Anda di halaman 1dari 3

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Labuan Bajo


di-
Labuan Bajo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YOSEFH HAMSU
Tempat/ Tanggal Lahir : Pusut, 28 Mei 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nampar, RT 003/ RW 001, Desa Golo Leleng,
Kecamatan Sano Nggoang, Kabupaten Manggarai Barat.

Sebagai Suami dari:


Nama : Almarhumah MONIKA JEMUN
Tempat/ Tanggal Lahir : Lokom, 7 Januari 1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nampar, RT 003/ RW 001, Desa Golo Leleng,
Kecamatan Sano Nggoang, Kabupaten Manggarai Barat.

Dengan ini saya datang kehadapan Bapak untuk memohon Surat Pernyataan Ahli Waris yang
akan saya gunakan untuk mengurus penarikan simpanan BRI Simpedes atas nama MONIKA
JEMUN dengan nomor rekening 3835-01-019843-53-4 di BRI Unit Labuan Bajo.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijakan Bapak terlebih
dahulu saya ucapkan terimakasih.

Labuan Bajo, 18 September 2017


Hormat Pemohon

=YOSEFH HAMSU=
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Labuan Bajo
di-
Labuan Bajo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YOSEFH HAMSU
Tempat/ Tanggal Lahir : Pusut, 28 Mei 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nampar, RT 003/ RW 001, Desa Golo Leleng,
Kecamatan Sano Nggoang, Kabupaten Manggarai Barat.

Sebagai Suami dari:


Nama : Almarhumah MONIKA JEMUN
Tempat/ Tanggal Lahir : Lokom, 7 Januari 1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nampar, RT 003/ RW 001, Desa Golo Leleng,
Kecamatan Sano Nggoang, Kabupaten Manggarai Barat.

Dengan ini saya datang kehadapan Bapak untuk memohon Surat Pernyataan Ahli Waris yang
akan saya gunakan untuk mengurus penarikan simpanan BRI Simpedes atas nama MONIKA
JEMUN dengan nomor rekening 4728-01-011530-53-3 di BRI Unit Tangge.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijakan Bapak terlebih
dahulu saya ucapkan terimakasih.

Labuan Bajo, 18 September 2017


Hormat Pemohon

=YOSEFH HAMSU=