Anda di halaman 1dari 164

PPN BULAN MARET 2017

NO PIHAK KETIGA NPWP Alamat REALISASI

001 Percetakan S & J Reklame 02.851.924.7.726.000 Jl.Propinsi KM.16 Penajam 6,175,000

002 Toko Huzaimi 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres no.08 3,240,000

003 Haryat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres no.08 1,245,000

004 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003 2,562,800

005 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003 15,244,000

006 Sigit Pamungkas 00.328.511.1-726.000 Jl.Inpres no.08 3,970,000

007 Viza Fazar Nur 03.205.068.4-721.000 Jl.Jend.A.Yani No.50 Rt.047 2,200,000

008 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003 2,750,000

009 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003 1,535,000

010 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003 15,439,000

011 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003 1,500,000

012 Sri Joko 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres no.08 2,176,000

JUMLAH 58,036,800

PPN BULAN MARET 2017

NO PIHAK KETIGA NPWP Alamat REALISASI

001 Marthen Frans Kapoyos 06.624.085.4-721.000 Jl.Propinsi KM.16 Penajam 1,500,000

JUMLAH 1,500,000
PPN TGL BAYAR NTPTN

561,364 8-Mar-2017 E382181Q375AB425

294,545 24/03/2017 Toko Huzaimi OF62C3SPD4NSQ4AS

113,227 24/03/2017 Haryat 410683SKK898KYAR

232,982 24/03/2017 A80263RI3RJ1B4AS

1,385,818 24/03/2017 A40E33R62GSQCOAS

360,909 24/03/2017 Sigit Pamungkas BEBD33RKUUKQULAS

200,000 24/03/2017 7E2DC316N6JTBLAS

250,000 24/03/2017 D9E8E38659V09DAS

139,545 31/03/2017 8F3363S1UHUQ69AS

1,403,545 31/03/2017 BC164319AMONFGMC

136,364 31/03/2017 2209D31HGKAKAKMC

197,818 31/03/2017 Toko Sri Joko 5EF0F310FJ5H2VHC

5,276,117

PPN TGL BAYAR

136,364 13-Apr-2017

136,364
577
BLN MARET 2017

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT

001 Percetakan S & J Reklame 02.851.924.7.726.000 Jl.Propinsi KM.16 Penajam


002 Toko Huzaimi 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres
003 Haryat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres
004 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003
005 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003
006 Sigit Pamungkas 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres
007 Viza Fazar Nur 03.205.068.4-721.000 Jl.Jend.A.Yani No.50 Rt.047
008 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003
009 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003
010 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003
011 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 Jl.Sukamaju Rt.003
012 Sri Joko 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres
JUMLAH -

BLN APRIL 2017

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT

1 Marthen Frans Kapoyos 06.624.085.4-721.000 Jl.Propinsi KM.16 Penajam

JUMLAH -
PPN BULAN MARET

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI

010 CV.HM Akib (UD Bersama) 6,149,226,726,000 11,300,000


011 Percetakan & J Reklame 02.851.924.7.726.000 5,200,000
012 Edy Susanto 16.271.365.5.721.000 7,746,000
013 Percetakan & J Reklame 02.851.924.7.726.000 3,600,000
27,846,000

PPH 22 BULAN APRIL 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


014 S & J Reklame (Budi Baharudin)02.851.924.7.726.000 5,200,000
015 Apotk Sehat (Novita) 49.544.556.1.726.000 3,881,000
016 Didik Khoirul Anwar 00.000.000.0.000.000 2,595,000
JUMLAH 11,676,000

PPH 22 BULAN MEI 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


017 CV.Arif Rahman ((Harniat) 02.134.280.3.726.000 10,802,000
JUMLAH 10,802,000
PPH 22 BULAN JUNI 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI

018 00.000.000.0.000.000 10,980,000

019 Maliant 00.000.000.0.000.000 1,300,000

020 Lisda 00.000.000.0.000.000 1,000,000

021 Maliant 00.000.000.0.000.000 3,000,000

022 Shabana 00.000.000.0.000.000 2,000,000

023 Fatmah 00.000.000.0.000.000 4,328,000

024 Hamdani 00.000.000.0.000.000 10,400,000

025 Marie (Toko TOP) 06.343.249.6.726.000 2,041,000


JUMLAH 35,049,000

PPH 22 BULAN JULI 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


026 Sigit Pamungkas 00.000.000.0.000.000 1,120,000
027 CV.Arif Rahman 02.134.280.3.726.000 8,768,500
028 Toko Fatur (Huzaimi) 14.689.132.0.726.000 1,305,500
029 Arkamanta Jaya Purnomo 755353752121000 31,069,500
030 Arkamanta Jaya Purnomo 755353752121000 167,436,500
031 New Bola Jaya 318052636721000 7,200,000
032 DMT 754426419721000 2,500,000

JUMLAH 219,400,000
PPH 22 BULAN AGUSTUS 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


033 Arief Rahman 02.134.280.372.6.000 2,430,000
034 Arief Rahman 02.134.280.372.6.000 9,989,500

JUMLAH 12,419,500

PPH 22 BULAN SEPTEMBER 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


035 Sigit Pamungkas 00.000.000.000.0.000 4,880,000
036 Percetakan S&J Reklame 02.851.924.772.6.000 8,100,000

JUMLAH 12,980,000

PPH 22 BULAN OKTOBER 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


037 HM.Akib 01.6101971.763.1.53 2,996,500
038 Huzaimi 14.689.132.0-726.000 3,970,000
039 Kahfi Design 733,702,690,726,000 2,500,000
9,466,500
REALISASI PPH TGL BAYAR
NTPN
6,175,000 84,205 8-Mar-2017 E382181Q375AB425
3,240,000 88,364 24/03/2017 OF62C3SPD4NSQ4AS
1,245,000 33,968 24/03/2017 410683SKK898KYAR
2,562,800 34,947 24/03/2017 A80263RI3RJ1B4AS
15,244,000 207,873 24/03/2017 A40E33R62GSQCOAS
3,970,000 144,364 24/03/2017 BEBD33RKUUKQULAS
2,200,000 40,000 24/03/2017 7E2DC316N6JTBLAS
2,750,000 37,500 24/03/2017 D9E8E38659V09DAS
1,535,000 20,932 24/03/2017 8F3363S1UHUQ69AS
15,439,000 210,531 24/03/2017 BC164319AMONFGMC
1,500,000 20,454 31/03/2017 2209D31HGKAKAKMC
2,176,000 79,127 31/03/2017 5EF0F310FJ5H2VHC
58,036,800 1,002,265

REALISASI PPH TGL BAYAR

1,500,000 27,273 13-Apr-2017

1,500,000 27,273
PPH TGL BAYAR

154,091 3/16/2016 0900131400010614


70,909 3/3/2016 0900131400010614
105,627 3/22/2016 0008080715051507
49,090 3/22/2015
379,717

PPH TGL BAYAR


70,909 4/5/2016 1515010705121112
52,922 4/25/2016 0612031013021504
35,386 4/25/2016 1402151405140707
159,217

PPH TGL BAYAR


147,300 5/17/2016 0508011412110811
147,300
PPH TGL BAYAR

299,455 03-06-2016 1315100705131111

35,455 6/17/2016 1511020703090514

27,273 6/17/2016 0803151234100103

81,818 6/17/2016 0905020805010812

54,545 6/17/2016 0404070814050515

118,036 6/17/2016 1012100803040862

283,636 6/17/2016 1208080010010307

27,832 6/17/2016 1101000905001004


928,050

PPH TGL BAYAR


40,727 7/14/2016 003285111726000
119,570 7/14/2016 CBe814VB8FQFILS
17,802 7/14/2016 8AE817B6JV12BA10
423,675 7/15/2016 5E3623T0IET8SNEC
2,283,225 7/15/2016 3D4243TJSU2M0FEC
98,182 7/21/2016 F4B7F7AMGI506M10
34,090 7/21/2016 OABA97AUHR2F5B10

