Anda di halaman 1dari 8

ENFLURANE

Pendahuluan

Enflurane disintesa oleh Speers dan rekan-rekanya pada tahun 1963, dan merupakan ikatan ke
347 yang dihasilkan pada penemuan mereka, serta tidak bersifat eksplosif. Kranz dan rekannya
di universitas Maryland telah meneliti enflurane dan mendapati bahwa enflurane merupakan
anestetika yang potent dan cukup aman dengan profil klinik yang memuaskan. Penggunaan
kliniknya dimulai pada tahun 1972.
Enflurane merupakan metil eter yang mudah menguap (2-chloro 1,1,2-trifluoroethyl
difluoromethyl ether). Merupakan cairan jernih, tidak berwarna dengan bau yang harum dan
menyebabkan iritasi minimal pada jalan nafas, sehingga merupakan obat yang nyaman untuk
induksi inhalasi. Enflurane tidak mudah terbakar pada kosentrasi dibawah 5,8 % (dengan 70 %
N2O dan 30 % O2), stabil pada soda line, tidak bereaksi dengan logam dan tidak dipengaruhi
oleh cahaya.

Potensi
MAC enflurane menurun sesuai dengan umur, seperti ditunjukkan pada tabel dibawah ini.
Bayi 6 bulan 2,4
Anak-anak 3-6 tahun 2,0
Dewasa 25 tahun 1,8
40 tahun 1,7
80 tahun 1,4

Pada dewasa sekitar 40 tahun, MAC enflurane dalam oksigen sebesar 1,7. Penambahan 50
% N2O akan menurunkan MAC sekitar 50 % menjadi 0,9, dan bila N2O ditingkatkan
menjadi 70 %, maka MAC menjadi sekitar 0,5.
Absorpsi dan eliminasi
Koefisien partisi darah/gas enflurane adalah 1,9 (37 derajat celcius) dan kelarutannya sas

ngat bervariasi, berhubungan dengan berat badan dan kadar haemoglobin, ini menunjukkan
bahwa induksi dengan menggunakan enflurane lebih lambat bila dibandingkan isoflurane.
Kelarutan dalam jaringan kurang lebih ½ dari isoflurane, akibatnya uptake jaringan lebih
lambat sehiongga cenderung mengkompensasi kelarutan dalam darah yang tinggi. Setelah 10
menit induksi kosentrasi alveolar enflurane berkisar 50 % kosentrasi inspirasi, dan dalam 30
menit menjadi 60 %.
Keseimbangan pada jaringan kaya pembuluh darah tercapai dalam 10 menit. Selama 30
menit berikutnya uptake enflurane oleh jaringan secara gradual akan menurun dan
kosentrasinya akan lebih rendah.
Pulih sadar bervariasi sesuai dengan lama anestesi. Pada tindakan anestesi kurang dari 30
menit, rata-rata pulih sadar adalah 4 menit, dibandingkan 10 menit pada halotan. Dengan
demikian recoveri paska tindakan anestesi yang singkat pada penggunaan enflurane lebih
cepat debandingkan halotan, sehingga lebih nyaman dipakai dalam pembedahan sehari. Untuk
tindakan yang lama pulih sadar enflurane 2 kali lebih panjang dari isoflurane, tetapi pada
tindakan anestesi kurang dari 1 jam pulih sadar terjadi kurang dari 15 menit pada sebagian
besar pasien.

Kadar fluor serum


Dalam klinik, kadar fluor serum inorganik jarang mencapai 50 umol/L (merupakan nilai
ambang toksisitas). Dengan enflurane 2 MAC/jam, kadar fluor serum < 20 umol/L. Kadar
fluor yang tinggi tampak pada pasien gemuk, dengan kadar puncak sekitar 30 umol/L, akibat
peningkatan pada metabolisme; fenomena ini juga tampak pada isoflurane. Fluor bebas
terbentuk, kurang lebih ½ -nya akan cepat di deposit pada tulang dan ½-nya lagi akan
diekskresi dalam urine. Selanjutnya fluor secara bertahap dikeluarkan dari tulang dan akan
diekskresikan melalui ginjal.
Meskipun kadar fluor yang tinggi jarang terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal jelek,
nefrotoksitas akibat fluor sering terjadi, hal ini menunjukkan sebaiknya enflurane tidak
digunakan pada pasien dengan kondisi demikian. Enflurane sebaiknya juga tidak digunakan
pada pasien dengan TBC yang diterapi dengan INH, karena terjadi peningkatan defluorinasi ,
sehingga akan menyebabkan peningkatan kadar fluor darah bahkan melebihi ambang
toksisitasnya.

