Anda di halaman 1dari 10

DRAFT PKS

RUMAH SAKIT ISLAM PERJANJIAN KERJA SAMA


ANTARA
ARRASYID Rumah SAKIT ISLAM AR RASYID KOTA PALEMBANG
DENGAN
RUMAH SAKIT RK CHARITAS KOTA PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN MEDIS DAN PENUNJANG MEDIS

Nomor : 041/PRJ/C-4/RSAR/XI/ 2018


Nomor : ....../......../......./........../...../ 2018

Pada hari ini senin tanggal dua puluh enam bulan sebelas, tahun dua ribu delapan belas
(26/11/2018) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK I : RUMAH SAKIT ISLAM AR RASYID KOTA PALEMBANG

Berkedudukan di Palembang serta beralamat di Jl. di Jl. H.M SALEH


NO.02 KM. 07 PALEMBANG yang dalam hal ini diwakili oleh Kol.
CKM (P) dr. Toni Siguntang, Sp. THT KL., MARS selaku Direktur ,
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam AR – Rasyid Kota
Palembang. selanjutnya di sebut sebagai,”PIHAK KEDUA”.

PIHAK II : RUMAH SAKIT RK. CHARITAS KOTA PALEMBANG


Berkedudukan di Palembang, serta beralamat di Jalan Jenderal Sudirman
No.1054 Palembang, yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Berandus
Freddy Suharto selaku Direktur Utama, bertindak untuk dan atas nama
RS.RK.CHARITAS KOTA Palembang sesuai dengan SK RS. RK
CHARITAS KOTA Palembang No. ..../....../......../....../2018 periode
2018- 2022, selanjutnya di sebut sebagai.” PIHAK PERTAMA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK), sebelumnya menerangkan terlebih
dahulu :
a. Bahwa PIHAK PERTAMA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
profesional dan bermutu bertujuan melakukan upaya rujukan dalam memenuhi
kebutuhan pasien akan pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis.

b. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai penyelenggara jasa pelayanan kesehatan yang dalam
kapasitasnya didukung peralatan penunjang medis yang lengkap yang senantiasa
melaksanakan standar pelayanan penunjang medis, bersama ini menyanggupi menjadi
rujukan pelayanan medis dan penunjang medis.

Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS


Halaman 1
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dapat merujuk pasien kepada PIHAK KEDUA untuk pelayanan medis
dan penunjang medis dengan berpedoman pada standar pelayanan medis dan penunjang
medis atau prosedur yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima


penunjukan dari PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kesehatan untuk
semua rujukan pelayanan medis dan pemeriksaan penunjang medis pasien PIHAK
PERTAMA.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK
PERTAMA mencakup:
a. Pelayanan medis, meliputi konsultasi dokter, pelayanan rawat inap dan perawatan
intensif.
b. Pemeriksaan penunjang medis yang meliputi pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
c. Pelayanan Pemulasaran kamar Jenazah

3. Para Tenaga Medis/dokter yang melakukan pemeriksaan/tindakan sudah menjalani


proses kredensial dan memiliki kewenangan klinis (Clinical Privilege) yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA.

4. Pasien adalah semua rujukan yang dijamin oleh PIHAK PERTAMA.

5. Bahan pemeriksaan yang disiapkan oleh PIHAK PERTAMA harus dilengkapi dengan
identitas yang lengkap, antara lain : nama pasien, umur, jenis kelamin, No. Catatan
Medis, Diagnosis/Keterangan Klinik, jenis specimen, dan jam pengambilan.

6. Hasil pemeriksaan (expertise) radiologi akan ditandatangani oleh dokter spesialis


radiologi yang telah menjalani proses kredensial dan memiliki kewenangan klinis
(Clinical Privilege) yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN
Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS
Halaman 2
1. Pasien PIHAK PERTAMA yang berhak mendapat pelayanan di PIHAK KEDUA,
adalah pasien yang memenuhi persyaratan.

2. Persyaratan yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah:


a. Surat pengantar asli yang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk
PIHAK PERTAMA.
b. Surat pengantar yang dimaksud harus mencantumkan identitas pasien PIHAK
PERTAMA.
c. Surat pengantar asli berlaku untuk 1 (satu) kali rujukan.
d. PIHAK KEDUA akan memberikan bukti pemeriksaan penunjang medis rangkap
tiga kepada pengantar pasien PIHAK PERTAMA, disertakan catatan biaya
pemeriksaan.
e. Bukti pemeriksaan penunjang medis dibawa untuk mengambil hasil sebagai arsip
PIHAK KEDUA dan dilampirkan saat penagihan.

3. Pemeriksaan penunjang medis kepada pasien PIHAK PERTAMA dilakukan pada


jam kerja dan dalam keadaan darurat juga dapat dilakukan di luar jam kerja (dengan
perjanjian terlebih dahulu).