3,017,271
PPH TGL BAYAR
33,136 15-08-2016 839808036UFDNB0C

136,220 22-08-2016 8FF855S702RJMVBS

169,356

PPH TGL BAYAR


177,455 9/13/2016 E786A30DFPVQ7C1C
110,455 13-09-2016 D6D4130H3KL20A1C

287,910

PPH TGL BAYAR


34,043 10/13/2016 27F680UR5TK01QJC
54,136 10/13/2016 67ECB126A249P5JC
34,090 10/13/2016 F7BCE11EA9R1A7JC
122,269
BULAN APRIL 2017

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT

0001 Sumiyat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0002 Azis Sahirman 75.076.925.9-726.000 Jl.Propinsi Rt.005 Penajam

0003 Rosita 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres no.08

0004 Azis Sahirman 75.076.925.9-726.000 Jl.Propinsi Rt.005 Penajam

JUMLAH
BULAN MARET 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT

0007 Murnat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres Rt.09 No.08 Penajam

0008 CV.ICW Catering (Elly C) 72.589.978.5.726.000 Kel.Nenang KM.4,5 Rt.11 No.63

0009 CV.ICW Catering (Elly C) 72.589.978.5.726.000 Kel.Nenang KM.4,5 Rt.11 No.63

0010 CV.ICW Catering (Elly C) 72.589.978.5.726.000 Kel.Nenang KM.4,5 Rt.11 No.63

0011 Murnat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres Rt.09 No.08 Penajam

0012 Murnat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres Rt.09 No.08 Penajam

0013 RM.Minang Jaya (Ajis) 75.076.925.9.726.000 Jl.Propinsi RT.005 Penajam

0014 RM.Minang Jaya (Ajis) 75.076.925.9.726.000 Jl.Propinsi RT.005 Penajam

JUMLAH
PPH PASAL 23 BULAN APRIL 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT

0015 Ahmad Suhendra 16.902.331.4.726.000 Jl.Propinsi RT.004 Penajam

0016 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres Rt.09 No.08 Penajam

0017 Ahmad Suhendra 16.902.331.4.726.000 Jl.Propinsi RT.004 Penajam

0018 RM.Minang Jaya (Ajis) 75.076.925.9.726.000 Jl.Inpres Rt.005 Penajam

0019 Murnat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres Rt.09 No.08 Penajam

0020 RM.Minang Jaya (Ajis) 75.076.925.9.726.000 Jl.Propinsi RT.005 Penajam


0021 RM.Minang Jaya (Ajis) 75.076.925.9.726.000 Jl.Propinsi RT.005 Penajam

0022 CV.77 03.145.898.7.726.000 Jl.Propinsi RT.004 Penajam

0023 ICW Catering 69.746.797.5.726.000 Jl.BTN Nenang Permai KM.4

JUMLAH
PPH PASAL 23 BULAN MEI 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT


0024 ICW Catering Celly C 72.589.978.5.726.000 Jl.Kel.Nenang KM.45 RT.11
0025 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam
0026 CV.77 03.145.898.7.726.000 Jl.Propinsi RT.004 Penajam
0027 Sumiat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam
0028 CV.Icha Catering 02.852.152.4.726.000 Jl.Propinsi Perum Indah Lestari
0029 CV.77 03.145.898.7.726.000 Jl.Propinsi KM.18 Blok C

JUMLAH
PPH PASAL 23 BULAN JUNI 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT

0030 Ahmad Suhendra 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0031 Rosita Anggraini 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0032 Young Cathering 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0033 Sumiyat 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0034 Suminah 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0035 Ahmad Suhendra 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0036 Catering Rida 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

0037 Kantn Assa 00.000.000.0.000.000 Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

JUMLAH
PPH 23 BULAN JULI 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI

038 Murnat 00.000.000.0.000.000 1,110,000

039 ICW 725899785726000 1,110,000

040 ICW 725899785726000 1,110,000

041 Rezky Abadi 00.000.000.0.000.000 1,490,000

042 Widyaningrum 00.000.000.0.000.000 777,000

JUMLAH 5,597,000

PPH 23 BULAN AGUSTUS 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


043 77 03.145.898.772.6.000 1,250,000

044 Sumiyat 00.000.000.0.000.000 1,430,000

045 Widyaningrum Amelia 00.000.000.0.000.000 1,500,000

046 Azis Sahirman 75.076.925.9.726.000 550,000

047 77 03.145.898.772.6.000 2,200,000

048 Azis Sahirman 75.076.925.9.726.000 550,000

049 00.000.000.0.000.000 375,000

050 00.000.000.0.000.000 375,000

051 1,500,000

052 Sadar Budiyoto 69.746.797.572.6.000 3,000,000

053 Sadar Budiyoto 69.746.797.572.6.000 1,110,000

054 Azis Sahirman 75.076.925.9.726.000 660,000

055 Sumiyat 00.000.000.0.000.000 111,000

JUMLAH 14,611,000

PPH 23 BULAN SEPTEMBER 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI


056 Sumiyat 00.000.000.0.000.000 2,750,000

JUMLAH 2,750,000

PPH 23 BULAN OKTOBER 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP REALISASI

057 Azis Sahirman 75.076.925.972.6.000 880,000

058 Murnat 00.000.000.0.000.000 1,200,000

059 Murnat 00.000.000.0.000.000 3,150,000

060 ICW 72.589.978.572.6.000 2,500,000


JUMLAH 7,730,000
REALISASI PPH TGL BAYAR

2,035,000 81,400 13/04/2017


110407314011001
375,000 7,500 13/04/2017
0114098608020712
625,000 12,500 13/04/2017
0501090605110010
750,000 15,000 13/04/2017
0709040005051203

1014031509140880
3,785,000 116,400

-
REALISASI PPH TGL BAYAR 0112071011031303

375,000 15,000 16 Maret 2016 1101040915070508

2,960,000 59,200 16 Maret 2016 0705060113101300

1,850,000 37,000 16 Maret 2016 1215120808030705

3,330,000 66,600 16 Maret 2016 1003061401130400

925,000 37,000 16 Maret 2016 0604080600030815

925,000 37,000 16 Maret 2016 1215090405120212

550,000 11,000 16 Maret 2016 1403071410010803

550,000 11,000 16 Maret 2016

11,465,000 273,800
REALISASI PPH TGL BAYAR

450,000 9,000 07 April 2016 1015080113061405

1,430,000 57,200 14 April 2016 0012121408080313

2,200,000 44,000 15 April 2016 0907061203031311

1,210,000 24,200 25 April 2016 0202080101050384

5,185,000 207,400 25 April 2016 0501060302010402

450,000 9,000 25 April 2016 1400121213070002


660,000 13,200 25 April 2016 0310051204131493

8,800,000 176,000 25 April 2016 0910120310090701

2,970,000 59,400 25 April 2016 1413131107140707

23,355,000 599,400
REALISASI PPH TGL BAYAR
8,995,000 179,900 13 Mei 2016 0908041011071303
925,000 18,500 04 Mei 2016 0202110906010402
925,000 18,500 04 Mei 2016 1213090806060114
2,035,000 81,400 04 Mei 2016 0904080613090001
1,950,000 39,000 13 Mei 2016 0211091311051008
1,430,000 28,600 13 Mei 2016 110120913020607

