Anda di halaman 1dari 660

Dokumentasi Akreditasi

RS

Dr Abdul Rochman

1

15 pokja

15 pokja 2

SURVEI ULANG

(RE

SURVEI)

4
MUTU YAN KESELA MATAN PASIEN 5

MUTU

YAN

KESELA

MATAN

PASIEN

6

P

P 7

P

8

O

a

tan

K Prof 9

K

Prof

10

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN

Undang-undang

Peraturan Pemerintah

PMK, KMK

Pedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

Kebijakan Pelayanan RS

Panduan Pelayanan

SPO

RKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan

SPO

Program

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja • Pedoman Pengorganisasian • Pedoman Pelayanan • SPO • Program 11

11

ISTILAH PENGERTIAN KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs besar & dasar rencana dlm
ISTILAH PENGERTIAN KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs besar & dasar rencana dlm

ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAKAN

Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

12

PENGERTIAN ISTILAH PANDUAN (buku) petunjuk STANDAR PROSEDUR OPERASION AL Suatu perangkat instruksi/
PENGERTIAN
PENGERTIAN

ISTILAH

PANDUAN

(buku) petunjuk

STANDAR

PROSEDUR

OPERASION

AL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benardibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk

dan terbaik berdasarkan konsensus

bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi

13

POKJA 8

PMKP

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran • UU no 44 tahun 2014
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

15

• Kebijakan PMKP • Pedoman PMKP • Pedoman manajemen risiko RS • Panduan Keselamatan Pasien*

Kebijakan PMKP

Pedoman PMKP

Pedoman manajemen risiko RS

Panduan Keselamatan Pasien*

Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu

Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

SPO validasi data yg akan di publikasi

Program PMKP RS

Program PMKP unit kerja

16

• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus harian or pencatatan on-line

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance

Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan staf keperawatan

17

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data •

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,

Komite PMKP dan PIC data

Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA & investigasi sederhana

Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

Dokumen FMEA

18

STD

EP

 

DOKUMEN

PMKP 1

1

Kebijakan perencanaan program PMKP Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)

2

Kebijakan pelaksanaan monitoring program

PMKP

3

Ketentuan Dokumen pelaksanaan Mekanisme pengawasan monitoring program program PMKP PMKP

4

Kebijakan Dokumen pelaporan pelaksanaan program pengawasan PMKP program ke pemilik Dokumen PMKP laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)

PMKP 1.1

1

Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

 

2.

Program PMKP

 

3.

Program PMKP terdiri dari minimal :

PPK dan clinical pathway

Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Insiden Keselamatan Pasien

Risiko Manajemen Klinis -> FMEA

 

4.

Program PMKP koordinasi dng yang lain :

Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)

   

Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

 

5

Program PMKP

PMKP 1.2

1.

SK

Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

2.

SK

Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas

untuk

3.

dibuatkan PPK dan clinical pathway

SK

Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di buku pedoman PMKP

PMKP 1.3.

1.

Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS

2.

Software untuk analisa data

PMKP 1.4.

1.

Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

2.

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

3.

Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP

PMKP 1.5

1.

Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite PMKP/Mutu RS

 

2.

CV

nara sumber diklat PMKP

 

3.

Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi

PMKP 2

1.

Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :

Pendahuluan

Latar belakang

Tujuan

Pengertian

Kebijakan

Pengorganisasian

Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)

Metode

Pencatatan dan Pelaporan

Monitoring dan Evaluasi

Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

 

2.

Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan

 

3.

Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

 

4.

Laporan program PMKP

PMKP 2.1

1.

5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis

 

2.

Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis

 

3.

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM

 

4.

Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang

PMKP 3

1

Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

 

2

Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

 

3

Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS lihat

PMKP 3.1

1.

Penetapan di buku pedoman indikator PMKP di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD

 

2.

5 indikator dari JCI

 

3.

Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator

 

4.

Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

 

5.

Profil indikator

 

6.

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 3.2

1.

Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1

indikator

 

2.

Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator

 

3.

Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

 

4.

Profil indikator

 

5.

