Anda di halaman 1dari 30

REFERAT KASUS

“EWING SARCOMA”

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik


Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Pembimbing :
dr. Moh. Nasir Zubaidi , Sp. OT
Oleh :
Intan Rachmawati
(30101306969)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDJATI PURWODADI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

i
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT KASUS

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Nama : Intan Rahmawati (30101306969)


Judul : Ewing Sarcoma
Bagian : Ilmu Bedah
Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Moh. Nasir Zubaidi , Sp. OT

Telah diajukan dan disahkan


Agustus, 2017
Pembimbing,

dr. Moh. Nasir Zubaidi , Sp. OT

ii
ABSTRAK

Ewing’s sarcoma atau ewing’s sarcoma merupakan neoplasma yang


tersusun oleh sel kecil bulat ganas, kebanyakan menyerang batang tubuh dan
tulang panjang pada usia muda. Kejadian ewing’s sarcoma termasuk cukup jarang
namun penyakit ini terkenal memiliki prognosis buruk. Karakteristik tertentu pada
penderita turut menentukan prognosis. Diagnosis sering terlambat karena massa
tumor terletak mendalam atau pada batang tubuh. Pencitraan foto polos sampai
dengan CT dan MRI diperlukan untuk menunjang diagnosis dan staging.
Penegakan diagnosis juga membutuhkan pemeriksaan histopatologi dengan
dukungan staining imunohistokimia spesifik. Pemeriksaan histopatologi juga
dapat digunakan untuk menilai respon terhadap kemoterapi. Manajemen ewing’s
sarcoma memerlukan kemoterapi sistemik dikombinasikan dengan pembedahan
atau radioterapi untuk kontrol tumor secara lokal. Defek tulang setelah kontrol
lokal dapat direkonstruksi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Protokol
kemoterapi untuk ewing’s sarcoma terus dikembangkan dengan memanfaatkan
perkembangan modalitas suportif.

Kata kunci: Ewing’s sarcoma, etiologi, epidemiologi, diagnosis, manajemen,


prognosis.

iii
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Sarkoma merupakan suatu jenis kanker yang jarang terjadi dimana penyakit
ini berkembang pada struktur pendukung tubuh.1 Ada beberapa jenis sarcoma
yang telah dikenal, diantaranya yaitu Ewing’s sarcoma(ES).Penyakit ini
ditemukan pada tahun 1921 oleh James Ewing yang mendeskripsikannya sebagai
sarkoma sel kecil pada tulang.1 Sarkoma tersebut kini dikenal dengan nama
ewing’s sarcoma sesuai dengan nama penemunya.
Ewing’s sarcoma dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan
insiden tertinggi pada kisaran usia 10 - 20 tahun.2,3,4Ewing’s sarcomadisebabkan
karena perubahan sel kromosom pada DNA dimana terjadi translokasi kromosom
11 dan 22, gen EWS pada kromosom 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromosom
11 menyatu disebut dengan translokasi 11; 22 atau t(11; 22).2,3
Temuan gambaran klinis bengkak, nyeri atau fraktur tulang tanpa sebab,
serta gambaran radiografis moth eaten, onion skin, atau floating tooth
arrangement dapat dipertimbangkan bahwa seseorang tengah menderita Ewing’s
sarcoma. Gambaran klinis tersebut dapat digunakan untuk diagnosa dini Ewing’s
sarcoma sehingga penanganan lebih lanjut terhadap pasien dapat segera
dilakukan.
Ewing’s sarcomajarang terjadi, namun mengenali ciri dan gejala penyakit
ini diperlukan agar bisa mendeteksinya secara dini. Penyakityang jarang terjadi
seringkali kurang diperhatikan sehingga penyakit yang sebenarnya dapat
ditangani, menjadi terlambat untuk diobati. Referat ini diharapkan dapat
memberikan pengetahuan lebih lanjut kepada tenaga medis untuk dapat mengenali
gambaran Ewing’s sarcomabaik secara radiografis maupun dengan pemeriksaan
lainnya.

