirenal abses √
145 Drenase pionefrosis √
146 Nefrostomi √
147 Prostatektomi terbuka √
148 Ligasi tinggi Varikokel √
149 Nefrolitotomi √
150 Pielolitotomi √
151 Operasi Hipospodia √
152 Repair kriptorkhismus & √
orkhidopeksi
153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & √
proximal
154 Urethrolitotomi √
155 Urethrostomi eksterna √
156 Uretero-ileo shunt √
BEDAH SARAF
157 Boor hole √
158 Trepanasi trauma (fraktur √
cranium, EDH)
159 Reposisi fraktur impresi √
160 Repair saraf perifer √
161 Eksisi meningokel & mielokel √
(sederhana)
BEDAH PLASTIK &
REKONSTRUKSI
162 Debridement luka bakar √
163 Repair fraktur tulang hidung √
164 Repair fraktur tulang mandibula √
165 Repair fraktur tulang maksila √
166 Tandur alih kulit √
167 Release kontraktur √
168 Eksisi keloid √
169 Labioplasti √
170 Palatoplasti √
171 Operasi hipospadi √
172 Flap kulit / otot √

Mengetahui, Sidoarjo, 6 Juni 2016

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Masnunah, SpOG dr. Samsul Arifin, Sp.OG

Sidoarjo, 07 Juni 2016

Yth Direktur

Rumah Sakit Umum Jasem

Sidoarjo

Dengan hormat,

Bersama ini saya mohon untuk ditindaklanjut atas surat permohonan teman sejawat,

Nama lengkap : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

Tempat/ tanggal lahir : Mojokerto, 16 -10 - 1961
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat rumah : Baratajaya 18/2, Surabaya
No. telpon/ HP : 08121701644
Jenjang karir : Dokter Spesialis Bedah Umum

Yang mengajukan permohonan kredensial dan telah ditelaah oleh Komite Medis dan Mitra
Bestari Rumah Sakit Umum Jasem Sidoarjo dan telah disetujui untuk Re-kredensialnya.

Terlampir :

1. Berkas permohonan Re - kredensial dari teman sejawat yang bersangkutan

2. Surat dari Sub Komite Kredensial kepada Ketua Komite Medis Rumah Sakit Umum
Jasem dan disposisi dari Ketua Komite Medis
3. Permohonan Rincian Kewenangan Klinis yang bersangkutan

Ketua Komite Medis

Rumah Sakit Umum Jasem Sidoarjo

( dr. Masnunah, SpOG )

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK

No:...../VI/SPKK-Kred/Kommed/2016

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr. H. M. Dawam Wahab, MM

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Jasem Sidoarjo

Dengan ini memberikan Kewenangan Klinik sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinik Medik, kepada:

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Umum

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinik (terlampir).
Berlaku mulai 14 Juni 2016 sampai dengan 14 Juni 2020

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinik ini untuk dilaksanakan.

Direktur RSU Jasem sidoarjo

Dr. H. Dawam Wahab, MM

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Umum Jasem diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : dr. Bambang Sudarmanto, Sp.B

Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang kedokteran dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
No DIAGNOSA KETERANGAN
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen
2 Trauma Tumpul Abdomen
 3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Peritonitis Umum
BEDAH ONKOLOGI
17 Tumor Jinak Tulang
18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non
Neoplastik Jaringan Lunak
20 Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non
Neoplasma Genetalia Laki
21 Teratoma
22 Kanker Pediatri
23 Limfoma Maligna
24 Limfadenopati
25 Kanker Tulang
26 Kanker testis
27 Kanker Rongga Mulut
28 Kanker Penis
29 Kanker Payudara
30 Tumor Jinak Payudara
31 Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma
Payudara Laninnya
32 Kanker Anus
33 Kanker Kulit
34 Kanker Jaringan Lunak
35 Kanker Ginjal
36 Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma
urologi
BEDAH KEPALA LEHER
37 Fraktur Mandibula
38 Fraktur Maksila
39 Fraktur Zigoma
40 Trauma Jaringan Lunak Wajah
41 Fraktur Nasal
42 Karsinoma Tiroid
43 Struma
44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
45 Tumor Parotis
46 Ameloblastoma
47 Higroma Koli
48 Ranula
49 Tumor Jinak Rongga Mulut
 50 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher
51 Kista Branchiogenik
52 Kanker Rongga Mulut
53 Kista Odontogenik
54 Flegmon Dasar Mulut
55 Abses Maksilofasial
56 Kista Duktus Tiroglosus
BEDAH ANAK
57 Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
58 Stenosis Pilorik Hipertrofik
59 Atresia dan Stenosis Duodenum
60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal
61 Hernia Diafragmatika Kongenital
62 Omfalokel
63 Gastroskisis
64 Granuloma / Fistula Umbilikalis
65 Hirschprung's Disease
66 Intussussepsi
67 Malformasi - Anurektal
68 Invaginasi Usus
69 Necrotizing Enterocolitis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
70 Patah Tulang Iga
71 Luka Tusuk Dinding Toraks
72 Flail Chest
73 Pneumotoraks
74 Hematotoraks
75 Tamponade Jantung
76 Emboli Arteri Akut
77 Deep Vein Thrombosis (DVT)
78 Piotoraks (Empiema Toraks)
79 Varices Tungkai
80 gangren Diabetik
81 Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer
Oklusif (PAPO)
82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa
BEDAH ORTHOPAEDI
83 Dislokasi Bahu
84 Fraktur Klavikula
85 Fraktur Humerus
86 Fraktur Cruris
87 Fraktur Galeazi
88 Fraktur Montegia
89 Fraktur Radius-Ulna
90 Fraktur Colles
91 Patah Tulang Terbuka
92 Fraktur Kompresi Vertebra
93 Dislokasi Siku
94 Dislokasi Panggul
95 Fraktur Femur
96 Fraktur Patela
97 Ruptur Tendon Achiles
 98 Fraktur Olekranon
99 Fraktur Suprakondiler Siku
100 Patah Tulang Terbuka
101 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
102 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition,
Osteoarthritis, Calsification)
103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
104 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain,
HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor
digiti/wrist/manus)
106 Trauma saraf tepi, otot & tendon
107 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali costae
dan skull)
BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli
109 Retentio Urine
110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
111 Tumor Testis
112 Kriptorkhismus
113 Hipospadia
114 Hidrokel Testis/Funikuli
115 Batu Saluran Kemih
116 Varicocele Scrotum
117 Torsio Testis
118 Pionephrosis
BEDAH SARAF
119 Cidera Kepala Ringan
120 Cidera Kepala Sedang
121 Cidera Kepala Berat
122 Fraktur Basis Kranii
123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau
Tertutup
124 Hematom Epidural
125 Cidera Sumsum Tulang Belakang
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
126 Luka Bakar
127 Keloid
128 Kontraktur
129 Sumbing Bibir (Labioskisis)
130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)