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 3.3

1.

Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP

 

2.

Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP

 

3.

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 4

1.

SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL

 

2.

CV petugas pengumpul dan analisa data

 

3.

Hasil analisis data dengan metoda statistik

 

4.

Laporan hasil analisis

PMKP 4.1.

1.

Lihat profil indikator

 

2.

Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator

PMKP 4.2

1.

Hasil analisis berdasarkan trend RS

 

2.

Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain

 

3.

Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

 

4.

Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik

PMKP 5

1.

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

 

2.

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

 

3.

Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

PMKP 5.1

1.

Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik

 

2.

Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

PMKP 6

1.

Definisi operasional sentinel

 

2.

Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA

 

3.

Hasil analisis RCA

 

4.

RTL dari RCA

PMKP 7

1.

Hasil analisis KTD yang ada peningkatan

 

2.

Hasil analisis reaksi transfus

 

3.

Hasil analisis reaksi obat

 

4.

Hasil analisis kesalahan obat

 

5.

Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.

 

6.

Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.

 

7.

Hasil analisis kegiatan lainnya.

PMKP 8.

1.

Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)

 

2.

Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC

 

3.

SPO pencatatan dan pelaporan

 

4.

Hasil analisis dan tindak lanjut

PMKP 9.

1.

Program PMKP Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP

 

2.

Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4

 

3.

Laporan perbaikan yang sudah dilakukan

PMKP 10.

1.

Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)

 

2.

Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.

 

3.

Hasil PDSA/PDCA

 

4.

Hasil PDSA/PDCA

 

5.

Laporan PMKP capaian indikator mutu

 

6.

Hasil PDSA/PDCA

 

7.

Laporan kegiatan

PMKP 11

1.

Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment

 

2.

FMEA

 

3.

RTL dari FMEA

• Bentuk dokumen  SK Direktur RS • Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur

Bentuk dokumen SK Direktur RS

Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur tersebut.

Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah

satu bab di pedoman PMKP

Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

26

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP • Pimpinan menetapkan mekanisme

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

27

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP • Program menangani sistem dari RS,

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik

Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

Program diklat PMKP, dll

28

29
• Alternatif I  pedoman mutu & KP  dijadikan satu • Alternatif II 

Alternatif I pedoman mutu & KP dijadikan satu

Alternatif II pedoman mutu dan KP dipisah ada dua buku :

Pedoman PM

Panduan KP

30

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP 1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5.

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan

4.

Pengertian

5.

Kebijakan*

6.

Pengorganisasian

7.

Kegiatan

8.

Metode

9.

Pencatatan dan Pelaporan

10.Monitoring dan Evaluasi

11.Penutup

31

2. Latar Belakang

Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data- data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

32

• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari

upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin dicapai RS

Tujuan lihat juga tujuan program PMKP meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden

keselamatan pasien

33

4. PENGERTIAN

Peningkatan mutu & keselamatan pasien

upaya peningkatan mutu

Keselamatan Pasien

Clinical pathway

Indikator klinis

Indikator manajemen

Indikator sasaran keselamatan pasien

Sentinel

Kejadian Tidak Diharapkan,

Kejadian Nyaris Cedera,

Kejadian Tidak Cedera,

Kondisi Potensial Cedera

RCA

Risk Manajemen

FMEA

34

5. KEBIJAKAN PMKP

Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa berbentuk

SK sendiri

6. PENGORGANISASIAN

Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP (Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP

6. PENGORGANISASIAN

Tata hubungan kerja dng Komite PPI

Bentuk Struktur organisasi diserahkan

ke RS yang penting di RS ada 1 2

orang yang full time mengelola

program PMKP (tidak double job)

