Anda di halaman 1dari 268

Standar No urut Elemen Penilaian

PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam


di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit.(R)

2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam


menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat


juga ARK 5). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)

6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai


dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)

4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk


PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian


ASI Ekslusif. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode
kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
(D,O,W)

PN.2 1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh


manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun


rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)

5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan


teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)

6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit


sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)

7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan


faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)

PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan


penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan


keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan
tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)

3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang


tuberkulosis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)

PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan


tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi


program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang


memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)

4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi


pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)

PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)

2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik


klinis tuberkulosis. (D,O,W)
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,O,W)
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)

5 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung


diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)
PN.4 1 Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.(R)

2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun


program. (D,W)
3 Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik


terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien. (D,O,W)

5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada


KPRA. (D,W)
PN.4.1 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba dan melaksanakan program
pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan


d) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi antimikroba (D,W)

5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan


meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
(D,W)

PN.5 1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di


rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)

2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai


tingkat jenis layanan. (R,D,W)

3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan.


(D,O,W)
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
sakit. (D,W)
PN.5.1 1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (HospitalBased Community Geriatric Service). (R)

2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut


usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (D,W)

3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)


5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
POIN PENILAIAN
0

Fakta dan Analisa


belum ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK
24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit

belum ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam


menyusun kegiatan PONEK.
belum ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit
dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24
Jam)

belum ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK


(lihat juga ARK 5).
belum ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB).

belum ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)


sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
belum ada bukti penetapan regulasi terbentuknya tim PONEK
dan dokumen program kerjanya.
belum ada bukti pelatihan pelayanan PONEK.

belum ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.

belum tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan


untuk PONEK.
belum terlaksananya rawat gabung.

belum ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong


pemberian ASI Ekslusif.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan edukasi dan
perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).

belum ada regulasi rumah sakit dan dukungan penuh


manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.

belum ada bukti dokumen pimpinan rumah sakit


berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
belum ada bukti dokumen Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk pelaporannya.

belum ada bukti dokumen terbentuk dan berfungsinya Tim


HIV/AIDS rumah sakit
belum ada bukti dokumen terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar.

belum ada bukti dokumen terlaksananya fungsi rujukan


HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.

belum ada bukti dokumen terlaksananya pelayanan VCT, ART,


PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan.

belum ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan


penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit.

belum ada bukti dokumen pimpinan rumah sakit


berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya.

belum ada bukti dokumen upaya pelaksanaan promosi


kesehatan tentang tuberkulosis.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan surveilans
tuberkulosis dan pelaporannya.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
atau obat pencegahan.

belum ada bukti penetapan regulasi terbentuknya tim DOTS


dan dokumen program kerjanya.
belum ada bukti dokumen pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan program tim DOTS.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan sistem monitoring


dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
belum ada bukti dokumen pelaporan dan analisis yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
belum ada bukti pelaksanaan penyediaan ruang pelayanan
rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
belum ada bukti pelaksanaan rumah sakit memberikan
pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa
namun rumah sakit memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.

belum ada bukti pelaksanaan penyediaan ruang pengambilan


spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

belum ada bukti pelaksanaan penyediaan ruang


laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

Rumah sakit belum belum memiliki panduan praktik klinis


tuberkulosis.
belum ada bukti dokumen kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis tuberkulosis.
belum terlaksana dokumen proses skrining pasien
tuberkulosis saat pendaftaran.
belum ada bukti pelaksanaan terkait staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen.

belum ada bukti pelaksanaan terkait pengunjung mematuhi


penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien.
belum ada regulasi dan program tentang pengendalian
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.

belum ada bukti dokumen pimpinan rumah sakit terlibat


dalam menyusun program.
belum ada bukti dokumen dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan pengendalian


penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien.

belum ada bukti dokumen Direktur melaporkan kegiatan


PPRA secara berkala kepada KPRA.
belum ada penetapan organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen kegiatan organisasi yang meliputi


a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
belum ada bukti dokumen penetapan indikator mutu yang
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian resistensi antimikroba

belum ada bukti dokumen pelaporan kegiatan PPRA secara


berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan.

belum ada penetapan regulasi tentang penyelenggaraan


pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan.

belum ada penetapan terbentuk dan berfungsi-nya tim


terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan.

belum ada bukti dokumen terlaksananya proses pemantauan


dan evaluasi kegiatan.
belum ada bukti dokumen pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit.
belum ada penetapan regulasi tentang edukasi sebagai bagian
dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).

belum ada bukti dokumen program PKRS terkait Pelayanan


Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

belum ada bukti dokumen leaflet atau alat bantu kegiatan


(brosur, leaflet dll).
belum ada bukti dokumen pelaksanaan kegiatan.
belum ada bukti dokumen evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan.
POIN PENILAIAN
0

Rekomendasi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.

agar segera disiapkan dokumen bukti keterlibatan pimpinan


rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK.
agar segera disiapkan dokumen bukti upaya peningkatan
kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam).

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rujukan


dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5).
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB).

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaporan dan analisis


yang meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang bukti
terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelatihan pelayanan
PONEK.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan program
tim PONEK.
agar segera disiapkan dokumen bukti tersedia ruang
pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK.
agar segera disiapkan dokumen bukti terlaksananya rawat
gabung.
agar segera disiapkan dokumen bukti RS melaksanakan IMD
dan mendorong pemberian ASI Ekslusif.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan edukasi
dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat
badan lahir rendah (BBLR).

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang dukungan


penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS.

agar segera disiapkan dokumen bukti Pimpinan rumah sakit


berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
agar segera disiapkan dokumen bukti Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/
mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya.

agar segera disiapkan dokumen bukti terbentuk dan


berfungsinya Tim HIV/ AIDS rumah sakit
agar segera disiapkan dokumen bukti terlaksananya pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar.

agar segera disiapkan dokumen bukti terlaksananya fungsi


rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku.

agar segera disiapkan dokumen bukti terlaksananya


pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko
IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit.

agar segera disiapkan dokumen bukti Pimpinan rumah sakit


berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya.

agar segera disiapkan dokumen bukti upaya pelaksanaan


promosi kesehatan tentang tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis dan pelaporannya.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentangbukti


terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelatihan pelayanan
dan upaya penanggulangan tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan program
tim DOTS.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program penanggulangan
tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaporan dan analisis
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
agar segera disiapkan dokumen bukti tersedia ruang
pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti bila rumah sakit
memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

agar segera disiapkan dokumen bukti tersedia ruang


pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

agar segera disiapkan dokumen bukti tersedia ruang


laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang panduan


praktik klinis tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti kepatuhan staf medis
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti teraksana proses
skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran.
agar segera disiapkan dokumen bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen.

agar segera disiapkan dokumen bukti pengunjung mematuhi


penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan

agar segera disiapkan dokumen bukti pimpinan rumah sakit


terlibat dalam menyusun program.
agar segera disiapkan dokumen bukti dukungan anggaran
operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan


pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien.

agar segera disiapkan dokumen bukti Direktur melaporkan


kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang organisasi
yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba
dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan.
agar segera disiapkan dokumen bukti kegiatan organisasi yang
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
agar segera disiapkan dokumen bukti penetapan indikator
mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan.
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaporan kegiatan


PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi serta dokumen


bukti terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai
tingkat jenis layanan.

agar segera disiapkan dokumen bukti terlaksananya proses


pemantauan dan evaluasi kegiatan.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaporan
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased Community
Geriatric Service).

agar segera disiapkan dokumen bukti program PKRS terkait


Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
agar segera disiapkan dokumen bukti leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet dll).
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
agar segera disiapkan dokumen bukti evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan.
POIN PENILAIAN
5

Fakta dan Analisa


penetapan regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK
24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit belum lengkap

bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun


kegiatan PONEK belum lengkap
bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam)
belum lengkap

pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5)


belum konsisten
pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah
sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB)belum konsisten

pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai dengan 4) di


maksud dan tujuan belum lengkap
regulasi terbentuknya tim PONEK dan dokumen program
kerjanya belum lengkap
bukti pelatihan pelayanan PONEK belum lengkap

bukti pelaksanaan program tim PONEK belum lengkap

ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK


belum lengkap
pelaksanaan rawat gabung belum konsisten

pelakasanaan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif


oleh RS belum konsisten
pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK)
pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR) belum konsisten

regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam


pelayanan penanggulangan HIV/AIDS belum lengkap

dokumen pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam


menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
belum lengkap
bukti dokumen Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
belum lengkap

bukti dokumen terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS


rumah sakit belum lengkap
bukti dokumen terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar belum
lengkap

bukti dokumen terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada


rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku belum
konsisten

bukti dokumen terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,


ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan
kebijakan belum konsisten

regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan


tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit belum lengkap

bukti dokumen pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam


menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya
belumlengkap

bukti dokumen upaya pelaksanaan promosi kesehatan


tentang tuberkulosis belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat
pencegahan belum lengkap belum lengkap

bukti penetapan regulasi terbentuknya tim DOTS dan


dokumen program kerjanya belum lengkap
bukti dokumen pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan program tim DOTS belum
lengkap
bukti dokumen pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi
program penanggulangan tuberkulosis belum lengkap
belum ada bukti dokumen pelaporan dan analisis yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan belum
lengkap
bukti pelaksanaan penyediaan ruang pelayanan rawat jalan
yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis belum konsisten
bukti pelaksanaan rumah sakit memberikan pelayanan rawat
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa namun rumah
sakit memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis belum
konsisten

bukti pelaksanaan penyediaan ruang pengambilan spesimen


sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis belum lengkap

belum ada bukti pelaksanaan penyediaan ruang


laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

panduan praktik klinis tuberkulosis di RS belum lengkap

bukti dokumen kepatuhan staf medis terhadap panduan


praktik klinis tuberkulosis belum lengkap
pelaksanaan dokumen proses skrining pasien tuberkulosis
saat pendaftaran belum lengkap
bukti pelaksanaan terkait staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau
specimen belum lengkap

bukti pelaksanaan terkait pengunjung mematuhi penggunaan


alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien belum
lengkap
regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan belum lengkap

bukti dokumen pimpinan rumah sakit terlibat dalam


menyusun program belum lengkap
bukti dokumen dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan pengendalian penggunaan


antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien belum lengkap

bukti dokumen Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara


berkala kepada KPRA belum lengkap
penetapan organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba dan melaksanakan program
pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan belum lengkap

bukti dokumen kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai


dengan d) di maksud dan tujuan belum lengkap
bukti dokumen penetapan indikator mutu yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan belum lengkap
bukti dokumen monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba belum lengkap

bukti dokumen pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan


meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
belum lengkap

penetapan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan


geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan
belum lengkap

penetapan terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri


sesuai tingkat jenis layanan belum lengkap

bukti dokumen terlaksananya proses pemantauan dan


evaluasi kegiatan belum lengkap
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit belum
lengkap
penetapan regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service) belum lengkap

bukti dokumen program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan


Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)`belum lengkap

bukti dokumen leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet


dll) belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan kegiatan belum lengkap
bukti dokumen evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan
belum lengkap
POIN PENILAIAN COPY
5 HASIL
Rekomendasi Nilai
agar segera regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di
rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit
di dalam menyusun kegiatan PONEK dilengkapi 0
agar segera dokumen bukti upaya peningkatan kesiapan
rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik
dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK
24 Jam) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan rujukan dalam
rangka PONEK (lihat juga ARK 5) dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB)
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaporan dan analisis yang
meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan dilengkapi 10
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang bukti
terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. 0
agar segera dokumen bukti pelatihan pelayanan PONEK
dilengkapi 0
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program tim PONEK
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti tersedia ruang pelayanan yang
memenuhi persyaratan untuk PONEK dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti terlaksananya rawat gabung
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti RS melaksanakan IMD dan
mendorong pemberian ASI Ekslusif dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan edukasi dan
perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR) dilengkapi
0
agar segera penetapan regulasi tentang dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/
mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti terbentuk dan berfungsinya Tim
HIV/ AIDS rumah sakit dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti terlaksananya fungsi rujukan
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dilengkapi
5
agar segera dokumen bukti terlaksananya pelayanan VCT,
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan dilengkapi
5
agar segera penetapan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti upaya pelaksanaan promosi
kesehatan tentang tuberkulosis dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis dan pelaporannya dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
atau obat pencegahan dilengkapi
0
agar segera penetapan regulasi tentangbukti terbentuknya
tim DOTS dan program kerjanya dilengkapi 0
agar segera dokumen bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program tim DOTS
dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis 0
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaporan dan analisis yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan dilengkapi 0
agar segera dokumen bukti tersedia ruang pelayanan rawat
jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti bila rumah sakit memberikan
pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa
maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti tersedia ruang laboratorarium
tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang panduan praktik
klinis tuberkulosis dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis tuberkulosis dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti teraksana proses skrining pasien
tuberkulosis saat pendaftaran dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau
specimen dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pengunjung mematuhi
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan 10
pasien dilengkapi
agar segera penetapan regulasi tentang program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pimpinan rumah sakit terlibat
dalam menyusun program dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti Direktur melaporkan kegiatan
PPRA secara berkala kepada KPRA dilengkapi 0
agar segera penetapan regulasi tentang organisasi yang
mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba
rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti kegiatan organisasi yang meliputi
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan 0
agar segera dokumen bukti penetapan indikator mutu yang
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian resistensi antimikroba
dilengkapi 0
agar segera dokumen bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan dilengkapi
0
agar segera penetapan regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan dilengkapi
0
agar segera penetapan regulasi serta dokumen bukti
terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai
tingkat jenis layanan dilengkapi
5
agar segera dokumen bukti terlaksananya proses
pemantauan dan evaluasi kegiatan dilengkapi 0
agar segera dokumen bukti pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit dilengkapi 5
agar segera penetapan regulasi tentang edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased Community
Geriatric Service) dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti program PKRS terkait Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet dll) dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dilengkapi 5
agar segera dokumen bukti evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan dilengkapi 0
Jumlah Penilaian 300
Jumlah Elemen Point (EP) x 10 580
PENCAPAIAN 51.7%
COPY HASIL

Fakta dan Analisa


belum ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK
24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit

belum ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam


menyusun kegiatan PONEK.

belum ada bukti penetapan regulasi terbentuknya tim PONEK


dan dokumen program kerjanya.
belum ada bukti pelatihan pelayanan PONEK.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan edukasi dan


perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).

belum ada regulasi rumah sakit dan dukungan penuh


manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.

belum ada bukti dokumen pimpinan rumah sakit


berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
belum ada bukti dokumen Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk pelaporannya.

bukti dokumen terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS


rumah sakit belum lengkap

bukti dokumen terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada


rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku belum
konsisten

bukti dokumen terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,


ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan
kebijakan belum konsisten

bukti dokumen upaya pelaksanaan promosi kesehatan


tentang tuberkulosis belum lengkap

belum ada bukti dokumen pelaksanaan upaya pencegahan


tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
atau obat pencegahan.

belum ada bukti penetapan regulasi terbentuknya tim DOTS


dan dokumen program kerjanya.
bukti dokumen pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan program tim DOTS belum
lengkap
belum ada bukti dokumen pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
belum ada bukti dokumen pelaporan dan analisis yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
pelaksanaan dokumen proses skrining pasien tuberkulosis
saat pendaftaran belum lengkap

belum ada bukti dokumen pelaksanaan pengendalian


penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien.

belum ada bukti dokumen Direktur melaporkan kegiatan


PPRA secara berkala kepada KPRA.

belum ada bukti dokumen kegiatan organisasi yang meliputi


a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
bukti dokumen penetapan indikator mutu yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan belum lengkap
belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian resistensi antimikroba

belum ada bukti dokumen pelaporan kegiatan PPRA secara


berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan.

belum ada penetapan regulasi tentang penyelenggaraan


pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan.

penetapan terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri


sesuai tingkat jenis layanan belum lengkap

belum ada bukti dokumen terlaksananya proses pemantauan


dan evaluasi kegiatan.
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit belum
lengkap
belum ada penetapan regulasi tentang edukasi sebagai bagian
dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).

belum ada bukti dokumen program PKRS terkait Pelayanan


Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

bukti dokumen leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet


dll) belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan kegiatan belum lengkap
belum ada bukti dokumen evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan.
COPY HASIL

Rekomendasi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.

agar segera disiapkan dokumen bukti keterlibatan pimpinan


rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang bukti


terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelatihan pelayanan
PONEK.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan edukasi


dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat
badan lahir rendah (BBLR).

