Anda di halaman 1dari 7

A.

Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Agustus 2017, jam
11.30 WIB dipoli THT Rumah Sakit Bhakti Wiratamtama Semarang
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh hidung terasa tersumbat sebelah kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT Rumah Sakit Bhakti Wiratamtama Semarang
mengeluh hidung tersumbat sebelah kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Selain
itu pasien mengeluh tenggorokan terasa berlendir. Keluhan ini terasa semakin
memberat 2 minggu ini. Keluhan lain nyeri wajah (-), rinore (+), ingus kental purulen
(+), ingus berbau (+), gangguan penghidu (+), nyeri telinga (-), batuk (-), demam (+),
alergi (+), bersin terutama pagi hari (+). Sebelumnya pasien sudah pernah berobat
namun tidak kunjung sembuh.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat keluhan yang sama diakui
 Riwayat pilek berulang diakui
 Riwayat asma diakui
 Riwayat gigi Molar atas berlubang kanan dan kiri

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu Rumah tangga , kesan ekonomi cukup. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Kooperatif : Kooperatif
- Status Gizi : Baik
- Berat badan : 58 Kg
- Vital Sign
o TD : 120/70 mmHg
o Nadi : 80 x/menit, reguler
o RR : 20 x/menit , reguler
o Suhu : 38 ºC
- Kepala dan Leher
o Kepala : Mesosefal
o Wajah : Simetris, deformitas (-)
o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe pada submandibula (-)
- Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
- Pemeriksaan Jantung, Paru,& Ekstremitas tidak dilakukan.
2. Status Lokalisata

A. Hidung dan Sinus Paranasal


Hidung Luar
Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)

Sinus Paranasal
Sinus Frontal Sinus Maxilla
Nyeri Tekan (-/-) (+/-)

Nyeri Ketok (-/-) (+/-)

Oedem (-/-) (-/-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi Hipertrofi (+), Oedem (+), Hipertrofi (+), Oedem (+)
inferior livide (+) livide (+)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Discharge (-) (-)
Sekret (+) (+)
Massa (-) (-)

B. Telinga
Telinga Luar
Telinga AD AS
Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Aurikula Simetris, Nyeri Tarik (-), Simetris, Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-) Kelainan Kongenital (-)
Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
CAE
Canalis Akustikus Eksternus AD AS
Mukosa dbn Dbn
Discharge (-) (-)
Serumen (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Membran Timpani

Membran Timpani AD AS
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) (+)
Perforasi (-) (-)
Bulging (-) (-)

C. Tenggorok
 Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan
 Orofaring
- Mukosa Bukal : Hiperemis (-)
- Lidah : dbn
- Uvula : edem (-), hiperemis (-)
- Palatum : Hiperemis (-)
- Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi (-)
- Faring : Hiperemis (-), granulasi (-)
- Adenoid : dbn
TONSIL

Tonsil Dextra Sinistra


Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
 Laringofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Kepala dan Leher


Kepala : Mesosepal
Wajah : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB submandibula (-)

E. Gigi dan Mulut


Gigi dan mulut: Caries dentis (+) pada M1 dan M2 atas kanan kiri
Lidah : dbn
Palatum : simetris , hiperemis (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Di sarankan untuk Pemeriksaan X-foto SPN PA OPEN-MOUTH (Waters Method).

E. RINGKASAN
Pasien datang ke poliklinik THT Rumah Sakit Bhakti Wiratamtama Semarang
mengeluh hidung tersumbat sebelah kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien mengeluh tenggorokan terasa berlendir. Keluhan ini terasa semakin memberat 2
minggu ini. Keluhan lain rinore (+), demam (+) ,ingus berbau (+), ingus kental purulen
(+), gangguan penghidu (+), alergi (+), bersin terutama pagi hari (+). Sebelumnya pasien
sudah berobat ke dokter namun tidak kunjung sembuh.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat keluhan yang sama diakui, Riwayat pilek
berulang diakui.
Pemeriksaan fisik hidung dan sinus paranasal yang ditemukan:
Hidung Luar
Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)

Sinus Paranasal
Sinus Frontal Sinus Maxilla
Nyeri Tekan (-/-) (+/-)

Nyeri Ketok (-/-) (+/-)

Oedem (-/-) (-/-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi Hipertrofi (+), Oedem (+), Hipertrofi (+), Oedem (+)
inferior Livide (+) Livide (+)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Discharge (-) (-)
Sekret (+) (+)
Massa (-) (-)
F. DIAGNOSIS BANDING
 Rhinosinusitis Akut Bilateral
 Sinusitis Maxilaris Akut bilateral
 Rhinitis alergi
 Rhinitis Vasomotor

G. DIAGNOSIS
Rhinosinusitis akut bilateral

H. TERAPI
Medikamentosa
- Antibiotik : amoksisilin 3 x 500 mg atau cefixime 2 x 100mg
- Kortikosteroid : metilprednisolon 2 x 4mg
- Antihistamin : Loratadine 2 x 60mg atau ceterizine 1 x 10mg
- Antipiretik : Parasetamol 3x500mg
Operatif
- FESS (Fungsional Endoskopi Sinus Surgery)

I. EDUKASI
- Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien.
- Minum obat secara teratur sesuai dosis dan istirahat yang cukup.
- Menjelaskan perlunya dilakukan tindakan operasi sinusitis (FESS) bila gejala tidak
membaik.

J. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam : ad bonam
- Quo ad Sanam : dubia ad bonam
- Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam