Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

PANIHA HUTAHAYAN

Jabatan

:

Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama

:

PT. PUBAGOT JAYA ABADI

Alamat

:

Rukan Ujung Menteng Business Center Blok A 39 Lantai II No 202 Jl. Raya Hamengkubuwono IX, Ujung Menteng, Cakung - Jaktim

No.Telepon/Fax

:

021 - 29068543/ 021 - 29068543

Email

:

abadipubagotjaya@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris :

Akte Pendirian

Sinta Susikto, SH

No. 123

Tgl . 25 Nopember 1988

Akte Perubahan

Sri Juwariyati, SH., M.Kn

No. 11

Tgl .

07 Desember 2016

2. Saya bukan sebagai pegawai Intansi Pemerintah;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

 

1. Nama Perusahaan

:

PT. PUBAGOT JAYA ABADI

 

2. Status

:

2. Status : Pusat Cabang

Pusat

2. Status : Pusat Cabang

Cabang

3. Alamat Kantor Pusat

:

Rukan Ujung Menteng Business Center Blok A 39 Lantai II No 202

 

Jl. Raya Hamengkubuwono IX, Ujung Menteng, Cakung - Jaktim

No. Telepon

:

021 - 29068543/ 021 - 29068543 021 - 29068543/ 021 - 29068543 abadipubagotjaya@yahoo.co.id

 

No. Fax

:

E-mail

:

B.

IJIN USAHA

 

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi

:

a.

Nomor

1-000053-3175-2-01300

 

b.

Tanggal

14 Agustus 2015 09 Agustus 2018

Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha

:

s.d. tanggal

:

Gubernur Prop DKI Jakarta

C.

SERTIFIKAT BADAN USAHA

Sertifikat Badan Usaha

:

a.

Nomor

0291099

 

b.

Tanggal

10 Agustus 2015 09 Agustus 2018

Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha

:

Tanggal

:

GAPENSI

D.

IJIN LAINNYA

 

TDP (Tanda Daftar Perusahaan) No.Surat Ijin Masa berlaku ijin Instansi Pemberi Izin Kegiatan Usaha Pokok

DOMISILI PERUSAHAAN No. Surat Ijin Tanggal Terbit Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin

:

09.04.1.46.43713

:

24

Januari 2022

:

Kepala Unit Pelaksana PTSP KA Jakarta Timur Perdagangan Besar Mesin, Peralatan dan Perlengkapan Lainnya

:

:

59/27.1BU.1/31.75.06.1006/-071.562/e/2017

:

19 Mei 2017 19 Mei 2022 Kepala Unit Pelaksana PTSP Kelurahan Ujung Menteng

:

:

E.

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

 

1.

Akta Pendirian

a. Nomor Akta

:

123

b. Tanggal

:

25 Nopember 1988 Sinta Susikto, SH

c. Nama Notaris

:

d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum

:

C2-7092 HT01.01 Th'88

dan HAM / Tanggal

09

Desember 1998

2.

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

:

11

b. Tanggal

:

07 Desember 2016 Sri Juwariyati, SH., M.Kn

c. Nama Notaris

:

d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum

:

AHU-0024140.AH.01.02

dan HAM / Tanggal

15

Desember 2016

F. PENGURUS BADAN USAHA

1. Komisaris/Pengawasan untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No.KTP

Jabatan dalam

Badan

1

ROSLIAN T BR. POSPOS

3172035704580001

Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

     

Jabatan dalam

No

Nama

No.KTP

Badan

1.

PANIHA HUTAHAYAN

3172030408530002

Direktur Utama

2.

CANDRO PARULIAN

3172031505961002

Direktur

G. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Pesero

No

Nama

No. KTP

Persentase

1

PANIHA HUTAHAYAN

3172030408530002

40%

2

CANDRO PARULIAN

3172031505961002

40%

3

ROSLIAN T BR. POSPOS

3172035704580001

20%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

:

01.338.364.1-045.000

Tanggal

:

05 April 1989

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir Nomor/ tanggal Tanda Terima SPT Tahunan

:

S-05003562/PPWBIDR/WPJ.21/KP.0403/2016

Tanggal

:

08 Maret 2016

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):

Nomor/tanggal

 

1.

Bulan November

 

S-05026161/PPH2114/WPJ.20/KP.0503/2017

06

Desember 2016

S-05026162/PPH25/WPJ.20/KP.0503/2017

06

Desember 2016

S-05028411/PPN1111/WPJ.20/KP.0503/2017

29

Desember 2017

 

2.

Bulan Desember

 

S-050000323/PPH2114/WPJ.20/KP.0503/2018

09

Januari 2018

S-050000243/PPH25/WPJ.20/KP.0503/2018

17

Januari 2017

-

-

 

3.

Bulan Januari

 

S-05003111/PPH2114/WPJ.20/KP.0503/2018

09

Februari 2018

-

-

S-05003074/PPN1111/WPJ.20/KP.0503/2018

08

Februari 2018

d. Surat Keterangan Fiskal

:

No.

(sebagai pengganti huruf b dan c)

Tanggal

 
08 Februari 2018 d. Surat Keterangan Fiskal : No. (sebagai pengganti huruf b dan c) Tanggal