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang dukungan


penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS.

agar segera disiapkan dokumen bukti Pimpinan rumah sakit


berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
agar segera disiapkan dokumen bukti Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/
mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya.

agar segera dokumen bukti terbentuk dan berfungsinya Tim


HIV/ AIDS rumah sakit dilengkapi

agar segera dokumen bukti terlaksananya fungsi rujukan


HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dilengkapi

agar segera dokumen bukti terlaksananya pelayanan VCT,


ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan dilengkapi

agar segera dokumen bukti upaya pelaksanaan promosi


kesehatan tentang tuberkulosis dilengkapi

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan upaya


pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentangbukti


terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya.
agar segera dokumen bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program tim DOTS
dilengkapi
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program penanggulangan
tuberkulosis.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaporan dan analisis
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
agar segera dokumen bukti teraksana proses skrining pasien
tuberkulosis saat pendaftaran dilengkapi

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan


pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien.

agar segera disiapkan dokumen bukti Direktur melaporkan


kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.

agar segera disiapkan dokumen bukti kegiatan organisasi yang


meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
agar segera dokumen bukti penetapan indikator mutu yang
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dilengkapi
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaporan kegiatan


PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan.

agar segera penetapan regulasi serta dokumen bukti


terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai
tingkat jenis layanan dilengkapi

agar segera disiapkan dokumen bukti terlaksananya proses


pemantauan dan evaluasi kegiatan.
agar segera dokumen bukti pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit dilengkapi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased Community
Geriatric Service).

agar segera disiapkan dokumen bukti program PKRS terkait


Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
agar segera dokumen bukti leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet dll) dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dilengkapi
agar segera disiapkan dokumen bukti evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan.
Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.1 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi standar
profesi, peraturan perundang-undangan (R)

2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat,


reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)

3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk


pelayanan yg diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia
24 jam. (O,W)

PAB.2 1 Ada regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1)
dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi
sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R )

2 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi


mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan program


pengendalian mutu. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit . (D,W)

PAB.2.1 1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP
2.1). (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra


sedasi dan pra anestesi. (D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status
fisiologis selama anestesi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

5 Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi


konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan


pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3 1 Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam
di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan


(D,O,W)
3 Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn
jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)

4 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan


bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf


yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan
tujuan (R)

2 PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama


diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling
sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)

3 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat


dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)

PAB.3.2 1 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis
yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan
tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

2 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien


selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)

3 Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah


selesai tindakan sedasi.(D,W)
PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. (D,W)

2 Pasien dan keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi


edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi.
(D,W)

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan


mendokumentasikannya. (D,W)
PAB.4 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
(D,W)
PAB.4.1 1 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum
dilakukan induksi. (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
(D,W)
PAB.5 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien
direncanakan dan didokumentasikan (R)
2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)

3 Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi /


penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)

PAB.5.1 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg


memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan anestesi. (D,W)

2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi


edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi.
(D,W)

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan


mendokumentasikannya .(R,D)

PAB.6 1 Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama anestesi


dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra
anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan. (R)

2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai


dengan panduan praktik klinis (D)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika


pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c)
di maksud dan tujuan. (R )

2 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang


pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)

3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi


sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan


berdasar informasi dari hasil asesmen (R)

2 Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam


medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)

3 Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi


dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di
rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga,
AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi


ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait rencana operasi. (D,W)

2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif


penggunaan darah dan produk darah (D,W)

3 Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan


dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form
persetujuan tindakan kedokteran (D,W)

PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-


kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan tujuan (R).

2 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di


Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS,
tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W)

3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan


(D,W)
PAB.7.3 1 Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat,
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk
memenuhi kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat


di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah


berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan.
Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

3 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall),


ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien
terkait.(D,O,W)

4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring


unit terkait. (D,W)
PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat
dilaksanakan. (R)
2 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan
zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)

3 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk


barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang
dan pakaian kotor. (O,W)

4 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril


dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor
kotor. (OW)

PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan


pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra


bedah. (D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan
lokasi operasi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety
check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi
diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
6 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan
program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
POIN PENILAIAN
0
Fakta dan Analisa
Rumah Sakit belum menetapkan regulasi tentang pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi standar
profesi, peraturan perundang-undangan

belum ada bukti pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman,
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien

belum ada bukti pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan
untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.

belum ada penetapan regulasi RS yang mengatur pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5).

belum ada bukti dokumen penanggung jawab pelayanan


anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi
seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen penanggung jawab menjalankan


program pengendalian mutu.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di
seluruh bagian Rumah Sakit .

RS belum menetapkan program mutu dan keselamatan


pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(lihat PMKP 2.1).

belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi


pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi.
belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam.

belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi evaluasi


ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke
general.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan program mutu dan


keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan
dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP
2.1).
belum ada penetapan regulasi RS yg menetapkan pemberian
sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan

belum ada bukti dokumen pelaksanaan sedasi sesuai regulasi


yang ditetapkan
belum ada bukti dokumen peralatan emergency tersedia dan
digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien

belum ada bukti dokumen Staf yang terlatih dan


berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan

belum ada bukti dokumen PPA yang bertanggung jawab


memberikan sedasi staf yg kompeten dalam hal paling sedikit
a) s/d d) di maksud dan tujuan

belum ada bukti penetapan PPA yang bertanggung jawab


melakukan pemantauan selama diberikan sedasi staf yg
kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan

belum ada bukti dokumen semua staf yang terlibat dalam


sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian memiliki
kompeten(lihat KKS 5)

belum ada bukti dokumen dilakukan asesmen pra sedasi dan


dicatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan
a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS

belum ada bukti dokumen seorang yang kompeten


melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
hasil monitor dalam rekam medis

belum ada bukti dokumen kriteria pemulihan digunakan dan


didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.
belum ada bukti dokumen pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi.

belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga atau pihak lain
yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi
pasca tindakan sedasi.

belum ada bukti dokumen Dokter spesialis anestesi


melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya.
belum ada bukti dokumen asemen pra anestesi dilakukan
untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1)
belum ada bukti dokumen hasil asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
belum ada bukti dokumen asemen pra induksi dilakukan
untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi.
belum ada bukti dokumen hasil asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
belum adan penetapan regulasi tentang pelayanan anestesi
setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan
belum adan bukti dokumen obat-obat anestesi, dosis dan rute
serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis
pasien.

belum ada bukti dokumen laporan operasi dapat dicatat di


area asuhan intensif lanjutan

belum ada bukti dokumen pasien dan atau keluarga atau


pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi.

belum ada bukti dokumen pasien dan atau keluarga atau


pihak lain yg berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi.

belum ada penetapan regulasi dan bukti dokumen Dokter


spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya

belum ada penetapan regulasi jenis dan frekuensi monitoring


selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien
pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan tindakan
operasi yg dilakukan.

belum ada bukti dokumen monitoring Pemantauan status


fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
belum ada bukti dokumen hasil monitoring dicatat di form
anestesi
belum ada penetapan regulasi pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan)
sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen waktu masuk ruang pemulihan dan


dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi

belum ada bukti dokumen pasien dimonitor dalam masa


pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS
belum ada bukti dokumen hasil pemonitoran dicatat di form
anestesi
belum ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen

belum ada bukti dokumen diagnosis pra operasi dan rencana


operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai

belum ada bukti dokumen hasil asesmen yg digunakan utk


menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1)

belum ada bukti dokumen pasien, keluarga dan mereka yg


memutuskan diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi.

belum ada bukti dokumen edukasi memuat kebutuhan, risiko,


manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk darah

belum ada bukti dokumen edukasi oleh dokter penanggung


jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian
informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran

belum ada penetapan regulasi ttg laporan operasi yg meliputi


sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan tujuan

belum ada bukti dokumen laporan operasi memuat paling


sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form
yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa

belum ada bukti dokumen laporan operasi dapat dicatat di


area asuhan intensif lanjutan
belum ada penetapan regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan rencana Asuhan


pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh
dokter bedah yg didelegasikan.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan
PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien

belum ada bukti dokumen pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
belum ada penetapan regulasi yg meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1.
belum ada bukti dokumen daftar alat implan yg digunakan di
RS.
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall),
belum ada bukti dokumen RS dapat melakukan telusur
terhadap pasien terkait.

belum ada bukti dokumen alat implan dimasukkan dalam


prioritas monitoring unit terkait.
Rumah sakit belum menetapkan jenis pelayanan bedah yg
dapat dilaksanakan.
belum ada bukti pelaksanaan ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.

belum ada bukti pelaksanaan ruang operasi memenuhi


persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor.

belum ada bukti pelaksanaan ruang operasi belum


memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor.

Rumah Sakit belum menetapkan program mutu dan


keselamatan pasien dalam pelayanan bedah.

belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi


pelaksanaan asesmen pra bedah.
belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
belum ada bukti dokumen monitoring dan evaluasi
pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4).
belum ada bukti dokumenmonitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
belum ada bukti dokumen program mutu pelayanan bedah
diintegrasikan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
POIN PENILAIAN
0
Rekomendasi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi standar
profesi, peraturan perundang-undangan

agar segera disiapkan dokumen bukti pelayanan anestesi,


sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman,
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien

agar segera disiapkan dokumen bukti pelayanan anestesi,


sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


pengaturan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat TKRS 5).

agar segera disiapkan dokumen buktipenanggung jawab


pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan.

agar segera disiapkan dokumen bukti penanggung jawab


menjalankan program pengendalian mutu.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan supervisi
dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang program


mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1).

agar segera disiapkan dokumen bukti ada bukti monitoring


dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi.
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam.

agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi


evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/
regional ke general.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan program


mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat
dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat
PMKP 2.1).
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang
pemberian sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan sedasi


sesuai regulasi yang ditetapkan
agar segera disiapkan dokumen bukti peralatan emergency
tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan
kondisi pasien

agar segera disiapkan dokumen bukti staf yang terlatih dan


berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang PPA yang


bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg
kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan
tujuan
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang PPA yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e)
s/d h) di maksud dan tujuan

agar segera disiapkan dokumen bukti kompetensi semua staf


yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5)

agar segera disiapkan dokumen bukti dilakukan asesmen pra


sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya
berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS

agar segera disiapkan dokumen bukti seorang yang kompeten


melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
hasil monitor dalam rekam medis

agar segera disiapkan dokumen bukti kriteria pemulihan


digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan keluarga


atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti Dokter spesialis anestesi


melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya.
agar segera disiapkan dokumen bukti asemen pra anestesi
dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1)
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
agar segera disiapkan dokumen bukti asemen pra induksi
dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi.
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan
agar segera disiapkan dokumen bukti obat-obat anestesi,
dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di
rekam medis pasien.

agar segera disiapkan dokumen bukti Dokter spesialis anestesi


dan perawat yang mendampingi/ penata anestesi ditulis
dalam form anestesi

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan atau


keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan atau


keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi.

agar segera dibuat dan ditetapkan serta disiapkan dokumen


bukti Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang jenis dan


frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi dilakukan
berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg
dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.

agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring Pemantauan


status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil monitoring dicatat
di form anestesi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud
dan tujuan.

agar segera disiapkan dokumen bukti waktu masuk ruang


pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
dalam form anestesi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dimonitor dalam


masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS.
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil pemonitoran
dicatat di form anestesi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang asuhan
setiap pasien bedah direncanakan berdasar informasi dari
hasil asesmen

agar segera disiapkan dokumen bukti diagnosis pra operasi


dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil asesmen yg
digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP
1.3.1)
agar segera disiapkan dokumen bukti pasien, keluarga dan
mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko, manfaat,
komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti edukasi memuat


kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah
dan produk darah

agar segera disiapkan dokumen bukti edukasi oleh dokter


penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan
kedokteran

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang laporan


operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam
maksud dan tujuan

agar segera disiapkan dokumen bukti laporan operasi


memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan
dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk asuhan biasa

agar segera disiapkan dokumen bukti laporan operasi dapat


dicatat di area asuhan intensif lanjutan
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang rencana
asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rencana


Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis
oleh dokter bedah yg didelegasikan.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rencana
asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rencana


asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang yang
meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS
7.1 EP.1.
agar segera disiapkan dokumen bukti ada daftar alat implan
yg digunakan di RS.
agar segera disiapkan dokumen bukti bila implan yg dipasang
dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat
melakukan telusur terhadap pasien terkait.

agar segera disiapkan dokumen bukti alat implan dimasukkan


dalam prioritas monitoring unit terkait.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang jenis
pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan.
agar segera disiapkan dokumen bukti ruang operasi
memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
undangan.
agar segera disiapkan dokumen bukti ruang operasi
memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang
steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor.

agar segera disiapkan dokumen bukti ruang operasi


memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang rumah


Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah.

agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi


pelaksanaan asesmen pra bedah.
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4).
agar segera disiapkan dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti program mutu
pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
(lihat PMKP 2.1).
POIN PENILAIAN
5
Fakta dan Analisa
penetapan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan belum lengkap

bukti pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan


dalam yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan pasien belum lengkap

bukti pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan


dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam belum lengkap

penetapan regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi,


sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1
EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5)
belum lengkap

bukti dokumen penanggung jawab pelayanan anestesi


mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan belum lengkap

bukti dokumen penanggung jawab menjalankan program


pengendalian mutu belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di
seluruh bagian Rumah Sakit belum lengkap

penetapan program mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP
2.1) belum lengkap

bukti dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan


asesmen pra sedasi dan pra anestesi belum lengkap
bukti dokumen monitoring dan evaluasi proses monitoring
status fisiologis selama anestesi belum lengkap
bukti dokumen monitoring dan evaluasi proses monitoring
,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam belum lengkap

bukti dokumen monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila


terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general belum
lengkap

bukti dokumen pelaksanaan program mutu dan keselamatan


pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1) belum
lengkap
penetapan regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-
undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) s/d
d) spt yg disebut di maksud dan tujuan belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang


ditetapkan belum lengkap
bukti dokumen peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien belum
lengkap

bukti dokumen Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam


memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan belum lengkap

bukti dokumen PPA yang bertanggung jawab memberikan


sedasi staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di
maksud dan tujuan belum lengkap

bukti penetapan PPA yang bertanggung jawab melakukan


pemantauan selama diberikan sedasi staf yg kompeten dalam
hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan belum
lengkap

bukti dokumen semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat


dalam dokumen kepegawaian memiliki kompeten(lihat KKS 5)
belum lengkap

bukti dokumen dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat


dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e)
di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS
belum lengkap

bukti dokumen seorang yang kompeten melakukan


pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil
monitor dalam rekam medis belum lengkap

bukti dokumen kriteria pemulihan digunakan dan


didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi belum
lengkap
bukti dokumen pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi belum
lengkap

bukti dokumen pasien dan keluarga atau pihak lain yang


berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi belum lengkap

bukti dokumen Dokter spesialis anestesi melaksanakan


edukasi dan mendokumentasikannya belum lengkap
bukti dokumen asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) belum lengkap
bukti dokumen hasil asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis pasien belum lengkap
bukti dokumen asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
pasien sebelum dilakukan induksi belum lengkap
bukti dokumen hasil asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis pasien belum lengkap
penetapan regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien
direncanakan dan didokumentasikan belum lengkap
bukti dokumen obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien belum
lengkap

bukti dokumen laporan operasi dapat dicatat di area asuhan


intensif lanjutan belum lengkap

bukti dokumen pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi belum
lengkap

bukti dokumen pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca
tindakan anestesi belum lengkap

penetapan regulasi dan bukti dokumen Dokter spesialis


anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya
belum lengkap

penetapan regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama


anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada
pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan tindakan
operasi yg dilakukan belum lengkap

bukti dokumen monitoring Pemantauan status fisiologis


pasien sesuai dengan panduan praktik klinis belum lengkap
bukti dokumen hasil monitoring dicatat di form anestesi
belum lengkap
penetapan regulasi pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
(atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan belum lengkap

bukti dokumen waktu masuk ruang pemulihan dan


dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi belum lengkap

bukti dokumen pasien dimonitor dalam masa pemulihan


pasca anestesi sesuai regulasi RS belum lengkap
bukti dokumen hasil pemonitoran dicatat di form anestesi
belum lengkap
penetapan regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen belum
lengkap

bukti dokumen diagnosis pra operasi dan rencana operasi


dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai belum lengkap

bukti dokumen hasil asesmen yg digunakan utk menentukan


rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi
dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) belum lengkap

bukti dokumen pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan


diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan
alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi. belum
lengkap

bukti dokumen edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat


dan alternatif penggunaan darah dan produk darah belum
lengkap

bukti dokumen edukasi oleh dokter penanggung jawab


pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian
informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran belum
lengkap

penetapan regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-


kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan tujuan belum
lengkap

bukti dokumen laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d


h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan
RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa belum
lengkap

bukti dokumen laporan operasi dapat dicatat di area asuhan


intensif lanjutan belum lengkap
penetapan regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk
memenuhi kebutuhan segera pasien pasca operasi belum
lengkap

bukti dokumen pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi


dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP
atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi


diubah berdasar asesmen ulang pasien belum lengkap
penetapan regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan
tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. belum lengkap
bukti dokumen daftar alat implan yg digunakan di RS belum
lengkap
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall),
bukti dokumen RS dapat melakukan telusur terhadap pasien
terkait belum lengkap

bukti dokumen alat implan dimasukkan dalam prioritas


monitoring unit terkait belum lengkap
penetapan regulasi jenis pelayanan bedah yg dapat
dilaksanakan belum lengkap
bukti pelaksanaan ruang operasi memenuhi persyaratan
tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan belum
lengkap
bukti pelaksanaan ruang operasi memenuhi persyaratan
tentang alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari
alur keluar barang dan pakaian kotor belum lengkap

bukti pelaksanaan ruang operasi belum memenuhi


persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor belum lengkap

penetapan program mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan bedah belum lengkap

bukti dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan


asesmen pra bedah belum lengkap
bukti dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi belum lengkap
bukti dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
safety check List (lihat juga SKP 4) belum lengkap
bukti dokumenmonitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi belum lengkap
bukti dokumen program mutu pelayanan bedah
diintegrasikan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 )
belum lengkap
POIN PENILAIAN COPY
5 HASIL
Rekomendasi Nilai
agar segera regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan dilengkapi
5
agar segera dokumen bukti pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia
utk memenuhi kebutuhan pasien dilengkapi
0
agar segera dokumen bukti pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan
untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam dilengkapi
5
agar segera regulasi tentang pengaturan pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1
EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5)
dilengkapi
10
agar segera dokumen buktipenanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi
seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti penanggung jawab menjalankan
program pengendalian mutu dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan supervisi dan
evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam di seluruh bagian Rumah Sakit dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti ada bukti monitoring dan
evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/ regional ke
general dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan
dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP
2.1) dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-
undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) s/d
d) spt yg disebut di maksud dan tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan sedasi sesuai
regulasi yang ditetapkan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti peralatan emergency tersedia
dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
pasien dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang PPA yang
bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg
kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan
tujuan dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang PPA yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e)
s/d h) di maksud dan tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti kompetensi semua staf yang
terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
(lihat KKS 5) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti dilakukan asesmen pra sedasi
dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya
berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti seorang yang kompeten
melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
hasil monitor dalam rekam medis dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dan keluarga atau pihak
lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti Dokter spesialis anestesi
melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti asemen pra anestesi dilakukan
untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti hasil asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti asemen pra induksi dilakukan
untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti hasil asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dilengkapi dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang pelayanan anestesi
setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan serta 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti obat-obat anestesi, dosis dan rute
serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis
pasien dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti Dokter spesialis anestesi dan
perawat yang mendampingi/ penata anestesi ditulis dalam
form anestesi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi dilengkapi
10
agar segera ditetapkan dan disiapkan dokumen bukti Dokter
spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya serta dilengkapi
10
agar segera ditetapkan regulasi tentang jenis dan frekuensi
monitoring selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai,
dan tindakan operasi yg dilakukan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti monitoring Pemantauan status
fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti hasil monitoring dicatat di form
anestesi dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan
dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti waktu masuk ruang pemulihan
dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dimonitor dalam masa
pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti hasil pemonitoran dicatat di form
anestesi dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti diagnosis pra operasi dan
rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti hasil asesmen yg digunakan utk
menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien, keluarga dan mereka yg
memutuskan diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti edukasi memuat kebutuhan,
risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk
darah dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti edukasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian
informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran
dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang laporan operasi yg
meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan
tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti laporan operasi memuat paling
sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form
yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti laporan operasi dapat dicatat di
area asuhan intensif lanjutan dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan rencana Asuhan
pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh
dokter bedah yg didelegasikan dilengkapi
10
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rencana
asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien 10
dilengkapi
agar segera penetapan regulasi tentang yang meliputi a) s/d
h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti ada daftar alat implan yg
digunakan di RS dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti bila implan yg dipasang dilakukan
penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti alat implan dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit terkait dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang jenis pelayanan
bedah yg dapat dilaksanakan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-undangan
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti ruang operasi memenuhi
persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang rumah Sakit
menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra bedah dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penandaan lokasi operasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti program mutu pelayanan bedah
diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1)
dilengkapi
10
Jumlah Penilaian 680
Jumlah Elemen Point (EP) x 10 700
PENCAPAIAN 97.1%
COPY HASIL

Fakta dan Analisa


penetapan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan belum lengkap

belum ada bukti pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman,
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien

bukti pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan


dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam belum lengkap
COPY HASIL

Rekomendasi
agar segera regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan dilengkapi

agar segera disiapkan dokumen bukti pelayanan anestesi,


sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman,
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien

agar segera dokumen bukti pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan
untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam dilengkapi
Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit


pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku. (R)

2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a)


sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan


terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan. (R)

2 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan


antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3).
(D,O,W)

3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan


antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W)

4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain
tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh


dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh


PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)

3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran


berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien.
(D,W)

4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai


dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim
PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)

5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat


notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)

PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian


instruksi. (R)
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)

4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas


rekam medis pasien. (D,W)
PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis. (R)
2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan
dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik


invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis. (D,W)

PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan


dan pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)

2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan


dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P
2). (D,W)

PAP.3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan


pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya
serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko


tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien


risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan
ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)

2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)

3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)


PAP.3.2 1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

2 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan


segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

PAP.3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi


butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP
5.11 EP 2). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f)


pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan
monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau
pasien koma. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu
hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan
regulasi. (D,W).
PAP.3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular
sesuai dengan regulasi. (D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed
sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan


regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala.
(D,W)
PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.8 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah,
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut


usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan
regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan


ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

PAP.3.9 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang


mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat


kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai
dengan regulasi. (D,W)

PAP.4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan


pelayanan gizi. (R)
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien. (D,O,W)
3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di
rekam medis. (D,O,W)

4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko


kontaminasi dan pembusukan. (O,W)

5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan


kebutuhan. (D,O,W)
6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi.
(D,O,W,S)

7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan


secara benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi


terintegrasi. (R)
2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
nutrisi. (D,W)
3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi. (D,W)
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis
pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri. (R)
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)

4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan


timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi
nyeri. (D,W,S)

5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi


nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan


dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W)

3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan


asesmen ulang. (D,W)
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang
diberikan. (D,W)
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri
pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam
tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (R)

2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap


terminal. (D,W)
3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan
gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.
(lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)

4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan


upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan
kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W)

6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan


termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK
2). (D,W)

PENCAPAIAN
POIN PENILAIAN
0
Fakta dan Analisa
Rumah sakit belum menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

belum ada bukti dokumen asuhan seragam diberikan sesuai


persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
tujuan PAP 1.

belum ada penetapan regulasi yang mengatur pelayanan dan


asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan.

belum ada bukti dokumen rencana asuhan diintegrasikan dan


dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat
juga ARK 2, EP 3).

belum ada bukti dokumen pemberian asuhan diintegrasikan


dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan.

belum ada bukti dokumen hasil atau simpulan rapat dari


tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT.

belum ada penetapan regulasi asuhan untuk setiap pasien


direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat
inap.

belum ada bukti dokumen rencana asuhan dibuat untuk


setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan
di rekam medis pasien.

belum ada bukti dokumen rencana asuhan pasien terintegrasi


dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien.

belum ada bukti dokumen rencana asuhan dievaluasi


secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang.
belum ada bukti dokumen perkembangan tiap pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.

Rumah sakit belum menetapkan regulasi tata cara pemberian


instruksi.
belum ada bukti dokumen instruksi diberikan hanya oleh
mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3).
belum ada bukti dokumen permintaan untuk pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.

belum ada bukti dokumen instruksi didokumentasikan di


lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien.
belum ada penetapan regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
belum ada bukti dokumen staf yang meminta beserta apa
alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien.
belum ada bukti dokumen hasil tindakan dicatat di rekam
medis pasien.
belum ada bukti dokumen pada pasien rawat jalan bila
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.

belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan


informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK 2.1.1, EP 1).

belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan


informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).

belum ada penetapan regulasi proses identifikasi pasien risiko


tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. (R)

belum ada bukti dokumen staf dilatih untuk pemberian


pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan pemberian


pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
belum ada bukti dokumenpengembangan pelayanan risiko
tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
rumah sakit.

belum ada penetapan regulasi pelaksanaan early warning


system (EWS).
belum ada bukti dokumen staf klinis dilatih menggunakan
EWS.
belum ada bukti dokumen staf klinis mampu melaksanakan
EWS.
belum ada bukti dokumen pencatatan hasil EWS.
belum ada penetapan regulasi pelayanan resusitasi yang
tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3).

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar belum dapat


diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak
lanjut diberikan kurang dari 5 menit.

belum ada bukti dokumen staf diberi pelatihan pelayanan


resusitasi.
belum ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
(lihat AP 5.11 EP 2).

belum ada bukti dokumen pelaksanaan proses meliputi a)


sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
belum ada bukti dokumen staf yang kompeten dan
berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1).

belum ada penetapan regulasi asuhan pasien alat bantu


hidup dasar atau pasien koma.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. ]
belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien koma
sesuai dengan regulasi.
belum ada penetapan regulasi asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien
penyakit menular sesuai dengan regulasi.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien
immuno-suppressed sesuai dengan regulasi.
belum ada penetapan regulasi asuhan pasien dialisis.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien dialisis


sesuai dengan regulasi.
belum ada bukti dokumen dilakukan evaluasi kondisi pasien
secara berkala.
belum ada penetapan regulasi pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint).
belum ada bukti dokumen pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan
regulasi.
belum ada bukti dokumen dilakukan evaluasi pasien secara
berkala.
belum ada penetapan regulasi pelayanan khusus terhadap
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
diri.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien yang


lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
sesuai dengan regulasi.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien anak


dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi.

belum ada penetapan regulasi pelayanan khusus terhadap


pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan pelayanan pasien


yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan regulasi.

Rumah sakit belum menetapkan regulasi yang berkaitan


dengan pelayanan gizi.
belum ada bukti dokumen Rumah sakit menyediakan
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
belum ada bukti dokumen proses pemesanan makanan
pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
serta dicatat di rekam medis.

belum ada bukti pelaksanaan terkait makanan disiapkan dan


disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.

belum ada bukti dokumen distribusi makanan dilaksanakan


tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
belum ada bukti dokumen jika keluarga membawa makanan
bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi.

belum ada bukti dokumen makanan yang dibawa keluarga


atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi.

