Anda di halaman 1dari 1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSIA ANDHIKA No. SEP : 0112R06911170000085 Tgl. SEP : 03/11/2017 No.Kartu

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA ANDHIKA

No. SEP

:

0112R06911170000085

Tgl. SEP

:

03/11/2017

No.Kartu

:

0001657654626 No.MR : 027205

Nama Peserta

:

GUSTI BASNIDA

Tgl.Lahir

:

01/04/1974

Jns.Kelamin

:

P

Poli Tujuan

:

Hemodialisa

Asal Faskes Tk. I

:

KLINIK CAHAYA MADANI

Diagnosa Awal

:

Chronic renal failure, unspecified

Catatan

:

Test

Peserta

:

PEGAWAI SWASTA

COB

:

Jns.Rawat

:

Rawat Jalan

Kls.Rawat

:

Kelas I

Pasien/

Petugas

Keluarga Pasien

BPJS Kesehatan

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 - 11/3/2017 3:48:04 PM