Anda di halaman 1dari 63

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Dina Deswita, S.Farm, Apt .

Nomor Anggota : 21121983 019074

Borang ini berisi :


1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah...Riau. Diterima tanggal : .....................

Melalui PC IAI Kota .Duri ... ( diisi oleh petugas )


Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Dina Deswita,S.Farm, Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Rumbai/21 12 1983
3. No.KTA IAI : 21121983 019074
4. No.KTP : 1403096112832389
5. Alamat lengkap (sesuai : Jln.Anggrek 1 No.04 RT/RW 004/007 Kel.Duri Barat
KTP) Kec.Mandau Kab.Bengkalis ,Duri -Riau

6. No.Handphone : 081363185092
7. Alamat email : Dina.deswita@yahoo.co.id
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek Jingga Ada, lampirkan
2) - -
3) - -
9. No. STRA : 19831221/STRA-UNAND/2008/211780 Berlaku s.d:21/ 12/ 2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 04.242/PP.IAI/X/2013.............................. Berlaku s.d:20/10 /2018
...............
11. No. Rekomendasi IAI :
12. PC-IAI asal : Bengkalis
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Duri, 31 Juni 2018.


PC IAIKAB/KOTA Duri.
atauPENG. HIMPUNAN SEMINAT......................... Pemohon,

ttd

Drs.Dolpin,Apt Dina Deswita S.Farm, Apt


Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014
Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt
No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : Januari
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 rabu 01-Jan-14 TAHUN BARU MASEHI
2 kamis 02-Jan-14 LIBUR
3 Jum’at 03-Jan-14 16.00 21.00 5
4 sabtu 04-Jan-14 16.00 21.00 5
5 minggu 05-Jan-14 LIBUR

6 senin 06-Jan-14 16.00 21.00 5


7 selasa 07-Jan-14 16.00 21.00 5
8 rabu 08-Jan-14 16.00 21.00 5
9 kamis 09-Jan-14 16.00 21.00 5
10 Jum’at 10-Jan-14 16.00 21.00 5
11 sabtu 11-Jan-14 16.00 21.00 5
12 minggu 12-Jan-14 LIBUR
13 senin 13-Jan-14 16.00 21.00 5
14 selasa 14-Jan-14 Maulid Nabi Muhammad SAW
15 rabu 15-Jan-14 16.00 21.00 5
16 kamis 16-Jan-14 16.00 21.00 5
17 Jum’at 17-Jan-14 16.00 21.00 5
18 sabtu 18-Jan-14 16.00 21.00 5
19 minggu 19-Jan-14 LIBUR
20 senin 20-Jan-14 16.00 21.00 5
21 selasa 21-Jan-14 16.00 21.00 5
22 rabu 22-Jan-14 16.00 21.00 5
23 kamis 23-Jan-14 16.00 21.00 5
24 Jum’at 24-Jan-14 16.00 21.00 5
25 sabtu 25-Jan-14 16.00 21.00 5
26 minggu 26-Jan-14 LIBUR
27 senin 27-Jan-14 16.00 21.00 5
28 selasa 28-Jan-14 16.00 21.00 5
29 rabu 29-Jan-14 16.00 21.00 5
30 kamis 30-Jan-14 16.00 21.00 5
31 Jum’at 31-Jan-14 Tahun Baru Imlek
Total Jam Praktik : 120
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit
Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt
No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda


Hari ....) Praktik Tangan
(Σ jam)
1 sabtu 01-Feb-14 16.00 21.00 5
2 minggu 02-Feb-14 LIBUR
3 senin 03-Feb-14 16.00 21.00 5
4 selasa 04-Feb-14 16.00 21.00 5
5 rabu 05-Feb-14 16.00 21.00 5
6 kamis 06-Feb-14 16.00 21.00 5
7 Jum’at 07-Feb-14 16.00 21.00 5
8 sabtu 08-Feb-14 16.00 21.00 5
9 minggu 09-Feb-14 LIBUR
10 senin 10-Feb-14 16.00 21.00 5
11 selasa 11-Feb-14 16.00 21.00 5
12 rabu 12-Feb-14 16.00 21.00 5
13 kamis 13-Feb-14 16.00 21.00 5
14 Jum’at 14-Feb-14 16.00 21.00 5
15 sabtu 15-Feb-14 16.00 21.00 5
16 minggu 16-Feb-14 LIBUR
17 senin 17-Feb-14 16.00 21.00 5
18 selasa 18-Feb-14 16.00 21.00 5
19 rabu 19-Feb-14 16.00 21.00 5
20 kamis 20-Feb-14 16.00 21.00 5
21 Jum’at 21-Feb-14 16.00 21.00 5
22 sabtu 22-Feb-14 16.00 21.00 5
23 minggu 23-Feb-14 LIBUR
24 senin 24-Feb-14 16.00 21.00 5
25 selasa 25-Feb-14 16.00 21.00 5
26 rabu 26-Feb-14 16.00 21.00 5
27 kamis 27-Feb-14 16.00 21.00 5
28 Jum’at 28-Feb-14 16.00 21.00 5
TOTAL 120
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : MARET
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 sabtu 01-Mar-14 16.00 21.00 5
2 minggu 02-Mar-14 LIBUR
3 senin 03-Mar-14 16.00 21.00 5
4 selasa 04-Mar-14 16.00 21.00 5
5 rabu 05-Mar-14 16.00 21.00 5
6 kamis 06-Mar-14 16.00 21.00 5
7 Jum’at 07-Mar-14 16.00 21.00 5
8 sabtu 08-Mar-14 16.00 21.00 5
9 minggu 09-Mar-14 LIBUR
10 senin 10-Mar-14 16.00 21.00 5
11 selasa 11-Mar-14 16.00 21.00 5
12 rabu 12-Mar-14 16.00 21.00 5
13 kamis 13-Mar-14 16.00 21.00 5
14 Jum’at 14-Mar-14 16.00 21.00 5
15 sabtu 15-Mar-14 16.00 21.00 5
16 minggu 16-Mar-14 LIBUR
17 senin 17-Mar-14 16.00 21.00 5
18 selasa 18-Mar-14 16.00 21.00 5
19 rabu 19-Mar-14 16.00 21.00 5
20 kamis 20-Mar-14 16.00 21.00 5
21 Jum’at 21-Mar-14 16.00 21.00 5
22 sabtu 22-Mar-14 16.00 21.00 5
23 minggu 23-Mar-14 LIBUR
24 senin 24-Mar-14 16.00 21.00 5
25 selasa 25-Mar-14 16.00 21.00 5
26 rabu 26-Mar-14 16.00 21.00 5
27 kamis 27-Mar-14 16.00 21.00 5
28 Jum’at 28-Mar-14 16.00 21.00 5
29 sabtu 29-Mar-14 16.00 21.00 5
30 minggu 30-Mar-14 LIBUR
31 senin 31-Mar-14 Hari Raya Nyepi
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : APRIL
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 selasa 01-Apr-14 16.00 21.00 5
2 rabu 02-Apr-14 16.00 21.00 5
3 kamis 03-Apr-14 16.00 21.00 5
4 Jum’at 04-Apr-14 16.00 21.00 5
5 sabtu 05-Apr-14 16.00 21.00 5
6 minggu 06-Apr-14 LIBUR
7 senin 07-Apr-14 16.00 21.00 5
8 selasa 08-Apr-14 16.00 21.00 5
9 rabu 09-Apr-14 16.00 21.00 5
10 kamis 10-Apr-14 16.00 21.00 5
11 Jum’at 11-Apr-14 16.00 21.00 5
12 sabtu 12-Apr-14 16.00 21.00 5
13 minggu 13-Apr-14 LIBUR
14 senin 14-Apr-14 16.00 21.00 5
15 selasa 15-Apr-14 16.00 21.00 5
16 rabu 16-Apr-14 16.00 21.00 5
17 kamis 17-Apr-14 16.00 21.00 5
18 Jum’at 18-Apr-14 Wafat Isa Almasih
19 sabtu 19-Apr-14 16.00 21.00 5
20 minggu 20-Apr-14 LIBUR
21 senin 21-Apr-14 16.00 21.00 5
22 selasa 22-Apr-14 16.00 21.00 5
23 rabu 23-Apr-14 16.00 21.00 5
24 kamis 24-Apr-14 16.00 21.00 5
25 Jum’at 25-Apr-14 16.00 21.00 5
26 sabtu 26-Apr-14 16.00 21.00 5
27 minggu 27-Apr-14 LIBUR
28 senin 28-Apr-14 16.00 21.00 5
29 selasa 29-Apr-14 16.00 21.00 5
30 rabu 30-Apr-14 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : MEI
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 kamis 01-Mei-14 Hari Buruh Internasional
2 Jum’at 02-Mei-14 16.00 21.00 5
3 sabtu 03-Mei-14 16.00 21.00 5
4 minggu 04-Mei-14 LIBUR
5 senin 05-Mei-14 16.00 21.00 5
6 selasa 06-Mei-14 16.00 21.00 5
7 rabu 07-Mei-14 16.00 21.00 5
8 kamis 08-Mei-14 16.00 21.00 5
9 Jum’at 09-Mei-14 16.00 21.00 5
10 sabtu 10-Mei-14 16.00 21.00 5
11 minggu 11-Mei-14 LIBUR
12 senin 12-Mei-14 16.00 21.00 5
13 selasa 13-Mei-14 16.00 21.00 5
14 rabu 14-Mei-14 16.00 21.00 5
15 kamis 15-Mei-14 Hari Raya Waisak
16 Jum’at 16-Mei-14 16.00 21.00 5
17 sabtu 17-Mei-14 16.00 21.00 5
18 minggu 18-Mei-14 LIBUR
19 senin 19-Mei-14 16.00 21.00 5
20 selasa 20-Mei-14 16.00 21.00 5
21 rabu 21-Mei-14 16.00 21.00 5
22 kamis 22-Mei-14 16.00 21.00 5
23 Jum’at 23-Mei-14 16.00 21.00 5
24 sabtu 24-Mei-14 16.00 21.00 5
25 minggu 25-Mei-14 LIBUR
26 senin 26-Mei-14 16.00 21.00 5
27 selasa 27-Mei-14 Isra’ Mi’raj Nabi Muhammad SAW
28 rabu 28-Mei-14 16.00 21.00 5
29 kamis 29-Mei-14 Kenaikan Isa Almasih
30 Jum’at 30-Mei-14 16.00 21.00 5
31 sabtu 31-Mei-14 16.00 21.00 5
TOTAL 115
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : JUNI
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 minggu 01-Juni-14 LIBUR
2 senin 02-Juni-14 16.00 21.00 5
3 selasa 03-Juni-14 16.00 21.00 5
4 rabu 04-Juni-14 16.00 21.00 5
5 kamis 05-Juni-14 16.00 21.00 5
6 Jum’at 06-Juni-14 16.00 21.00 5
7 sabtu 07-Juni-14 16.00 21.00 5
8 minggu 08-Juni-14 LIBUR
9 senin 09-Juni-14 16.00 21.00 5
10 selasa 10-Juni-14 16.00 21.00 5
11 rabu 11-Juni-14 16.00 21.00 5
12 kamis 12-Juni-14 16.00 21.00 5
13 Jum’at 13-Juni-14 16.00 21.00 5
14 sabtu 14-Juni-14 16.00 21.00 5
15 minggu 15-Juni-14 LIBUR
16 senin 16-Juni-14 16.00 21.00 5
17 selasa 17-Juni-14 16.00 21.00 5
18 rabu 18-Juni-14 16.00 21.00 5
19 kamis 19-Juni-14 16.00 21.00 5
20 Jum’at 20-Juni-14 16.00 21.00 5
21 sabtu 21-Juni-14 16.00 21.00 5
22 minggu 22-Juni-14 LIBUR
23 senin 23-Juni-14 16.00 21.00 5
24 selasa 24-Juni-14 16.00 21.00 5
25 rabu 25-Juni-14 16.00 21.00 5
26 kamis 26-Juni-14 16.00 21.00 5
27 Jum’at 27-Juni-14 16.00 21.00 5
28 sabtu 28-Juni-14 1 RAMADHAN 1435 H
29 minggu 29-Juni-14 LIBUR
30 senin 30-Juni-14 16.00 21.00 5
TOTAL 120
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