Rumah sakit belum menetapkan regulasi untuk terapi gizi


terintegrasi.
belum ada bukti dokumen pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko nutrisi.
belum ada bukti dokumen asuhan gizi terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
belum ada bukti dokumen evaluasi dan monitoring terapi gizi
dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1).
Rumah sakit belum menetapkan regulasi pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri.
belum ada bukti dokumen pasien nyeri menerima pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
keluarga.

belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan


edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri.

Rumah sakit belum melaksanakan pelatihan pelayanan


mengatasi nyeri untuk staf.
belum ada penetapan regulasi asesmen awal dan ulang
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan
i) pada maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen skrining dilakukan pada pasien


yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi.

belum ada bukti dokumen pasien dalam tahap terminal


dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
belum ada bukti dokumen hasil asesmen menentukan asuhan
dan layanan yang diberikan.
belum ada bukti dokumen asuhan dalam tahap terminal
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2).
Rumah sakit belum menetapkan regulasi pelayanan pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen staf diedukasi tentang kebutuhan


unik pasien dalam tahap terminal.
belum ada bukti dokumen pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1).

belum ada bukti dokumen pelayanan pasien dalam tahap


terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2).
belum ada bukti dokumen pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual.

belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga dilibatkan


dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2).
POIN PENILAIAN
0
Rekomendasi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi terkait pimpinan
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses
asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

agar segera disiapkan dokumen bukti asuhan seragam


diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan PAP 1.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


pengaturan pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang rencana


asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3).

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang hasil atau


simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang asuhan


untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat inap.

agar segera disiapkan dokumen bukti rencana asuhan dibuat


untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan
asuhan di rekam medis pasien.

agar segera disiapkan dokumen bukti rencana asuhan pasien


terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien.

agar segera disiapkan dokumen bukti rencana asuhan


dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang.
agar segera disiapkan dokumen bukti perkembangan tiap
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang cara
pemberian instruksi.
agar segera disiapkan dokumen bukti instruksi diberikan
hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS
3).
agar segera disiapkan dokumen bukti permintaan untuk
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti instruksi
didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam
medis pasien.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang tindakan
klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
agar segera disiapkan dokumen bukti staf yang meminta
beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis
pasien.
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil tindakan dicatat di
rekam medis pasien.
agar segera disiapkan dokumen bukti pada pasien rawat jalan
bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan keluarga


diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
(lihat juga HPK 2.1.1, EP 1).

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan keluarga


diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang proses


identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.

agar segera disiapkan dokumen bukti staf dilatih untuk


pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan


pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pengembangan
pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang


pelaksanaan early warning system (EWS).
agar segera disiapkan dokumen bukti staf klinis dilatih
menggunakan EWS.
agar segera disiapkan dokumen bukti staf klinis mampu
melaksanakan EWS.
agar segera disiapkan dokumen bukti tersedia pencatatan
hasil EWS.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3).

agar segera disiapkan dokumen bukti di seluruh area rumah


sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.

agar segera disiapkan dokumen bukti staf diberi pelatihan


pelayanan resusitasi.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses


meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
agar segera disiapkan dokumen bukti staf yang kompeten dan
berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1).

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang asuhan


pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan
pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan
pasien koma sesuai dengan regulasi.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang asuhan
pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan
pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan
pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang asuhan
pasien dialisis.
agar segera disiapkan dokumen bukti bukti pelaksanaan
asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti dilakukan evaluasi
kondisi pasien secara berkala.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint).
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan
regulasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti dilakukan evaluasi
pasien secara berkala.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan
yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan


pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai dengan regulasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan


pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan
terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan


khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yang berisiko tinggi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelayanan


pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi yang berkaitan


dengan pelayanan gizi.
agar segera disiapkan dokumen bukti Rumah sakit
menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
agar segera disiapkan dokumen bukti proses pemesanan
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di rekam medis.

agar segera disiapkan dokumen bukti makanan disiapkan dan


disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.

agar segera disiapkan dokumen bukti distribusi makanan


dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
agar segera disiapkan dokumen bukti jika keluarga membawa
makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan regulasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti makanan yang dibawa


keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang terapi gizi


terintegrasi.
agar segera disiapkan dokumen bukti pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
agar segera disiapkan dokumen bukti asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
agar segera disiapkan dokumen bukti evaluasi dan monitoring
terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1).
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
pasien untuk mengatasi nyeri.
agar segera disiapkan dokumen bukti pasien nyeri menerima
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan keluarga
diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
pasien, dan keluarga.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan keluarga


diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.

agar segera disiapkan dokumen bukti rumah sakit


melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk
staf.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang asesmen
awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan.

agar segera disiapkan dokumen bukti skrining dilakukan pada


pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
kecil sesuai dengan regulasi.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dalam tahap


terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
agar segera disiapkan dokumen bukti hasil asesmen
menentukan asuhan dan layanan yang diberikan.
agar segera disiapkan dokumen bukti asuhan dalam tahap
terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK
2.2).
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang Rumah
sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan.
agar segera disiapkan dokumen bukti Staf diedukasi tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal.
agar segera disiapkan dokumen bukti pelayanan pasien
dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1).

agar segera disiapkan dokumen bukti elayanan pasien dalam


tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK 2.2).
agar segera disiapkan dokumen bukti pelayanan pasien
dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual.

agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dan keluarga


dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2).
POIN PENILAIAN
5
Fakta dan Analisa
penetapan regulasi RS bagi pimpinan unit pelayanan untuk
bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
belum lengkap

bukti dokumen asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan


sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1
belum lengkap

penetapan regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan


terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan belum
lengkap

bukti dokumen rencana asuhan diintegrasikan dan


dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat
juga ARK 2, EP 3) belum lengkap

bukti dokumen pemberian asuhan diintegrasikan dan


dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan belum
lengkap

bukti dokumen hasil atau simpulan rapat dari tim PPA


atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan
dalam CPPT belum lengkap

penetapan regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan


oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat,
dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap belum
lengkap

bukti dokumen rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien


dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam
medis pasien belum lengkap

bukti dokumen rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat


dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien

bukti dokumen rencana asuhan dievaluasi secara berkala


sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang belum lengkap

bukti dokumen perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala


dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP belum lengkap

penetapan regulasi RS tata cara pemberian instruksi belum


lengkap
bukti dokumen instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
kompeten dan berwenang (lihat KKS 3) belum lengkap
bukti dokumen permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi belum lengkap

bukti dokumen instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu


di dalam berkas rekam medis pasien belum lengkap
penetapan regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik
serta pencatatannya di rekam medis belum lengkap
bukti dokumen staf yang meminta beserta apa alasan
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien belum
lengkap
dokumen hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien belum
lengkap
bukti dokumen pada pasien rawat jalan bila dilakukan
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dalam rekam medis belum lengkap

bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan informasi


tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP
1) belum lengkap

bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan informasi


tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2) belum lengkap

penetapan regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan


pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya
serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi belum
lengkap

bukti dokumen staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada


pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan pemberian pelayanan pada


pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi belum
lengkap.
bukti dokumenpengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit
belum lengkap

penetapan regulasi pelaksanaan early warning system (EWS)


belum lengkap
bukti dokumen staf klinis dilatih menggunakan EWS belum
lengkap
bukti dokumen staf klinis mampu melaksanakan EWS belum
lengkap
bukti dokumen pencatatan hasil EWS belum lengkap
penetapan regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3) belum lengkap

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar belum dapat


diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak
lanjut diberikan kurang dari 5 menit.

belum ada bukti dokumen staf diberi pelatihan pelayanan


resusitasi.
penetapan regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
(lihat AP 5.11 EP 2) belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan proses meliputi a) sampai


dengan f) pada maksud dan tujuan belum lengkap
bukti dokumen staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1)
belum lengkap
penetapan regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau
pasien koma belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu
hidup sesuai dengan regulasi belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai
dengan regulasi belum lengkap
penetapan regulasi asuhan pasien penyakit menular dan
immuno-suppressed belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular
sesuai dengan regulasi belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan regulasi belum lengkap
penetapan regulasi asuhan pasien dialisis belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai


dengan regulasi belum lengkap
bukti dokumen dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
berkala belum lengkap
penetapan regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi belum lengkap
bukti dokumen dilakukan evaluasi pasien secara berkala
belum lengkap
penetapan regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang
lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri belum
lengkap

bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan


lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai
dengan regulasi belum lengkap

bukti dokumen pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak


dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi belum
lengkap

belum ada penetapan regulasi pelayanan khusus terhadap


pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi.

bukti dokumen pelaksanaan pelayanan pasien yang


mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan regulasi belum lengkap

penetapan regulasi RS yang berkaitan dengan pelayanan gizi


belum lengkap
bukti dokumen Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien belum lengkap
bukti dokumen proses pemesanan makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di
rekam medis

bukti pelaksanaan terkait makanan disiapkan dan disimpan


dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

bukti dokumen distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu


sesuai dengan kebutuhan belum lengkap
bukti dokumen jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi
belum lengkap

bukti dokumen makanan yang dibawa keluarga atau orang


lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi
belum lengkap

penetapan regulasi RS untuk terapi gizi terintegrasi belum


lengkap
bukti dokumen pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi belum lengkap
bukti dokumen asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
pemberian, dan monitor terapi gizi belum lengkap
bukti dokumen evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1)
penetapan regulasi RS pelayanan pasien untuk mengatasi
nyeri belum lengkap
bukti dokumen pasien nyeri menerima pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan belum lengkap
bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga
belum lengkap

bukti dokumen pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang


kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri belum lengkap

pelaksanaan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf


belum lengkap
penetapan regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam
tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan belum lengkap

bukti dokumen skrining dilakukan pada pasien yang


diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai
dengan regulasi belum lengkap

bukti dokumen pasien dalam tahap terminal dilakukan


asesmen awal dan asesmen ulang belum lengkap
bukti dokumen hasil asesmen menentukan asuhan dan
layanan yang diberikan belum lengkap
bukti dokumen asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2) belum lengkap
penetapan regulasi RS pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan belum lengkap

bukti dokumen staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien


dalam tahap terminal belum lengkap
bukti dokumen pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1) belum lengkap

bukti dokumen pelayanan pasien dalam tahap terminal


memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga
HPK 2.2) belum lengkap
bukti dokumen pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional,
budaya, dan spiritual belum lengkap

bukti dokumen pasien dan keluarga dilibatkan dalam


keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2) belum lengkap
POIN PENILAIAN COPY
5 HASIL
Rekomendasi Nilai
agar segera penetapan regulasi terkait pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti asuhan seragam diberikan sesuai
persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
tujuan PAP 1 dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang pengaturan
pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang rencana asuhan
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3) dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang pemberian asuhan
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang hasil atau simpulan
rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang asuhan untuk setiap
pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien
masuk rawat inap dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti rencana asuhan dibuat untuk
setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan
di rekam medis pasien dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti rencana asuhan pasien
terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti perkembangan tiap pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang cara pemberian
instruksi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti instruksi diberikan hanya oleh
mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3) 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti permintaan untuk pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti instruksi didokumentasikan di
lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien 10
dilengkapi
agar segera penetapan regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf yang meminta beserta apa
alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti hasil tindakan dicatat di rekam
medis pasien dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pada pasien rawat jalan bila
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK 2.1.1, EP 1) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2) dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang proses identifikasi
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti staf dilatih untuk pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 10
tinggi dilengkapi
agar segera dokumen bukti pengembangan pelayanan risiko
tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
rumah sakit dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang pelaksanaan early
warning system (EWS) dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf klinis dilatih menggunakan
EWS dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf klinis mampu melaksanakan
EWS dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti tersedia pencatatan hasil EWS
dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang pelayanan resusitasi
yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3)
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti di seluruh area rumah sakit
bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf diberi pelatihan pelayanan
resusitasi dilengkapi 10
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan proses meliputi a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf yang kompeten dan
berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1)
dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang asuhan pasien alat
bantu hidup dasar atau pasien koma dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang asuhan pasien
penyakit menular dan immuno-suppressed dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan pasien
penyakit menular sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan pasien
immuno-suppressed sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang asuhan pasien dialisis
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti bukti pelaksanaan asuhan pasien
dialisis sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
secara berkala dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint) dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan 10
regulasi dilengkapi
agar segera dokumen bukti dilakukan evaluasi pasien secara
berkala dilengkapi 10
agar segera penetapanregulasi tentang pelayanan khusus
terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
sesuai dengan regulasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan pasien anak
dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan
lain yang berisiko tinggi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pelayanan pasien
yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
10
agar segera regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti Rumah sakit menyediakan
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti proses pemesanan makanan
pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
serta dicatat di rekam medis dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti makanan disiapkan dan disimpan
dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti distribusi makanan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan kebutuhan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti jika keluarga membawa makanan
bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti makanan yang dibawa keluarga
atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi dilengkapi
10
agar segera regulasi tentang terapi gizi terintegrasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko nutrisi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti evaluasi dan monitoring terapi
gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1) dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pasien nyeri menerima pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
keluarga
10
agar segera dokumen bukti pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti rumah sakit melaksanakan
pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang asesmen awal dan
ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud dan tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti skrining dilakukan pada pasien
yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dalam tahap terminal
dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti hasil asesmen menentukan
asuhan dan layanan yang diberikan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti asuhan dalam tahap terminal
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2) 10
dilengkapi
agar segera penetapan regulasi tentang Rumah sakit
menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti Staf diedukasi tentang kebutuhan
unik pasien dalam tahap terminal dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti elayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2) dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pasien dan keluarga dilibatkan
dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2) dilengkapi
10
Jumlah Penilaian 810
Jumlah Elemen Point (EP) x 10 810
PENCAPAIAN 100.0%
COPY HASIL

Fakta dan Analisa


COPY HASIL

Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan


diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan


diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

AP.1.3 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan


diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan


rencana asuhan (D,W)
AP.1.4 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal .
(D,W) (lihat SKP 1 EP 4)
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)

AP.1.4.1 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP
6) (D,W)
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP
1). (R)
2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W)
(lihat juga PAP 6 EP 1)
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)

AP.1.6 1 RS belum menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi


pasien tertentu

2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi


RS. (D,W)
AP.2 1 Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk
evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
(lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi RS. (D,W)
AP.2.1 1 RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar
mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)

2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi


(CPPT). (D)

AP.3 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)

3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan


berwenang. (D,W)

AP.4 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W)

3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP


mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5)
(D,W)
AP.5 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
laboratorium secara terintegrasi. (R)

2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika
dibutuhkan (W)
4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus


melalui laboratorium RS. (D,W)
AP.5.1 1 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan


laboratorium. (D,W)
AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan


kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W)

3 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)

AP.5.3 1 Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium,


sesuai regulasi RS (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila
ada kejadian. (D,W)
4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan
(D,W)

3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d
g) dalam maksud dan tujuan (D,W)

4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
penanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)

AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang
kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga
SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara
kolaboratif. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan


laboratorium. (D,W)
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

AP.5.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan.
(D,W)
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
dan didokumentasikan. (D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan


didokumentasikan. (D,W)
9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut (D,W)

AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan


lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

AP.5.7 1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,


pengiriman, pembuangan spesimen (R)

2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen


sesuai dengan regulasi (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan


spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)


sesuai dengan regulasi. (D,W)
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

AP.5.8 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan


tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.