37

KETUA KOMITE/PANITIA PMKP Sekretaris TIM/PJ PENINGKATAN TIM/PJ KPRS MUTU
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN
TIM/PJ KPRS
MUTU
KOORDINATOR PMKP Sekretaris TIM/PJ PENINGKATAN TIM/PJ KPRS MUTU
KOORDINATOR
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN
TIM/PJ KPRS
MUTU
KETUA KOMITE/PANITIA PMKP Sekretaris ANGGOTA 40
KETUA KOMITE/PANITIA PMKP Sekretaris ANGGOTA
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
ANGGOTA
KETUA RISK MANAJEMEN Sekretaris PENINGKATAN KPRS K-3 RS MUTU
KETUA
RISK MANAJEMEN
Sekretaris
PENINGKATAN
KPRS
K-3 RS
MUTU
KETUA PMKP & PENILAIAN KINERJA Sekretaris PENINGKATAN PENILAIAN KPRS MUTU KINERJA
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PENINGKATAN
PENILAIAN
KPRS
MUTU
KINERJA
• PPK & Clinical Pathway • Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,

PPK & Clinical Pathway

Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran

keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

Diklat PMKP

Program PMKP di unit kerja

Program-2 spesifik, bila ada.PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

43

Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap

Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu

dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa

menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality improvement tool yang

dipergunakan

44

Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja. PLAN (P) DO (D) Melaksanakan rencana. STUDI (S)
Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja. PLAN (P) DO (D) Melaksanakan rencana. STUDI (S)

Rencana perubahan atau uji bagaimana

sesuatu bekerja.

PLAN (P)

DO (D)

Melaksanakan rencana.

STUDI (S)

Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan

tercapai

Tentukan tindakan apa yang harus

diambil untuk meningkatkan.

45

ACT (A)

Belum ada prosedur untuk membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap

Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

47

SIKLUS I

SIKLUS I P SPO rekonsiliasi obat D Dilaksanakan rekonsiliasi obat S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan

P

SPO rekonsiliasi obat

D

Dilaksanakan rekonsiliasi obat

S

Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat

kepatuhan masih 60 %

A

Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan misalnya : edukasi staf

SIKLUS I I

P

Edukasi staf

D

Pelaksanaan edukasi staf

S

Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat

kepatuhan masih 90 %

A

Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

48

kepatuhan

Function or Process Design Improvement Priorities Design Measure Objective Internal Database Redesign Improvement/
Function or Process Design Improvement Priorities
Function or Process
Design
Improvement
Priorities

Design

Measure

Objective
Objective
Internal Database
Internal Database

Redesign

Improvement/ Innovation
Improvement/
Innovation

Improve

Assess

Objective Internal Database Redesign Improvement/ Innovation Improve Assess Comparative Information 49 SIKLUS MUTU JCR
Comparative Information
Comparative
Information

49

SIKLUS MUTU JCR

Function or Process

Pelayanan dispensing

Measure

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Internal Database

Data base

Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %

Assess

Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan faktor-faktor penyebab

Comparative Information

Nilai SPM

Waktu tunggu 30 mt Tidak ada kesalahan = 100 %

Improvement Priorities

Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan pemberian obat

Improve

Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Improvement/

Review SPO dispensing perbaikan SPO dispensing

Innovation

Redesign

Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2)

Objective

Mengurangi kesalahan pemberian obat

9. PENCATATAN & PELAPORAN

Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

Pelaporan

Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP

Direktur RS Pemilik

Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP

Direktur RS unit kerja

Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -

Pemilik

Feedback insiden report : Direktur unit kerja

Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP

52

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat

koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali

54

55
55

55

1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan umum & khusus 4. Kegiatan pokok & rincian

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

56

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

57

2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program peningkatan

mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan

diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat.

58

• UMUM 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

UMUM

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara

berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

KHUSUS

1.

Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan

sesuai dengan pengetahun profesional saat ini

2.

Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas

dan unit kerja

3.

Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

59

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN • KEGIATAN POKOK 1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN

KEGIATAN

KEGIATAN POKOK

1.

Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2.

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien

3.

Monitoring mutu unit kerja

4.

Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis

5.

Diklat mutu pelayanan

6.

Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

7.

Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

60

RINCIAN KEGIATAN

61

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS a. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis

c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas

e. Penyusunan 5 clinical pathway

f. Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi

i. Implementasi 5 PPK & 5 CP

j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis

k. Pelaporan hasil audit

l. Rencana Tindak Lanjut.