No DIAGNOSA KETERANGAN
BEDAH DIGESTIF
1 Laparotomi
2 Torako-Laparotomi (darurat)
3 Penutupan Perforasi Sederhana
4 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
5 Rektoskopi / Anuskopi
6 Laparoskopik Diagnostik (darurat)
7 Reseksi dan anastomosis usus
8 Penanggulangan trauma hepar (darurat)
 9 Splenektomi
10 Drenase pankreatitis (darurat)
11 Pankreasektomi (partial & darurat)
12 Eksteriorisasi
13 Appendektomi terbuka
14 Appendektomi laparoskopik
15 Kolesistektomi terbuka
16 Kolesistektomi laparoskopik
17 Gastroenterostomi
18 Gastrektomi (partial)
19 Hemikolektomi
20 Herniotomi
21 Hemoroidektomi
22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
23 Operasi Miles
24 Operasi Hartmann
25 Reseksi Anterior sigmoid
26 Pasang "T" tube
27 Rouxen Y anatomosis
28 Bypass enterotomi
BEDAH ONKOLOGI
29 Biopsy insisional / biopsy cubit
30 Ekstirpasi tumor lunak
31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak
lainnya
32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis
33 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
payudara
34 Mastektomi simpleks
35 Mastektomi subkutaneus
36 Mastektomi radikal
37 Modifikasi mastektomi radikal
38 Strumektomi
39 Tiroidektomi pada Ca
40 Radikal neck dissection (RND) (Classical)
41 Parotidektomi
42 Operasi tumor jaringan lunak
43 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
44 Flap kulit / otot
BEDAH KEPALA LEHER
45 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
46 Trakheostomi
47 Repair fraktur Mandibula
48 Repair fraktur maksila
49 Repair fraktur zigoma
50 Repair fraktur nasal
51 Biopsi insisional / biopsi cubit
52 Biopsi kelenjar getah bening
53 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
54 Ekstirpasi tumor jinak parotis
55 Strumektomi
56 Tiroidektomi pada Ca
57 Radikal Neck disection (RND) (classical)
 58 Parotidektomi
59 Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid,
higroma leher, dll)
60 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
61 Hemiglossektomi
62 Reseksi mandibula
63 Eksisi tumor jinak rongga mulut
64 Eksisi & marsupialisasi ranula
65 Eksisi Kista bronkiogenik
66 Mandibulektomi Marginalis
67 Ekskokleasi kista rahang
68 Flap kulit / otot
69 Labioplasti
70 Palatoplasti
71 Insisi abses maksilofasial
72 Insisi flegmon dasar mulut
BEDAH ANAK
73 Laparotomi Kedaruratan
74 Torako-Laparotomi Kedaruratan
75 Penutupan Perforasi Sederhana Kedaruratan
76 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
77 Operasi hernia diafragmatika traumatik
78 Selioplasti
79 Herniotomi Pd anak > 2 th
80 Ligasi tinggi hidrokel Pd anak < 5 th
81 Operasi invaginasi laparotomi
82 Operasi tumor retroperitoneal
83 Operasi PSA RP terbatas
84 Operasi omfalokel
85 Operasi Kriptorkhismus
86 Operasi hipospadia
87 Repair hernia diafragmatika kongenital/kel
diafragma kongenital
88 Operasi Willems tumor
89 Anoplasti sederhana (cut back)
90 Circumsisi
91 Operasi piloromiotomi
92 Spleenektomi
93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
94 Anastomosis tarik trobos
95 Operasi kelainan umbilicus
96 Eksisi Higroma
97 Eksisi limpangioma
98 Appendektomi Hanya pd kasus
dengan peritonis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
99 Torakotomi (darurat)
100 Fiksasi internal iga
101 Pemasangan WSD / drainase toraks Kedaruratan
102 Perawatan trauma toraks konservatif Kedaruratan
103 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
104 Perikardiosentesis terbuka (darurat)
105 Reseksi iga
106 Simpatektomi torakal
107 Simpatektomi lumbal / simpatektomi
periarterial
108 Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
komunikasi
109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
110 Operasi jendela toraks
111 Perawatan varises non bedah
112 Operasi aneurisma perifer
113 Debridement, amputasi ganggren diabetik atau
penyakit y.l.
114 Eksisi hemangioma
115 Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDI
116 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
117 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
118 Fiksasi eksternal
119 Amputasi ekstremitas
120 Disartikulasi sendi kecil dan sedang
121 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
122 Tendon repair
123 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
124 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
125 Nailing : Femur, Tibia
126 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna,
Humenus, Clavicula
127 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia,
Phalanx)
128 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella,
Ankle
129 Biopsi Tulang
130 Perawatan CTEV konservatif
131 Sekwesterektomi / guttering
BEDAH UROLOGI
132 Punksi - buli / sistostomi
133 Kateterisasi / businasi
134 Nefrektomi
135 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
136 Orkhidektomi
137 Ureterostomi eksterna (darurat)
138 Repair ruptur buli-buli
139 Vasektomi
140 Sistoskopik, endoskopik diagnostik
141 Section alta
142 Hidrokelektomi
143 Insisi Infiltrat urin
144 Insisi perirenal abses
145 Drenase pionefrosis
146 Nefrostomi
147 Prostatektomi terbuka
148 Ligasi tinggi Varikokel
149 Nefrolitotomi
 150 Pielolitotomi
151 Operasi Hipospodia
152 Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
154 Urethrolitotomi
155 Urethrostomi eksterna
156 Uretero-ileo shunt
BEDAH SARAF
157 Boor hole
158 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
159 Reposisi fraktur impresi
160 Repair saraf perifer
161 Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
162 Debridement luka bakar
163 Repair fraktur tulang hidung
164 Repair fraktur tulang mandibula
165 Repair fraktur tulang maksila
166 Tandur alih kulit
167 Release kontraktur
168 Eksisi keloid
169 Labioplasti
170 Palatoplasti
171 Operasi hipospadi
172 Flap kulit / otot

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Sidoarjo, 14 Juni 2016

Mengetahui,
Direktur RSU Jasem Sidoarjo

Dr.H.M. Dawam Wahab, MM