(D)
AP.5.9 1 RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud
dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.


(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap
masalah yang timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)

4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS


untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

AP.5.11 1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2 Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,


yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat
juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP
3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan


bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)

2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)


2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

AP.6 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan


Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi
(R)

2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR )


tersedia 24 jam (O, W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR
RS. (D,W)
AP.6.1 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai
dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

5 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
2 Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)

3 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan


kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )

AP.6.3 1 RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko


keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan
Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian


dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W )

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila
ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)

4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

AP.6.3.1 1 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada


penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau
keluarga (R)

2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan


RIR , (D,W).
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W)

4 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)

2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.


(D,W) (lihat juga, PAB.7)
AP.6.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan.
(D,W)
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
dan didokumentasikan. (D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan


didokumentasikan. (D,W)
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP
1). (R)
2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan.


(D,W)
AP.6.7 1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud
dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)

5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan
developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (D , W)

2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)

3 Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil


kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
(D,W)

4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
POIN PENILAIAN COPY
5 HASIL
Rekomendasi Nilai
agar segera regulasi terkait rumah Sakit menentukan isi,
jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan
tujuan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal disiplin medis dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal disiplin keperawatan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal dilengkapi. (lihat HPK 2 EP1) 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien dilengkapi (lihat juga ARK 3)
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi terkait rumah Sakit
menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien dilengkapi. (lihat juga ARK 3)
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi terkait rumah Sakit
menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien dilengkapi. (lihat juga ARK 3 )
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 10
dilengkapi
agar segera penetapan kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang
dilengkapi
10
agar segera dokumen pasien diskrining untuk risiko
nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal dilengkapi 10
(lihat SKP 1 EP 4)
agar segera dokumen pasien dengan risiko nutrisional
dilanjutkan dengan asesmen gizi dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi terkait RS menetapkan
kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang
dilengkapi
10
agar segera dokumen pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh dilengkapi. (lihat SKP 6) 10
agar segera dokumen pasien dengan kebutuhan fungsional
lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi tentang pasien diskrining
untuk rasa nyeri dilengkapi (lihat juga PAP.6, EP 1). 10
agar segera dokumen bukti apabila diidentifikasi ada rasa
nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya dilengkapi. (lihat
juga PAP 6 EP 1)
10
agar segera dokumen bukti sesmen dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi terkait RS menetapkan
regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti terhadap populasi pasien tsb
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi RS 10
dilengkapi.
agar segera penetapan regulasi terkait asesmen ulang oleh
DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut
dilengkapi. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7)
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/ libur untuk pasien akut dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan asesmen ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien dilengkapi.
10
agar segera dokumenbukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi terkait pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali
diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti bahwa asesmen ulang dicatat di
dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi terkait PPA yang kompeten
dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang
dan asesmen gawat darurat dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti hasil asesmen awal dan
asesmen ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan 10
dilengkapi.
agar segera dokumen bukti hasil asesmen dianalisis untuk
membuat rencana asuhan dilengkapi. 10
agar segera dokumen berdasarkan hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya dilengkapi. (lihat PAP 2.1, PAP
5) 10
agar segera penetapan regulasi terkait pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi
dilengkapi.
10
agar segera bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
tersedia 24 jam dilengkapi. 10
agar segera dokumen daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pemilihan laboratorium di luar
RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan rujukan
laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui 10
laboratorium RS dilengkapi
agar segera penetapan regulasi terkait seorang (atau lebih)
tenaga professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program kendali
mutu dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti RS melakukan analisis pola
ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti Staf laboratorium yang
membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial
dilengkapi (lihat juga KKS.10 ).
10
agar segera dokumen bukti Staf laboratorium dan staf lain
yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di
ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial dilengkapi(lihat juga KKS.4, EP 1).
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan supervisi
pelayanan laboratorium di RS dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi terkait program manajemen
risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai
regulasi RS dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program
manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti laporan kepada pimpinan RS
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaksanaan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya dilengkapi. (lihat
MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
10
agar segera dokumen bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi
di RS dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan
regulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
tujuan dilengkapi
10
agar segera dokumen dan bukti dilakukan tindakan koreksi,
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi
kecelakaan dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi yang disusun secara
kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti hasil laboratorium yang kritis
dicatat didalam rekam medis pasien dilengkapi(lihat juga 10
SKP 2 .1 EP 2 )
agar segera dokumen bukti tindak lanjut dari pelaporan
hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi terkait kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilengkapi. 10
agar segera dokumenbukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi dan program untuk
pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
uji fungsi dan didokumentasikan serta dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan didokumentasikan serta dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan serta 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
kalibrasi berkala dan didokumentasikan serta dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti daftar inventaris peralatan
laboratorium dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan serta dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan (recall) dan didokumentasikan dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti kegiatan a) s/d g ) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut dilengkapi
10
agar segera penetapan pengelolaan logistik laboratorium,
reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan dilengkapi. (lihatjuga MFK.5, EP 1).
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
dilengkapi(lihat juga MFK.5, EP 2).
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi terkait pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan permintaan
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan
regulasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai
dengan regulasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan
regulasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pengelolaan pemeriksaan
jaringan/cairan sesuai dengan regulasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti penetapan prosedur bila
menggunakan laboratorium rujukan dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi tentang penetapan dan
evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium klinis dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti tentang pemeriksaan
laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis
dilengkapi 10
agar segera dokumen setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal 10
dilengkapi
agar segera penetapan regulasi tentang program mutu
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan
dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan validasi metoda tes
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan surveilans harian
dan pencatatan hasil pemeriksaan dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan tes reagen 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaksanaan tindakan koreksi
cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul 10
dilengkapi.
agar segera dokumen bukti pelaksanaan PME dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti tindak lanjut dari hasil PME
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti ijin dan atau sertifikasi
laboratorium rujukan dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan PME laboratorium
rujukan dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang diberikan.
10
agar segera dokumen laporan tahunan PME laboratorium
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang penyediaan dan
pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dilengkapi.
10
agar segera dokumen pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya
telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk
darah dilengkapi (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
10
bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi dilengkapi. (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2
EP 2) 10
agar segera penetapan regulasi tentang seorang profesional
yang kompeten dan berwenang, ditetapkan
bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi
dilengkapi(lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
10
agar segera dokumen bukti supervisi meliputi a) s/d d) di
maksud dan tujuan dilengkapi. 10
agar segera penetapan program kendali mutu dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program kendali
mutu dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi tentang pengorganisasian
dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia 24 jam 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu
dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar
RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi tentang seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan
dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan pelayanan RIR
sesuai regulasi dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi semua jenis pelayanan RIR dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti bahwa RS melakukan analisis
pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien dilengkapi (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2) 10
agar segera dokumen RIR dan staf lain yang melaksanakan
tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat
tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial dilengkapi (lihat juga. KKS 4, EP 1).
10
agar segera dokumen bukti bahwa staf RIR yang membuat
interpretasi/ ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial
dilengkapi (lihat juga. KKS 4, EP 1).
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan supervisi
pelayanan RIR di RS dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang program
manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan dilengkapi (lihat juga MFK 4 EP 1)

10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan program
manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti laporan kepada pimpinan RS
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian
dilengkapi (lihat juga MFK 3)
10
agar segera dokumen bukti diadakan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya dilengkapi (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8)
10
agar segera penetapan regulasi tentang sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti RS melaksanakan identifikasi
dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti pelaksanaan edukasi tentang
dosis untuk pemeriksaan imaging 10
agar segera dokumen bukti risiko radiasi diidentifikasi
melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk
staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) dilengkapi
(lihat MFK 5 EP 3) 10
agar segera penetapan regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti bahwa dilakukan pencatatan
dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito dilengkapi
(lihat juga, PAB.7)
10
agar segera penetapan regulasi tentang program untuk
pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
uji fungsi dan didokumentasikan serta dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan didokumentasikan serta dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan serta 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti staf yang terlatih melaksanakan
kalibrasi berkala dan didokumentasikan serta dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti daftar inventaris peralatan
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) dilengkapi. (lihat juga MFK.8, EP 2)
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan serta dilengkapi.
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan (recall) dan didokumentasikan serta dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti terhadap kegiatan a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti menetapkan film x-ray dan
bahan lain yang diperlukan dilengkapi (lihat juga MFK.5, EP 10
1).
agar segera penetapan regulasi tentang pengelolaan logistik
Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan
dilengkapi. (lihat juga MFK 5 EP 2)
10
agar segera dokumen bukti bahwa semua film x-ray
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya dilengkapi
(lihat juga MFK.5, EP 2).
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua perbekalan terkait pemeriksaan dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang program mutu
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan
dilengkapi. (lihat juga TKRS 11 )
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan validasi tes metoda
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
diketemukan masalah dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti hasil dan tindakan koreksi
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan
dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan dilengkapi. 10
agar segera dokumen bukti Staf yang bertanggungjawab
mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
10
agar segera dokumen Laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
10
Jumlah Penilaian 1630
Jumlah Elemen Point (EP) x 10 1630
PENCAPAIAN 100.0%
COPY HASIL

Fakta dan Analisa


COPY HASIL

Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1 1 Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di


luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di


luar rumah sakit. (D,W)
3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan


pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga
TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan


rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)

6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum


diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)

2 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti


yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.


(D,W,S)
ARK.1.2 1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (R)

2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk


menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (D,W)

3 Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau


tindakan kepada pasien. (D,O,W)
4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien. (R)

2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan


pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)

ARK.2 1 Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan,


pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit. (R)

2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan


pendaftaran rawat jalan. (D,W)
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi.
(D,W)
5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit. (D,W)

6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai


dengan regulasi. (D,W)
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat
inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan.
(D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
didokumentasikan. (D,W)
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga. (D,W)
4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau keluarga
untuk membuat keputusan. (W)

ARK.2.2 1 Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur


alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari


penumpukan. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3 1 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit
care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

2 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau


unit spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

4 Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari


unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan


pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat
inap dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3.
(R)

2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai


regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
ARK.3.1 1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk
paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud dan
tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R)

2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam


konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen


pelayanan pasien (D,W)
4 Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya
dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk
menjamin komunikasi dengan PPA. (D,W)

5 Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung


dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W)

6 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua


tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 1 Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan
dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)

2 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan


tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk
bila terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial,


sesuai peraturan per UUan. (D,W)
4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama
sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)

ARK.3.3 1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di


dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien.
(R)

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

3 Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,


dan pemeriksaan diagnostik. (D)

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)

5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)

6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain


yang dilakukan. (D)
7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
(transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

ARK.4 1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria


pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (R)

2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria


pemulangan pasien. (D,W)
3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tertentu. (D,W)

ARK.4.1 1 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya


kompleks (discharge planning) dimulai sejak awal pasien
masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.
(D,W)

2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat


ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun
institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)

ARK.4.2 1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan


fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,


diagnosis, dan komorbiditas lain. (D)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan. (D)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status


present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk
IGD dan transfer)

6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan


dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.


(D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila
diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam


medis pasien. (D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin
pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D)
ARK.4.3 1 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (R)

2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah


ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)

3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ


diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para


DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
(D,W)

ARK.4.4 1 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. (R)

2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko


medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)

3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi


tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D)

4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan


berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
(D)

5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk


mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)

ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan
yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)

2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita


penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)

3 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila


ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D,W)

ARK.5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan


perundang-undangan. (R)
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien. (D)
3 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. (D,W)

4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit


yang menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)

ARK.5.1 1 Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan


termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

2 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan


kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W)

3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis


pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)

4 Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan


yang menerima. (D,O,W)
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

ARK.5.2 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan


kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)

2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat


kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang


sudah dilakukan. (D)
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6 1 Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. (R)

2 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan


untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
3 Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)

4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses


transportasi dalam rujukan. (D,W)
POIN PENILAIAN
0
Fakta dan Analisa
penetapanregulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk.

belum ada dokumen bukti pelaksanaan proses skrining baik di


dalam maupun di luar rumah sakit.
belum ada bukti dokumen proses pemeriksaan penunjang
yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk.

belum ada bukti dokumen berdasarkan hasil skrining


ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1).

belum ada bukti dokumen pasien diterima bila rumah sakit


dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.

belum ada bukti dokumen pasien tidak dirawat, tidak


dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.

belum ada penetapan regulasi tentang proses triase berbasis


bukti.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan penggunaan proses
triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.

belum ada bukti dokumen staf sudah terlatih menggunakan


kriteria.
belum ada bukti dokumen pasien dengan kebutuhan
mendesak diberikan prioritas.
belum ada penetapan regulasi tentang skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan skrining pasien masuk


rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.

belum ada bukti dokumen temuan diproses skrining


menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien.
belum ada bukti dokumen prioritas diberikan pada pelayanan
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
belum ada penetapan regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada pasien.

belum ada bukti dokumen pasien diberi tahu alasan


penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.

belum ada penetapan regulasi tentang proses pendaftaran


pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat,
proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan proses penerimaan


pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan proses menahan
pasien untuk observasi.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan proses mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.

belum ada bukti dokumen staf memahami dan melaksanakan


semua proses sesuai dengan regulasi.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara online. (lihat juga MIRM 1)
belum ada bukti dokumen penjelasan termasuk rencana
asuhan didokumentasikan.
belum ada bukti dokumen penjelasan termasuk hasil asuhan
yang diharapkan dan didokumentasikan.
belum ada bukti dokumen penjelasan termasuk perkiraan
biaya yang ditanggung pasien atau keluarga.
belum ada bukti pelaksanaan penjelasan yang diberikan
dipahami oleh pasien atau keluarga untuk membuat
keputusan.

belum ada penetapan regulasi yang mengatur tentang proses


untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen
a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen pelaksanaan pengaturan alur


pasien untuk menghindari penumpukan.
belum ada bukti dokumen dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya.
belum ada penetapan regulasi tentang kriteria masuk dan
keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life).

belum ada bukti dokumen staf yang kompeten dan


berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat
dalam menentukan kriteria.

belum ada bukti dokumen staf terlatih untuk melaksanakan


kriteria.

belum ada bukti dokumen catatan medis pasien yang


diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar.