4. PIHAK PERTAMA dapat mengkonfirmasi hasil pemeriksaan sesuai dengan


kesepakatan waktu selesainya pemeriksaan dengan PIHAK KEDUA.

5. PIHAK PERTAMA dengan menunjukkan bukti pemeriksaan penunjang medis akan


mengambil hasilnya dalam waktu secepatnya.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Dalam hal PIHAK KEDUA menolak pelayanan rujukan karena tidak memenuhi
ketentuan dalam pasal 2 ayat (4), maka PIHAK KEDUA wajib secara tertulis
memberikan alasan kepada PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA wajib memberikan keterangan kepada pihak PIHAK KEDUA


identitas pasien secara lengkap dan jenis pelayanan yang dibutuhkan kepada PIHAK
PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan medis dan penunjang medis sesuai
dengan standar pelayanan medis dan penunjang medis ataupun standar prosedur
operasional yang berlaku.

Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS


Halaman 3
4. PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu, apabila dalam
pelaksanaanya SALAH SATU PIHAK atau kedua-duanya tidak mampu memenuhi
ketentuan dalam perjanjian ini atau dalam proses pembuatan atau selama perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan, dengan pemberitahuan
secara tertulis kepada MASING-MASING PIHAK 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

5. PIHAK PERTAMA berhak melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis dan


penunjang medis selama masa kerja sama.

Pasal 5
KORESPODENSI

Guna melaksanakan perjanjian ini secara baik dan bertanggung jawab, untuk
korenpondensi masing-masing PIHAK menunjuk kepada :

1. Rumah Sakit : RS RK. CHARITAS PALEMBANG


Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No.1054 Palembang 30129
Up : Bagian Pelayanan Hukum Dan Kemitraan
No. Tlp./Faks . : (0711) 353374 , 363375 Ext. 688 / email :
perjanjian_kerjasama@yahoo.com

2. Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam AR – Rasyid Palembang.


Alamat : Jl. H.M. Saleh No.02 KM 07 Palembang.
Up : Rediansyah, SE
Jabatan : KASUBAG TATA USAHA
No. Tlp./Faks . : (0711)5610503, 5610502 / email : rs.ar.plm@gmail.com

Sebagai penanggung jawab harian, untuk melaksanakan komunikasi/korespondensi


mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 6
Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS
Halaman 4
JAMINAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa dalam pelaksanaan perjanjian ini, PIHAK KEDUA
benar-benar mempunyai kompetensi dan kapasitas melaksanakan isi perjanjian ini dan
telah lulus akreditasi Rumah Sakit.

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab mengenai keabsahan hasil expertise yang dikirim
kepada PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK KEDUA menjamin bahwa baik pihaknya maupun tenaga kerjanya akan
menjaga setiap informasi baik data/identitas maupun hasilnya yang sifatnya rahasia
dan patut dijaga, dan tidak memberikan informasi tersebut untuk konsumsi pihak
ketiga atau umum.

4. PIHAK KEDUA menjamin akan menghormati dan menjaga kredibilitas dalam


melaksanakan perjanjian ini.

Pasal 7
TARIF PEMERIKSAAN

1. Jenis tarif pemeriksaan Penunjang Medis sesuai dengan tarif yang sedang diberlakukan
oleh PIHAK KEDUA.

2. Apabila ada perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan perubahan
tersebut selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tarif yang baru diberlakukan.

3. Perubahan tarif dapat dilaksanakan setelah ada persetujuan tertulis PARA PIHAK.

PASAL 8
Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS
Halaman 5
PENGAJUAN KLAIM/PENAGIHAN

1. PIHAK KEDUA berhak mengajukan klaim/penagihan atas biaya pelayanan pasien


PIHAK PERTAMA secara periodik.

2. Sehubungan dengan ayat (1) pasal ini, pengajuan klaim akan dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA setiap bulan 2 (dua) periode, yaitu:
- PERIODE I : pemeriksaan/rujukan pada tanggal 1 s/d 15 bulan bersangkutan.
- PERIODE II : untuk perawatan pasien pada tanggal 16 s/d 30 atau 31 bulan
bersangkutan.
dan tagihan akan dikirim selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender dari
tanggal akhir periode.

3. Apabila dalam penagihan terjadi ketidaklengkapan administrasi/ dokumen yang


diterima oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan
ketidaklengkapan tersebut selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA akan melengkapinya dalam jangka waktu 7
(tujuh) hari kalender sejak pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA diterima oleh
PIHAK KEDUA. Setelah kelengkapan dipenuhi oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK
PERTAMA wajib menyelesaikan pembayaran selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari
kalender sejak kelengkapan diterima.