Efek – Efek Fisiologis

Sistem saraf pusat


Penekanan progresif pada SSP terjadi sesuai dengan peningkatan kadar enflurane dalam
darah, pada kadar sekitar 15-20 mg/dl. Tanda-tanda iritabilitas tampak pada 2 % dari pasien,
yang dimanifestasikan dengan gerakan abnormal (twitching) pada rahang, leher, atau
ekstremitas yang berhubungan dengan kedalaman anestesi dan hipokarbi. Tingkat kedalaman
anestesi ditandai dengan lonjakan voltase yang tinggi (high voltage spike), sehingga timbul
gelombang spike dan supresi menyeluruh. Spike voltase berada diantara 150-200 uV dalam
pola 8-10 Hz. Peningkatan aktivitas EEG berhubungan dengan peningkatan kosentrasi
inspirasi enflurane yang melebihi 3 % dan diperberat hipokarbia dan alkalosis. Pada
penelitian menggunakan binatang, kejang pada EEG tercatat pada kosentrasi antara 3-4 %,
sedangkan dibawah dari dosis diatas tersebut, obat ini dapat berfungsi sebagai anti kejang.
Pada anestesi yang dangkal , enfluran mempunyai efek anti kejang yang bermakna dan pada
kedaan ini sulit untuk menginduksi kejang dengan injeksi penisilin dan benzatin penisilin G
(bicillin).
Dibandingkan dengan halotan , enfluran hanya sedikit meningkatkan aliran darah otak
(CBF). Meskipun demikian efek potensial pada tekanan intra kranial mungkin sebaiknya
dipertimbangkan dengan adanya lesi intrakranial. Pada kosentrasi 1 MAC, enflurane
meningkatkan CBF sekitar 50 %, dimana hal ini dianggap cukup rendah dibandingkan dengan
halotan yang dapat menaikkan CBF 2,5 kali lipat normal. Sebaliknya isoflurane mempunyai
efek yang tidak berarti terhadap CBF. Namun pada 1,5 MAC enflurane maupun isoflurane
meningkatkan CBF 2 kali lipat, dan halotan paling sedikit meningkatkan 3 kali lipatnya.
Meskipun peningkatan CBR oleh enflurane dapat dikurangi dengan hiperventilasi(yang
menunjukkan bahwa reaktivitas CO2 tetap terpelihara), hipokarbia dapat meningkatkan
keadaan seperti kejang pada stadium anestesi yang lebih dalam. Enflurane juga mendepresi
SSP, pada 1-2 MAC, enflurane menurunkan CMRO2 sebesar 10-15 % pada manusia dan
sekitar 30 % pada anjing. Beberapa bukti juga menunjukkan bahwa enflurane juga
mempunyai efek anti konvulsi pada manusia.
Pada pasien dengan tumor cerebri, 2 % enflurane mempunyai efek yang ringan pada
tekanan intrakranial, meskipun tekanan perfusi cerebral menurun. Pada kosentrasi yang
rendah, tekanan intrakranial menurun tanpa perubahan yang bermakna pada tekanan perfusi
cerebral, sehingga pada monitoring MAP dan mempertahankan tekanan perfusi yang adekuat
sangat penting pada tumor cerebri. Enfluran juga memiliki efek proteksi terhadap iskemia,
tetapi nilai kritis CBF dengan enflurane adalah 15 ml/100g/menit.