Rumah sakit belum menetapkan proses penyusunan


perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen
awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3.

belum ada bukti dokumen proses P3 dan pelaksanaannya


dicatat direkam medis sesuai regulasi RS. (Lihat AP 2 dan ARK
4)
belumada penetapan regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan
m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga TKRS 10).
belum ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain
dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.

belum ada bukti dokumen pasien diskrining untuk kebutuhan


pelayanan manajemen pelayanan pasien
belum ada bukti dokumen pasien yang mendapat pelayanan
MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.

belum ada bukti dokumen kesinambungan dan koordinasi


proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat lainnya.

belum ada bukti dokumen kesinambungan dan koordinasi


dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
belum ada penetapan regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien.

belum ada penetapan regulasi juga menetapkan proses


pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.

belum ada bukti dokumen DPJP yang ditetapkan telah


memenuhi proses kredensial, sesuai peraturan per UUan.
belum ada bukti dokumen bila dilaksanakan rawat bersama
ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.

belum ada penetapan regulasi tentang transfer pasien antar


unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form
transfer pasien.

belum ada bukti dokumen Form tersebut memuat indikasi


pasien masuk dirawat.
belum ada bukti dokumen form tersebut memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.

belum ada bukti dokum form tersebut memuat setiap


diagnosis yang dibuat.
belum ada bukti dokumen form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan.
belum ada bukti dokumen form tersebut memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
belum ada bukti dokumenorm tersebut memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah (transfer).
belum ada bukti dokumen ketentuan tersebut dilaksanakan.

belum ada penetapan regulasi tentang pemulangan pasien


disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien.

belum ada bukti dokumen pemulangan pasien sesuai dengan


kriteria pemulangan pasien.
belum ada penetapan regulasi yang menetapkan kriteria
tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu.
belum ada bukti dokumen pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu.

belum ada bukti dokumen pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai sejak
awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien.

belum ada bukti dokumen pada tindak lanjut pemulangan


pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk
memberikan bantuan pelayanan.

belum ada bukti dokumen ringkasan pulang memuat riwayat


kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.

belum ada bukti dokumen ringkasan pulang memuat indikasi


pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
belum ada bukti dokumen ringkasan pulang memuat
prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
belum ada bukti dokumen ringkasan pulang memuat obat
yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit.

belum ada bukti dokumen ingkasan pulang memuat kondisi


kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (EP 5 untuk IGD dan transfer)

belum ada bukti dokumen ringkasan pulang memuat instruksi


tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga.

belum ada bukti dokumen ringkasan pulang dibuat oleh DPJP


sebelum pasien pulang.
belum ada bukti dokumen satu salinan ringkasan diberikan
kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan.

belum ada bukti dokumen satu salinan ringkasan yang


lengkap ditempatkan di rekam medis pasien.
belum ada bukti dokumen satu salinan ringkasan diberikan
kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
belum ada penetapan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit.

belum ada penetapan regulasi yang menetapkan bahwa


proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah
di-review.

belum ada penetapan dan bukti dokumen informasi penting


yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP.

belum ada bukti dokumen proses tersebut dievaluasi untuk


memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien.

belum ada penetapan regulasi untuk mengelola pasien rawat


jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.

belum ada bukti dokumenpemberian edukasi kepada pasien


tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap.

belum ada bukti dokumen pasien keluar rumah sakit atas


permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.

belum ada bukti dokumen Dokter keluarga (bila ada) atau


dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.

belum ada bukti dokumentasi rumah sakit melakukan


pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah
sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan.

belum ada penetapan regulasi yang mengatur pasien rawat


inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).

belum ada bukti dokumen rumah sakit melakukan identifikasi


pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.

belum ada bukti dokumen rumah sakit melaporkan ke pada


pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

belum ada penetapan regulasi tentang rujukan sesuai dengan


peraturan perundang-undangan.
belum ada bukti dokumen rujukan pasien dilakukan sesuai
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
belum ada bukti dokumen rumah sakit yang merujuk
memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.

belum ada penetapan kerjasama rumah sakit yang merujuk


dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk.

belum ada bukti dokumen staf yang bertanggung jawab


dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.

belum ada bukti dokumen selama proses rujukan ada staf


yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.

belum ada bukti dokumen selama proses rujukan tersedia


obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

belum ada bukti dokumen proses serah terima pasien antara


staf pengantar dan yang menerima.
belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga dijelaskan
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

belum ada bukti dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas


pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.

belum ada bukti dokumen rujukan berisi alasan pasien


dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.

belum ada bukti dokumen rujukan juga memuat prosedur


dan intervensi yang sudah dilakukan.
belum ada bukti dokumen proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7)
belum ada penetapan regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien.

belum ada bukti dokumen berdasar atas hasil asesmen, alat


transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi
ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI.
belum ada bukti dokumen bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)

belum ada bukti dokumen mekanisme untuk menangani


keluhan proses transportasi dalam rujukan.
POIN PENILAIAN
0
Rekomendasi
agar segera regulasi dibuat dan ditetapkan terkait proses
skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk
menetapkan pasien diterima atau dirujuk

agar segera disiapkan dokumen dbukti pelaksanaan proses


skrining baik di dalam maupun di luar rs
agar segera disiapkan dokumen bukti proses pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk

agar disiapkan dokumen bukti bahwa berdasarkan hasil


skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rs

agar segera disiapkan bukti pelaksanaan bahwa pasien


diterima bila rs dapat memberi pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan pasien

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan bahwa


pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum
hasil tes yang dibutuhkan tersedia

agar segera disiapkan regulasi tentang triase berbasis bukti

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses


triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya

agar segera disiapkan bukti pelatihan staf sudah terlatih


menggunakan kriteria
agar segera disiapkan dokumen bukti pasien dengan
kebutuhan mendesak diberikan prioritas
agar segera disiapkan regulasi tentang skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif

agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan skrining


pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, kuratif dan rehabilitatif

agar segera disiapkan dokumen bukti temuan diproses


skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien
agar segera disiapkan dokumen bukti prioritas diberikan pada
pelayanan terkait prevetif, paliatif, kuratif Dan rehabilitatif
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang
penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan

agar segera disiapkan dokumen bukti pemberian informasi


terkait dengan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan
dan alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang proses


pendaftaran pasien rajal, pasien ranap, pasien gawat-darurat,
proses penerimaan pasien GD ke unit ranap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh RS

agar segera disiapkan dokumen bukti terkait proses


penerimaan pasien ranap dan pendaftaran rajal
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses
penerimaan pasien GD ke unit ranap
agar segera disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses
menahan pasien untuk observasi
agar segera disiapkan dokumen pelaksanaan proses
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh RS

agar segera disiapkan dokumen bukti bahwa staf memahami


dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi
agar segera disiapkan bukti pelaksanaan sistem pendaftaran
rajal dan ranap secara online
agar segera disiapkan bukti dokumen terkait penjelasan
termasuk rencana asuhan
agar segera disiapkan bukti dokumen terkait penjelasan
termasuk hasil asuhan
agar segera disiapkan bukti dokumen terkait penjelasan
termasuk perkiraan biaya yag ditanggung pasien atau
keluarga
agar segera dapat dibuktikan bahwa pasien atau keluarga
paham atas penjelasan yang diberikan sebelum mengambil
keputusan

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi yang mengatur


tentang proses untuk mengatur alur pasien di RS termsuk
elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan

agar segera disiapkan bukti dokumen adanya pelaksanaan


pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan
agar segera disiapkan bukti dokumen terkait evaluasi
terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang kriteria
masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-
program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas krteria prioritas, diagnostik, parameter obyektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup

agar segera disiapkan bukti dokumen bahwa staf yang


kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
spseialistik terlibat dalam menentukan kriteria

agar segera disiapkan bukti dokumen bahwa staf yang


kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
spseialistik terlibat dalam menentukan kriteria

agar segera disiapkan bukti dokumen catatan rekam medis


paien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif
atau unit spesialistik bahwa pasien memenuhi kriteria masuk
atau keluar

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi terkait proses


penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal ranap dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait proses P3 dan


pelaksanaannya dicatat di RM sesuai regulasi
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan
m) di dalam maksud dan tujuan

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait penunjukkan


MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu
pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan
agar segera disiapkan bukti dokumen terkait pasien diskrining
untk kebutuhan pelayan manajemen pelayanan pasien
agar segera disiapkan dokumen bukti pasien yang mendapat
pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.

agar segera disiapkan bukti dokumen kesinambungan dan


koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya.

agar segera disiapkan bukti dokumen kesinambungan dan


koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh
fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam
rekam medis pasien.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi juga menetapkan


proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama.
agar segera disiapkan DPJP yang ditetapkan telah memenuhi
proses kredensial, sesuai peraturan per UUan.
agar segera disiapkan bukti dokumen bila dilaksanakan rawat
bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan
pasien.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang transfer


pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen form yang memuat


indikasi pasien masuk dirawat.
agar segera disiapkan bukti dokumen ketentuan tersebut
dilaksanakan yang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan diagnostik

agar segera disiapkan bukti dokumen form tersebut memuat


setiap diagnosis yang dibuat.
agar segera disiapkan bukti dokumen form tersebut memuat
setiap prosedur yang dilakukan.
agar segera disiapkan bukti dokumen form tersebut memuat
obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
agar segera disiapkan bukti dokumen form tersebut memuat
keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).
agar segera disiapkan bukti dokumen bahwa ketentuan
tersebut dilaksanakan.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang
pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait pemulangan


pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi yang menetapkan
kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.
agar segera disiapkan bukti dokumen terkait pelaksanaan
tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu.

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait pemulangan


pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP,
untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.

agar segera disiapkan bukti tindak lanjut pemulangan pasien


bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan
baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.

agar segera disiapkan bukti dokumen ringkasan pulang


memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik.

agar segera disiapkan bukti dokumen ringkasan pulang


memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain.
agar segera disiapkan bukti dokumen ingkasan pulang
memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
agar segera disiapkan bukti dokumen ingkasan pulang
memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit.

agar segera disiapkan bukti dokumen ringkasan pulang


memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari rumah sakit. (EP 5 untuk IGD dan transfer)

agar segera disiapkan bukti dokumen ringkasan pulang


memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
dan keluarga.

agar segera disiapkan bukti dokumen ringkasan pulang dibuat


oleh DPJP sebelum pasien pulang.
agar segera disiapkan bukti dokumen satu salinan ringkasan
diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan.

agar segera disiapkan bukti dokumen satu salinan ringkasan


yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien.
agar segera disiapkan bukti dokumen satu salinan ringkasan
diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi terkait kriteria
pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi yang menetapkan


bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi terkait informasi


penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP.

agar segera disiapkan bukti dokumen proses tersebut


dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi untuk mengelola


pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
agar segera disiapkan bukti dokumen pemberian edukasi
kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.

agar segera disiapkan bukti dokumen pasien keluar rumah


sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen Dokter keluarga (bila


ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.

agar segera disiapkan bukti dokumentasi rumah sakit


melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi yang mengatur


pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah
sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait Rumah sakit


melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

agar segera disiapkan bukti dokumen rumah sakit melaporkan


ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi tentang rujukan


sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
agar segera disiapkan bukti dokumen rujukan pasien
dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien.
agar segera disiapkan bukti dokumen Rumah sakit yang
merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.

agar segera disiapkan bukti dokumen adanya kerjasama


rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering dirujuk.

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait staf yang


bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen terkait selama proses


rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.

agar segera disiapkan bukti dokumen selama proses rujukan


tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen proses serah terima


pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
agar segera disiapkan bukti dokumen pasien dan keluarga
dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.

agar segera disiapkan bukti dokumen rujukan berisi nama dari


fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang
yang menyetujui menerima pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen rujukan berisi alasan


pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.

agar segera disiapkan bukti dokumen rujukan juga memuat


prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
agar segera disiapkan bukti dokumen proses rujukan
dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP.7)
agar segera dibuat dan ditetapkan regulasi untuk proses
transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis
habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan pasien.

agar segera disiapkan bukti dokumen berdasar atas hasil


asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI.
agar segera disiapkan bukti dokumen bila alat transportasi
yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)

agar segera disiapkan bukti dokumen terkaitmekanisme untuk


menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan.
POIN PENILAIAN
5
Fakta dan Analisa
penetapan regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk belum lengkap

dokumen bukti pelaksanaan proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit belum lengkap
bukti dokumen proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk belum lengkap

bukti dokumen berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah


kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit
belum lengkap (lihat juga TKRS 3.1, EP.1).

bukti dokumen pasien diterima bila rumah sakit dapat


memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien belum lengkap.

bukti dokumen pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau


dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia
belum lengkap.

penetapan regulasi tentang proses triase berbasis bukti


belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya belum lengkap.

bukti dokumen staf sudah terlatih menggunakan kriteria


belum lengkap.
bukti dokumen pasien dengan kebutuhan mendesak
diberikan prioritas belum lengkap.
penetapan regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif belum lengkap.

bukti dokumen pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap


untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif belum lengkap.

bukti dokumen temuan diproses skrining menentukan


pelayanan atau tindakan kepada pasien belum lengkap.
bukti dokumen prioritas diberikan pada pelayanan terkait
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
penetapan regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien belum lengkap.

bukti dokumen pasien diberi tahu alasan penundaan dan


kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis.

penetapan regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat


jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit belum lengkap.

bukti dokumen pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat


inap dan pendaftaran rawat jalan belum lengkap.
bukti dokumen pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap belum lengkap.
bukti dokumen pelaksanaan proses menahan pasien untuk
observasi.
bukti dokumen pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit belum lengkap.

bukti dokumen staf memahami dan melaksanakan semua


proses sesuai dengan regulasi belum lengkap.
bukti dokumen pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online belum lengkap. (lihat juga
MIRM 1)
bukti dokumen penjelasan termasuk rencana asuhan
didokumentasikan belum lengkap.
bukti dokumen penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan dan didokumentasikan serta belum lengkap.
bukti dokumen penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga belum lengkap
bukti pelaksanaan penjelasan yang diberikan dipahami oleh
pasien atau keluarga untuk membuat keputusan belum
lengkap.

penetapan regulasi yang mengatur tentang proses untuk


mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan belum lengkap.

