Anda di halaman 1dari 1
FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016
FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016
FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016
FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016
FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016

FORMULIR

FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016 Revisi

IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA

FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016 Revisi
FORMULIR IZIN MASUK DAERAH OPERASI PT. MIFA BERSAUDARA Nomor : MFA-FM-HSE-039 Tanggal Terbit : 10-06-2016 Revisi

Nomor

: MFA-FM-HSE-039

Tanggal Terbit

: 10-06-2016

Revisi

: 002

Halaman

: 1 dari 1

Tanggal 23-Jun-18 Penangung Jawab Fajmal Hadi A. KLASIFIKASI Pekerja Tamu X Studi Supplier Lainnya B.
Tanggal
23-Jun-18
Penangung Jawab
Fajmal Hadi
A.
KLASIFIKASI
Pekerja
Tamu
X
Studi
Supplier
Lainnya
B.
PERUSAHAAN /INSTANSI
Reswara Group
Kontraktor
Subkontraktor
X
Instansi /Supplier
Prodi Teknik Pertambangan Universitas Syiah Kuala
Lainnya
C.
KEPERLUAN
Kerja Praktek dan Tugas Akhir
D.
IDENTITAS ORANG YANG MASUK DAERAH OPERASI
1.
Jenis
X
Rombongan (lebih dari 1 orang ), sebutkan penanggung jawab rombongan
Perorangan (pemohon)
2.
Identitas Orang yang masuk area Operasional
No
Nama
No. ID (KTP/SIM)
No. HP
Jabatan
No.Sptu
1
Melya Gusnira Nilda
1101084808970007
+6282267657985
Kerja Praktek dan TA
4
2
Puti Andani
1111054711960001
+6282272940746
Kerja Praktek dan TA
4
3
E.
LOKASI YANG DITUJU (Kantor MIFA / Area Tambang MIFA / Area Port dan lainnya harap disebutkan)
No
Nama Lokasi
Waktu Pelaksanaan
Keterangan
1
Kantor Tambang
1 Juli 2018
-
30 Sep 2018
3 bulan
2
3
Berdasarkan keterangan diatas :
1.
2.
Kami mohon izin untuk memasuki daerah operasi (kantor, area tambang, area port dan daerah lainnya) yang berada
dibawah wewenang Kepala Teknik Tambang PT. MIFA Bersaudara
Segala peraturan dan persyaratan yang diwajibkan di area yang akan kami masuki,akan kami penuhi dan patuhi dengan
sungguh - sungguh
3.
Jika dikemudian hari kami melanggar peraturan dan persyaratan yang berada di area yang kami masuki, kami bersedia
dikenakan sangsi oleh PT. MIFA Bersaudara
Pemohon,
Disetujui Oleh,
Melya Gusnira Nilda
Adi Risfandi
KTT PT. MIFA Bersaudara
sangsi oleh PT. MIFA Bersaudara Pemohon, Disetujui Oleh, Melya Gusnira Nilda Adi Risfandi KTT PT. MIFA