Anda di halaman 1dari 3

Profil Perpustakaan Khusus …………………..

Nama Organisasi/Lembaga ……………………………………

NPP : …………………………………………
Jenis Perpustakaan Khusus : Instansi Pemerintah / SKPD / Lapas / RSUD / Lainnya …………………. (sebutkan)
Akreditasi : A/B/C/Belum Terakreditasi
SK Pendirian : …………………………………………
Tahun Berdiri : ……………………
Nama Kepala Perpustakaan : ………………………………………… (lengkap dengan gelar)
SK Kepala Perpustakaan : …………………………………………
Alamat Perpustakaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Desa Kelurahan : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………
Provinsi : …………………………………………
Kode Pos : ……………………
Nomor Telepon/ Faksimil : (………) …………………… / ……………………
Laman Situs (website) : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Surel (e-mail) : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Hari dan Jam Buka Layanan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Status Gedung / Ruang : Milik Sendiri / Sewa / Lainnya, …………………… (sebutkan)
Luas Gedung / Ruang : ……………. m2
Luas Lahan Gedung : ……………. m2

Sejarah Kelembagaan
…………………………………………………………………………………… Koleksi terbitan berkala, terdiri atas:
…………………………………………………………………………………… Surat kabar lokal/daerah : …………………. judul
…………………………………………………………………………………… Surat kabar nasional : …………………. judul
…………………………………………………………………………………… Jurnal ilmiah : …………………. judul
…………………………………………………………………………………… Majalah popular : …………………. judul
…………………………………………………………………………………… Koleksi audiovisual/multimedia terdiri atas:
Koleksi CD Audio : ………………………… buah
Visi dan Misi Koleksi Kaset : …………………………. buah
Koleksi VCD/DVD : …………………………. buah
……………………………………………………………………………………
Koleksi Tape Video : …………………………. Buah
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Otomasi perpustakaan menggunakan perangkat lunak:
…………………………………………………………………………………… InLIS/Senayan/WinISIS/lainnya (sebutkan) : ………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Tenaga Perpustakaan
Jumlah total tenaga perpustakaan adalah ………… orang.
Koleksi Perpustakaan Berdasarkan status kepegawaiannya, terdiri atas :
Pegawai tetap : …………… orang
Jumlah total koleksi .……….. judul, …….….. eksemplar.
Pegawai honorer : …………… orang
Kelas 000 : ……………….. judul, …………….. eksemplar
Tenaga magang : …………… orang
Kelas 100 : ……………….. judul, …………….. eksemplar
Kelas 200 : ……………….. judul, …………….. eksemplar Berdasarkan kualifikasi pendidikannya, terdiri atas :
Kelas 300 : ……………….. judul, …………….. eksemplar SD/MI : …………… orang
Kelas 400 : ……………….. judul, …………….. eksemplar SMP/MTs : …………… orang
Kelas 500 : ……………….. judul, …………….. eksemplar SMA/K/MA : …………… orang
Kelas 600 : ……………….. judul, …………….. eksemplar D3 Perpustakaan : …………… orang
Kelas 700 : ……………….. judul, …………….. eksemplar D3 Non Perpustakaan : …………… orang
Kelas 800 : ……………….. judul, …………….. eksemplar S1 Perpustakaan : …………… orang
Kelas 900 : ……………….. judul, …………….. eksemplar S1 Non Perpustakaan : …………… orang
S2 Perpustakaan : …………… orang

INSTRUMEN PENDATAAN PERPUSTAKAAN KHUSUS TA 2018 1


S2 Non Perpustakaan : …………… orang Bahan pustaka dipinjam per tahun : ……. judul, ……. eks.
S3 Perpustakaan : …………… orang Bahan pustaka dibaca per hari : ………. judul, ………. eks.
S3 Non Perpustakaan : …………… orang Bahan pustaka dibaca per bulan : ………. judul, ………. eks.
Berdasarkan komposisi kepegawaiannya, terdiri atas : Bahan pustaka dibaca per tahun : ………. judul, ………. eks.
Tenaga Struktural : …………… orang
Tenaga Fungsional Pustakawan : Promosi Perpustakaan
Pustakawan Terampil : …………… orang ……………………………………………………………………………………
Pustakawan Ahli Pertama : …………… orang ……………………………………………………………………………………
Pustakawan Ahli Muda : …………… orang ……………………………………………………………………………………
Pustakawan Ahli Madya : …………… orang ……………………………………………………………………………………
Pustakawan Utama : …………… orang ……………………………………………………………………………………
Tenaga Fungsional Lainnya : …………… orang ……………………………………………………………………………………

Jenis diklat kepustakawanan (baik dari pusat atau


Kerjasama/Jaringan Perpustakaan
provinsi yang telah diikuti):
1. Calon Pustakawan Tingkat Ahli : …………… orang ……………………………………………………………………………………
2. Manajemen Perpustakaan : ………….. orang ……………………………………………………………………………………
3. Pengatalogan Bahan Perpustakaan: …………… orang ……………………………………………………………………………………
4. Lainnya, sebutkan ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Layanan Perpustakaan
……………………………………………………………………………………
Prestasi Kelembagaan
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pemustaka ……………………………………………………………………………………

