Anda di halaman 1dari 3

BERKAS YANG HARUS DISIAPKAN OLEH PESERTA MAPSI

1. FORMULIR PENDAFTARAN (BISA DI PRINT SENDIRI)


2. SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BELAJAR (DARI KEPALA SEKOLAH)
3. FOTO COPY KARTU PELAJAR
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MAPSI KE-8
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DI KABUPATEN DEMAK

NAMA PESERTA : FANNY KURNIAWAN


TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : DEMAK, 10 JUNI 2018
JENIS KELAMIN : Laki- laki / Perempuan *)
ASAL SEKOLAH : SMP NEGERI 3 MRANGGEN DEMAK
NISN : 0043106324
SAAT INI DUDUK DI KELAS : VIII-C
CABANG LOMBA YANG DIIKUTI : TAHFIDZ AL-QUR’AN
NO. TELP/ HP YANG BISA DIHUB: 0895359816915
KELENGKAPAN DOKUMEN :
SURAT KETERANGAN DARI KEPALA SEKOLAH
FOTO COPY KARTU PELAJAR

Demak, 26 Oktober 2018


Peserta,

FANNY KURNIAWAN
NIS/NISN: 5840/0043106324
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 MRANGGEN
Jl. Pucanggading Raya, Batursari, Mranggen, Demak. Telp. (024) 76743740

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/714/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 3 Mranggen Kab. Demak, menerangkan
bahwa :
Nama : Fanny Kurniawan
NISN : 0043106324
Nama Orang Tua : Maskuri

Adalah benar-benar PESERTA DIDIK di SMP Negeri 3 Mranggen Kab. Demak pada tahun
pelajaran 2018/2019 duduk di kelas : VIII-C.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Demak, 22 Oktober 2018


Kepala Sekolah,

Dr. Drs. Sofwan, M.Pd


NIP. 19650111 199512 1 001