Kompetensi
No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014

Naama Apoteker : Dina Deswita, SFarm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Tahun : 2014

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 120
2 Februari 120
3 Maret 125
4 April 125
5 Mei 115
6 Juni 120
Total Jam Praktik 725

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan TindaKan Informed Consent Pasien.
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : JULI
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 selasa 01-Juli-14 16.00 21.00 5
2 rabu 02-Juli-14 16.00 21.00 5
3 kamis 03-Juli-14 16.00 21.00 5
4 Jum’at 04-Juli-14 16.00 21.00 5
5 sabtu 05-Juli-14 16.00 21.00 5
6 minggu 06-Juli-14 LIBUR
7 senin 07-Juli-14 16.00 21.00 5
8 selasa 08-Juli-14 16.00 21.00 5
9 rabu 09-Juli-14 16.00 21.00 5
10 kamis 10-Juli-14 16.00 21.00 5
11 Jum’at 11-Juli-14 16.00 21.00 5
12 sabtu 12-Juli-14 16.00 21.00 5
13 minggu 13-Juli-14 LIBUR
14 senin 14-Juli-14 16.00 21.00 5
15 selasa 15-Juli-14 16.00 21.00 5
16 rabu 16-Juli-14 16.00 21.00 5
17 kamis 17-Juli-14 16.00 21.00 5
18 Jum’at 18-Juli-14 16.00 21.00 5
19 sabtu 19-Juli-14 16.00 21.00 5
20 minggu 20-Juli-14 LIBUR
21 senin 21-Juli-14 16.00 21.00 5
22 selasa 22-Juli-14 16.00 21.00 5
23 rabu 23-Juli-14 16.00 21.00 5
24 kamis 24-Juli-14 16.00 21.00 5
25 Jum’at 25-Juli-14 16.00 21.00 5
26 sabtu 26-Juli-14 LIBUR
27 minggu 27-Juli-14
28 senin 28-Juli-14 IDUL FITRI 1 SYAWAL 1435 H

29 selasa 29-Juli-14
30 rabu 30-Juli-14 LIBUR
31 kamis 31-Juli-14 LIBUR
TOTAL 110
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek JIngga
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 Jum’at 01-Agustus-14 LIBUR
2 sabtu 02-Agustus-14 LIBUR
3 minggu 03-Agustus-14 LIBUR
4 senin 04-Agustus-14 16.00 21.00 5
5 selasa 05-Agustus-14 16.00 21.00 5
6 rabu 06-Agustus-14 16.00 21.00 5
7 kamis 07-Agustus-14 16.00 21.00 5
8 Jum’at 08-Agustus-14 16.00 21.00 5
9 sabtu 09-Agustus-14 16.00 21.00 5
10 minggu 10-Agustus-14 LIBUR
11 senin 11-Agustus-14 16.00 21.00 5
12 selasa 12-Agustus-14 16.00 21.00 5
13 rabu 13-Agustus-14 16.00 21.00 5
14 kamis 14-Agustus-14 16.00 21.00 5
15 Jum’at 15-Agustus-14 16.00 21.00 5
16 sabtu 16-Agustus-14 16.00 21.00 5
17 minggu 17-Agustus-14 HARI KEMERDEKAAN RI
18 senin 18-Agustus-14 16.00 21.00 5
19 selasa 19-Agustus-14 16.00 21.00 5
20 rabu 20-Agustus-14 16.00 21.00 5
21 kamis 21-Agustus-14 16.00 21.00 5
22 Jum’at 22-Agustus-14 16.00 21.00 5
23 sabtu 23-Agustus-14 16.00 21.00 5
24 minggu 24-Agustus-14 LIBUR
25 senin 25-Agustus-14 16.00 21.00 5
26 selasa 26-Agustus-14 16.00 21.00 5
27 rabu 27-Agustus-14 16.00 21.00 5
28 kamis 28-Agustus-14 16.00 21.00 5
29 Jum’at 29-Agustus-14 16.00 21.00 5
30 sabtu 30-Agustus-14 16.00 21.00 5
31 minggu 31-Agustus-14 LIBUR
TOTAL 120
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 senin 01-Sept-14 16.00 21.00 5
2 selasa 02-Sept-14 16.00 21.00 5
3 rabu 03-Sept-14 16.00 21.00 5
4 kamis 04-Sept-14 16.00 21.00 5
5 Jum’at 05-Sept-14 16.00 21.00 5
6 sabtu 06-Sept-14 16.00 21.00 5
7 minggu 07-Sept-14 LIBUR
8 senin 08-Sept-14 16.00 21.00 5
9 selasa 09-Sept-14 16.00 21.00 5
10 rabu 10-Sept-14 16.00 21.00 5
11 kamis 11-Sept-14 16.00 21.00 5
12 Jum’at 12-Sept-14 16.00 21.00 5
13 sabtu 13-Sept-14 16.00 21.00 5
14 minggu 14-Sept-14 LIBUR
15 senin 15-Sept-14
16 selasa 16-Sept-14 16.00 21.00 5
17 rabu 17-Sept-14 16.00 21.00 5
18 kamis 18-Sept-14 16.00 21.00 5
19 Jum’at 19-Sept-14 16.00 21.00 5
20 sabtu 20-Sept-14 16.00 21.00 5
21 minggu 21-Sept-14 16.00 21.00 5
22 senin 22-Sept-14 LIBUR
23 selasa 23-Sept-14 16.00 21.00 5
24 rabu 24-Sept-14 16.00 21.00 5
25 kamis 25-Sept-14 16.00 21.00 5
26 Jum’at 26-Sept-14 16.00 21.00 5
27 sabtu 27-Sept-14 16.00 21.00 5
28 minggu 28-Sept-14 16.00 21.00 5
29 senin 29-Sept-14 LIBUR
30 selasa 30-Sept-14 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm, Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 rabu 01-Okt-14 16.00 21.00 5
2 kamis 02-Okt-14 16.00 21.00 5
3 Jum’at 03-Okt-14 16.00 21.00 5
4 sabtu 04-Okt-14 16.00 21.00 5
5 minggu 05-Okt-14 LIBUR
6 senin 06-Okt-14 16.00 21.00 5
7 selasa 07-Okt-14 16.00 21.00 5
8 rabu 08-Okt-14 16.00 21.00 5
9 kamis 09-Okt-14 16.00 21.00 5
10 Jum’at 10-Okt-14 16.00 21.00 5
11 sabtu 11-Okt-14 16.00 21.00 5
12 minggu 12-Okt-14 LIBUR
13 senin 13-Okt-14 16.00 21.00 5
14 selasa 14-Okt-14 16.00 21.00 5
15 rabu 15-Okt-14 16.00 21.00 5
16 kamis 16-Okt-14 16.00 21.00 5
17 Jum’at 17-Okt-14 16.00 21.00 5
18 sabtu 18-Okt-14 16.00 21.00 5
19 minggu 19-Okt-14 LIBUR
20 senin 20-Okt-14 16.00 21.00 5
21 selasa 21-Okt-14 16.00 21.00 5
22 rabu 22-Okt-14 16.00 21.00 5
23 kamis 23-Okt-14 16.00 21.00 5
24 Jum’at 24-Okt-14 16.00 21.00 5
25 sabtu 25-Okt-14 Tahun Baru 1436 Hijriyah
26 minggu 26-Okt-14 LIBUR
27 senin 27-Okt-14 16.00 21.00 5
28 selasa 28-Okt-14 16.00 21.00 5
29 rabu 29-Okt-14 16.00 21.00 5
30 kamis 30-Okt-14 16.00 21.00 5
31 Jum’at 31-Okt-14 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2014
No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan
Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 sabtu 01-Nov-14 16.00 21.00 5
2 minggu 02-Nov-14 LIBUR
3 senin 03-Nov-14 16.00 21.00 5
4 selasa 04-Nov-14 16.00 21.00 5
5 rabu 05-Nov-14 16.00 21.00 5
6 kamis 06-Nov-14 16.00 21.00 5
7 Jum’at 07-Nov-14 16.00 21.00 5
8 sabtu 08-Nov-14 16.00 21.00 5
9 minggu 09-Nov-14 LIBUR
10 senin 10-Nov-14 16.00 21.00 5
11 selasa 11-Nov-14 16.00 21.00 5
12 rabu 12-Nov-14 16.00 21.00 5
13 kamis 13-Nov-14 16.00 21.00 5
14 Jum’at 14-Nov-14 16.00 21.00 5
15 sabtu 15-Nov-14 16.00 21.00 5
16 minggu 16-Nov-14 LIBUR
17 senin 17-Nov-14 16.00 21.00 5
18 selasa 18-Nov-14 16.00 21.00 5
19 rabu 19-Nov-14 16.00 21.00 5
20 kamis 20-Nov-14 16.00 21.00 5
21 Jum’at 21-Nov-14 16.00 21.00 5
22 sabtu 22-Nov-14 16.00 21.00 5
23 minggu 23-Nov-14 LIBUR
24 senin 24-Nov-14 16.00 21.00 5
25 selasa 25-Nov-14 16.00 21.00 5
26 rabu 26-Nov-14 16.00 21.00 5
27 kamis 27-Nov-14 16.00 21.00 5
28 Jum’at 28-Nov-14 16.00 21.00 5
29 sabtu 29-Nov-14 16.00 21.00 5
30 minggu 30-Nov-14 LIBUR
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2014