16,260,000 365,900
REALISASI PPH TGL BAYAR

3,700,000 148,000 17 Juni 2016 0605051212050002

2,250,000 90,000 17 Juni 2016 0005100409080201

1,480,000 59,200 17 Juni 2016 1310151012000904

2,035,000 81,400 17 Juni 2016 0513070613100703

1,665,000 66,600 17 Juni 2016 1001111301001211

1,665,000 66,600 17 Juni 2016 0613030602831011

1,480,000 59,200 17 Juni 2016 1014060202070104

1,406,000 56,240 17 Juni 2016 0203021306051311

15,681,000 627,240
PPH TGL BAYAR

44,400 7/21/2016 75FD7ABHM0DHV10

22,200 7/21/2016 4FC587B3I8I4SG10

22,200 7/21/2016 8AE817B6JV12BA10

27,091 7/21/2016 0F792770J9949H10

31,080 7/21/2016 AF3AE79JHQ4LFJ10

146,971

PPH TGL BAYAR


25,000 8/15/2016 FEE378PDJ0NNBH0C

57,200 8/15/2016 HIV 482988M3FBCLK80C

60,000 8/15/2016 MAMI KEG. 43FF98NE355Q3900

11,000 8/15/2016 631A48N11GM5L60C

44,000 8/15/2016 08CFF8NJF597A00C

11,000 8/15/2016 13DC48N66QJ80U0C

15,000 8/15/2016 MAMI RAPAT 858918MQJQ707R0C

15,000 8/15/2016 MAMI RAPAT 009F88NAJVGK6R0C

60,000 8/15/2016 MAMI KEG.BOK968C18P8P8PQ1D780C

60,000 8/22/2016 F8EDF5GR0J837DBS

22,200 8/22/2016 1E79C5H13DB03VBS

13,200 8/22/2016 8B22C5H6704P42BS

44,000 8/23/2016 POSBINDU CC7733KKU35UNE4C

437,600

PPH TGL BAYAR


110,000 13-09-2016 3808630TL174A71C

110,000

PPH TGL BAYAR

17,600 10/13/2016 66CC8121BNNL65JC

48,000 10/13/2016 A28E30TRKSM7G7JC

126,000 10/13/2016 701A60TKI060NHJC

51,800 10/13/2016 2F2AF12C83LF2AJC


243,400
15.086.750.5-726.000 Jl. Perints No. 5
PPH Pasal 4 (2) Bulan April

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI

0001 Marthen Frans Kapoyos 06.624.085.4-721.000 Jl.Flamboyan Raya 1,500,000


Balikpapan Baru

1,500,000

PPH Pasal 4 (2) Bulan Mei 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI

0005 Hotel Kalimantan 06.149.756.6.726.000 4,500,000

0006 00.000.000.0.000.000 1,500,000

6,000,000
PPH Pasal 4 (2) Bulan Juni 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI

0007 Hotel Kalimantan 06.149.756.6.726.000 Jl.KM.07 Nipah-Nipah 1,700,000

0008 Hotel Al Bbanjari 06.624.085.4.721.000 Jl.Propinsi Penajam 1,500,000

3,200,000

PPH Pasal 4 (2) Bulan Juli 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI

0009 Briliant Teknik Konsultan 031260433722000 Jl.RE Martadinata gg.raudah 3 19,280,000


No.3 Samarinda

0010 Briliant Teknik Konsultan 031260433722000 Jl.RE Martadinata gg.raudah 3 19,280,000


No.3 Samarinda

38,560,000
PPH Pasal 4 (2) Bulan Juli 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI


0011 Hotel Al Banjari 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 2,000,000

0012 Hotel Al Banjari 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 1,500,000

0013 77 03.145.898.772.6.000 Jl.prop. Km 18 BL.C RT.09 1,900,000

0014 Hotel Al Banjari 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 1,500,000


6,900,000
PPH Pasal 4 (2) Bulan Agustus 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI


0013 Hotel Al Banjari 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 2,000,000

0014 Hotel Al Banjari 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 1,500,000

0015 CV 77 03.145.898.772.6.000 Jl.Prop.KM.18 BL.C RT.009 1,900,000

0016 Hotel Al Banjari 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 1,500,000


6,900,000

PPH Pasal 4 (2) Bulan September 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI


0017 Zulfikar Twantoro 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 19,500,000

0018 M.Frans-Kapoyos 06.624.085.4.721.000 Jl.Fflamboyan Raya Bp.Baru 1,500,000


RT.049, Balikpapan
21,000,000
PPH Pasal 4 (2) Bulan Oktober 2016

NO PIHAK KETIGA NPWP ALAMAT REALISASI


0019 Hotel Kalimantan 00.000.000.0.000.000 Jl. Inpres Rt.008 No.009 1,500,000
RT.049, Balikpapan
1,500,000
PPH TGL BAYAR

27,273

-
27,273

PPH TGL BAYAR

409,091 13 Mei 2016

136,364 04 Mei 2016

545,455
PPH TGL BAYAR

154,545 17 Juni 2016 1512110805070209

136,364 17 Juni 2016 1401120305150715

290,909

PPH TGL BAYAR

701,120 22 Juli 2016 6A3EB4S08MVJVCPS

701,120 22 Juli 2016 81C944SE8K1BMNPS

1,402,240
PPH TGL BAYAR
181,818 15-08-2016 60E5480VVHH5DLU0C

136,364 15-08-2016 C6AA58LT7MGHQD0C

34,545 15-08-2016 71CFFBMK0T4R490C

136,364 23-08-2016 3C9BD3kGM0H55540


489,091
PPH TGL BAYAR
181,818 15-08-2016 60E5480VHH50LU0C

136,364 15-08-2016 C6AA5BLTMGHQD0C

34,545 15-08-2016 71CFFBMX0T4R490C

136,364 23-08-2016 3C9BD3KGM0H5540


489,091

PPH TGL BAYAR


1,950,000 13-09-2016 FE8A83P6VS8U201C

136,364 13-09-2016 F3A7C30MMTJBPIJC

2,086,364
PPH TGL BAYAR
136,364 13-10-2016 2E37E13BA9KPN2JC

136,364
LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1107
Masa Pajak 0 4 s.d 0 4 - 2 1 7

PUT 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Pembetulan Ke- : ( )
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Nama Pemungut : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)


NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1. 7 2 6 . 0 0

FAKTUR PAJAK Kode dan Tanggal Setor


Tanggal
Nomor Seri PPN PPn BM
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Kode dan DPP (Rupiah) Bayar PPn
TGL FP Yang (Rupiah) (Rupiah) PPN
Nomor Seri Diganti Tagihan BM
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN
1
JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1 - -
B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN
1 Percetakan S & J Reklame 02.851.924.7.726.000 6,175,000 561,364 8-Mar-2017 8-Mar-2017
2 Toko Huzaimi 00.000.000.0.000.000 3,240,000 294,545 24/03/2017 24/03/2017
3 Haryat 00.000.000.0.000.000 1,245,000 113,227 24/03/2017 24/03/2017
4 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 2,562,800 232,982 24/03/2017 24/03/2017
5 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 15,244,000 1,385,818 24/03/2017 24/03/2017
6 Sigit Pamungkas 00.328.511.1-726.000 3,970,000 360,909 24/03/2017 24/03/2017
7 Viza Fazar Nur 03.205.068.4-721.000 2,200,000 200,000 24/03/2017 24/03/2017
8 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 2,750,000 250,000 24/03/2017 24/03/2017
9 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 1,535,000 139,545 31/03/2017 31/03/2017
10 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 15,439,000 1,403,545 31/03/2017 31/03/2017
11 Arief Rahman 02.134.280.3-726.000 1,500,000 136,364 31/03/2017 31/03/2017
12 Sri Joko 00.000.000.0.000.000 2,176,000 197,818 31/03/2017 31/03/2017

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 58,036,800 5,276,117 -


C. JUMLAH (A+B) 5,276,117 -
D.1.2.32.03
Halaman ke 1 dari 1
SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)
BAGI PEMUNGUT PPN
Baca terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN
1107 PUT
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X yang sesuai

Nama Pemungut : Bendahara Pengeluaran Dinas NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0


Kesehatan
Alamat : Jl.Inpres Rt.09 No.08 Masa : 0 4 s.d 0 4 2 0 1 7
Kel.Penajam Kec.Penajam
Kab.PPU
No Telp : 0542-7200075 Pembetulan Ke : ( )

Usaha : Dinas Kesehatan

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH


Sesuai dengan Ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan dilampiri

1. PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. - 1


PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. -
keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tdak disampaikan.