62

RTL/ ACTION PLAN PENYU SUNAN PPK & CP CEK/ AUDIT IMPLE MENTASI PPK & CP
RTL/ ACTION PLAN PENYU SUNAN PPK & CP
RTL/
ACTION
PLAN
PENYU
SUNAN
PPK & CP
CEK/ AUDIT IMPLE MENTASI PPK & CP 63
CEK/
AUDIT
IMPLE
MENTASI
PPK & CP
63

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien

klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien • Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS •

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP

Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

Pelaksanaan pengumpulan data

Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

Analisa data indikator (PMKP 4)

Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10

64

65
65
65
65
4. Monitoring mutu unit kerja • Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja •

4. Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja

Pilih dan tetapkan indikator unit kerja

Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,

analisa & feedback data indikator mutu unit kerja

Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator

Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

Pengumpulan data

Analisa data

Pelaporan

Feedback

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

66

67
67
67
5. Diklat mutu pelayanan 1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS 2. Pelatihan mutu untuk para

5. Diklat mutu pelayanan

1.

Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2.

Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3.

Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4.

Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

68

7. RAPAT /PERTEMUAN-2 • Rapat mutu dengan Direksi  bulanan • Rapat koordinasi mutu dng

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

69

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN • Pertemuan-2 • Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev

5. CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

Pertemuan-2

Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

70

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan- tujuan program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.

71

7. SKEDUL (JADWAL)

PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program

dalam kurun waktu tertentu

72

no Keg J F M A M JN JL A S O N D Pembentuk
no Keg J F M A M JN JL A S O N D Pembentuk
no
Keg
J
F
M
A
M
JN
JL
A
S
O
N
D
Pembentuk tim
X
Identifikasi indikator lama
X
Penyusunan SPO
X
Pemilihan indikator
X
Penetapan
X
dst

73

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA • Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )

kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa

bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program

secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap

kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh

penulisan

:

Setiap

bulan

Tim

melakukan

evaluasi

pelaksanaan kegiatan;

74

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

Pelaporan adalah bagaimana membuat

laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam

program adalah cara atau bagaimana

membuat laporan evaluasi dan kapan laporan

tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada

siapa.

75

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN • Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis

9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis

di dalam program adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta

kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

76

77
77
1. Pendahuluan 2. Latar Belakang 3. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

unit kerja

Khusus

- meningkatkan mutu

- meningkatkan mutu

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

78

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan : • Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Pencatatan & pelaporan

o indikator mutu unit kerja,

o

indikator mutu area klinis

o

sasaran keselamatan pasien

o

Insiden keselamatan pasien

o

Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

Penilaian kinerja staf

Penilaian kinerja unit

79

5. Cara melaksanakan kegiatan :  Misalnya : pertemuan, audit, dll 80

5. Cara melaksanakan kegiatan :

Misalnya : pertemuan, audit, dll

6. Sasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan Pasien 7.

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan Jan Des 2014 buat

tabel

81

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D
No
Keg
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya - dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 9.

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

84
1 . STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN (PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran) PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN
1
.
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
PEDOMAN NASIONAL
PRAKTIK KEDOKTERAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS
(PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
85
PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY PEMILIHAN : • 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan
high volume, high risk,
high cost
Predictible
PENYUSUNAN  Tim
PELAKSANAAN 
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN
 VARIASI PELAYANAN <
PRA VARIANCE IMPLEMEN >>> TASI AUDIT CP POST VARIANCE IMPLEMEN BERKU TASI RANG
PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI
AUDIT
CP
POST
VARIANCE
IMPLEMEN
BERKU
TASI
RANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Pengertian

Anamesis

Pemeriksaan Fisik

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Banding

Pemeriksaan penunjang

Terapi

Edukasi

Prognosis

Kepustakaan

IND 1 2 3 4 N D 89
IND 1 2 3 4 N D 89
IND 1 2 3 4 N D
IND
1
2
3
4
N
D

89

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

90

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel ) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel ) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit)