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 senin 01-Des-14 16.00 21.00 5
2 selasa 02-Des-14 16.00 21.00 5
3 rabu 03-Des-14 16.00 21.00 5
4 kamis 04-Des-14 16.00 21.00 5
5 Jum’at 05-Des-14 16.00 21.00 5
6 sabtu 06-Des-14 16.00 21.00 5
7 minggu 07-Des-14 LIBUR
8 senin 08-Des-14 16.00 21.00 5
9 selasa 09-Des-14 16.00 21.00 5
10 rabu 10-Des-14 16.00 21.00 5
11 kamis 11-Des-14 16.00 21.00 5
12 Jum’at 12-Des-14 16.00 21.00 5
13 sabtu 13-Des-14 16.00 21.00 5
14 minggu 14-Des-14 LIBUR
15 senin 15-Des-14 16.00 21.00 5
16 selasa 16-Des-14 16.00 21.00 5
17 rabu 17-Des-14 16.00 21.00 5
18 kamis 18-Des-14 16.00 21.00 5
19 Jum’at 19-Des-14 16.00 21.00 5
20 sabtu 20-Des-14 16.00 21.00 5
21 minggu 21-Des-14 LIBUR
22 senin 22-Des-14 16.00 21.00 5
23 selasa 23-Des-14 16.00 21.00 5
24 rabu 24-Des-14 16.00 21.00 5
25 kamis 25-Des-14 NATAL
26 Jum’at 26-Des-14 16.00 21.00 5
27 sabtu 27-Des-14 16.00 21.00 5
28 minggu 28-Des-14 LIBUR
29 senin 29-Des-14 16.00 21.00 5
30 selasa 30-Des-14 16.00 21.00 5
31 rabu 31-Des-14 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


Kompetensi
No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014

Naama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Tahun : 2014

No Bulan Jumlah Jam

7 Juli 110
8 Agustus 120
9 September 130
10 Oktober 130
11 November 125
12 Desember 130
Total Jam Praktik 745
Total Jam Pratik 1 Tahun ( 725+745 =1.470
2014)

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan TindaKan Informed Consent Pasien.
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Dina Deswita, S.Farm, Apt .

Nomor Anggota : 21121983 019074

Borang ini berisi :


5. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
6. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
7. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
8. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah...Riau. Diterima tanggal : .....................

Melalui PC IAI Kota .Duri ... ( diisi oleh petugas )


Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
13. NamaLengkap,gelar : Dina Deswita,S.Farm, Apt
14. Tempat / Taggal lahir : Rumbai/21 12 1983
15. No.KTA IAI : 21121983 019074
16. No.KTP : 1403096112832389
17. Alamat lengkap (sesuai : Jln.Anggrek 1 No.04 RT/RW 004/007 Kel.Duri Barat
KTP) Kec.Mandau Kab.Bengkalis ,Duri -Riau

18. No.Handphone : 081363185092


19. Alamat email : Dina.deswita@yahoo.co.id
20. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
4) Apotek Jingga Ada, lampirkan
5) - -
6) - -
21. No. STRA : 19831221/STRA-UNAND/2008/211780 Berlaku s.d:21/ 12/ 2016
22. No. Sertifikat Kompetensi : 04.242/PP.IAI/X/2013.............................. Berlaku s.d:20/10 /2018
...............
23. No. Rekomendasi IAI :
24. PC-IAI asal : Bengkalis
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
12) Fotocopy KTP yang masih berlaku
13) Fotocopy KTA yang masih berlaku
14) Fotocopy STRA yang masih berlaku
15) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
16) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
17) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
18) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
19) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
20) Rekapitulasi Perolehan SKP
21) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
22) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Duri, 31 Desember 2015.


PC IAIKAB/KOTA Duri.
atauPENG. HIMPUNAN SEMINAT......................... Pemohon,

ttd

Drs.Dolpin,Apt Dina Deswita S.Farm, Apt


Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014
Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt
No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : Januari
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 kamis 01-Jan-15 TAHUN BARU MASEHI

2 Jum’at 02-Jan-15 LIBUR

3 sabtu 03-Jan-15 16.00 21.00 5


4 minggu 04-Jan-15 LIBUR
5 senin 05-Jan-15 16.00 21.00 5
6 selasa 06-Jan-15 16.00 21.00 5
7 rabu 07-Jan-15 16.00 21.00 5
8 kamis 08-Jan-15 16.00 21.00 5
9 Jum’at 09-Jan-15 16.00 20.00 5
10 sabtu 10-Jan-15 16.00 22.00 5
11 minggu 11-Jan-15 LIBUR
12 senin 12-Jan-15 16.00 21.00 5
13 selasa 13-Jan-15 16.00 21.00 5
14 rabu 14-Jan-15 16.00 21.00 5
15 kamis 15-Jan-15 16.00 21.00 5
16 Jum’at 16-Jan-15 16.00 21.00 5
17 sabtu 17-Jan-15 16.00 21.00 5
18 minggu 18-Jan-15 LIBUR
19 senin 19-Jan-15 16.00 21.00 5
20 selasa 20-Jan-15 16.00 21.00 5
21 rabu 21-Jan-15 16.00 21.00 5
22 kamis 22-Jan-15 16.00 21.00 5
23 Jum’at 23-Jan-15 16.00 21.00 5
24 sabtu 24-Jan-15 16.00 21.00 5
25 minggu 25-Jan-15 MAULIS NABI MUHAMMAD SAW
26 senin 26-Jan-15 16.00 21.00 5
27 selasa 27-Jan-15 16.00 21.00 5
28 rabu 28-Jan-15 16.00 21.00 5
29 kamis 29-Jan-15 16.00 21.00 5
30 Jum’at 30-Jan-15 16.00 21.00 5
31 sabtu 31-Jan-15 16.00 21.00 5
Total Jam Praktik : 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit
Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt
No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda


Hari ....) Praktik Tangan
(Σ jam)
1 minggu 01-Feb-15 LIBUR
2 senin 02-Feb-15 16.00 21.00 5
3 selasa 03-Feb-15 16.00 21.00 5
4 rabu 04-Feb-15 16.00 21.00 5
5 kamis 05-Feb-15 16.00 21.00 5
6 Jum’at 06-Feb-15 16.00 21.00 5
7 sabtu 07-Feb-15 16.00 21.00 5
8 minggu 08-Feb-15 LIBUR
9 senin 09-Feb-15 16.00 21.00 5
10 selasa 10-Feb-15 16.00 21.00 5
11 rabu 11-Feb-15 16.00 21.00 5
12 kamis 12-Feb-15 16.00 21.00 5
13 Jum’at 13-Feb-15 16.00 21.00 5
14 sabtu 14-Feb-15 16.00 21.00 5
15 minggu 15-Feb-15 LIBUR
16 senin 16-Feb-15 16.00 21.00 5
17 selasa 17-Feb-15 16.00 21.00 5
18 rabu 18-Feb-15 16.00 21.00 5
19 kamis 19-Feb-15 TAHUN BARU IMLEK
20 Jum’at 20-Feb-15 16.00 21.00 5
21 sabtu 21-Feb-15 16.00 21.00 5
22 minggu 22-Feb-15 LIBUR
23 senin 23-Feb-15 16.00 21.00 5
24 selasa 24-Feb-15 16.00 21.00 5
25 rabu 25-Feb-15 16.00 21.00 5
26 kamis 26-Feb-15 16.00 21.00 5
27 Jum’at 27-Feb-15 16.00 21.00 5
28 sabtu 28-Feb-15 16.00 21.00 5
TOTAL 115
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : MARET
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 minggu 01-Mar-15 LIBUR
2 senin 02-Mar-15 16.00 21.00 5
3 selasa 03-Mar-15 16.00 21.00 5
4 rabu 04-Mar-15 16.00 21.00 5
5 kamis 05-Mar-15 16.00 21.00 5
6 Jum’at 06-Mar-15 16.00 21.00 5
7 sabtu 07-Mar-15 16.00 21.00 5
8 minggu 08-Mar-15 SEMINAR
9 senin 09-Mar-15 16.00 21.00 5
10 selasa 10-Mar-15 16.00 21.00 5
11 rabu 11-Mar-15 16.00 21.00 5
12 kamis 12-Mar-15 16.00 21.00 5
13 Jum’at 13-Mar-15 16.00 21.00 5
14 sabtu 14-Mar-15 16.00 21.00 5
15 minggu 15-Mar-15 LIBUR
16 senin 16-Mar-15 16.00 21.00 5
17 selasa 17-Mar-15 16.00 21.00 5
18 rabu 18-Mar-15 16.00 21.00 5
19 kamis 19-Mar-15 16.00 21.00 5
20 Jum’at 20-Mar-15 16.00 21.00 5
21 sabtu 21-Mar-15 HARI RAYA NYEPI
22 minggu 22-Mar-15 LIBUR
23 senin 23-Mar-15 16.00 21.00 5
24 selasa 24-Mar-15 16.00 21.00 5
25 rabu 25-Mar-15 16.00 21.00 5
26 kamis 26-Mar-15 16.00 21.00 5
27 Jum’at 27-Mar-15 16.00 21.00 5
28 sabtu 28-Mar-15 16.00 21.00 5
29 minggu 29-Mar-15 LIBUR
30 senin 30-Mar-15 16.00 21.00 5
31 selasa 31-Mar-15 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : APRIL
Tahun : 2015
No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan
Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 rabu 01-Apr-15 16.00 21.00 5
2 kamis 02-Apr-15 16.00 21.00 5
3 Jum’at 03-Apr-15 WAFAT ISA ALMASIH
4 sabtu 04-Apr-15 17.00 22.00 5
5 minggu 05-Apr-15 LIBUR
6 senin 06-Apr-15 16.00 21.00 5
7 selasa 07-Apr-15 16.00 21.00 5
8 rabu 08-Apr-15 16.00 21.00 5
9 kamis 09-Apr-15 16.00 21.00 5
10 Jum’at 10-Apr-15 16.00 21.00 5
11 sabtu 11-Apr-15 16.00 21.00 5
12 minggu 12-Apr-15 LIBUR
13 senin 13-Apr-15 16.00 21.00 5
14 selasa 14-Apr-15 16.00 21.00 5
15 rabu 15-Apr-15 16.00 21.00 5
16 kamis 16-Apr-15 16.00 21.00 5
17 Jum’at 17-Apr-15 16.00 21.00 5
18 sabtu 18-Apr-15 16.00 21.00 5
19 minggu 19-Apr-15 LIBUR
20 senin 20-Apr-15 16.00 21.00 5
21 selasa 21-Apr-15 16.00 21.00 5
22 rabu 22-Apr-15 16.00 21.00 5
23 kamis 23-Apr-15 16.00 21.00 5
24 Jum’at 24-Apr-15 16.00 21.00 5
25 sabtu 25-Apr-15 16.00 21.00 5
26 minggu 26-Apr-15 LIBUR
27 senin 27-Apr-15 16.00 21.00 5
28 selasa 28-Apr-15 16.00 21.00 5
29 rabu 29-Apr-15 16.00 21.00 5
30 kamis 30-Apr-15 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : MEI
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 Jum’at 01-Mei-15 HARI BURUH
2 sabtu 02-Mei-15 16.00 21.00 5
3 minggu 03-Mei-15 LIBUR
4 senin 04-Mei-15 16.00 21.00 5
5 selasa 05-Mei-15 16.00 21.00 5
6 rabu 06-Mei-15 16.00 21.00 5
7 kamis 07-Mei-15 16.00 21.00 5
8 Jum’at 08-Mei-15 16.00 21.00 5
9 sabtu 09-Mei-15 16.00 21.00 5
10 minggu 10-Mei-15 LIBUR
11 senin 11-Mei-15 16.00 21.00 5
12 selasa 12-Mei-15 16.00 21.00 5
13 rabu 13-Mei-15 16.00 21.00 5
14 kamis 14-Mei-15 KENAIKAN ISA ALMASIH
15 Jum’at 15-Mei-15 16.00 21.00 5
16 sabtu 16-Mei-15 ISRA MI’RAJ NABI MUHAMMAD SAW
17 minggu 17-Mei-15 LIBUR
18 senin 18-Mei-15 16.00 21.00 5
19 selasa 19-Mei-15 16.00 21.00 5
20 rabu 20-Mei-15 16.00 21.00 5
21 kamis 21-Mei-15 16.00 21.00 5
22 Jum’at 22-Mei-15 16.00 21.00 5
23 sabtu 23-Mei-15 16.00 21.00 5
24 minggu 24-Mei-15 LIBUR
25 senin 25-Mei-15 16.00 21.00 5
26 selasa 26-Mei-15 16.00 21.00 5
27 rabu 27-Mei-15 16.00 21.00 5
28 kamis 28-Mei-15 16.00 21.00 5
29 Jum’at 29-Mei-15 16.00 21.00 5
30 sabtu 30-Mei-15
31 minggu 31-Mei-15 SEMINAR