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp. -

2. PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 136,364 2


PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. -
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 136,364

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH


PPN yang dipungut Rp. - 3
PPn BM yang dipungut Rp. -
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp. -

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

X SSP
1. PPN sebanyak 1 Lembar Rp. 136,364

2. PPn BM sebanyak Lembar Rp. -


Perhatan :

Pernyataan : Penajam, 30/4/2017


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran- Kuasa Bendahara/Pengurus
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat.

Tanda Tangan :
Nama Jelas : Arif Rahman,SE

X Pemungut Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Kuasa Cap Perusahaan :


DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA SPT Normal
KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pembetulan ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 22 3 / 2 0 1
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan )
3. Alamat : Jl. Inpres NO. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.PPU

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) PPh yang Dipungut (Rp
(1) (2) (3) (4)

1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/900 1,500,000 27,27


2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403
3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan
Tertentu Yang Ditunjuk 411122/100
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100
6. Penjualan Migas Oleh Pertamina/Badan Usaha
Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (tidak Final) 411122/100
7.
JUMLAH 1,500,000 27,27
Terbilang : Dua Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga rupiah

*) Coret yang tidak perlu


BAGIAN C. LAMPIRAN
1. Daftar Surat Setoran Pahak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina)
2. X Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak : 1 Lembar
(Khusus untuk Bank Devisa,Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina)
3. SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak : Lembar
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai)
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai)
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai)
6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur)
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang)
8. Surat Kuasa Khusus

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK

: Bendahara Pengeluaran
Tanggal

Nama
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 0 0 4 2 0 1 7 Tanda Tangan


tanggal tahun

Arif Rahman,SE

F.1.1.32.02 Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


a Pajak
7

Dipungut (Rp)
(4)

27,273

8759600

27,273

etugas

4
tahun
DEPARTEMEN
KEUANGAN
R.I. DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh PASAL 22 0 4 / 2 0 1 7
JENDERAL
PAJAK

BUKTI PEMUNGUTANJumlah Objek PPh yang


Pajak (Rp) Dipungut (Rp)
No. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL

(1). (2). (3). (4). (5). (6). (7).

001 06.624.085.4-721.000 Marthen Frans Kapoyos 13/04/2017 1,500,000 27,273

JUMLAH: 1,500,000 27,273

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 3 0 0 4 2 0 1 7

Nama tanggal bulan tahun


BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN

NPWP 0 0 3 2 8 5 1 1 1 7 2 6 ###0 0 Tanda tangan & Cap

F.1.1.32.04 Lampiran III.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 4 / 2 0 1 7
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.PPU
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Deviden *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalt 411124/103
4. Hadiah dan Penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*** 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Managemen, Jasa Konsultasi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Managemen 411124/104
c. Jasa Konsultasi 411124/104
d. Jasa Lain : ****)
1) Jasa Catering 3,785,000 116,400
2)
3)
7.
JUMLAH 3,785,000 116,400
Terbilang : Seratus Enam Belas Ribu Empat Ratus Rupiah
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
Perkiraan
Jumlah Penghasilan Bruto
Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Deviden 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalt 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan Penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang :
*) Tidak termasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP Orang Pribadi ****) Apabila kurang harap dibuat lampisan tersendiri
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : 4 Lembar 4. Surat Kuasa Khusus

2. X Daftar Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih

3. X Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 : berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 4 Lembar Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran


Tanggal

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 0 0 4 2 0 1 7 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

Arif Rahman,SE
F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009
DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 5 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.PPU

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Deviden *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalt 411124/103
4. Hadiah dan Penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*** 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Managemen, Jasa Konsultasi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Managemen 411124/104
c. Jasa Konsultasi 411124/104
d. Jasa Lain : ****)
1) Jasa Catering 16,260,000 365,900
2)
3)
7.

JUMLAH 16,260,000 365,900


Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong


Perkiraan
Jumlah Penghasilan Bruto
Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) Neto
(4) (%) (5)

1. Deviden 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalt 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan Penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang :

*) Tidak termasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP Orang Pribadi ****) Apabila kurang harap dibuat lampisan tersendiri
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 6 Lembar 4. Surat Kuasa Khusus

2. X Daftar Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih

3. X Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 : berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 6 Lembar Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran


Tanggal

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun


Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 6 0 5 2 0 1 6 Tanda Tangan
tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 6 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.PPU
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Deviden *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalt 411124/103
4. Hadiah dan Penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*** 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Managemen, Jasa Konsultasi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Managemen 411124/104
c. Jasa Konsultasi 411124/104
d. Jasa Lain : ****)
1) Jasa Catering 15,681,000 627,240
2)
3)
7.

JUMLAH 15,681,000 627,240


Terbilang : Enam ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus empat puluh rupiah
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
Perkiraan
Jumlah Penghasilan Bruto
Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3)
Neto
(4)
(%) (5)

1. Deviden 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalt 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan Penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang :
*) Tidak termasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP Orang Pribadi ****) Apabila kurang harap dibuat lampisan tersendiri
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 11 Lembar 4. Surat Kuasa Khusus

2. X Daftar Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 : berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 11 Lembar Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

: Bendahara Pengeluaran

Tanggal
Nama

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 0 6 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal


KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 9 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)


3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.PPU

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Deviden *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalt 411124/103
4. Hadiah dan Penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*** 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Managemen, Jasa Konsultasi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Managemen 411124/104
c. Jasa Konsultasi 411124/104
d. Jasa Lain : ****)
1) Jasa Catering 2,750,000 110,000
2)
3)
7.

JUMLAH 2,750,000 110,000


Terbilang : seratus sepuluh ribu rupiah

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong


Perkiraan
Jumlah Penghasilan Bruto
Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Deviden 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalt 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan Penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang :

*) Tidak termasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP Orang Pribadi ****) Apabila kurang harap dibuat lampisan tersendiri
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : 1 Lembar 4. Surat Kuasa Khusus

2. X Daftar Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih

3. X Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 : berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 1 Lembar Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran

Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 3 0 9 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26
SPT Pembetulan ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 9 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.PPU

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Deviden *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalt 411124/103
4. Hadiah dan Penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*** 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Managemen, Jasa Konsultasi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Managemen 411124/104
c. Jasa Konsultasi 411124/104
d. Jasa Lain : ****)
1) Jasa Catering 2,750,000 110,000
2) Jasa Servis
3)
7.

JUMLAH 2,750,000 110,000


Terbilang : seratus sepuluh ribu rupiah
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
Perkiraan
Jumlah Penghasilan Bruto
Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Deviden 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalt 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan Penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang :

*) Tidak termasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP Orang Pribadi ****) Apabila kurang harap dibuat lampisan tersendiri

BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : 1 Lembar 4. Surat Kuasa Khusus

2. X Daftar Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih

3. X Bukt Pemotongan PPh Pasal 23 : berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif

dan/atau Pasal 26 : 1 Lembar Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos


Nama : Bendahara Pengeluaran

Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 4 0 9 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0001 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0
Nama : Sumiyati
Alamat :
Jl.Inpres RT.09 No.08 Penajam

Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong


No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%
1) Jasa Catering 2,035,000 x 4% 81,400
2) 2%
3) 2%
4) 2%
5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 81,400
Terbilang : Delapan Puluh Satu Ribu Empat Ratus Rupiah

Perhatian : Penajam, 13/04/2016 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran Pemotong Pajak (5)
atas Pajak Penghasilan yang terutang
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0
kredit pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri
Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0002 - PPh23 (2)

NPWP : 7 5 0 7 6 . 9 2 5 . 9 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Azis Sahirman
Alamat :
Jl.Propinsi Rt.005 Penajam

Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong


No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%


5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 375,000 x 2% 7,500

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 7,500
Terbilang : Tujuh Ribu Lima Ratus rupiah
Perhatian : Penajam, 13/4/2016 (4)
1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran Pemotong Pajak (5)
atas Pajak Penghasilan yang terutang
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik- NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0003 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0
Nama : Rosita
Alamat : Jl.Inpres no.08
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%