4. Berkas tagihan akan dikirim ke Bagian Keuangan PIHAK PERTAMA untuk proses
rekonsiliasi dan verifikasi pembayaran sesuai pasal 9 ayat (2), dengan melampirkan
bukti transfer dan perincian pembayaran.

5. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab penuh atas semua tagihan yang terjadi dan
wajib melunasinya.

Pasal 9
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat dan mengirimkan tagihan pemeriksaan penunjang


medis sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini kepada PIHAK PERTAMA pada
awal bulan berikutnya setelah tanggal rujukan pemeriksaan dilaksanakan.

2. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA


selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender sejak tanggal diterimanya tagihan
secara lengkap.

3. Apabila PIHAK PERTAMA belum melunasi kewajibannya sebagaimana disebutkan


dalam ayat (2) pasal ini, maka PIHAK KEDUA akan mengirim surat pemberitahuan
Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS
Halaman 6
mengenai tunggakan atau tagihan tersebut. Dan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari
kalender setelah tanggal penerimaan surat tidak ada pembayaran atau tanggapan dari
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat menutup sementara pelayanan kesehatan
PIHAK PERTAMA sampai dengan semua tagihan dilunasi.

4. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini ditujukan kepada:

Bank : ..................................................
No. Rekening : ..................................................
Atas Nama : RS RK CHARITAS Palembang

5. Untuk memudahkan pemeriksaan transfer pada PIHAK KEDUA pada ayat (2) pasal
ini, PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan foto kopi bukti transfer kepada PIHAK
KEDUA pada saat itu juga, setelah transaksi dilaksanakan atau di Faks. ke Nomor
(0711) 353374 ext .688 atau Email ke perjanjian_kerjasama@yahoo.com

Pasal 10
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal
Satu 26 Bulan 11 tahun 2018 (26/11/2018) sampai dengan tanggal (26/11/2020)dan
dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.

Pasal 11
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS
Halaman 7
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum
waktunya, apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:

a. Dalam hal PARA PIHAK tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana yang


dimaksud dalam pasal 4 perjanjian ini.

b. Dalam hal PARA PIHAK melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan


dalam perjanjian ini.

2. Pengajuan pembatalan atau pemutusan perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat 1


pasal ini dilaksanakan menurut ketentuan pasal 4 ayat (4).
3. Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal
ini PARA PIHAK sepakat satu sama lain untuk mengesampingkan ketentuan dalam
pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya suatu perjanjian.

Pasal 12
PERUBAHAN PERJANJIAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan ataupun perpanjangan dalam


perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis kepada PARA PIHAK.

2. Perubahan atau perpanjangan dimaksud pada ayat 1 pasal ini dibuat dalam satu
Addendum dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

3. Perjanjian tidak dapat dipindahkan sebagian atau keseluruhan kepada PIHAK LAIN
oleh SATU PIHAK tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK LAINNYA

Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka


PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Palembang

3.

Pasal 14
Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS
Halaman 8
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat dan mengikat diri satu sama lainnya untuk menjaga kerahasiaan
Perjanjian ini dan/atau semua yang berkaitan dengan kerja sama yang dimaksud dalam
perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan tersebut diharuskan demi hukum dan/atau
pengungkapan tersebut diminta oleh SALAH SATU PIHAK dengan persetujuan PIHAK
lainnya.

Pasal 15
BAHASA

Bahasa yang dipergunakan dalam perjanjian ini adalah bahasa Indonesia.

Pasal 16
PENGALIHAN HAK

1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh
salah satu pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya.
2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, PIHAK yang menerima pengalihan dan
wakil yang berwenang dari MASING-MASING PIHAK.

Pasal 17
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah negara
Republik Indonesia.
Pasal 18
FORCE MAJEURE

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK mengalami


keterlambatan atau gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai akibat
force majeure, maka PIHAK TERSEBUT harus memberitahukan kepada PIHAK
LAINNYA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure.

2. Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan, pemberontakan,


blokade, kebakaran, sabotase, epidemi atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi,
yang berada diluar kemampuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

3. Bila terjadinya force majeure seperti tersebut diatas sehingga tidak memungkinkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melaksanakan perjanjian ini, maka segala
sesuatunya akan diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan.

Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS


Halaman 9
Pasal 19
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua),
masing-masing dibubuhi meterai secukupnya kemudian ditandatangani oleh PARA
PIHAK di Palembang dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,


RUMAH SAKIT ISLAM ARRASYID RS RK. CHARITAS PALEMBANG

Kol. CKM (P) dr. Toni Siguntang, Sp. THT KL., MARS dr. Bernadus Freddy Suharto
Direktur Utama Direktur Utama

Mengetahui,
Pendiri RS. RK CHARITAS PALEMBANG

..........................................
Ketua Umum

Perjanjian Kerja sama – Rujukan Pemeriksaan Pelayanan Medis dan Penunjang RS


Halaman 10