TOTAL 110
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : JUNI
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 senin 01-Juni-15 16.00 21.00 5
2 selasa 02-Juni-15 HARI RAYA WAISAK
3 rabu 03-Juni-15 16.00 21.00 5
4 kamis 04-Juni-15 16.00 21.00 5
5 Jum’at 05-Juni-15 16.00 21.00 5
6 sabtu 06-Juni-15 16.00 21.00 5
7 minggu 07-Juni-15 LIBUR
8 senin 08-Juni-15 16.00 21.00 5
9 selasa 09-Juni-15 16.00 21.00 5
10 rabu 10-Juni-15 16.00 21.00 5
11 kamis 11-Juni-15 16.00 21.00 5
12 Jum’at 12-Juni-15 16.00 21.00 5
13 sabtu 13-Juni-15 16.00 21.00 5
14 minggu 14-Juni-15 LIBUR
15 senin 15-Juni-15 16.00 21.00 5
16 selasa 16-Juni-15 16.00 21.00 5
17 rabu 17-Juni-15 16.00 21.00 5
18 kamis 18-Juni-15 16.00 21.00 5
19 Jum’at 19-Juni-15 16.00 21.00 5
20 sabtu 20-Juni-15 16.00 21.00 5
21 minggu 21-Juni-15 LIBUR
22 senin 22-Juni-15 16.00 21.00 5
23 selasa 23-Juni-15 16.00 21.00 5
24 rabu 24-Juni-15 16.00 21.00 5
25 kamis 25-Juni-15 16.00 21.00 5
26 Jum’at 26-Juni-15 16.00 21.00 5
27 sabtu 27-Juni-15 16.00 21.00 5
28 minggu 28-Juni-15 LIBUR
29 senin 29-Juni-15 16.00 21.00 5
30 selasa 30-Juni-15 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


Kompetensi
No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014

Naama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Tahun : 2015

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 125
2 Februari 115
3 Maret 125
4 April 125
5 Mei 110
6 Juni 125
Total Jam Praktik 725

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan TindaKan Informed Consent Pasien.
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : JULI
Tahun : 2015
No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan
Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 rabu 01-Juli-15 16.00 21.00 5
2 kamis 02-Juli-15 16.00 21.00 5
3 Jum’at 03-Juli-15 16.00 21.00 5
4 sabtu 04-Juli-15 16.00 21.00 5
5 minggu 05-Juli-15 LIBUR
6 senin 06-Juli-15 16.00 21.00 5
7 selasa 07-Juli-15 16.00 21.00 5
8 rabu 08-Juli-15 16.00 21.00 5
9 kamis 09-Juli-15 16.00 21.00 5
10 Jum’at 10-Juli-15 16.00 21.00 5
11 sabtu 11-Juli-15 16.00 21.00 5
12 minggu 12-Juli-15 LIBUR
13 senin 13-Juli-15 16.00 21.00 5
14 selasa 14-Juli-15 16.00 21.00 5
15 rabu 15-Juli-15 LIBUR
16 kamis 16-Juli-15
17 Jum’at 17-Juli-15 IDUL FITRI 1436 H
18 sabtu 18-Juli-15
19 minggu 19-Juli-15 LIBUR
20 senin 20-Juli-15 LIBUR
21 selasa 21-Juli-15 LIBUR
22 rabu 22-Juli-15 LIBUR
23 kamis 23-Juli-15 16.00 21.00 5
24 Jum’at 24-Juli-15 16.00 21.00 5
25 sabtu 25-Juli-15 16.00 21.00 5
26 minggu 26-Juli-15 LIBUR
27 senin 27-Juli-15 16.00 21.00 5
28 selasa 28-Juli-15 16.00 21.00 5
29 rabu 29-Juli-15 16.00 21.00 5
30 kamis 30-Juli-15 16.00 21.00 5
31 Jum’at 31-Juli-15 16.00 21.00 5
TOTAL 100
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 sabtu 01-Agustus-15 16.00 21.00 5
2 minggu 02-Agustus-15 LIBUR
3 senin 03-Agustus-15 16.00 21.00 5
4 selasa 04-Agustus-15 16.00 21.00 5
5 rabu 05-Agustus-15 16.00 21.00 5
6 kamis 06-Agustus-15 16.00 21.00 5
7 Jum’at 07-Agustus-15 16.00 21.00 5
8 sabtu 08-Agustus-15 16.00 21.00 5
9 minggu 09-Agustus-15 LIBUR
10 senin 10-Agustus-15 16.00 21.00 5
11 selasa 11-Agustus-15 16.00 21.00 5
12 rabu 12-Agustus-15 16.00 21.00 5
13 kamis 13-Agustus-15 16.00 21.00 5
14 Jum’at 14-Agustus-15 16.00 21.00 5
15 sabtu 15-Agustus-15 16.00 21.00 5
16 minggu 16-Agustus-15 LIBUR
17 senin 17-Agustus-15 HARI KEMERDEKAAN RI
18 selasa 18-Agustus-15 16.00 21.00 5
19 rabu 19-Agustus-15 16.00 21.00 5
20 kamis 20-Agustus-15 16.00 21.00 5
21 Jum’at 21-Agustus-15 16.00 21.00 5
22 sabtu 22-Agustus-15 16.00 21.00 5
23 minggu 23-Agustus-15 LIBUR
24 senin 24-Agustus-15 16.00 21.00 5
25 selasa 25-Agustus-15 16.00 21.00 5
26 rabu 26-Agustus-15 16.00 21.00 5
27 kamis 27-Agustus-15 16.00 21.00 5
28 Jum’at 28-Agustus-15 16.00 21.00 5
29 sabtu 29-Agustus-15 16.00 21.00 5
30 minggu 30-Agustus-15 LIBUR
31 senin 31-Agustus-15 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 selasa 01-Sept-15 16.00 21.00 5
2 rabu 02-Sept-15 16.00 21.00 5
3 kamis 03-Sept-15 16.00 21.00 5
4 Jum’at 04-Sept-15 16.00 21.00 5
5 sabtu 05-Sept-15 16.00 21.00 5
6 minggu 06-Sept-15 LIBUR
7 senin 07-Sept-15 16.00 21.00 5
8 selasa 08-Sept-15 16.00 21.00 5
9 rabu 09-Sept-15 16.00 21.00 5
10 kamis 10-Sept-15 16.00 21.00 5
11 Jum’at 11-Sept-15 16.00 21.00 5
12 sabtu 12-Sept-15 16.00 21.00 5
13 minggu 13-Sept-15 LIBUR
14 senin 14-Sept-15 16.00 21.00 5
15 selasa 15-Sept-15 16.00 21.00 5
16 rabu 16-Sept-15 16.00 21.00 5
17 kamis 17-Sept-15 16.00 21.00 5
18 Jum’at 18-Sept-15 16.00 21.00 5
19 sabtu 19-Sept-15 16.00 21.00 5
20 minggu 20-Sept-15 LIBUR
21 senin 21-Sept-15 16.00 21.00 5
22 selasa 22-Sept-15 16.00 21.00 5
23 rabu 23-Sept-15 16.00 21.00 5
24 kamis 24-Sept-15 IDUL ADHA 1436 H
25 Jum’at 25-Sept-15 16.00 21.00 5
26 sabtu 26-Sept-15 16.00 21.00 5
27 minggu 27-Sept-15 LIBUR
28 senin 28-Sept-15 16.00 21.00 5
29 selasa 29-Sept-15 16.00 21.00 5
30 rabu 30-Sept-15 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 kamis 01-Okt-15 16.00 21.00 5
2 Jum’at 02-Okt-15 16.00 21.00 5
3 sabtu 03-Okt-15 16.00 21.00 5
4 minggu 04-Okt-15 LIBUR
5 senin 05-Okt-15 16.00 21.00 5
6 selasa 06-Okt-15 16.00 21.00 5
7 rabu 07-Okt-15 16.00 21.00 5
8 kamis 08-Okt-15 16.00 21.00 5
9 Jum’at 09-Okt-15 16.00 21.00 5
10 sabtu 10-Okt-15 16.00 21.00 5
11 minggu 11-Okt-15 LIBUR
12 senin 12-Okt-15 16.00 21.00 5
13 selasa 13-Okt-15 16.00 21.00 5
14 rabu 14-Okt-15 16.00 21.00 5
15 kamis 15-Okt-15 TAHUN BARU HIJRIAH 1437 H
16 Jum’at 16-Okt-15 16.00 21.00 5
17 sabtu 17-Okt-15 16.00 21.00 5
18 minggu 18-Okt-15 LIBUR
19 senin 19-Okt-15 16.00 21.00 5
20 selasa 20-Okt-15 16.00 21.00 5
21 rabu 21-Okt-15 16.00 21.00 5
22 kamis 22-Okt-15 16.00 21.00 5
23 Jum’at 23-Okt-15 16.00 21.00 5
24 sabtu 24-Okt-15 16.00 21.00 5
25 minggu 25-Okt-15 LIBUR
26 senin 26-Okt-15 16.00 21.00 5
27 selasa 27-Okt-15 16.00 21.00 5
28 rabu 28-Okt-15 16.00 21.00 5
29 kamis 29-Okt-15 16.00 21.00 5
30 Jum’at 30-Okt-15 16.00 21.00 5
31 sabtu 31-Okt-15 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2015
No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan
Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 minggu 01-Nov-15 LIBUR
2 senin 02-Nov-15 16.00 21.00 5
3 selasa 03-Nov-15 16.00 21.00 5
4 rabu 04-Nov-15 16.00 21.00 5
5 kamis 05-Nov-15 16.00 21.00 5
6 Jum’at 06-Nov-15 16.00 21.00 5
7 sabtu 07-Nov-15 16.00 21.00 5
8 minggu 08-Nov-15 LIBUR
9 senin 09-Nov-15 16.00 21.00 5
10 selasa 10-Nov-15 16.00 21.00 5
11 rabu 11-Nov-15 16.00 21.00 5
12 kamis 12-Nov-15 16.00 21.00 5
13 Jum’at 13-Nov-15 16.00 21.00 5
14 sabtu 14-Nov-15 16.00 21.00 5
15 minggu 15-Nov-15 LIBUR
16 senin 16-Nov-15 16.00 21.00 5
17 selasa 17-Nov-15 16.00 21.00 5
18 rabu 18-Nov-15 16.00 21.00 5
19 kamis 19-Nov-15 16.00 21.00 5
20 Jum’at 20-Nov-15 16.00 21.00 5
21 sabtu 21-Nov-15 SEMINAR
22 minggu 22-Nov-15 LIBUR
23 senin 23-Nov-15 16.00 21.00 5
24 selasa 24-Nov-15 16.00 21.00 5
25 rabu 25-Nov-15 16.00 21.00 5
26 kamis 26-Nov-15 16.00 21.00 5
27 Jum’at 27-Nov-15 16.00 21.00 5
28 sabtu 28-Nov-15 16.00 21.00 5
29 minggu 29-Nov-15 LIBUR
30 senin 30-Nov-15 16.00 21.00 5
TOTAL 120
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2015