5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 625,000 x 2% 12,500

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 12,500
Terbilang : Dua belas ribu lima ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 13 April 2017 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran Pemotong Pajak (5)
atas Pajak Penghasilan yang terutang
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik- NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri
Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0004 - PPh23 (2)

NPWP : 7 5 . 0 7 6 . 9 2 5 . 9 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Azis Sahirman
Alamat : Jl.Propinsi Rt.005 Penajam
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%


3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 750,000 x 2% 15,000

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 15,000
Terbilang : Lima Belas Ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 13/4/2017 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran Pemotong Pajak (5)
atas Pajak Penghasilan yang terutang
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0
kredit pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri
Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0028 - PPh23 (2)

NPWP : 0 2 . 8 5 2 . 1 5 4 . 4 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : CV.Icha Catering
Alamat : Jl.Propinsi Perum Indah Lestari
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,950,000 x 2% 39,000

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 39,000
Terbilang : Tiga puluh sembilan ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 16 Mei 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0029 - PPh23 (2)

NPWP : 0 3 . 1 4 5 . 8 9 8 . 7 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : CV.77 (Ahmad Suhendra)
Alamat : Jl.Propinsi KM.18 Block C RT.009 Petung
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%)
NPWP) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%


5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,430,000 x 2% 28,600


2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%
***
JUMLAH 28,600
Terbilang : Dua Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Ribu Rupiah

Perhatian : Penajam, 16 Mei 2016 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran Pemotong Pajak (5)
atas Pajak Penghasilan yang terutang
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0030 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : CV.77 (Ahmad Suhendra)
Alamat : Jl.Propinsi KM.18 Block C RT.009 Petung
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%


3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 3,700,000 x 2% 74,000

2) 2% 74,000
3) 2%
4) 2%

5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 148,000
Terbilang : Seratus empat puluh delapan ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0031 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Rosita Anggraini
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 2,250,000 x 2% 45,000


2) x 2% 45,000
3) 2%
4) 2%

5) 2%

6) 2%
***
JUMLAH 90,000
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0032 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Young Cathering
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,480,000 x 2% 29,600

2) x 2% 29,600
3) 2%

4) 2%
5) 2%

6) 2%
***
JUMLAH 59,200
Terbilang : Lima puluh sembilan ribu dua ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0033 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Sumiyati
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) PPh yang Dipotong
(Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 2,035,000 x 2% 40,700

2) x 2% 40,700

3) 2%
4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 81,400
Terbilang : Delapan Puluh Satu Ribu Empat Ratus Rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0034 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Suminah
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%


3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%


5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,665,000 x 2% 33,300

2) x 2% 33,300
3) 2%
4) 2%
5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 66,600
Terbilang : Enam Puluh Enam Ribu Enam Ratus Rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0035 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Ahmad Suhendra
Alamat :

Tarif Lebih Tinggi


PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%
1) Jasa Catering 1,665,000 x 2% 33,300
2) x 2% 33,300
3) 2%
4) 2%
5) 2%
6) 2%

***
JUMLAH 66,600
Terbilang : Enam Puluh Enam Ribu Enam Ratus Rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)


2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0036 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Catering Rida
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) PPh yang Dipotong
NPWP) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,480,000 x 2% 29,600

2) x 2% 29,600

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 59,200
Terbilang : Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0037 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Kantin Assa
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,406,000 x 2% 28,120

2) x 2% 28,120

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 56,240
Terbilang : Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Empat Puluh Rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0038 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 (3)

Nama : Murnati
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%
1) Jasa Catering 1,110,000 x 2% 22,200

2) Jasa Servis x 2% 22,200


3) 2%

4) 2%
5) 2%
6) 2%

***
JUMLAH 44,400
Terbilang : empat puluh empat ribu empat ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran atas Pemotong Pajak (5)
Pajak Penghasilan yang terutang untuk
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0039 - PPh23 (2)

NPWP : 7 2 . 5 8 9 . 9 7 8 . 5 . 7 2 6 0 0 0 (3)

Nama : ICW
Alamat : Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%


3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%


5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%
1) Jasa Catering 1,110,000 x 2% 22,200

2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 22,200
Terbilang : dua puluh dua ribu dua ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016 (4)


### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran atas Pemotong Pajak (5)
Pajak Penghasilan yang terutang untuk
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan
* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23
Nomor : 0040 - PPh23 (2)

NPWP : 7 2 . 5 8 9 . 9 7 8 . 5 . 7 2 6 0 0 0 (3)

Nama : ICW
Alamat : Nenang RT.011 Penajam
Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,110,000 x 2% 22,200

2) Jasa Servis 2%
3) 2%

4) 2%
5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 22,200
Terbilang : dua puluh dua ribu dua ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0043 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 (3)

Nama : Rezky Abadi


Alamat :
Tarif Lebih
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tinggi 100% Tarif (%) PPh yang Dipotong
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 2% -

2) Jasa Servis 1,490,000 x 2% 27,091

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 27,091
Terbilang : dua puluh ribu sembilan puluh satu rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0043 - PPh23 (2)

NPWP : 0 3 . 1 4 5 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 (3)

Nama : 77
Alamat :
Tarif Lebih
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tinggi 100% Tarif (%) PPh yang Dipotong
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;

a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,250,000 2% 25,000

2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%
6) 2%

***
JUMLAH 25,000
Terbilang : dua puluh lima ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 15 Agustus 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0044 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 (3)

Nama : Sumiyati
Alamat :
Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,430,000 4% 57,200

2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 57,200
Terbilang : lima puluh tujuh ribu dua ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 15 Agustus 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0054 - PPh23 (2)

NPWP : 7 5 0 7 6 . 9 2 5 . 9 . 7 2 6 0 0 0 (3)

Nama : Azis Sahirman


Alamat : Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)
1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 660,000 2% 13,200

2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 13,200
Terbilang : tiga belas ribu dua ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Agustus 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0056 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 (3)

Nama : Sumiyati
Alamat :
Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 2,750,000 4% 110,000

2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 110,000
Terbilang : seratus sepuluh ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 13 September 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0053 - PPh23 (2)

NPWP : 6 9 7 4 6 . 7 9 7 . 5 . 7 2 6 0 0 0 (3)

Nama : Sadar Budiyoto


Alamat :
Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,110,000 2% 22,200


2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 22,200
Terbilang : dua puluh dua ribu dua ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Agustus 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
Pajak Penghasilan yang terutang untuk
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0057 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 (3)

Nama : Azis Sahirman


Alamat : Jl.Propinsi RT.005 Penajam Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 880,000 2% 17,600


s
2) Jasa Servis 2%

3) 2%
4) 2%
5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 17,600
Terbilang : tujuh belas ribu enam ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 13 Oktober 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


* Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0058 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 (3)

Nama : Murnati
Alamat : Tarif Lebih
Tinggi 100% PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) Tarif (%)
(Tidak ber- (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;

a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,200,000 2% 48,000

2) Jasa Servis 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 48,000
Terbilang : empat puluh delapan ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 13 Oktober 2016 (4)

### Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk Pemotong Pajak (5)
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanan
bukti pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
### Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*)Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi kepada
* anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
* Kecuali sewa tanah dan bangunan

* Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


ayanan Pajak

(3)

yang Dipotong
(Rp)
(6)

81,400

81,400

0 0
ayanan Pajak

(3)

yang Dipotong
(Rp)
(6)

7,500

7,500
0 0

ayanan Pajak

(3)

yang Dipotong
(Rp)
(6)
12,500

12,500

0 0

ayanan Pajak

(3)

yang Dipotong
(Rp)
(6)
15,000

15,000

0 0

ayanan Pajak
(3)

yang Dipotong
(Rp)
(6)

39,000

39,000

0 0

ayanan Pajak
(3)

yang Dipotong
(Rp)
(6)