Ka unit)

( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit) Ka unit memeriksa laporan (
( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit) Ka unit memeriksa laporan (

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

91

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/ safety
serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/ safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit

92

LAPORAN IKP

LAPORAN IKP 93

93

94

94

• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. •
• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. •

dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan

sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

95

TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor • Cedera ringan

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

Cedera ringan , mis luka lecet

 

Dapat diatasi dng P3K

3

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

 

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

96

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko

untuk menghitung skor risiko dan mencari warna

bands risiko.

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.

97

TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor • Cedera ringan

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

Cedera ringan , mis luka lecet

 

Dapat diatasi dng P3K

3

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

 

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

98

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

TINGKAT RISIKO 1 2 3 4 5 DESKRIPSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

TINGKAT

RISIKO

1

2

3

4

5

DESKRIPSI

TINGKAT RISIKO 1 2 3 4 5 DESKRIPSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikey (>

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

SKOR Sangat RISIKO sering/ = DAMPAK almost X PROBABILITY certain (tiap minggu/ bulan)

99

P r o b a b i l i t a s Tak Significant 1
P r o b a b i l i t a s Tak Significant 1
P r o b a b i l i t a s Tak Significant 1
P r o b a b i l i t a s Tak Significant 1

Probabilitas

Tak Significant

1

MINOR

2

Moderat

3

Mayor

4

Katatrospik

5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

5

   

Sering terjadi

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

(bbrp kali/tahun)

   

4

Mungkin terjadi

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)

3

100

• Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang

Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian

seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim) Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

meninggal

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

101

LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan
LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM (SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

(TINGGI)

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,

serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risiko

102

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan

warna bands risiko.

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

Skala prioritas bands risiko adalah :

Bands biru

: rendah

investigasi sederhana

Bands hijau

: sedang

inv. sederhana

Bands kuning : tinggi

Bands merah

: sngt tinggi

inv. komprehensif/RCA

inv. komprehensif/RCA

103

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL RCA KTD MERAH & KUNING RISK GRADING BIRU & HIJAU KNC INVESTIGASI SEDERHANA 104
SENTINEL
RCA
KTD
MERAH &
KUNING
RISK
GRADING
BIRU &
HIJAU
KNC
INVESTIGASI
SEDERHANA
104
PMKP 6, 7, 8
PMKP
6, 7, 8
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

105

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 %

> 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

106

POKJA 9

PPI

NASIONAL • Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging

NASIONAL

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan

kesiapan menghadapi Emerging

Infectious d)2011

PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN

Pedoman surveilans infeksi

Pedoman manajerial PPI

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU

Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS

Pedoman hand hygiene WHO

Pedoman PPI utk Tb

108

RUMAH SAKIT REGULASI a. Kebijakan kewaspadaan isolasi • Kebersihan tangan • Penggunaan APD •

RUMAH SAKIT

REGULASI

a.

Kebijakan kewaspadaan isolasi

Kebersihan tangan

Penggunaan APD

Peralatan perawatan pasien

Pengendalian lingkungan

Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

Penempatan pasien.

Hygiene respirasi/etika batuk

Praktik menyuntik yang aman

Isolasi dengan dugaan emerging disease

b.

Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI

c.

Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg melibatkan

109

Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse

RUMAH SAKIT REGULASI d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional e. Kebijakan pelaksanaan surveilans

RUMAH SAKIT

REGULASI

d.

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

e.

Kebijakan pelaksanaan surveilans

f.

Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg

melibatkan

Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi

bagunan

g.

Kebijakan tentang kesehatan karyawan

h.

Kebijakan penanganan KLB

i.

Kebijakan penempatan pasien

j.

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

k.

Kebijakan tentang penerapan buku pedoman

manajerial dan buku pedoman pencegahan dan

pengendalian infeksi RS

110

RUMAH SAKIT REGULASI 1. SPO kebersihan tangan 2. SPO penggunaan APD 3. SPO penggunaan peralatan

RUMAH SAKIT

REGULASI

1.