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 selasa 01-Des-15 16.00 21.00 5
2 rabu 02-Des-15 16.00 21.00 5
3 kamis 03-Des-15 16.00 21.00 5
4 Jum’at 04-Des-15 16.00 21.00 5
5 sabtu 05-Des-15 16.00 21.00 5
6 minggu 06-Des-15 LIBUR
7 senin 07-Des-15 16.00 21.00 5
8 selasa 08-Des-15 16.00 21.00 5
9 rabu 09-Des-15 16.00 21.00 5
10 kamis 10-Des-15 16.00 21.00 5
11 Jum’at 11-Des-15 16.00 21.00 5
12 sabtu 12-Des-15 SEMINAR
13 minggu 13-Des-15 LIBUR
14 senin 14-Des-15 16.00 21.00 5
15 selasa 15-Des-15 16.00 21.00 5
16 rabu 16-Des-15 16.00 21.00 5
17 kamis 17-Des-15 16.00 21.00 5
18 Jum’at 18-Des-15 16.00 21.00 5
19 sabtu 19-Des-15 16.00 21.00 5
20 minggu 20-Des-15 LIBUR
21 senin 21-Des-15 16.00 21.00 5
22 selasa 22-Des-15 16.00 21.00 5
23 rabu 23-Des-15 16.00 21.00 5
24 kamis 24-Des-15 MAULID NABI MUHAMMAD SAW
25 Jum’at 25-Des-15 NATAL
26 sabtu 26-Des-15 LIBUR
27 minggu 27-Des-15 LIBUR
28 senin 28-Des-15 16.00 21.00 5
29 selasa 29-Des-15 16.00 21.00 5
30 rabu 30-Des-15 16.00 21.00 5
31 kamis 31-Des-15 16.00 21.00 5
TOTAL 115
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


Kompetensi
No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014

Naama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Tahun : 2015

No Bulan Jumlah Jam

7 Juli 100
8 Agustus 125
9 September 125
10 Oktober 130
11 November 120
12 Desember 115
Total Jam Praktik 715
Total Jam Pratik 1 Tahun ( 725 + 715=
2015)
1.440

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan TindaKan Informed Consent Pasien.
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Dina Deswita, S.Farm, Apt .

Nomor Anggota : 21121983 019074

Borang ini berisi :


9. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
10. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
11. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
12. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah...Riau. Diterima tanggal : .....................

Melalui PC IAI Kota .Duri ... ( diisi oleh petugas )


Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
25. NamaLengkap,gelar : Dina Deswita,S.Farm, Apt
26. Tempat / Taggal lahir : Rumbai/21 12 1983
27. No.KTA IAI : 21121983 019074
28. No.KTP : 1403096112832389
29. Alamat lengkap (sesuai : Jln.Anggrek 1 No.04 RT/RW 004/007 Kel.Duri Barat
KTP) Kec.Mandau Kab.Bengkalis ,Duri -Riau

30. No.Handphone : 081363185092


31. Alamat email : Dina.deswita@yahoo.co.id
32. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
7) Apotek Jingga Ada, lampirkan
8) - -
9) - -
33. No. STRA : 19831221/STRA-UNAND/2008/211780 Berlaku s.d:21/ 12/ 2016
34. No. Sertifikat Kompetensi : 04.242/PP.IAI/X/2013.............................. Berlaku s.d:20/10 /2018
...............
35. No. Rekomendasi IAI :
36. PC-IAI asal : Bengkalis
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
23) Fotocopy KTP yang masih berlaku
24) Fotocopy KTA yang masih berlaku
25) Fotocopy STRA yang masih berlaku
26) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
27) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
28) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
29) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
30) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
31) Rekapitulasi Perolehan SKP
32) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
33) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Duri, 31 Desember 2016.


PC IAIKAB/KOTA Duri.
atauPENG. HIMPUNAN SEMINAT......................... Pemohon,

ttd

Drs.Dolpin,Apt Dina Deswita S.Farm, Apt


Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014
Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt
No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : Januari
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 Jum’at 01-Jan-16 TAHUN BARU MASEHI

2 sabtu 02-Jan-16 16.00 21.00 5


3 minggu 03-Jan-16 LIBUR
4 senin 04-Jan-16 16.00 21.00 5
5 selasa 05-Jan-16 16.00 21.00 5
6 rabu 06-Jan-16 16.00 21.00 5
7 kamis 07-Jan-16 16.00 21.00 5
8 Jum’at 08-Jan-16 16.00 21.00 5
9 sabtu 09-Jan-16 16.00 21.00 5
10 minggu 10-Jan-16 LIBUR
11 senin 11-Jan-16 16.00 21.00 5
12 selasa 12-Jan-16 16.00 21.00 5
13 rabu 13-Jan-16 16.00 21.00 5
14 kamis 14-Jan-16 SEMINAR
15 Jum’at 15-Jan-16 16.00 21.00 5
16 sabtu 16-Jan-16 16.00 21.00 5
17 minggu 17-Jan-16 LIBUR
18 senin 18-Jan-16 16.00 21.00 5
19 selasa 19-Jan-16 16.00 21.00 5
20 rabu 20-Jan-16 16.00 21.00 5
21 kamis 21-Jan-16 16.00 21.00 5
22 Jum’at 22-Jan-16 16.00 21.00 5
23 sabtu 23-Jan-16 16.00 21.00 5
24 minggu 24-Jan-16 LIBUR
25 senin 25-Jan-16 16.00 21.00 5
26 selasa 26-Jan-16 16.00 21.00 5
27 rabu 27-Jan-16 16.00 21.00 5
28 kamis 28-Jan-16 16.00 21.00 5
29 Jum’at 29-Jan-16 16.00 21.00 5
30 sabtu 30-Jan-16 16.00 21.00 5
31 minggu 31-Jan-16 LIBUR
Total Jam Praktik : 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda


Hari ....) Praktik Tangan
(Σ jam)
1 senin 01-Feb-16 16.00 21.00 5
2 selasa 02-Feb-16 16.00 21.00 5
3 rabu 03-Feb-16 16.00 21.00 5
4 kamis 04-Feb-16 16.00 21.00 5
5 Jum’at 05-Feb-16 16.00 21.00 5
6 sabtu 06-Feb-16 16.00 21.00 5
7 minggu 07-Feb-16 LIBUR
8 senin 08-Feb-16 16.00 21.00 5 HARI
RAYA
IMLEK
9 selasa 09-Feb-16 16.00 21.00 5
10 rabu 10-Feb-16 16.00 21.00 5
11 kamis 11-Feb-16 16.00 21.00 5
12 Jum’at 12-Feb-16 16.00 21.00 5
13 sabtu 13-Feb-16 16.00 21.00 5
14 minggu 14-Feb-16 LIBUR
15 senin 15-Feb-16 16.00 21.00 5
16 selasa 16-Feb-16 16.00 21.00 5
17 rabu 17-Feb-16 16.00 21.00 5
18 kamis 18-Feb-16 16.00 21.00 5
19 Jum’at 19-Feb-16 16.00 21.00 5
20 sabtu 20-Feb-16 16.00 21.00 5
21 minggu 21-Feb-16 LIBUR
22 senin 22-Feb-16 16.00 21.00 5
23 selasa 23-Feb-16 16.00 21.00 5
24 rabu 24-Feb-16 16.00 21.00 5
25 kamis 25-Feb-16 16.00 21.00 5
26 Jum’at 26-Feb-16 16.00 21.00 5
27 sabtu 27-Feb-16 16.00 21.00 5
28 minggu 28-Feb-16 LIBUR
29 senin 29-Feb-16 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : MARET
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 selasa 01-Mar-16 16.00 21.00 5
2 rabu 02-Mar-16 16.00 21.00 5
3 kamis 03-Mar-16 16.00 21.00 5
4 Jum’at 04-Mar-16 16.00 21.00 5
5 sabtu 05-Mar-16 SEMINAR
6 minggu 06-Mar-16 LIBUR
7 senin 07-Mar-16 16.00 21.00 5
8 selasa 08-Mar-16 16.00 21.00 5 HARI RAYA
NYEPI
9 rabu 09-Mar-16 16.00 21.00 5
10 kamis 10-Mar-16 16.00 21.00 5
11 Jum’at 11-Mar-16 16.00 21.00 5
12 sabtu 12-Mar-16 16.00 21.00 5
13 minggu 13-Mar-16 LIBUR
14 senin 14-Mar-16 16.00 21.00 5
15 selasa 15-Mar-16 16.00 21.00 5
16 rabu 16-Mar-16 16.00 21.00 5
17 kamis 17-Mar-16 16.00 21.00 5
18 Jum’at 18-Mar-16 16.00 21.00 5
19 sabtu 19-Mar-16 16.00 21.00 5
20 minggu 20-Mar-16 LIBUR
21 senin 21-Mar-16 16.00 21.00 5
22 selasa 22-Mar-16 16.00 21.00 5
23 rabu 23-Mar-16 16.00 21.00 5
24 kamis 24-Mar-16 16.00 21.00 5
25 Jum’at 25-Mar-16 16.00 21.00 5 WAFAT ISA
ALMASIH
26 sabtu 26-Mar-16 16.00 21.00 5
27 minggu 27-Mar-16 LIBUR
28 senin 28-Mar-16 16.00 21.00 5
29 selasa 29-Mar-16 16.00 21.00 5
30 rabu 30-Mar-16 16.00 21.00 5
31 kamis 31-Mar-16 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik :Apotek Jingga
Bulan : APRIL
Tahun : 2016
No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan
Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 Jum’at 01-Apr-16 16.00 21.00 5
2 sabtu 02-Apr-16 16.00 21.00 5
3 minggu 03-Apr-16 LIBUR
4 senin 04-Apr-16 16.00 21.00 5
5 selasa 05-Apr-16 16.00 21.00 5
6 rabu 06-Apr-16 16.00 21.00 5
7 kamis 07-Apr-16 16.00 21.00 5
8 Jum’at 08-Apr-16 16.00 21.00 5
9 sabtu 09-Apr-16 16.00 21.00 5
10 minggu 10-Apr-16 LIBUR
11 senin 11-Apr-16 16.00 21.00 5
12 selasa 12-Apr-16 16.00 21.00 5
13 rabu 13-Apr-16 16.00 21.00 5
14 kamis 14-Apr-15 16.00 21.00 5
15 Jum’at 15-Apr-16 16.00 21.00 5
16 sabtu 16-Apr-16 16.00 21.00 5
17 minggu 17-Apr-16 LIBUR
18 senin 18-Apr-16 16.00 21.00 5
19 selasa 19-Apr-16 16.00 21.00 5
20 rabu 20-Apr-16 16.00 21.00 5
21 kamis 21-Apr-16 16.00 21.00 5
22 Jum’at 22-Apr-16 16.00 21.00 5
23 sabtu 23-Apr-16 SEMINAR
24 minggu 24-Apr-16 LIBUR
25 senin 25-Apr-16 16.00 21.00 5
26 selasa 26-Apr-16 16.00 21.00 5
27 rabu 27-Apr-16 16.00 21.00 5
28 kamis 28-Apr-16 16.00 21.00 5
29 Jum’at 29-Apr-16 16.00 21.00 5
30 sabtu 30-Apr-16 16.00 21.00 5
TOTAL 125
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : MEI
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 minggu 01-Mei-16 HARI BURUH (LIBUR)
2 senin 02-Mei-16 16.00 21.00 5
3 selasa 03-Mei-16 16.00 21.00 5
4 rabu 04-Mei-16 16.00 21.00 5
5 kamis 05-Mei-16 16.00 21.00 5 KENAIKAN ISA
ALMASIH
6 Jum’at 06-Mei-16 16.00 21.00 5 ISRA MI’RAJ
NABI
MUHAMMAD
SAW
7 sabtu 07-Mei-16 16.00 21.00 5
8 minggu 08-Mei-16 LIBUR
9 senin 09-Mei-16 16.00 21.00 5
10 selasa 10-Mei-16 16.00 21.00 5
11 rabu 11-Mei-16 16.00 21.00 5
12 kamis 12-Mei-16 16.00 21.00 5
13 Jum’at 13-Mei-16 16.00 21.00 5
14 sabtu 14-Mei-16 16.00 21.00 5
15 minggu 15-Mei-16 LIBUR
16 senin 16-Mei-16 16.00 21.00 5
17 selasa 17-Mei-16 16.00 21.00 5
18 rabu 18-Mei-16 16.00 21.00 5
19 kamis 19-Mei-16 16.00 21.00 5
20 Jum’at 20-Mei-16 16.00 21.00 5
21 sabtu 21-Mei-16 16.00 21.00 5
22 minggu 22-Mei-16 HARI RAYA WAISAK
23 senin 23-Mei-16 16.00 21.00 5
24 selasa 24-Mei-16 16.00 21.00 5
25 rabu 25-Mei-16 16.00 21.00 5
26 kamis 26-Mei-16 16.00 21.00 5
27 Jum’at 27-Mei-16 16.00 21.00 5
28 sabtu 28-Mei-16 16.00 21.00 5
29 minggu 29-Mei-16 16.00 21.00 5
30 senin 30-Mei-16 16.00 21.00 5
31 selasa 31-Mei-16 17.00 21.00 4
TOTAL 135
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : JUNI
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 rabu 01-Juni-16 16.00 21.00 5
2 kamis 02-Juni-16 16.00 21.00 5
3 Jum’at 03-Juni-16 16.00 21.00 5
4 sabtu 04-Juni-16 16.00 21.00 5
5 minggu 05-Juni-16 LIBUR
6 senin 06-Juni-16 16.00 21.00 5
7 selasa 07-Juni-16 16.00 21.00 5
8 rabu 08-Juni-16 16.00 21.00 5
9 kamis 09-Juni-16 16.00 21.00 5
10 Jum’at 10-Juni-16 16.00 21.00 5
11 sabtu 11-Juni-16 16.00 21.00 5
12 minggu 12-Juni-16 LIBUR
13 senin 13-Juni-16 16.00 21.00 5
14 selasa 14-Juni-16 16.00 21.00 5
15 rabu 15-Juni-16 16.00 21.00 5
16 kamis 16-Juni-16 16.00 21.00 5
17 Jum’at 17-Juni-16 16.00 21.00 5
18 sabtu 18-Juni-16 16.00 21.00 5
19 minggu 19-Juni-16 LIBUR
20 senin 20-Juni-16 16.00 21.00 5
21 selasa 21-Juni-16 16.00 21.00 5
22 rabu 22-Juni-16 16.00 21.00 5
23 kamis 23-Juni-16 16.00 21.00 5
24 Jum’at 24-Juni-16 16.00 21.00 5
25 sabtu 25-Juni-16 16.00 21.00 5
26 minggu 26-Juni-16 LIBUR
27 senin 27-Juni-16 16.00 21.00 5
28 selasa 28-Juni-16 16.00 21.00 5
29 rabu 29-Juni-16 16.00 21.00 5
30 kamis 30-Juni-16 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


Kompetensi
No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014

Naama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Tahun : 2016

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 125
2 Februari 125
3 Maret 135
4 April 125
5 Mei 135
6 Juni 130
Total Jam Praktik 775