28,600

28,600

0 0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

74,000

74,000

148,000

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

45,000

45,000

90,000

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

29,600

29,600

59,200

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

40,700

40,700

81,400

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

33,300

33,300

66,600

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

33,300
33,300

66,600

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

29,600

29,600

59,200

0
(3)

g Dipotong
Rp)
(6)

28,120

28,120
56,240

0
DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 4 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan Nilai Obyek PPh yang


No NPWP Nama dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
001 00.000.000.0.000.000 Sumiyati 001 13/04/2017 2,035,000 81,400
002 75.076.925.9-726.000 Azis Sahirman 002 13/04/2017 375,000 7,500
003 00.000.000.0.000.000 Rosita 003 13/04/2017 625,000 12,500
004 75.076.925.9-726.000 Azis Sahirman 004 13/04/2017 750,000 15,000
005
006
007
008

JUMLAH 3,785,000 116,400


B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 3 0 0 4 2 0 1 7


Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 4 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan PPh yang


Nilai Obyek
No NPWP Nama dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
0015 CV.Arif Rahman 0015 17 Mei 2016 375,000 15,000

JUMLAH 375,000 15,000


B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 7 0 3 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Err:509

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 5 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan PPh yang


Nilai Obyek
No NPWP Nama dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
0024 72.589.978.5.726.000 CV.ICW Catering 0024 13 Mei 2016 8,995,000 179,900
0025 00.000.000.0.000.000 0025 14 Mei 2016 925,000 18,500
0026 03.145.898.7.726.000 CV.77 0026 14 Mei 2016 925,000 18,500
0027 00.000.000.0.000.000 Sumiati 0027 14 Mei 2016 2,035,000 81,400
0028 02.852.152.4.726.000 CV.Icha Catering 0028 13 Mei 2016 1,950,000 39,000
0029 03.145.898.7.726.000 CV.77 0029 13 Mei 2016 1,430,000 28,600
JUMLAH 16,260,000 365,900
B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 6 0 5 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 6 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan PPh yang


No NPWP Nama Nilai Obyek dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
0030 00.000.000.0.000.000 Ahmad Suhendra 0030 17 Juni 2016 3,700,000 148,000
0031 00.000.000.0.000.000 Rosita Anggraini 0031 17 Juni 2016 2,250,000 90,000
0032 00.000.000.0.000.000 Young Cathering 0032 17 Juni 2016 1,480,000 59,200
0033 00.000.000.0.000.000 Sumiyati 0033 17 Juni 2016 2,035,000 81,400
0034 00.000.000.0.000.000 Suminah 0034 17 Juni 2016 1,665,000 66,600
0035 00.000.000.0.000.000 Ahmad Suhendra 0035 17 Juni 2016 1,665,000 66,600
0036 00.000.000.0.000.000 Catering Rida 0036 17 Juni 2016 1,480,000 59,200
0037 00.000.000.0.000.000 Kantin Assa 0037 17 Juni 2016 1,406,000 56,240

JUMLAH 15,681,000 627,240


B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0 0 6 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 7 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan PPh yang


Nilai Obyek
No NPWP Nama dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
0038 00.000.000.0.000.000 Murnati 0038 21 Juli 2016 1,110,000 44,400
0039 72..589.9.785.726.000 ICW 0039 21 Juli 2016 1,110,000 22,200
0040 72..589.9.785.726.000 ICW 0040 21 Juli 2016 1,110,000 22,200
0041 00.000.000.0.000.000 Rezky Abadi 0041 21 Juli 2016 1,490,000 27,091
0042 00.000.000.0.000.000 Widyaningrum 0034 21 Juli 2016 777,000 31,080

JUMLAH 5,597,000 146,971


B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 2 0 7 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 8 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan PPh yang


Nilai Obyek
No NPWP Nama dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
0043 03.145.898.772.6.000 77 0043 15 Agustus 2016 1,250,000 25,000
0044 00.000.000.0.000.000 Sumiyati 0044 15 Agustus 2016 1,430,000 57,200
0045 00.000.000.0.000.000 Widyaningrum Amelia 0045 15 Agustus 2016 1,500,000 60,000
0046 75.076.925.9.726.000 Azis Sahirman 0046 15 Agustus 2016 550,000 11,000
0047 03.145.898.772.6.000 77 0047 15 Agustus 2016 2,200,000 44,000
0048 75.076.925.9.726.000 Azis Sahirman 0048 15 Agustus 2016 550,000 11,000
0049 00.000.000.0.000.000 0049 15 Agustus 2016 375,000 15,000
0050 00.000.000.0.000.000 0050 15 Agustus 2016 375,000 15,000
0051 00.000.000.0.000.000 0051 15 Agustus 2016 1,500,000 60,000
0052 69.746.797.572.6.000 Sadar Budiyoto 0052 22 Agustus 2016 3,000,000 60,000
0053 69.746.797.572.6.000 Sadar Budiyoto 0053 22 Agustus 2016 1,110,000 22,200
0054 75.076.925.9.726.000 Azis Sahirman 0054 22 Agustus 2016 660,000 13,200
0055 00.000.000.0.000.000 Sumiyati 0055 23 Agustus 2016 111,000 44,000

JUMLAH 14,611,000 437,600


B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 4 0 8 2 0 1 6


Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap


D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 9 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan PPh yang


Nilai Obyek
No NPWP Nama dipotong
Nomor Tanggal Pajak (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 23
0056 00.000.000.000.0.000 77 0056 13 September 2016 2,750,000 110,000

JUMLAH 2,750,000 110,000


B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 3 0 9 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


1
2
3
JUMLAH - -

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 3 0 9 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran ( Dinas Kesehatan ) tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1.7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0001 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 6 2 4 . 0 8 5 . 4 . 7 2 1 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari


Alamat : Jl.Propinsi Penajam
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)

(1) (2) (3)


Rp 1,500,000 10% Rp 136,364
Terbilang : seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 26 April 2016n..


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0002 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 6 2 4 . 0 8 5 . 4 . 7 2 1 . 0 0 0 (3)

Nama :
Hotel Al Banjari

Alamat : Jl.Propinsi Penajam

Lokasi Tanah dan :


atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 4,000,000 10% Rp 363,636


Terbilang : tiga ratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh enam

Perhatian : Penajam, 26 April 2016n..


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)


F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0003 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 3 . 1 4 5 . 8 9 8 . 7 . 7 2 6 . 0 0 0 (3)

Nama :
CV.77

Alamat : Jl.Propinsi RT.004 Penajam

Lokasi Tanah dan :


atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 2,500,000 10% Rp 227,273


Terbilang : dua ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh tiga rupiah

Perhatian : Penajam, 26 April 2016n..


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
yang dipotong diatas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0004 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 1 4 9 . 7 5 6 . 6 . 7 2 6 . 0 0 0 (3)

Nama :
Hotel Kalimantan

Alamat : Jl.Propinsi KM.07 Nipah-Nipah

Lokasi Tanah dan :


atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)
Rp 3,200,000 10% Rp 290,909
Terbilang : dua ratus sembilan puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah

Perhatian : Penajam, 26 April 2016n..