Jumlah total pemustaka yang terdaftar adalah …….. orang


Anggaran Perpustakaan
Berdasarkan komposisi kualifikasi pendidikannya: Jumlah anggaran perpustakaan yang berasal dari
PAUD : ………………… orang organisasi/lembaga/unit kerja selama lima tahun
TK/KB : ………………… orang terakhir:
SD/MI : ………………… orang T.A. 2014 : Rp ………………………………………
SMP/MTs : ………………… orang T.A. 2015 : Rp ………………………………………
SMA/K/MA : ………………… orang T.A. 2016 : Rp ………………………………………
D3 : ………………… orang T.A. 2017 : Rp ………………………………………
S1 : ………………… orang T.A. 2018 : Rp ………………………………………
S2 : ………………… orang
S3 : ………………… orang Kendala dan Tantangan
Berdasarkan komposisi status/profesinya: 1. Regulasi dan dukungan pemerintah daerah
Umum : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Siswa : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Mahasiswa : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Lansia : ………………… orang 2. Teknologi informasi dan komunikasi (TIK)
Ibu Rumah Tangga : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Guru/Dosen : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Peneliti : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Karyawan/ti : ………………… orang 3. Sumber daya manusia (SDM)
PNS Pusat/Daerah : ………………… orang ………………………………………………………………………………
Kunjungan pemustaka per hari : …………….. orang ………………………………………………………………………………
Kunjungan pemustaka per bulan : ………….. orang ………………………………………………………………………………
Kunjungan pemustaka per tahun : ………….. orang 4. Koleksi perpustakaan
………………………………………………………………………………
Bahan pustaka dipinjam per hari : ……… judul, …….. eks.
………………………………………………………………………………
Bahan pustaka dipinjam per bulan : ……. judul, ……. eks.

INSTRUMEN PENDATAAN PERPUSTAKAAN KHUSUS TA 2018 2


……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
5. Ketersediaan anggaran perpustakaan ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

LAMPIRAN
1. Foto gedung/ruang perpustakaan khusus tampak depan.
2. Foto kepala beserta jajaran staf perpustakaan khusus.
3. Foto dokumentasi kegiatan perpustakaan khusus: bedah buku, seminar, lomba perpustakaan, layanan perpustakaan,
penghargaan, dan sebagainya.

Foto Gedung / Ruang Perpustakaan Foto Kepala beserta Staf / Pengelola


(tampak depan) Perpustakaan Khusus

Foto Dokumentasi Kegiatan Foto Dokumentasi Kegiatan


Perpustakaan (1) Perpustakaan (2)

Foto Dokumentasi Kegiatan Foto Dokumentasi Kegiatan


Perpustakaan (3) Perpustakaan (tambahkan bila perlu)

KETERANGAN
Berkas (softcopy) instrumen Pendataan Perpustakaan ini juga dapat diunduh melalui URL: https://goo.gl/tx6EtP
Mohon form isian profil ini untuk dilengkapi dan dikirimkan melalui :
 Surel, dengan alamat: profilperpustakaan@gmail.com
 Faksimil, dengan nomor: (021) 3900989
 Pos, dengan alamat: Perpustakaan Nasional RI, Gd. D Lantai 4, Jl. Salemba Raya No. 28A, Jakarta Pusat 10430.

Tenggat waktu (deadline) pengumpulan data profil perpustakaan khusus antara lain:
 Perpustakaan Khusus Instansi Pemerintah/SKPD adalah 31 Agustus 2018 (untuk keperluan pencetakan buku)
 Perpustakaan Khusus lainnya (misalnya Lapas, RSUD, Ponpes, dsb) adalah 14 Desember 2018

Apabila Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki pertanyaan dan keterangan lebih lanjut mengenai instrumen pendataan perpustakaan
ini, atau terkait akun (username dan password) aplikasi Pemetaan Perpustakaan Berbasis Wilayah, silakan untuk menghubungi
contact person kami pada hari dan jam kerja Senin s.d. Jum’at, Pkl. 08.00-16.00 WIB :
 R. Rahmat Romadon, M.Hum., melalui 0821 1317 2375 (via WA) atau rahmat_romadon@perpusnas.go.id (via surel)
 Nofalita, S.Hum., melalui 0857 1043 2872 (via WA) atau nofalita.pnri@gmail.com (via surel)

Hasil dari pengumpulan data ini akan digunakan untuk: (1) penyusunan Laporan Kinerja Perpustakaan di Indonesia; (2)
diterbitkan dalam buku Profil Perpustakaan Khusus Instansi Pemerintah Se-Indonesia 2018 (diperkirakan akan terbit pada
bulan September 2018); serta (3) penginputan data dalam aplikasi Pendataan Perpustakaan Berbasis Wilayah
(http://pemetaan.perpusnas.go.id). Kopi/eksemplar terbitannya akan kami kirimkan kepada dinas perpustakaan umum
provinsi dan kabupaten/kota serta lembaga terkait di Indonesia. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

INSTRUMEN PENDATAAN PERPUSTAKAAN KHUSUS TA 2018 3