SPO kebersihan tangan

2.

SPO penggunaan APD

3.

SPO penggunaan peralatan perawatan pasien

4.

SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah

5.

SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry

6.

SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

7.

SPO penempatan pasien

8.

SPO hygiene respirasi/etika batuk

9.

SPO praktik menyuntik yg aman

10.

SPO praktik untuk lumbal punksi

RUMAH SAKIT REGULASI 11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis

RUMAH SAKIT

REGULASI

11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,

HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)

13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum

14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

15. SPO Surveillance dan KLB

16. SPO single use reuse

17. SPO penanganan makanan

18. SPO pengambilan spesimen

112

• Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian ditetapkan dengan SK Direktur • Tetapi bisa juga masing-masing

Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian ditetapkan dengan SK Direktur

Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK

Direkturnya

Contoh kebijakan cuci tangan :

- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash

- Cuci tangan dilakukan pada five movement

- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

113

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI). 2.
1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI). 2.

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh

RS

3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI

lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.

114

4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah Diirektur Rumah Sakit 5. Komite PPI

4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah Diirektur Rumah Sakit

5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI)

6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.

7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah

sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna

waktu.

115

JUDUL

RUMAH

SAKIT

No Dokumen

No. revisi

Direktur

Halaman

SPO

Tanggal terbit

Ditetapkan

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

RUMAH

SAKIT

JUDUL Prosedur pelayanan sterilisasi sentral

No Dokumen

No. revisi

Halaman

SPO

Tanggal terbit

Ditetapkan

Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

121

Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa

panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)

dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi

Pengumpulan

Periode Analisa tiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 1,5 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ketua komite medik/komite mutu/tim mu

Data

:tiap bulan

1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan umum & khusus 4. Kegiatan pokok & rincian

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

123

1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan umum & khusus 124

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

• Melaksanakan Surveilans  PPI 6 • Melakukan Investigasi outbreak  PPI 6 • Membuat

Melaksanakan Surveilans PPI 6

Melakukan Investigasi outbreak PPI 6

Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1

sd PPI 7.5

Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1

Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1

Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use

Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh

Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah

Monitoring Area kamar mayat dan post mortem

Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum

Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

Monitoring penggunaan ruang Isolasi

Monitoring kepatuhan Hand hygiene

Diklat

125

5. Cara melaksanakan kegiatan 6. Sasaran 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan

126

5. Cara melaksanakan kegiatan 6. Sasaran 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan 8. Evaluasi

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan

127

Kejadian infeksi pasca operasi

Judul : Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan

Periode Analisa : tiap bulan Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data : Rekam medis

Standar : ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu kejadian

STD

EP

DOKUMEN

PPI 1

1.

SK

Penetapan IPCN/ICN

2.

CV

IPCN/ICN

3.

Uraian tugas IPCN/ICN

PPI 2.

1.

Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota

2.

Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3.

Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4.

Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5.

Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6.

Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3

1.

Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan

menghadapi Emerging Infectious Disiesae)2011

Pedoman surveilans infeksi

Pedoman manajerial PPI

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU

   

Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS

Pedoman hand hygiene WHO

Pedoman PPI utk Tb

Program PPI sesuai Iptek terkini

2.

Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui

3.

Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku

4.

Program PPI sesuai standar sanitasi RS

PPI 4

1.

IPCN & IPCLN cukup

2.

Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan

3.

Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5

1.

Program PPI untuk pasien

2.

Program PPI untuk tenaga kesehatan

3.

Program PPI, ada kegiatan surveilance

4.

Program PPI, ada investigasi outbreak

5.

Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6.

Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7.

Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1

1.

Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran program

 

2.

Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran program

3.

Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6

1.

Kebijakan surveilance di RS Kebijakan penanganan KLB Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

2.

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3.

RTL SPO hasil Surveillance analisis data dan surveilance KLB

4.

ICRA setahun sekali

PPI 7

1.