Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER UMPAN BALIK PERTEMUAN

Yth. Peserta Rapat / Undangan / Mohon bantuan untuk mengisi form ini guna peningkatan dan
perbaikan penyelenggaraan pertemuan di Puskesmas Bajulmati Kabupaten Banyuwangi.

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu dalam penyelenggaraan pertemuan ini?
a. Tidak Tepat
b. Kurang Tepat
c. Tepat
d. Sangat Tepat
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di ruang pertemuan Puskesmas Bajulmati
ini?
a. Tidak Nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Nyaman
d. Sangat Nyaman
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
penyelenggaraan pertemuan?
a. Tidak Sopan dan Tidak Ramah
b. Kurang Sopan dan Kurang Ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat Sopan dan Sangat Ramah
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan dan keterampilan petugas dalam
penyampaian materi?
a. Tidak Mampu dan Tidak Terampil
b. Kurang Mampu dan Kurang Terampil
c. Mampu dan Terampil
d. Sangat Mampu dan Sangat Terampil
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang konsumsi yang disediakan?
a. Tidak Enak
b. Kurang Enak
c. Enak
d. Sangat Enak
6. Apakah yang anda inginkan untuk peningkatan kualitas pertemuan di Puskesmas Bajulmati?
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Kritik dan saran untuk peningkatan penyelenggaraan pertemuan di Puskesmas Bajulmati?
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ................
..........................................................................................................................
8. Kesan dan Pesan untuk Puskesmas Bajulmati?
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ................
..........................................................................................................................

***TERIMA KASIH***