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan TindaKan Informed Consent Pasien.
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : JULI
Tahun : 2016
No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan
Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 Jum’at 01-Juli-16
2 sabtu 02-Juli-16
3 minggu 03-Juli-16 CUTI BERSAMA HARI RAYA
4 senin 04-Juli-16 IDUL FITRI 1437 H
5 selasa 05-Juli-16
6 rabu 06-Juli-16 IDUL FITRI 1437 H
7 kamis 07-Juli-16
8 Jum’at 08-Juli-16 LIBUR
9 sabtu 09-Juli-16 LIBUR
10 minggu 10-Juli-16 LIBUR
11 senin 11-Juli-16 16.00 21.00 5
12 selasa 12-Juli-16 16.00 21.00 5
13 rabu 13-Juli-16 16.00 21.00 5
14 kamis 14-Juli-16 16.00 21.00 5
15 Jum’at 15-Juli-16 16.00 21.00 5
16 sabtu 16-Juli-16 16.00 21.00 5
17 minggu 17-Juli-16 LIBUR
18 senin 18-Juli-16 16.00 21.00 5
19 selasa 19-Juli-16 16.00 21.00 5
20 rabu 20-Juli-16 16.00 21.00 5
21 kamis 21-Juli-16 16.00 21.00 5
22 Jum’at 22-Juli-16 16.00 21.00 5
23 sabtu 23-Juli-16 16.00 21.00 5
24 minggu 24-Juli-16 LIBUR
25 senin 25-Juli-16 16.00 21.00 5
26 selasa 26-Juli-16 16.00 21.00 5
27 rabu 27-Juli-16 16.00 21.00 5
28 kamis 28-Juli-16 16.00 21.00 5
29 Jum’at 29-Juli-16 16.00 21.00 5
30 sabtu 30-Juli-16 16.00 21.00 5
31 minggu 31-Juli-16 16.00 21.00 5
TOTAL 95
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 senin 01-Agustus-16 16.00 21.00 5
2 selasa 02-Agustus-16 16.00 21.00 5
3 rabu 03-Agustus-16 16.00 21.00 5
4 kamis 04-Agustus-16 16.00 21.00 5
5 Jum’at 05-Agustus-16 16.00 21.00 5
6 sabtu 06-Agustus-16 16.00 21.00 5
7 minggu 07-Agustus-16 LIBUR
8 senin 08-Agustus-16 16.00 21.00 5
9 selasa 09-Agustus-16 16.00 21.00 5
10 rabu 10-Agustus-16 16.00 21.00 5
11 kamis 11-Agustus-16 16.00 21.00 5
12 Jum’at 12-Agustus-16 16.00 21.00 5
13 sabtu 13-Agustus-16 16.00 21.00 5
14 minggu 14-Agustus-16 LIBUR
15 senin 15-Agustus-16 16.00 21.00 5
16 selasa 16-Agustus-16 16.00 21.00 5
17 rabu 17-Agustus-16 16.00 21.00 5 HARI
KEMERDEKAAN
RI
18 kamis 18-Agustus-16 16.00 21.00 5
19 Jum’at 19-Agustus-16 16.00 21.00 5
20 sabtu 20-Agustus-16 16.00 21.00 5
21 minggu 21-Agustus-16 LIBUR
22 senin 22-Agustus-16 16.00 21.00 5
23 selasa 23-Agustus-16 16.00 21.00 5
24 rabu 24-Agustus-16 16.00 21.00 5
25 kamis 25-Agustus-16 16.00 21.00 5
26 Jum’at 26-Agustus-16 16.00 21.00 5
27 sabtu 27-Agustus-16 16.00 21.00 5
28 minggu 28-Agustus-16 LIBUR
29 senin 29-Agustus-16 16.00 21.00 5
30 selasa 30-Agustus-16 16.00 21.00 5
31 rabu 31-Agustus-16 16.00 21.00 5
TOTAL 135
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 kamis 01-Sept-15 16.00 21.00 5
2 Jum’at 02-Sept-15 16.00 21.00 5
3 sabtu 03-Sept-15 16.00 21.00 5
4 minggu 04-Sept-15 LIBUR
5 senin 05-Sept-15 16.00 21.00 5
6 selasa 06-Sept-15 16.00 21.00 5
7 rabu 07-Sept-15 16.00 21.00 5
8 kamis 08-Sept-15 16.00 21.00 5
9 Jum’at 09-Sept-15 16.00 21.00 5
10 sabtu 10-Sept-15 16.00 21.00 5
11 minggu 11-Sept-15 LIBUR
12 senin 12-Sept-15 IDUL ADHA 1437 H
13 selasa 13-Sept-15 16.00 21.00 5
14 rabu 14-Sept-15 16.00 21.00 5
15 kamis 15-Sept-15 16.00 21.00 5
16 Jum’at 16-Sept-15 16.00 21.00 5
17 sabtu 17-Sept-15 16.00 21.00 5
18 minggu 18-Sept-15 LIBUR
19 senin 19-Sept-15 16.00 21.00 5
20 selasa 20-Sept-15 16.00 21.00 5
21 rabu 21-Sept-15 16.00 21.00 5
22 kamis 22-Sept-15 16.00 21.00 5
23 Jum’at 23-Sept-15 16.00 21.00 5
24 sabtu 24-Sept-15 SEMINAR
25 minggu 25-Sept-15 LIBUR
26 senin 26-Sept-15 16.00 21.00 5
27 selasa 27-Sept-15 16.00 21.00 5
28 rabu 28-Sept-15 16.00 21.00 5
29 kamis 29-Sept-15 16.00 21.00 5
30 Jum’at 30-Sept-15 16.00 21.00 5
TOTAL 120
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 sabtu 01-Okt-16 SEMINAR
2 minggu 02-Okt-16 TAHUN BARU HIJRIAH 1438 H
3 senin 03-Okt-16 16.00 21.00 5
4 selasa 04-Okt-16 16.00 21.00 5
5 rabu 05-Okt-16 16.00 21.00 5
6 kamis 06-Okt-16 16.00 21.00 5
7 Jum’at 07-Okt-16 16.00 21.00 5
8 sabtu 08-Okt-16 SEMINAR
9 minggu 09-Okt-16 LIBUR
10 senin 10-Okt-16 16.00 21.00 5
11 selasa 11-Okt-16 16.00 21.00 5
12 rabu 12-Okt-16 16.00 21.00 5
13 kamis 13-Okt-16 16.00 21.00 5
14 Jum’at 14-Okt-16 16.00 21.00 5
15 sabtu 15-Okt-16 16.00 21.00 5
16 minggu 16-Okt-16 LIBUR
17 senin 17-Okt-16 16.00 21.00 5
18 selasa 18-Okt-16 16.00 21.00 5
19 rabu 19-Okt-16 16.00 21.00 5
20 kamis 20-Okt-16 16.00 21.00 5
21 Jum’at 21-Okt-16 16.00 21.00 5
22 sabtu 22-Okt-16 16.00 21.00 5
23 minggu 23-Okt-16 LIBUR
24 senin 24-Okt-16 16.00 21.00 5
25 selasa 25-Okt-16 16.00 21.00 5
26 rabu 26-Okt-16 16.00 21.00 5
27 kamis 27-Okt-16 16.00 21.00 5
28 Jum’at 28-Okt-16 16.00 21.00 5
29 sabtu 29-Okt-16 16.00 21.00 5
30 minggu 30-Okt-16 LIBUR
31 senin 31-Okt-16 16.00 21.00 5
TOTAL 115
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda Tangan


Hari ....) Praktik
(Σ jam)
1 selasa 01-Nov-16 16.00 21.00 5
2 rabu 02-Nov-16 16.00 21.00 5
3 kamis 03-Nov-16 16.00 21.00 5
4 Jum’at 04-Nov-16 16.00 21.00 5
5 sabtu 05-Nov-16 16.00 21.00 5
6 minggu 06-Nov-16 LIBUR
7 senin 07-Nov-16 16.00 21.00 5
8 selasa 08-Nov-16 16.00 21.00 5
9 rabu 09-Nov-16 16.00 21.00 5
10 kamis 10-Nov-16 16.00 21.00 5
11 Jum’at 11-Nov-16 16.00 21.00 5
12 sabtu 12-Nov-16 16.00 21.00 5
13 minggu 13-Nov-16 LIBUR
14 senin 14-Nov-16 16.00 21.00 5
15 selasa 15-Nov-16 16.00 21.00 5
16 rabu 16-Nov-16 16.00 21.00 5
17 kamis 17-Nov-16 16.00 21.00 5
18 Jum’at 18-Nov-16 16.00 21.00 5
19 sabtu 19-Nov-16 16.00 21.00 5
20 minggu 20-Nov-16 LIBUR
21 senin 21-Nov-16 16.00 21.00 5
22 selasa 22-Nov-16 16.00 21.00 5
23 rabu 23-Nov-16 16.00 21.00 5
24 kamis 24-Nov-16 16.00 21.00 5
25 Jum’at 25-Nov-16 16.00 21.00 5
26 sabtu 26-Nov-16 16.00 21.00 5
27 minggu 27-Nov-16 LIBUR
28 senin 28-Nov-16 16.00 21.00 5
29 selasa 29-Nov-16 16.00 21.00 5
30 rabu 30-Nov-16 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. : 20/10/2013


Kompetensi Terbit
No. : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. : 08/07/2014
SIPA/SIKA Terbit

Nama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2016

No Tgl Jam (.... s/d Lama Ket Tanda


Hari ....) Praktik Tangan
(Σ jam)
1 kamis 01-Des-16 16.00 21.00 5
2 Jum’at 02-Des-16 16.00 21.00 5
3 sabtu 03-Des-16 16.00 21.00 5
4 minggu 04-Des-16 LIBUR
5 senin 05-Des-16 16.00 21.00 5
6 selasa 06-Des-16 16.00 21.00 5
7 rabu 07-Des-16 16.00 21.00 5
8 kamis 08-Des-16 16.00 21.00 5
9 Jum’at 09-Des-16 16.00 21.00 5
10 sabtu 10-Des-16 16.00 21.00 5
11 minggu 11-Des-16 LIBUR
12 senin 12-Des-16 16.00 21.00 5 MAULID NABI
MUHAMMAD
SAW
13 selasa 13-Des-16 16.00 21.00 5
14 rabu 14-Des-16 16.00 21.00 5
15 kamis 15-Des-16 16.00 21.00 5
16 Jum’at 16-Des-16 16.00 21.00 5
17 sabtu 17-Des-16 16.00 21.00 5
18 minggu 18-Des-16 LIBUR
19 senin 19-Des-16 16.00 21.00 5
20 selasa 20-Des-16 SEMINAR
21 rabu 21-Des-16 16.00 21.00 5
22 kamis 22-Des-16 16.00 21.00 5
23 Jum’at 23-Des-16 16.00 21.00 5
24 sabtu 24-Des-16 16.00 21.00 5
25 minggu 25-Des-16 NATAL
26 senin 26-Des-16 16.00 21.00 5
27 selasa 27-Des-16 16.00 21.00 5
28 rabu 28-Des-16 16.00 21.00 5
29 kamis 29-Des-16 16.00 21.00 5
30 Jum’at 30-Des-16 16.00 21.00 5
31 sabtu 31-Des-16 16.00 21.00 5
TOTAL 130
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 04.242/PP.IAI/X/2013 Tgl. Terbit : 20/10/2013


Kompetensi
No. SIPA/SIKA : 061/BPMP2T-PZN/SIP.A/VII/2014/- Tgl. Terbit : 08/07/2014

Naama Apoteker : Dina Deswita, S.Farm., Apt


No. Anggota IAI : 21121983 019074
Tempat Praktik : Apotek Jingga
Tahun : 2016

No Bulan Jumlah Jam

7 Juli 95
8 Agustus 135
9 September 125
10 Oktober 130
11 November 130
12 Desember 135
Total Jam Praktik 730
Total Jam Praktik 1 Tahun 775+730=1.505
(2016)

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan TindaKan Informed Consent Pasi
Lampiran
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 04.242/PP.IAI/X/2013

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Dina Deswita S.Farm., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir RUmbai, 21 Desember 1983

Jln. Anggrek 1 No.04 RT 04/RW 07 Kec. Mandau Kab.