bukti dokumen pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk


menghindari penumpukan belum lengkap.
bukti dokumen dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya
belum lengkap.
penetapan regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life) belum lengkap.

bukti dokumen staf yang kompeten dan berwenang dari unit


intensif atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan
kriteria belum lengkap.

bukti dokumen staf terlatih untuk melaksanakan kriteria


belum lengkap.

bukti dokumen catatan medis pasien yang diterima masuk di


atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar
belum lengkap.

penetapan proses penyusunan perencanaan pemulangan


pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 belum
lengkap

bukti dokumen proses P3 dan pelaksanaannya dicatat


direkam medis sesuai regulasi RS belum lengkap. (Lihat AP 2
dan ARK 4)
penetapan regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk
paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud dan
tujuan, sesuai regulasi rumah sakit belum lengkap (lihat juga
TKRS 10).
penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan belum lengkap.

bukti dokumen pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan


manajemen pelayanan pasien belum lengkap
bukti dokumen pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.

bukti dokumen kesinambungan dan koordinasi proses


pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat lainnya belum lengkap

bukti dokumen kesinambungan dan koordinasi dapat


dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
penetapan regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien belum lengkap.

penetapan regulasi juga menetapkan proses pengaturan


perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama belum lengkap.

bukti dokumen DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses


kredensial, sesuai peraturan per Uuan belum lengkap.
bukti dokumen bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien belum
lengkap.

penetapan regulasi tentang transfer pasien antar unit


pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form
transfer pasien belum lengkap.

bukti dokumen Form tersebut memuat indikasi pasien masuk


dirawat belum lengkap.
bukti dokumen form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik belum
lengkap.

bukti dokumen form tersebut memuat setiap diagnosis yang


dibuat belum lengkap
bukti dokumen form tersebut memuat setiap prosedur yang
dilakukan belum lengkap.
bukti dokumen form tersebut memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan belum lengkap
bukti dokumen form tersebut memuat keadaan pasien pada
waktu dipindah (transfer) belum lengkap.
bukti dokumen ketentuan tersebut dilaksanakan belum
lengkap.
penetapan regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien belum lengkap.

bukti dokumen pemulangan pasien sesuai dengan kriteria


pemulangan pasien belum lengkap.
penetapan regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu belum lengkap
bukti dokumen pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu belum lengkap.

bukti dokumen pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai sejak
awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien belum lengkap.

bukti dokumen pada tindak lanjut pemulangan pasien bila


diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.

bukti dokumen ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,


pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik belum
lengkap.

bukti dokumen ringkasan pulang memuat indikasi pasien


dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain belum
lengkap.
bukti dokumen ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan.
bukti dokumen ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit belum
lengkap.

bukti dokumen ingkasan pulang memuat kondisi kesehatan


pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit
belum lengkap. (EP 5 untuk IGD dan transfer)

bukti dokumen ringkasan pulang memuat instruksi tindak


lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga belum
lengkap.

bukti dokumen ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum


pasien pulang belum lengkap.
bukti dokumen satu salinan ringkasan diberikan kepada
pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan
asuhan belum lengkap.

bukti dokumen satu salinan ringkasan yang lengkap


ditempatkan di rekam medis pasien belum lengkap.
bukti dokumen satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit belum
lengkap.
penetapan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan
regulasi rumah sakit belum lengkap.

penetapan regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ


mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review
belum lengkap.

penetapan dan bukti dokumen informasi penting yang


dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP belum
lengkap.

bukti dokumen proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi


kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien belum lengkap.

penetapan regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan


rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan belum lengkap.

masih belum lengkapnya bukti dokumen pemberian edukasi


kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap

bukti dokumen pasien keluar rumah sakit atas permintaan


sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien
belum lengkap.

bukti dokumen Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang


memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.

bukti dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk


mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan belum lengkap.

penetapan regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan


rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) belum lengkap.

bukti dokumen rumah sakit melakukan identifikasi pasien


menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan belum lengkap.

bukti dokumen rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang


berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan belum
lengkap.
penetapan regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan belum lengkap.
bukti dokumen rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien belum lengkap.
bukti dokumen rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk belum lengkap.

penetapan kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan


rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
belum lengkap.

bukti dokumen staf yang bertanggung jawab dalam


pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien
diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien belum lengkap.

bukti dokumen selama proses rujukan ada staf yang


kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis belum
lengkap.
bukti dokumen selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien belum lengkap.

bukti dokumen proses serah terima pasien antara staf


pengantar dan yang menerima belum lengkap.
bukti dokumen pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan belum lengkap.

bukti dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan


kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien belum lengkap.

bukti dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat


kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut belum
lengkap.

bukti dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi


yang sudah dilakukan belum lengkap.
bukti dokumen proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien belum lengkap. (lihat PMKP.7)
penetapan regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien belum lengkap.

bukti dokumen berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi


yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI belum
lengkap.
bukti dokumen bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan
penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi
belum lengkap. (lihat juga PPI 7.2)

bukti dokumen mekanisme untuk menangani keluhan proses


transportasi dalam rujukan belum lengkap.
POIN PENILAIAN COPY
5 HASIL
Rekomendasi Nilai
agar segera penetapan regulasi terkait proses skrining baik di
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan
pasien diterima atau dirujuk dilengkapi
10
agar segera dokumen dbukti pelaksanaan proses skrining
baik di dalam maupun di luar rs dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti proses pemeriksaan penunjang
yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti bahwa berdasarkan hasil skrining
ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rs dilengkapi
10
agar segera bukti pelaksanaan bahwa pasien diterima bila rs
dapat memberi pelayanan rawaqt jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan bahwa pasien tidak
dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes
yang dibutuhkan tersedia dilengkapi
10
agar segera regulasi tentang triase berbasis bukti dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya dilengkapi
10
agar segera bukti pelatihan staf sudah terlatih menggunakan
kriteria dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pasien dengan kebutuhan
mendesak diberikan prioritas dilengkapi 10
agar segera regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitatif dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, kuratif dan rehabilitatif dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti temuan diproses skrining
menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien 10
dilengkapi
agar segera dokumen bukti prioritas diberikan pada
pelayanan terkait prevetif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif 10
dilengkapi
agar segera penetapan regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti pemberian informasi terkait
dengan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di rekam medis dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang proses pendaftaran
pasien rajal, pasien ranap, pasien gawat-darurat, proses
penerimaan pasien GD ke unit ranap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh RS dilengkapi

10
agar segera dokumen bukti terkait proses penerimaan pasien
ranap dan pendaftaran rajal dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan proses penerimaan
pasien GD ke unit ranap dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pelaksanaan proses menahan
pasien untuk observasi dilengkapi 10
agar segera dokumen pelaksanaan proses mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun
di seluruh RS dilengkapi
10
agar segera dokumen bukti bahwa staf memahami dan
melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi 10
dilengkapi
agar segera bukti pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan
ranap secara online dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen terkait penjelasan termasuk
rencana asuhan dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen terkait penjelasan termasuk hasil
asuhan dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen terkait penjelasan termasuk
perkiraan biaya yag ditanggung pasien atau keluarga 10
dilengkapi
agar segera bukti bahwa pasien atau keluarga paham atas
penjelasan yang diberikan sebelum mengambil keputusan
dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di RS termsuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen adanya pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari penumpukan dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen terkait evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi tentang kriteria masuk dan
keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas krteria
prioritas, diagnostik, parameter obyektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen bahwa staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau unit spseialistik terlibat
dalam menentukan kriteria dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen bahwa staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau unit spseialistik terlibat
dalam menentukan kriteria dilengkapi
10
agar segera disiapkan bukti dokumen catatan rekam medis
paien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif
atau unit spesialistik bahwa pasien memenuhi kriteria masuk
atau keluar
10
agar segera penetapan regulasi terkait proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen
awal ranap dan menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen terkait proses P3 dan
pelaksanaannya dicatat di RM sesuai regulasi dilengkapi 10
agar segera penetapan regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan
m) di dalam maksud dan tujuan dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen terkait penunjukkan MPP dengan
uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu
pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen terkait pasien diskrining untk
kebutuhan pelayan manajemen pelayanan pasien dilengkapi 10
agar segera dokumen bukti pasien yang mendapat pelayanan
MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA
dilengkapi. 10
agar segera disiapkan bukti dokumen kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya.
10
agar segera bukti dokumen kesinambungan dan koordinasi
dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien 10
dilengkapi.
agar segera penetapan regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien dilengkapi
10
agar segera penetapan regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama
dilengkapi 10
agar segera DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
kredensial, sesuai peraturan per Uuan dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen bila dilaksanakan rawat bersama
ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien
dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi tentang transfer pasien antar
unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form
transfer pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen form yang memuat indikasi
pasien masuk dirawat dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen ketentuan tersebut dilaksanakan
yang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostik dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen form tersebut memuat setiap
diagnosis yang dibuat dilengkapi 10
agar segera bukti dokumen form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen form tersebut memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen form tersebut memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah (transfer) dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen bahwa ketentuan tersebut
dilaksanakan dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi tentang pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen terkait pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan pasien dilengkapi. 10
agar segera penetapan regulasi yang menetapkan kriteria
tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen terkait pelaksanaan tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen terkait pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 10
dilengkapi.
agar segera bukti dokumen ingkasan pulang memuat
prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan 10
dilengkapi.
agar segera bukti dokumen ingkasan pulang memuat obat
yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit dilengkapi. (EP 5 untuk IGD dan transfer)
10
agar segera bukti dokumen ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien pulang dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen satu salinan ringkasan diberikan
kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen satu salinan ringkasan yang
lengkap ditempatkan di rekam medis pasien dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen satu salinan ringkasan diberikan
kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi terkait kriteria pasien rawat
jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi yang menetapkan bahwa
proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah
di-review dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi terkait informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP
dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi untuk mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki penghentian pengobatan
dilengkapi. 10
agar segera dilengkapi bukti dokumen pemberian edukasi
kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap
10
agar segera bukti dokumen pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen Dokter keluarga (bila ada) atau
dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah
sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi yang mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen terkait Rumah sakit melakukan
identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen rumah sakit melaporkan ke pada
pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan dilengkapi.
10
agar segera penetapan regulasi tentang rujukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen rujukan pasien dilakukan sesuai
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen Rumah sakit yang merujuk
memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen adanya kerjasama rumah sakit
yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen terkait staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang
dapat memenuhi kebutuhan pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen terkait selama proses rujukan ada
staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen proses serah terima pasien antara
staf pengantar dan yang menerima dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen pasien dan keluarga dijelaskan
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen rujukan berisi alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen rujukan juga memuat prosedur
dan intervensi yang sudah dilakukan dilengkapi. 10
agar segera bukti dokumen proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien dilengkapi. (lihat 10
PMKP.7)
agar segera penetapan regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien dilengkapi
10
agar segera bukti dokumen berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi
ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI dilengkapi.
10
agar segera bukti dokumen bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi dilengkapi. (lihat juga PPI 7.2)
10
agar segera bukti dokumen terkaitmekanisme untuk
menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan 10
dilengkapi.
Jumlah Penilaian 990
Jumlah Elemen Point (EP) x 10 990
PENCAPAIAN 100.0%
COPY HASIL

Fakta dan Analisa


COPY HASIL

Rekomendasi
POIN PENILAIAN
Standar No urut Elemen Penilaian 0
Fakta dan Analisa Rekomendasi
IPKP 1.1 1 Ada Penetapan rumah Belum ada Penetapan Agar ada Penetapan
sakit pendidikan yang rumah sakit pendidikan rumah sakit pendidikan
masih berlaku. (D) yang masih berlaku. yang masih berlaku.

2 Ada kerjasama antara Belum ada kerjasama Agar ada kerjasama


rumah sakit dengan antara rumah sakit antara rumah sakit
institusi pendidikan yang dengan institusi dengan institusi
sudah terakreditasi. (D) pendidikan yang sudah pendidikan yang sudah
terakreditasi. (D) terakreditasi. (D)

3 Jumlah penerimaan Belum ada Jumlah Agar ada Jumlah


peserta didik sesuai penerimaan peserta penerimaan peserta
dengan kapasitas rumah didik sesuai dengan didik sesuai dengan
sakit harus dicantumkan kapasitas rumah sakit kapasitas rumah sakit
dalam perjanjian harus dicantumkan harus dicantumkan
kerjasama.(D) dalam perjanjian dalam perjanjian
kerjasama.(D) kerjasama.(D)
IPKP 2 1 Ada regulasi tentang Belum ada regulasi Agar ada regulasi
pengelolaan dan tentang pengelolaan tentang pengelolaan
pengawasan dan pengawasan dan pengawasan
pelaksanaan pendidikan pelaksanaan pendidikan pelaksanaan pendidikan
klinis yang telah klinis yang telah klinis yang telah
disepakati bersama disepakati bersama disepakati bersama
meliputi 1) sampai 3) meliputi 1) sampai 3) meliputi 1) sampai 3)
dimaksud dan tujuan.(R) dimaksud dan tujuan.(R) dimaksud dan tujuan.(R)

2 Ada daftar lengkap Belum ada daftar Agar ada daftar lengkap
memuat nama semua lengkap memuat nama memuat nama semua
peserta pendidikan semua peserta peserta pendidikan
klinis yang saat ini ada di pendidikan klinis yang klinis yang saat ini ada di
rumah sakit. (D) saat ini ada di rumah rumah sakit. (D)
sakit. (D)

3 Untuk setiap peserta Untuk setiap peserta Agar Untuk setiap


pendidikan klinis pendidikan klinis belum peserta pendidikan
terdapat dokumentasi terdapat dokumentasi klinis terdapat
yang berisi paling sedikit yang berisi paling sedikit dokumentasi yang berisi
a) sampai dengan e) a) sampai dengan e) paling sedikit a) sampai
dimaksud dan tujuan.(D) dimaksud dan tujuan.(D) dengan e) dimaksud dan
tujuan.(D)
IPKP 3 1 Ada perhitungan rasio Belum Ada perhitungan Agar ada perhitungan
peserta pendidikan rasio peserta pendidikan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang dengan staf yang dengan staf yang
memberikan pendidikan memberikan pendidikan memberikan pendidikan
klinis untuk seluruh klinis untuk seluruh klinis untuk seluruh
peserta dari setiap peserta dari setiap peserta dari setiap
program pendidikan program pendidikan program pendidikan
profesi yang disepakati profesi yang disepakati profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan oleh rumah sakit dan oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan institusi pendidikan institusi pendidikan
sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
perundang-undangan. perundang-undangan. perundang-undangan.
(D) (D) (D)

