Anda di halaman 1dari 5

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Zahrina Dewi Ahadian


Nama : Nn. L (201710401011001)
umur : 18 tahun H-28
Alamat : Baduk, RT. 02 RW. 02, Seketi, Ngadiluwih, Kediri
Pekerjaan : Pelajar

PLANNING
SUMMARY OF DATA PROBLEM INITIAL
CLUE&CUE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
BASE LIST DIAGNOSIS
Nn. L/18th Nn. L/18th
KU: Batuk - Batuk berdahak 1.Batuk 1.1 Susp. 2.1 Foto Thorax -MRS  Keluhan Menjelaskan kepada
RPS: ± 1 minggu 2. Sesak Pneumonia 2.2 -02 nasal 2 Lpm pasien pasien dan keluarga
 Batuk sejak ± 1 minggu terakhir 3. Demam -Inf RL 20 tpm  TTV pasien tentang :
SMRS, dirasakan terus - Dahak warna -Nebul  Efek
menerus, dahak (+) putih, sulit keluar ventolin : samping - Penyakit yang
berwarna putih sulit - Sesak saat pulmicort 3x1 terapi diderita pasien
keluar, darah (-) setelah batuk -Inj. Cefotaxime - Pemeriksaan
 Sesak (+) ± 1 minggu - Keringat malam 3x1gr penunjang yang
SMRS, sesak dirasakan hari -Codein 10mg akan dilakukan
saat setelah batuk, - Demam 3x1 untuk membantu
mengi (-) menegakkan
 Keringat pada malam diagnosis dan
hari (+) menyingkirkan
 Panas sumer” 1 minggu Konsul dr. Sp.P diagnosis
terakhir. differential
 Pusing (+), mual (-), - Terapi yang akan
muntah (-) 1x, nyeri diberikan kepada
telan (+) pasien
 BAB dan BAK dbn - Prognosis pasien

RPD: HT (-), DM(-) ,


jantung (-), asma (-),
gastritis (-)
RPK: -
RPSos: minum jamu (-),
nafsu makan minum dbn
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemas
GCS: 456
TTV:
Tensi: 100/70 mmHg -
Nadi: 90x/mnt
RR: 24x/mnt
Suhu: 37,4˚C
Kepala & leher:
A/I/C/D: -/-/-/-
Leher:
- Pembesaran KGB –
Thorax:
- I: bentuk dada normal,
pergerakan dinding dada
simetris, retraksi
supraklavikular –,
retraksi intercostalis –
- P: nyeri tekan –,
ekspansi dinding dada
simetris.
- P:
Sonor + + + / + + +
- A:
Vesikuler + / +
Rh - -
+ +
- -
Wh - / -

Cor :
- I: Iktus kordis tidak
tampak
- P : Iktus kordis tidak
kuat angkat
- P: Batas jantung dbN
- A: S1S2 tunggal,
murmur –, gallop –
Abdomen:
- I: soefl, datar, ascites (-)
- P:
nyeri tekan - - -
- - -
- - -
Hepar dan lien tidak
teraba
- P: timpani
- A: BU dbn

Ekstremitas:
- I: edema –
- P: akral hangat, CRT <
2S

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:
- Hb: 12,3 g/dl
- Hct: 36,5%
- RBC: 4.20x10^6
- WBC: 10,4x10^3
- Plt: 364x10^3
- LED: 36 / jam
- SGOT: 16
- SGPT : 8

Radiologis:
Rontgen foto thorax PA

EKG: Irama sinus


104x/menit