Respirasi
Depresi ventilasi oleh enflurane sesuai dengan kedalaman anestesi. Perubahan moderat
pada ventilasi selama anestesi dangkal dengan 1,5-2 % enfluran dan 50 % N2O akan
memperbaiki takipneu dan volume tidal yang kecil yang biasanya ditemukan pada halotan,
tetapi enfluran cukup kuat mendepresi respirasi, sehingga ventilasi assisted atau kontrol
diperlukan.
Ventilasi spontan pada pasien tanpa premedikasi dengan enfluran kosentrasi tinggi (dalam
oksigen), ternyata mengalami depresi. Hal ini dibuktikan dengan peningkatan PaCO2 yang
melebihi 70 mmHg pada kosentrasi alveolar sektar 1,5 MAC. Sebaliknya peningkatan PaCO2
hanya sedikit, pada halotan dan isofluran (sekitar 55-60 mmHg) pada 1,5 MAC dan dapt
diabaikan dengan adanya N2O. Semua obat anestesi inhalasi akan mendepresi respons
ventilasi terhadap CO2 pada derajat yang hampir sama yang biasanya pada kosentrasi 2
MAC. Semua obat anestesi inhalasi juga mendepresi respons ventilasi terhadap hipoksia yang
biasanya timbul pada kosentrasi 0,1 MAC dan hilang pada kosentrasi 1 MAC.
Tidak lama setelah induksi, hanya terjadi perubahan yang ringan pada hantaran jalan nafas,
tetapi setelah 15 menit, tahanan jalan nafas akan menurun 56 %. Keadaan ini lebih
menguntungkan daripada halotan.
Jantung
Depresi kontaktilitas miokard terjadi selama anestesi dengan enfluran. Efek primer pada
kontraktilitas adalah menurunkan kekuatan kontraksi, dan efek sekundernya adalah
menurunkan durasi keadaan aktif. Parameter lain yang terdepresi adalah kecepatan
pemendekan (dl.dt), pemendekan serabut, tekanan menuju puncak dan tekanan maksimal
kontraksi isotonic, kekuatan dan kerja. Depresi ini menyebabkan penurunan curah jantung
sekitar 30 %, hampir sama dengan halotan, peranan terbesar adalah dengan menurunkan
stroke volume. Dengan isofluran, peningkatan denyut jantung akan mengkompensasi
turungnya stroke volume dan mempertahankan curah jantung tetap normal.
Enflurane mempunyai aksi kronotropik positif pada manusia, menaikkan denyut jantung
sekitar 33 %. Seperti disebutkan sebelumnya, tidak cukup untuk menurunkan stroke volume.
Hal ini tampaknya merupakan efek langsung, tapi efek vagolitik dapat terjadi pula, sehingga
efek atropuin pada denyut jantung dapat dikurangi.
Irama jantung tetap stabil, aritmia umumnya tidak sering termasuk kontraksi ventrikel yang
premature, bradikardi, irama nodal dan kontraksi atrium yang premature. Peningkatan
kosentrasi enfluran dari 1 menjadi 2 MAC akan memperpanjang waktu konduksi nodus
atrioventrikuler, yang tergantung kecepatan dan peningkatan denyut jantung akan
meningkatkan efek tersebut (kebalikan dengan halotan). Aritmia cenderung tidak lama dan
tidak muncul dengan meningkatkan ventilasi atau koreksi terhadap hipotensi.
Enfluran tidak meningkatkan sensitifitas miokard terhadap katekolamin dengan derajat
yang hampir sama dengan halotan (ED50 untuk terjadinya aritmia ventrikel dengan halotan
adalah 2,1 ug/kg), dan jumlah epinefrin yang lebih besar dapat digunakan pada enflurane
(ED50 adalah 10,9 ug/kg). Walaupun dosis tersebut juga lebih besar dibandingkan dengan
isofluran (paling sedikit 7 ug/kg), kurva respons-dosis enfluran relatif datar dan beberapa
pasien mengalami aritmia dengan dosis epinefrin yang lebih rendah.
Enfluran pada 1-1,5 MAC menurunkan tekanan darah arteri sektar 35-40 %. Efek ini lebih
besar jika dibandingkan dengan halotan, tetapi hampir sama dengan isofluran. Depresi
simpatis sentral tampaknya bukan merupakan faktor yang penting sebagai penyebab hipotensi
dengan enfluran. Oleh karena enfluran menurunkan resistensi vaskuler sistemik hanya 20-25
%, hipotensi arterial berperan menurunkan curah jantung. Tekanan darah umumnya kembali
normal dengan manipulasi pembedahan, meskipun hipotensi sistolik lebih dari 30 mmHg
dapat terjadi pada 10 % pasien yang diberi enfluran.