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0005 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 1 4 9 . 7 5 6 . 6 . 7 5 6 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Kalimantan


Alamat : Jl.KM.07 Nipah-Nipah Penajam
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan
Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)
Rp 4,500,000 10% Rp 409,091
Terbilang : Empat ratus sembilan ribu sembian puluh satu rupiah

Perhatian : Penajam, 13 Mei 2016


1
Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan Pemotong Pajak (5)
yang dipotong diatas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0006 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)
Nama :
Alamat : Jl. Inpres RT.09 No.08 Penajam
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan
Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 10% Rp 136,364


Terbilang : Seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah
Perhatian : Penajam, 04 Mei 2016
1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan Pemotong Pajak (5)
yang dipotong diatas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0006 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama :

Alamat : Jl. Inpres RT.09 No.08 Penajam

Lokasi Tanah dan :


atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 10% Rp 136,364


Terbilang : Seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 04 Mei 2016


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0006 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama :
Alamat : Jl. Inpres RT.09 No.08 Penajam
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 10% Rp 136,364


Terbilang : Seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 04 Mei 2016


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)


F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0007 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 1 4 9 . 7 5 6 . 6 . 7 2 6 . 0 0 0 (3)

Nama : Haji Kallo (Hotel Kalimantan)


Alamat : Jl. KM.07 Nipah Nipah Penajam
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,700,000 10% Rp 154,545


Terbilang : Seratus lima puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima rupiah

Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0008 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 6 2 4 . 0 8 5 . 4 . 7 2 1 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari

Alamat : Jl.Propinsi Penajam


Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 10% Rp 136,364


Terbilang : Seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah
Perhatian : Penajam, 17 Juni 2016
1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0009 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 3 . 1 2 6 . 0 4 3 . 3 . 7 2 2 . 0 0 0 (3)

Nama : Brilliant Teknik Konsultan


Alamat : Jl.RE Martadinata Gg.Raudah 3 No.3 Samarinda
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 19,280,000 10% Rp 701,120


Terbilang : tujuh ratus satu ribu seratus dua puluh rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0010 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 3 . 1 2 6 . 0 4 3 . 3 . 7 2 2 . 0 0 0 (3)

Nama : Brilliant Teknik Konsultan


Alamat : Jl.RE Martadinata Gg.Raudah 3 No.3 Samarinda
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 19,280,000 10% Rp 701,120


Terbilang : tujuh ratus satu ribu seratus dua puluh rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016


1 Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong diatas bukan merupakan Pemotong Pajak (5)
kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0011 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari


Alamat : Jl.Propinsi KM.4
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 3,500,000 10% Rp 318,182


Terbilang : tiga ratus delapan belas ribu seratus delapan delapan puluh dua rupiah

Perhatian : Penajam, 22 Juli 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0013 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari


Alamat : Jl.Propinsi KM.4
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 2,000,000 % Rp 181,818
Terbilang : seratus delapan puluh satu ribu delapan ratus delapan belas rupiah

Perhatian : Penajam, 15 Agustus 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0014 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari


Alamat : Jl.Propinsi KM.4
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 % Rp 136,364
Terbilang : seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 15 Agustus 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0015 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : CV.77
Alamat : Jl.Propinsi KM. 18
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,900,000 % Rp 34,545
Terbilang : tiga puluh empat ribu lima ratus empat puluh lima rupiah

Perhatian : Penajam, 15 Agustus 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0016 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari


Alamat : Jl.Propinsi KM.4
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 % Rp 136,364
Terbilang : seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 23 Agustus 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0017 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Zulfikar Twantoro

Alamat :
Lokasi Tanah dan :
atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 19,500,000 10% Rp 1,950,000


Terbilang : satu juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 13 September 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0018 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 6 . 6 2 4 . 0 8 5 . 4 . 7 2 1 . 0 0 0 (3)

Nama : M.Frans Kapoyo


Alamat :

Lokasi Tanah dan :


atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 10% Rp 136,364


Terbilang : seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 13 September 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 0019 - PPh Final Pasal 4 ayat (2) (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Hotel Al Banjari


Alamat : Jl.Propinsi KM.4

Lokasi Tanah dan :


atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)

Rp 1,500,000 % Rp 136,364
Terbilang : seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah

Perhatian : Penajam, 14 Oktober 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasilan atas Persewaan


Tanah dan/atau Bangunan yang dipotong
diatas bukan merupakan kredit pajak Pemotong Pajak (5)
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Arif Rahman,SE (6)

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 0 4 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
No NPWP Nama Pajak (Rp) Dipungut
Nomor Tanggal (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 06.624.085.4.721.000 Hotel Al Banjari 0001 14/04/2016 1,500,000 136,364
2 06.624.085.4.721.000 Hotel Al Banjari 0002 15/04/2016 4,000,000 363,636
3 03.145.898.7.726.000 CV.77 0003 25/04/2016 2,500,000 227,273
4 06.149.756.6.726.000 Hotel Al Banjari 0004 25/04/2016 3,200,000 290,909

JUMLAH 11,200,000 1,018,182

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 6 0 4 2 0 1 6


Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1 . 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 0 5 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
No NPWP Nama
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 06.149.756.6.726..000 Hotel Al Banjari 0005 13/05/2016 4,500,000 409,091
2 00.000.000.0.000.000 0006 04/05/2016 1,500,000 136,364

JUMLAH 6,000,000 545,455

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 6 0 5 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1 . 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 0 6 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


No NPWP Nama Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 00.000.000.0.000.000 Hotel Kalimantan 0007 17/06/2016 1,700,000 154,545
2 00.000.000.0.000.000 Hotel Al Banjari 0008 04/05/2016 1,500,000 136,364

JUMLAH 3,200,000 290,909

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0 0 6 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1. 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 0 7 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
No NPWP Nama
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 03.126.043.3.722.000 Brilliant Teknik Konsultan 0009 22/07/2016 19,280,000 701,120
2 03.126.043.3.722.000 Brilliant Teknik Konsultan 0010 22/07/2016 19,280,000 701,120

JUMLAH 38,560,000 1,402,240

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 2 0 7 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1. 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 0 8 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
No NPWP Nama
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 00.000.000.0.000.000 Hotel Al Banjari 013 15-08-2-016 2,000,000 181,818
2 00.000.000.0.000.000 Hotel Al Banjari 014 15-08-2-016 1,500,000 136,364
3 03.145.898.772.6.000 CV.77 015 15-08-2-016 1,900,000 34,545
4 00.000.000.0.000.000 Hotel Al Banjari 016 23/08/2016 1,500,000 136,364

JUMLAH 6,900,000 489,091

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 3 0 8 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1. 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN
Masa Pajak
KEUANGAN R.I DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 0 9 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
No NPWP Nama
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 00.000.000.0.000.000 Zulfikar Twantoro 017 13/09/2016 19,500,000 1,950,000
2 00.000.000.0.000.000 M.Frans-Kapoyos 018 13/09/2016 1,500,000 136,364

JUMLAH 21,000,000 2,086,364

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 3 0 9 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1. 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DIREKTORAT PPh PASAL 4 AYAT (2) 1 0 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukt Pemotongan/ PPh yang


Pemungutan Nilai Obyek dipotong/
No NPWP Nama
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ('7)
A. PPH PASAL 4
1 00.000.000.0.000.000 Hotel Al Banjari 019 13/10/2016 1,500,000 136,364

JUMLAH 1,500,000 136,364

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 4 1 0 2 0 1 6

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan tanggal bulan tahun

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 .1. 7 2 6 . 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

Arif Rahman,SE

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 4 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)
3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 11,200,000 4% 1,018,182
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.
JUMLAH 11,200,000 1,018,182
Terbilang : Satu juta delapan belas ribu seratus delapan puluh dua rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 4 Lembar


2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).
3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 4 Lembar
5. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran 2 6 0 5 2 0 1 6


Tanggal

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 5 1 2 2 0 1 4 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

Arif Rahman,SE
F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009
DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)
SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 5 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)
3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara
BAGIAN B. OBJEK PAJAK PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
(1) (2) (3) (4) Sendiri
(5) (Rp)

1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro


a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 6,000,000 4% 545,455
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.

JUMLAH 6,000,000 545,455


Terbilang : Lima ratus empat puluh lima ribu empat ratus lima puluh lima rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 2 Lembar

2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 2 Lembar

5. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran 2 6 0 5 2 0 1 6


Tanggal

NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 6 0 5 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal


KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 6 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)


3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro


a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 3,200,000 4% 290,909
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.

JUMLAH 3,200,000 290,909


Terbilang : Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Sembilan Ratus Sembilan Rupiah

BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 2 Lembar

2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).


