Anda di halaman 1dari 11

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Atas segala rahmat dan
hidayahnya, sehingga penyusunan buku Pedoman Pengendalian Dokumen Klinik Wira
Sakti dapat diselesaikan dengan baik.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman Klinik Wira
Sakti , kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan konstribusi dalam penyusunan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karnanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita
semua.

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal :
KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

Budi Priyono
PNS III/c NIP. 196202141991031003

1
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................... 1

Daftar Isi ................................................................................................................ 2

Bab I Pendahuluan ................................................................................................ 3

Bab II Pengendalian Dokumen dan Rekaman Klinik Wira Sakti............................ 4

A. Tujuan Proses ................................................................................................... 4

B. Tanggung Jawab dan Wewenang..................................................................... 4

C. Uraian Umum ................................................................................................... 4

D. Kebijakan .......................................................................................................... 9

BAB III Penutup ..................................................................................................... 11

2
BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / Klinik Pratama merupakan upaya


peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaran upaya Kesehatan, dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Klinik, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, pedoman, Standar Operasional
Produser (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Klinik.

Pedoman ini disusun sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusikan sirkulasi dokumen
yang ada di Klinik Wira Sakti sesuafi dengan perundangan dan peraturan yang berlaku
serta memenuhi persyaratan Akreditasi Klinik.

3
BAB II

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN


KLINIK WIRA SAKTI

A. TUJUAN PROSES

Pedoman ini disusun sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekam agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang
ada di Klinik Wira Sakti sesuai dengan perundangan dan peraturan yang berlaku serta
memenuhi persyaratan Akreditasi Klinik.

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Ketua Tim Mutu

2. Pengendali Dokumen

3. Penanggung Jawab Program

C. URAIAN UMUM

1. DOKUMEN KLINIK adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Klinik Wira Sakti
yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,meliputi:
a) Dokumen Internal
1. Surat Keputusan Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kererangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Surat Operasional Prosedur (SOP)
b) Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undanf-Undang perturan dan keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan mentri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (x)
2. Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku pedoman atau panduan lain (ped)

4
2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Klinik Wira Sakti
b. Format Manual Mutu Klinik Wira Sakti ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Prases pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang Lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaran Pelayanan:

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman

3. Tanggung jawab manajemen:

a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan percapaian sasaran kerja
e) Tanggung jawab wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manjemen mutu
g) Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen:

a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tijauan

5. Manajemen Sumberdaya:

a) Penyediaan Sumberdaya
b) Manajemen sumberdaya manusia

5
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan:

Pelayanan klinis (Upaya Pelayanan Perorangan)

7. Penutup

3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh kepala Klinik Wira Sakti
c. Didokumentasikan oleh pengendali dokumen
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”
4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam daftar Distribusi dokumen
c. Menjadi acuan dalam malaksanakan pekerjaan
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”
5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar
Klinik Wira Sakti
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksakan pekerjaan
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK KADALUARSA”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali
6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karnanya telah mengalami
perubahan/revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar Distribusi
atau penarikan dukumen
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan .
6
7. KETENTUEN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat keputusan kebijakan : Kep/Xx/Yy/Zz
Xx : nomor urut dokumen
Yy : bulan terbit dokumen
Zz : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur : SOP/Xx/Yy/Zz/Nn
Xx : kode pembuat dokumen
Yy : jenis upaya pelayanan
Zz : bulan terbit
Nn : tahun terbit
c. Dokumen eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan:
1) Undang-Undang: uu-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
2) Keputusan Mentri Kesehatan RI : KMK-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
3) Peraturan Mentri Kesehatan RI : PMK-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
4) Pedoman atau panduan : Ped-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
5) Dokumen jenis lain : x-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :

a. Manual Mutu

1). Dibuat dan di siapkan oleh pengendali dokumen

2). Ditinjau dan di periksa oleh tim mutu

3). Disahkan dan diberikan oleh kepala Klinik

b. Kerangka acuan :

1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab program atau kegiatan


2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator upaya
3) Disahkan dan diberikan oleh kepala Klinik
7
c. Standar operasional prosedur

1). Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab kegiatan

2). Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator upaya

3). Disahkan dan diberlakukan oleh kepala Klinik

9. Revisi atau perubahan dokumen :


a) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen
b) Revisi atau perubahan harus sepengetahuan Koordinator upaya dan atau ketua
mutu
c) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan
d) Revisi atau perubahan dokumen yang telah di setujui diajukan kepada pengendali
dokumen untuk pencatatan penomoran penggandaan dan distribusian
e) Dokumen yang dirubah direvisi ditarik oleh pengendali dokumen
10. Penyimpanan dokumen harus pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur
agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan juga terkendali.
11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali
b. Telah mendapat pengesahan
12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan dalam pemakaaian
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai
13. Rekaman :
a. Dokumen yang dinyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi formulir yang diisi dan atau semua catatan
yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi perekaman.
14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klarifikasi
15. Menentukan referensi rekan dan metode penyimpanan rekam
16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17. Penyimpanan pemusnahan rekam sesuai dengan masa refensi yang telah
ditetapkan memeriksa rekan yang telah habis masa simpan
8
18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan bahan Analisa dan pengukuran kinerja
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan keatasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekaman sasuai aturan yang berlaku
22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam berita acara pemusnahan rekaman

D. KEBIJAKAN

1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Klinik Wira Sakti dilakukan secara terpusat
dibawah kendali tim mutu
2. Seluruh dokumen internal (SK,MM,PK,KAK,SOP) tercatat dalam daftar dokumen
internal dan disimpan oleh pengendali dokumen
3. Seluruh dokumen eksternal tercatat dalam daftar dokumen eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program
4. Seluruh formulir atau rekaman tercatat dalam daftar rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program
5. Dokumen master disimpan oleh ketua tim mutu
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen
c) Memastikan bahwa versi releven dari dokumen yang berlaku tersedia ditempat
pemakaian
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan didistribusi di
kendalikan

9
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang di sengaja dan merasakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan

7. Review terhadap dokumen internal berupa surat keputusan, manual mutu, panduan
kerja, kerangka acuan kegiatan dan standar operasional prosedur dilakukan
secara berkala dan atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan

8. Dokumen yang telah di review dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
kedalam kategori dokumen kadaluarsa

9. Masa retonsi dokumen kada luarsa ditetapkan Bersama oleh penanggung jawab
program atau kegiatan dan tim mutu dantercantum dalam daftar rekaman dan
kode formulir

10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan atau
rekaman

11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan penanggung jawab program dan


dilakukan oleh pengendali dokumen atas kesetujuan ketua tim mutu dan
kepala Klinik

12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam berita acara pemusnahan


dokumen.

10
BAB III

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN


KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen
Kepala Klinik/ FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Pedoman Pengendalian Dokumen
diharapkan dapat membantu Klinik/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Dengan pedoman ini diharapkan agar proses perubahan, penerbitan, distribusi


dan sirkulasi dokumen yang ada di klinik Wira Sakti sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Klinik. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.

Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak

mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

11