Ginjal
Enfluran menurunkan aliran darah ginjal, kecepatan filtrasi glomerulus dan urine output,
sebagai akibat penurunan tekanan darah dan curah jantung. Setelah pemberian enfluran
jangka lama, peningkatan kadar fluor diduga akibat penurunan kemampuan pemekatan ginjal.
Pelepasan fluor selama metabolisme enfluran biasanya dibawah kadar nefrotoksik.

Hepar
Selama anestesi rutin dengan enfluran, tidak terjadi penurunan fungsi hepar yang
bermakna. Test fungsi hepar (bilirubin, alkali fosfatase, tymol turbidity, alanine amino
transferase atau ALT dan cephalin flocculation) pre-operatif dan 5 hari pasca operasi tetap
dalam batas normal, kecuali sulfobromopthalein (BSP) yang agak meningkat sedikit. Pada
anestesi yang lama, sukarelawan yang diberi 9,6 MAC jam enfluran tidak menunjukan
peningkatan retensi BSP, tetapi terjadi peningkatan sementara ALT. Paparan enfluran ulangan
tidak menaikkan retensi BSP atau mengubah kadar ensim hepar. Hepatotoksik enfluran sangat
jarang terjadi, dengan insiden 1 : 800.000 paparan, ini dimungkinkan terjadi oleh karena
adanya faktor resiko lain untuk disfungsi atau kerusakan hepar. Sebagai contoh penyebab
utama kerusakan hepar paska operasi adalah hepatitis C, yang berasal dari infeksi subklinik
saat operasi atau dari transfusi darah. Disamping itu insiden hepatitis C relatif tinggi, yaitu
sekitar 3 %, jauh melebihi insidensi gangguan hepar yang berhubungan dengan paparan
enfluran.

Efek-efek neuromuskuler
Enfluran pada 1,5 MAC sampai 2,5 MAC mendepresi secara tidak langsung respons
kejang pada preparat neuromuskuler. Keadaan ini menunjukkan bahwa enfluran mempunyai
efek yang lebih poten pada neuromuskuler junction dibandingkan dengan halotan atau
isofluran. Kosentrasi klinik enfluran yang dapat menghambat hantaran pada neuromuskuler
junction, dan relaksasi otot yang adekuat selama pembedahan dapat dicapai pada kosentrasi 3-
3,5 %. Pelumpuh otot dapat mengurangi kosentrasi enfluran, sehingga dapat mengurangi
terjadinya hipotensi. Enfluran menambah potensi otot non-depol dengan titik tangkap pada
motor end plate. Depresi langsung kejang oleh enfluran terjadi pada kosentrasi yang lebih
tinggi dari kosentrasi klinik.

Efek lain
Induksi dengan enfluran cepat dan lancar . Jarang menimbulkan mual dan muntah –
muntah, juga masa pulih sadarnya cepat. Penggunaan obat ini pada masa sekarang semakin
popular.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mark V. Boswell, Vincent J. Collins, Fluorinated Ether Anesthetics in Physiologic and


Pharmacologic Bases of Anesthesia, Williams and Wilkins,USA:1987:692-96.
2. Morgan E.G Jr, Inhalational Anesthetics in Clinical Anesthesiology 2 nd edition A Lange
medical book,USA:1996:121.
3. Paul Lennon, Intravenous and Inhalation Anesthetics in Clinical Anesthesia Procedure of
the Massachusetts General Hospital 4th edition. Little Brown and
company,Boston:1993:143-150.
4. Robert K Stoelting MD, Inhaled Anesthetics in Pharmacology and Physiology Anesthetics
Practice. JB Lipincott company Phyladelphia:1987:33-69.
5. Wyle and Churchil Davidsons, Inhalational Anesthetic Agents in A Practice of Anesthesia
5th edition. Lloid-Luke PG Asian Economy 1986:209-211.