3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 2 Lembar

5. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran

Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 0 6 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

Bunga **)

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)


SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 7 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)


3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
(1) (2) (3) (4)
Sendiri
(5)
(Rp)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 38,560,000 4% 1,402,240
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.

JUMLAH 38,560,000 1,402,240


Terbilang : satu juta empat ratus dua ribu dua ratus empat puluh rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 2 Lembar

2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 2 Lembar

4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran

Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 5 0 7 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal


KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)
SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 8 / 2 0 1 6

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)

3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara


BAGIAN B. OBJEK PAJAK
PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro


a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 6,900,000 4% 489,091
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.

JUMLAH 6,900,000 489,091


Terbilang : empat ratus delapan puluh sembilan ribu sembilan puluh satu rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 4 Lembar

2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).


3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 4 Lembar
4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran

Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 5 0 7 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)


SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 9 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0
2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)
3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara
BAGIAN B. OBJEK PAJAK PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
(1) (2) (3) (4) Sendiri
(5) (Rp)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 21,000,000 4% 2,086,364
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.

JUMLAH 21,000,000 2,086,364


Terbilang : dua juta delapan puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 2 Lembar

2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 2 Lembar

4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran

Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 3 0 9 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal


KEUANGAN R.I PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)
SPT Pembetualn ke :

KEUANGAN R.I Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 1 0 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0

2. Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan Kab. PPU)


3. Alamat : Jl. Inpres No. 08 RT. 09 Kec.Penajam Kab.Penajam Paser Utara

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak (Rp) Tarif (%) Dipungut/ Disetor
(1) (2) (3) (4) Sendiri
(5) (Rp)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertfikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 %
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Kontruksi
a. Perencana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 1,500,000 4% 136,364
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Kontruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatf Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Deviden yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a.
b.
c.

JUMLAH 1,500,000 136,364


Terbilang : seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus enam puluh empat rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1 X Surat Setoran Pajak : 1 Lembar

2 X Daftar Bukt Pemotongan /Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3 X Bukt Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat 2 : 1 Lembar

4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui pos

Nama : Bendahara Pengeluaran


Tanggal
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 4 1 0 2 0 1 6 Tanda Tangan


tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0024 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0
Nama : Rosita Anggraini
Alamat :
Jl.Inpres Rt.08 No.09 Penajam

Tarif Lebih Tinggi PPh yang


No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) Dipotong (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 6,000,000 x 2% 120,000


2) x 2% 120,000
3) 2%
4) 2%
5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 240,000
Terbilang : Lima Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rpiah

Perhatian : Penajam, 25 April 2016 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang
dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0
kredit pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0016 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0

Nama :

Alamat :
Jl.Propinsi RT.004 Penajam

Tarif Lebih Tinggi PPh yang


No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 450,000 x 2% 9,000

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 9,000
Terbilang : Sembilan Ribu Rupiah
Perhatian : Penajam, 07 April 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 . 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0043 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : 77
Alamat : Jl.propinsi km.18 BL.C RT.009,Penajam
Tarif Lebih Tinggi PPh yang
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%


3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 450,000 x 2% 9,000


2) 2%

3) 2%
4) 2%
5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 9,000
Terbilang : Sembilan Ribu Rupiah

Perhatian : Penajam, 07 April 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 .###0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)


2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0044 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Sumiyati
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 1,430,000 x 2% 57,200


2) 2%

3) 2%

4) 2%
5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 57,200
Terbilang : Lima puluh tujuh ribu dua ratus rupiah

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 .###0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0059 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)
Nama : Murnati
Alamat :
Tarif Lebih Tinggi PPh yang
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3)
NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 3,150,000 x 2% 63,000

2) 2% 63,000

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 126,000
Terbilang : seratus dua puluh enam ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 13 Oktober 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 .###0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0057 - PPh23 (2)

NPWP : 7 5 . 0 7 6 . 9 2 5 . 9 . 7 2 6 . 0 0 0 (3)

Nama : Azis Sahirman


Alamat : Jl.Propinsi RT.005 Penajam
Tarif Lebih Tinggi PPh yang
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%)
NPWP) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;

a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 880,000 x 2% 17,600

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 17,600
Terbilang : Tujuh belas ribu enam ratus ribu rupiah

Perhatian : Penajam, 13 Oktober 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 .###0 0
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0060 - PPh23 (2)

NPWP : 7 2 . 5 8 9 . 9 2 5 . 9 . 7 2 8 . 0 0 0 (3)

Nama : ICW
Alamat : Nenang RT.011
Tarif Lebih Tinggi PPh yang
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) 100% (Tidak ber- Tarif (%)
NPWP) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%

d. Jasa lain : 2%
1) Jasa Catering 2,500,000 x 2% 51,800

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 51,800
Terbilang : lima puluh satu ribu delapan ratus rupiah

Perhatian : Penajam, 13 Oktober 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23 yang


dipotong di atas merupakan angsuran
atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan.
Simpanan bukti pemotongan ini baik-
baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak. NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1 . 7 2 6 .###0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di koperasi
**) kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009


yanan Pajak

(3)

h yang
tong (Rp)
(6)

120,000
120,000

240,000

0
yanan Pajak

(3)

h yang
tong (Rp)
(6)

9,000

9,000
0
Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0024 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama : Rosita Anggraini


Alamat :
Jl.Inpres Rt.08 No.09 Penajam

Tarif Lebih
Jumlah Penghasilan Bruto Tinggi 100% Tarif PPh yang
No. Jenis Penghasilan (Rp) (Tidak ber- (%) Dipotong (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Deviden *) 15%
2 Bunga **) 15%
3 Royalt 15%
4 Hadiah dan Penghargaan 15%
5 Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,
Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Managemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 6,000,000 x 2% 120,000


2) x 2% 120,000
3) 2%
4) 2%
5) 2%
6) 2%
***
JUMLAH 240,000
Terbilang : Lima Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rpiah

Perhatian : Penajam, 25 April 2016 (4)


1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan Pemotong Pajak (5)
yang terutang untuk tahun pajak
yang bersangkutan. Simpanan bukti
pemotongan ini baik-baik untuk NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1. 7 2 6 . 0 0 0
diperhitungkan sebagai kredit
pajak.
Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)
2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan
benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di
**) koperasi kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan
****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PENAJAM (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor : 0016 - PPh23 (2)

NPWP : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 . 0 0 0 . 0 0 0 (3)

Nama :

Alamat :
Jl.Propinsi RT.004 Penajam

Tarif Lebih
Jumlah Penghasilan Bruto Tinggi 100% Tarif PPh yang
No. Jenis Penghasilan
(Rp) (Tidak ber- (%) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) NPWP)
(4) (5) (6)

1 Deviden *) 15%

2 Bunga **) 15%

3 Royalt 15%

4 Hadiah dan Penghargaan 15%

5 Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%

6 Jasa Teknik, Jasa Managemen,


Jasa Konsultasi dan Jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008;
a. Jasa Teknik 2%

b. Jasa Managemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain : 2%

1) Jasa Catering 450,000 x 2% 9,000

2) 2%

3) 2%

4) 2%

5) 2%

6) 2%

***
JUMLAH 9,000
Terbilang : Sembilan Ribu Rupiah

Perhatian : Penajam, 07 April 2016 (4)

1 Jumlah Pajak Penghasil Pasal 23


yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan Pemotong Pajak (5)
yang terutang untuk tahun pajak
yang bersangkutan. Simpanan bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit
pajak.
NPWP : 0 0 . 3 2 8 . 5 1 1 . 1. 7 2 6 . 0 0 0

Nama : Bendahara Pengeluaran (Dinas Kesehatan)

2 Bukti Pemotongan ini dianggap sah Tanda Tangan, Nama dan Cap
apabila diisi dengan lengkap dan
benar.

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri


Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan di
**) koperasi kepada anggota WP Orang Pribadi Arif Rahman,SE (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan

****) Apabila kurang harap diidi sendiri

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009