4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Bengkalis

62781/0122/f.30/APT/2008
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
5 april 2008

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Andalas

B. Dokumen Pendukung

19831221/STRA-UNAND/2008/211780
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
21 Desember 2016

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir


061/BPMP2T-Pzn/SIP.A/VII/2014/
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
21 Desember 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)


1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Apotek Jingga


I
Lainnya : -

Utama : Apoteker Apotek Jingga


II
Lainnya : -

Utama : Apoteker Apotek Jingga


III
Lainnya : -

Utama : Apoteker Apotek Jingga


IV
Lainnya :

Utama : Apoteker Apotek Jingga


V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Jln.Anggrek 1 No.4 RT/RW 004/007 Kel.Duri Barat . Duri –Riau
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
061/BPMP2T-
i. Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek) 5 Km
Pzn/SIP.A/VII/2014/
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 09.00 – 21.00 wib 5 jam Lengkap
Selasa 09.00 – 21.00 wib 5 jam Lengkap
Rabu 09.00 – 21.00 wib 5 jam Lengkap
Kamis 09.00 – 21.00 wib 5 jam Lengkap
Jum’at 09.00 – 21.00 wib 5 jam Lengkap
Sabtu 09.00 – 21.00 wib 5 jam Lengkap
Minggu Tutup -
TOTAL : 30 jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian


BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent
2) Melakukan Tinjauan Kasus
3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO
4) Menjadi Pendamping Minum Obat
5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
(Minimal 10 Orang)
6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)
 Penyaji
 Peserta Aktif
7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. 0000/PDIAI-RIAU/III/2015 10 PD IAI

2. 000326/PDIAI-RIAU/V/2015 12 PD IAI

3. 001/PC IAI/ Bengalis/XI/2015 1 PC IAI

4. 013/PC IAI/Bengalis/XI/2015 3 PC IAI

5. 016/PC IAI/Bengalis/XII/2015 3 PC IAI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 29

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.

2.

3.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1 001/PC IAI/Bengalis/SKP/III/2016 3 PC IAI

2 001/PC IAI/Bengalis/SKP/III/2016 3 PC IAI

3 007/PC IAI/ BENGKALIS/IV/2016 4 PC IAI

4 003/PC IAI/ BENGKALIS/IV/2016 1 PC IAI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 11

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1 011/PC IAI/Bengkalis/I/2016 1 1 PC IAI

2 027/PC IAI/Bengkalis/VIII/2016 1 1 PC IAI

3 007/ PC IAI/Bengalis/IX/2016 3 3 PC IAI

4 009/ PC IAI/Bengalis/X/2016 1 1 PC IAI

5 030/ PC IAI/Bengalis/ X/2016 1 1 PC IAI

6 029/ PC IAI/Bengalis/ XII /2016 1 1 PC IAI

7 038/ PC IAI/Bengalis/ XII /2016 1 1 PC IAI

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 9 9
Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1 154/PDIAI-RIAU/VIII/2017 8 PD IAI

2 026/PC IAI/Bengalis/X/2017 3 PC IAI

3 029/PC IAI/ Bengkalis/XI/2017 3 PC IAI

4 050/PC IAI/ Bengkalis/XI/2017 5 PC IAI

5 011/PC IAI/Bengkalis/X/2017 6 PC IAI

6 001/PC IAI/Bengkalis/X/2017 6 PC IAI

7 001/PC IAI/Bengkalis/I/2017 1 PC IAI

8 021/PC IAI/ Bengkalis/I/2017 2 PC IAI

9 55/PCIAI/Dumai/V/2017 5 PC IAI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 39

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1 026/PC IAI/Bengalis/X/2017 5 5 PC IAI

2 050/PC IAI/ BENGKALIS/XI/2017 5 5 PC IAI

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 10 10
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 24/11-2016
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Horizon Hendrik √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Stadion No. 10 √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ada √ Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 24/11-2016 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Fitria A. √ Valid Invalid Meragukan


7. Umur Pasien : - Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................(Barupindahkan ke
PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)


12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Antacida syr - sirup - 3x1 C 1 -

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan


13. Permintaan Cara Pakai Obat Satu sendok makan (15 ml)
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Sehari tiga kali
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Kocok terlebih dahulu
Diminum 15 – 30 menit sebelum makan
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4


17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Diminum sehari tiga kali satu sendok makan (15 ml)
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Fitri A. Kelamin – Status : L / P – Dws / Anak


Usia :- Tercatat Pertama : Tgl 24/11-2016
No. Kartu Asuransi : Pekerjaan :-
Alamat : Ras/ Suku :

Kondisi umum pasien : Pasien merasakan perih pada bagian perut

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

- - - - - -

Riwayat Alergi :

Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

- - - - -

Riwayat Pengobatan :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Indikasi (catatan khusus)

24/11/17 Antasida Syrup dr. Horizon Hendrik - -

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Indikasi (catatan khusus)

24/11/17 Antasida Syrup dr. Horizon Hendrik

Riwayat Konseling :

Tanggal Target/ Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care

24/11/17 Cara penyiapan obat - Pasien memahami cara pakai obat


DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 07/02-2017
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : - Valid Invalid √ Meragukan
2. Alamat dokter : Puskesmas Rantau Kopar √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : - Valid Invalid √ Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : - Valid Invalid √ Meragukan
5. Tanggal penulisan 07/02-2017 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Nn. Mia √ Valid Invalid Meragukan


7. Umur Pasien : 23 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : .......................................................................................................................(Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)


12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Erlamicetyn - Tetes - 4x3 1 -
telinga tetes

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan


13. Permintaan Cara Pakai Obat Tetes telinga
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Sehari empat kali tiga tetes pada telinga kanan - kiri
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4


17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Tiga tetes pada masing-masing telinga kanan dan kiri
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Nn. Mia Kelamin – Status : L / P – Dws / Anak


Usia : 23 tahun Tercatat Pertama : Tgl 07/02-2017
No. Kartu Asuransi : Pekerjaan :-
Alamat : Ras/ Suku :

Kondisi umum pasien : Pasien mengalami gangguan pada telinga

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

- - - - - -

Riwayat Alergi :

Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

- - - - -

Riwayat Pengobatan :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Indikasi (catatan khusus)

07/02/17 Erlamicetyn - Nama dokter tidak jelas

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :

Tanggal Target/ Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode : ................................................................... Tanggal : 23/11/2015..................................
Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Ruri Spb........ √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ....-............................... Valid, clear Invalid √ Meragukan
3. SIP Dokter : .....-............................. Valid Invalid √ Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : .....-.............................. Valid Invalid √ Meragukan
5. Tanggal penulisan 23 /11/2015................ √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Dimas irwansyah........ √ Valid Invalid Meragukan


7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke
PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)


12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Elkana syrup - sirup - 2x1 cth 1 -

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan


13. Permintaan Cara Pakai Obat Satu sendok teh
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Dua kali sehari
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya - Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4


17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Kelamin – Status : L / P – Dws / Anak


Usia : Tercatat Pertama : Tgl
No. Kartu Asuransi : Pekerjaan :
Alamat : Ras/ Suku :

Kondisi umum pasien :

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Alergi :

Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :

Tanggal Target/ Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
EDUKASI/ KONSELING PASIEN

No. :

Periode :

Daftar Pasien :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tanggal Verifikasi :

Jumlah SKP yang diperoleh :

Mengetahui,

Dra. GD. Yetni Anwar., Apt


Verifikator PC IAI Bengkalis
EDUKASI/ KONSELING PASIEN

No. :
Tanggal :

1. Data Pasien
a. Nama :
b. Umur/ TB/ BB :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :

2. Data Dokter Pemberi Resep


a. Nama :
b. Alamat/ Tempat Praktek :
c. No. Telp :

3. Obat yang Diberikan

4. Edukasi/ Konseling yang diberikan

Apoteker Pemberi Konseling Pasien Penerima Konseling

Dewi Martika Sari, M.Farm., Apt


REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

1. KINERJA PRAKTIK PROFESI


a. Borang Kehadiran Apoteker , periode :
 Jan 2014 - Des 2014 Jumlah Jam Kerja : 1.470 ( terlampir )
 Jan 2015 - Des 2015 Jumlah Jam Kerja : 1.440 ( terlampir )
 Jan 2016 - Des 2016 Jumlah Jam Kerja : 1.505 ( terlampir )
 Jan 2017 - Des 2017 Jumlah Jam Kerja : 1.849 ( terlampir )
 Jan 2018 - Juni 2018 Jumlah Jam Kerja : 781 ( terlampir )
Total : 7.045 jam

SKP : 30 SKP ( 2000 jam pertama )


Kelebihan jam praktik Apoteker (1 skp/100 jam ) : 5.045 Jam
SKP : SKP

Total Keseluruhan SKP : SKP

b. Edukasi / Konselling Pasien , periode :


 Jan 2016 - Des 2016 sebanyak 20 pasien ( terlampir )
 Jan 2017 - Des 2017 sebanyak 10 pasien ( terlampir )
Total SKP : 10 SKP ( 3 skp/ 10 orang )

c. Standar Prosedur Operasional ( SPO ) , periode :


 Jan 2017 - Des 2017 sebanyak 16 SPO ( terlampir )
Total SKP :

2. KEGIATAN PEMBELAJARAN ( LEARNING )


 SKP Seminar Periode :
 Jan 2014 - Des 2014 : 0 SKP
 Jan 2015 - Des 2015 : 29 SKP
 Jan 2016 - Des 2016 : 11 SKP
 Jan 2017 - Des 2017 : 39 SKP
 Jan 2018 - Juni 2018 : 0 SKP
Total SKP : 79 SKP

3. KEGIATAN PENGABDIAN
 SKP Pengabdian Periode :
 Jan 2014 - Des 2014 : 0 SKP
 Jan 2015 - Des 2015 : 0 SKP
 Jan 2016 - Des 2016 : 9 SKP
 Jan 2017 - Des 2017 : 10 SKP
 Jan 2018 - Juni 2018 : 0 SKP
Total SKP : 19 SKP

Hormat Saya ,

Dina Deswita , S.Farm,Apt