2 Ada dokumentasi Belum Ada dokumentasi Agar ada dokumentasi


perhitungan peserta perhitungan peserta perhitungan peserta
didik yang diterima didik yang diterima didik yang diterima
dirumah sakit per dirumah sakit per dirumah sakit per
periode untuk proses periode untuk proses periode untuk proses
pendidikan disesuaikan pendidikan disesuaikan pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien dengan jumlah pasien dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu untuk menjamin mutu untuk menjamin mutu
dan keselamatan pasien. dan keselamatan pasien. dan keselamatan pasien.
(D,W) (D,W) (D,W)
IPKP 4 1 Ada penetapan staf Belum ada penetapan Agar ada penetapan staf
klinis yang memberikan staf klinis yang klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan memberikan pendidikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis dan penetapan penetapan penugasan
klinis serta rincian penugasan klinis serta klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rincian kewenangan kewenangan klinis dari
rumah sakit (lihat juga klinis dari rumah sakit rumah sakit (lihat juga
KKS 10,KKS 13, dan KKS (lihat juga KKS 10,KKS KKS 10,KKS 13, dan KKS
16).(R) 13, dan KKS 16).(R) 16).(R)

2 Ada daftar staf klinis Belum ada daftar staf Agar ada daftar staf
memberikan pendidikan klinis memberikan klinis memberikan
klinis secara lengkap pendidikan klinis secara pendidikan klinis secara
(akademik dan profesi) lengkap (akademik dan lengkap (akademik dan
msesuai dengan jenis profesi) msesuai dengan profesi) msesuai dengan
pendidikan yang jenis pendidikan yang jenis pendidikan yang
dilaksanakan RS.(D,W) dilaksanakan RS.(D,W) dilaksanakan RS.(D,W)

3 Ada uraian tugas, Belum ada uraian tugas, Agar ada uraian tugas,
tanggung jawab, dan tanggung jawab, dan tanggung jawab, dan
juga wewenang untuk juga wewenang untuk juga wewenang untuk
setiap staf yang setiap staf yang setiap staf yang
memberikan pendidikan memberikan pendidikan memberikan pendidikan
klinis.(D,W) klinis.(D,W) klinis.(D,W)
4 Ada bukti staf klinis yang Belum ada bukti staf Agar ada bukti staf klinis
memberikan pendidikan klinis yang memberikan yang memberikan
klinis telah mengikuti pendidikan klinis telah pendidikan klinis telah
pendidikan keprofesian mengikuti pendidikan mengikuti pendidikan
berkelanjutan.(D) keprofesian keprofesian
berkelanjutan.(D) berkelanjutan.(D)

IPKP 5 1 Ada tingkat supervisi Belum ada tingkat Agar ada tingkat
yang diperlukan oleh supervisi yang supervisi yang
setiap peserta diperlukan oleh setiap diperlukan oleh setiap
pendidikan klinis di peserta pendidikan peserta pendidikan
rumah sakit untuk setiap klinis di rumah sakit klinis di rumah sakit
jenjang pendidikan.(R) untuk setiap jenjang untuk setiap jenjang
pendidikan.(R) pendidikan.(R)

2 Setiap peserta Setiap peserta Setiap peserta


pendidikan klinis pendidikan klinis belum pendidikan klinis agar
mengetahui tingkat, mengetahui tingkat, mengetahui tingkat,
frekuensi, dan frekuensi, dan frekuensi, dan
dokumentasi untuk dokumentasi untuk dokumentasi untuk
supervisinya.(D,O,W) supervisinya.(D,O,W) supervisinya.(D,O,W)
3 Ada format spesifik Belum ada format Agar ada format spesifik
untuk spesifik untuk untuk
mendokumentasikan mendokumentasikan mendokumentasikan
supervisi yang sesuai supervisi yang sesuai supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah dengan kebijakan rumah dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, sakit, sasaran program, sakit, sasaran program,
serta mutu dan serta mutu dan serta mutu dan
keselamatan asuhan keselamatan asuhan keselamatan asuhan
pasien.(D) pasien.(D) pasien.(D)

4 ada batasan Belum ada batasan Agar ada batasan


kewenangan peserta kewenangan peserta kewenangan peserta
pendidikan yang pendidikan yang pendidikan yang
mempunyai akses dalam mempunyai akses dalam mempunyai akses dalam
mengisi rekam medis mengisi rekam medis mengisi rekam medis
(lihat juga MIRM 9 EP 1). (lihat juga MIRM 9 EP 1). (lihat juga MIRM 9 EP 1).
(D) (D) (D)

IPKP 6 1 Ada program orientasi Belum ada program Agar ada program
peserta pendidikan staf orientasi peserta orientasi peserta
klinis dengan materi pendidikan staf klinis pendidikan staf klinis
orientasi yang meliputi dengan materi orientasi dengan materi orientasi
a) sampai dengan d) yang meliputi a) sampai yang meliputi a) sampai
mengenai maksud dan dengan d) mengenai dengan d) mengenai
tujuan (lihat juga KKS 7 maksud dan tujuan maksud dan tujuan
EP 1).(R) (lihat juga KKS 7 EP 1). (lihat juga KKS 7 EP 1).
(R) (R)
2 Ada bukti pelaksanaan Belum ada bukti Agar ada bukti
dan sertifikat program pelaksanaan dan pelaksanaan dan
orientasi peserta sertifikat program sertifikat program
pendidikan klinis.(D,W) orientasi peserta orientasi peserta
pendidikan klinis.(D,W) pendidikan klinis.(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan Belum ada bukti Agar ada bukti


dan dokumentasi pelaksanaan dan pelaksanaan dan
peserta didik yang dokumentasi peserta dokumentasi peserta
diikutsertakan dalam didik yang didik yang
semua program diikutsertakan dalam diikutsertakan dalam
peningkatan mutu dan semua program semua program
keselamatan pasien di peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
rumah sakit (D,W) keselamatan pasien di keselamatan pasien di
rumah sakit (D,W) rumah sakit (D,W)

4 Ada pemantauan dan Belum Ada pemantauan Agar ada pemantauan


evaluasi bahwa dan evaluasi bahwa dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan pelaksanaan pendidikan pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan klinis tidak menurunkan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
pasien yang pasien yang pasien yang
dilaksanakan sekurang- dilaksanakan sekurang- dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali kurangnya sekali kurangnya sekali
setahun yang setahun yang setahun yang
terintegrasi dengan terintegrasi dengan terintegrasi dengan
program mutu dan program mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien. (D) keselamatan pasien. (D) keselamatan pasien. (D)
5 Ada survei mengenai Belum ada survei Agar ada survei
kepuasan pasien mengenai kepuasan mengenai kepuasan
terhadap pelayanan pasien terhadap pasien terhadap
rumah sakit atas pelayanan rumah sakit pelayanan rumah sakit
dilaksanakannya atas dilaksanakannya atas dilaksanakannya
pendidikan klinis pendidikan klinis pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya
sekali setahun.(D,W) sekali setahun.(D,W) sekali setahun.(D,W)
POIN PENILAIAN COPY COPY HASIL
5 HASIL
Fakta dan Analisa Rekomendasi Nilai Fakta dan Analisa
Regulasi Penetapan Regulasi Penetapan 10
rumah sakit pendidikan rumah sakit pendidikan
yang masih berlaku yang masih berlaku agar
belum lengkap. segera dilengkapi.

Kerjasama antara rumah Kerjasama antara rumah 10


sakit dengan institusi sakit dengan institusi
pendidikan yang sudah pendidikan yang sudah
terakreditasi belum terakreditasi agar segera
lengkap. (D) dilengkapi. (D)

Jumlah penerimaan Jumlah penerimaan 10


peserta didik sesuai peserta didik sesuai
dengan kapasitas rumah dengan kapasitas rumah
sakit harus dicantumkan sakit harus dicantumkan
dalam perjanjian dalam perjanjian
kerjasama belum kerjasama agar segera
lengkap.(D) dilengkapi.(D)
Regulasi tentang Agar segera ada regulasi 10
pengelolaan dan tentang pengelolaan
pengawasan dan pengawasan
pelaksanaan pendidikan pelaksanaan pendidikan
klinis yang telah klinis yang telah
disepakati bersama disepakati bersama
meliputi 1) sampai 3) meliputi 1) sampai 3)
dimaksud dan tujuan dimaksud dan tujuan
belum lengkap.(R) dilengkapi.(R)

Daftar lengkap memuat Daftar lengkap memuat 10


nama semua peserta nama semua peserta
pendidikan klinis yang pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah saat ini ada di rumah
sakit belum lengkap. (D) sakit agar segera
dilengkapi. (D)

Untuk setiap peserta Untuk setiap peserta 10


pendidikan klinis pendidikan klinis
terdapat dokumentasi terdapat dokumentasi
yang berisi paling sedikit yang berisi paling sedikit
a) sampai dengan e) a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan dimaksud dan tujuan.(D)
belum lengkap.(D)
Perhitungan rasio Perhitungan rasio 10
peserta pendidikan peserta pendidikan
dengan staf yang dengan staf yang
memberikan pendidikan memberikan pendidikan
klinis untuk seluruh klinis untuk seluruh
peserta dari setiap peserta dari setiap
program pendidikan program pendidikan
profesi yang disepakati profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan institusi pendidikan
sesuai dengan sesuai dengan
perundang-undangan perundang-undangan
belum lengkap.(D) agar dilengkapi.(D)

Dokumentasi Agar segera dilengkapi 10


perhitungan peserta dokumentasi
didik yang diterima perhitungan peserta
dirumah sakit per didik yang diterima
periode untuk proses dirumah sakit per
pendidikan disesuaikan periode untuk proses
dengan jumlah pasien pendidikan disesuaikan
untuk menjamin mutu dengan jumlah pasien
dan keselamatan pasien untuk menjamin mutu
belum lengkap. (D,W) dan keselamatan pasien.
(D,W)
Penetapan staf klinis Agar segera dilengkapi 10
yang memberikan penetapan staf klinis
pendidikan klinis dan yang memberikan
penetapan penugasan pendidikan klinis dan
klinis serta rincian penetapan penugasan
kewenangan klinis dari klinis serta rincian
rumah sakit (lihat juga kewenangan klinis dari
KKS 10,KKS 13, dan KKS rumah sakit (lihat juga
16) belum lengkap.(R) KKS 10,KKS 13, dan KKS
16).(R)

Daftar staf klinis Agar segera dilengkapi 10


memberikan pendidikan daftar staf klinis
klinis secara lengkap memberikan pendidikan
(akademik dan profesi) klinis secara lengkap
msesuai dengan jenis (akademik dan profesi)
pendidikan yang msesuai dengan jenis
dilaksanakan RS belum pendidikan yang
lengkap.(D,W) dilaksanakan RS.(D,W)

Uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung 10


jawab, dan juga jawab, dan juga
wewenang untuk setiap wewenang untuk setiap
staf yang memberikan staf yang memberikan
pendidikan klinis belum pendidikan klinis agar
lengkap.(D,W) segera dilengkapi.(D,W)
Bukti staf klinis yang Agar segera dilengkapi 10
memberikan pendidikan bukti staf klinis yang
klinis telah mengikuti memberikan pendidikan
pendidikan keprofesian klinis telah mengikuti
berkelanjutan belum pendidikan keprofesian
lengkap.(D) berkelanjutan.(D)

Tingkat supervisi yang Agar segera dilengkapi 10


diperlukan oleh setiap tingkat supervisi yang
peserta pendidikan diperlukan oleh setiap
klinis di rumah sakit peserta pendidikan
untuk setiap jenjang klinis di rumah sakit
pendidikan belum untuk setiap jenjang
lengkap.(R) pendidikan.(R)

Setiap peserta Setiap peserta 10


pendidikan klinis pendidikan klinis
mengetahui tingkat, mengetahui tingkat,
frekuensi, dan frekuensi, dan
dokumentasi untuk dokumentasi untuk
supervisinya belum supervisinya agar segera
lengkap .(D,O,W) dilengkapi..(D,O,W)
Format spesifik untuk Agar segera dilengkapi 10
mendokumentasikan format spesifik untuk
supervisi yang sesuai mendokumentasikan
dengan kebijakan rumah supervisi yang sesuai
sakit, sasaran program, dengan kebijakan rumah
serta mutu dan sakit, sasaran program,
keselamatan asuhan serta mutu dan
pasien belum lengkap. keselamatan asuhan
(D) pasien.(D)

Batasan kewenangan Batasan kewenangan 10


peserta pendidikan yang peserta pendidikan yang
mempunyai akses dalam mempunyai akses dalam
mengisi rekam medis mengisi rekam medis
(lihat juga MIRM 9 EP 1) (lihat juga MIRM 9 EP 1)
belum lengkap.(D) agar segera dilengkapi.
(D)

Program orientasi Program orientasi 10


peserta pendidikan staf peserta pendidikan staf
klinis dengan materi klinis dengan materi
orientasi yang meliputi orientasi yang meliputi
a) sampai dengan d) a) sampai dengan d)
mengenai maksud dan mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 tujuan (lihat juga KKS 7
EP 1) belum lengkap.(R) EP 1) agar segera
dilengkapi.(R)
Bukti pelaksanaan dan Agar segera dilengkapi 10
sertifikat program bukti pelaksanaan dan
orientasi peserta sertifikat program
pendidikan klinis belum orientasi peserta
lengkap.(D,W) pendidikan klinis.(D,W)

Bukti pelaksanaan dan Agar segera dilengkapi 10


dokumentasi peserta bukti pelaksanaan dan
didik yang dokumentasi peserta
diikutsertakan dalam didik yang
semua program diikutsertakan dalam
peningkatan mutu dan semua program
keselamatan pasien di peningkatan mutu dan
rumah sakit belum keselamatan pasien di
lengkap (D,W) rumah sakit (D,W)

Pemantauan dan Agar segera dilengkapi 10


evaluasi bahwa pemantauan dan
pelaksanaan pendidikan evaluasi bahwa
klinis tidak menurunkan pelaksanaan pendidikan
mutu dan keselamatan klinis tidak menurunkan
pasien yang mutu dan keselamatan
dilaksanakan sekurang- pasien yang
kurangnya sekali dilaksanakan sekurang-
setahun yang kurangnya sekali
terintegrasi dengan setahun yang
program mutu dan terintegrasi dengan
keselamatan pasien program mutu dan
belum lengkap. (D) keselamatan pasien. (D)
Survei mengenai Survei mengenai 10
kepuasan pasien kepuasan pasien
terhadap pelayanan terhadap pelayanan
rumah sakit atas rumah sakit atas
dilaksanakannya dilaksanakannya
pendidikan klinis pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya
sekali setahun belum sekali setahun agar
lengkap.(D,W) segera dilengkapi.(D,W)

Jumlah EP 210
Jumlah Nilai 210
Hasil Pencapaian 100.0%
COPY HASIL

Rekomendasi