1
2. Ruang Lingkup
Disini penulis akan menguraikan tentang apa itu Ewing’s
sarcoma,etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, stadium, manajemen, dan
prognosisnya.
3. Tujuan
Referat ini disusun sebagai bahan informasi bagi penulis serta para
pembaca, khususnya kalangan medis, agar dapat lebih memahami tentangetiologi,
patofisiologi, tanda dan gejala, stadium, manajemen, dan prognosis Ewing’s
sarcoma.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Ewing’s sarcoma adalah penyakit sistemik, dengan sebagian besar
pasien telah mengalami mikrometastasis saat diagnosis.3Ewing’s sarcoma
merupakan tumor ganas yang jarang terjadi dimana sel kanker dapat
ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. Sarkoma Ewing tersusun atas
sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama
kehidupan.5 Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan
berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda.6Penyakit ini
umumnya menyerang tulang panjang seperti pelvis, femur, humerus dan
tulang rusuk.2,7Ewing’s sarcoma juga dapat bermetastasis ke tempat lain
seperti sumsum tulang, paru-paru, ginjal, hati, kelenjar adrenal, dan jaringan
lunak lainnya.7Meskipuntermasuk salah satu kanker tulang, namun ewing’s
sarcoma dapat juga terjadi pada jaringan lunak yang dikenal sebagai
ekstraosseus Ewing’s sarcoma.1
Ewing’s sarcoma dapat menyebabkan malignansi sekunder (rekuren),
terutama pada pasien yang menjalani radioterapi.8Ewing’s sarcoma dapat
menyebar ketika sel tumor memasuki darah dan mengikuti sirkulasi darah
menuju ke bagian tubuh lain sehingga sel tumor akan membentuk tumor
sekunder (metastasis) di tempat lain. Sel tumor juga dapat menyebar melalui
sistem limfatik (dalam hal ini termasuk kelenjar limfa di seluruh tubuh).
Tumor juga dapat menyebar dengan cara pertumbuhan langsung dari tumor
primer membentuk “skip metastases” (metastasis di sekitar kanker terhenti
sementara, jauh dari lokasi kanker, telah ditemukan sel kanker dengan
progosis yang buruk) meskipun hal ini jarang terjadi.3

3
2. Etiologi
Etiologi Ewing’s sarcoma masih belum dapat dipastikan. Beberapa
peneliti mengemukakan bahwa penyebab penyakit ini adalah karena
perubahan sel kromoson pada DNA.7Ewing’s sarcoma termasuk penyakit
dengan kelainan genetik akibat kesalahan rekombinasi kromosom yang dapat
menyebabkan sel normal berubah menjadi sel maligna. Ewing’s sarcoma
terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen EWS pada
kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11 dan menyatu.1,3
EWS/FLI berfungsi sebagai master regulator.2Perpindahan tersebut dikenal
dengan nama translokasi 11; 22 [t(11;22)]. Translokasi ini menghasilkan
potongan baru pada DNA.3Sekitar 90% anak-anak dengan Ewing's sarcoma
menunjukkan kelainan gen 11 dan 22, yang biasanya dapat membantu dalam
menegakkan diagnosa penyakit ini.4
Penyakitini bukan merupakan penyakit herediter meskipun terjadi
translokasi kromosom. Pasien Ewing’s sarcoma tidak memperoleh penyakit
tersebut dari orang tuanya dan juga tidak akan menurunkan risiko penyakit ini
pada anak-anaknya. Saudarasedarah daripasien Ewing’s sarcomajuga tidak
berrisiko menderita Ewing’s sarcoma.3Ewing’s sarcomajuga tidak menular
dan tidak dapat berpindah ke tubuh orang lain sebagaimana jenis kanker
lainnya.2
3. Epidemiologi
Menurut registrasi tumor tulang Jepang, ewing’s sarcoma merupakan
sarkoma tulang tersering ketiga setelah osteosarkoma dan khondrosarkoma.
Ewing’s sarcomadi pasien < 20 tahun merupakan sarkoma tersering setelah
osteosarkoma.5Ewing’s sarcoma di Jepang merupakan neopasma yang jarang
dengan rata-rata kasus baru 20/tahun. Data di Amerika Serikat melaporkan
kisaran 0,3 kasus per 1.000.000 pada anak di bawah 3 tahun sampai 4,6 kasus
per 1.000.000 pada remaja 15 – 19 tahun.9 Data dari register subdivisi
Onkologi Orthopedi FKUI-RSCM periode 1995 – 2008 mencatat rata-rata 2
kasus baru per tahun atau rata-rata 3% dari seluruh kasus tumor
muskuloskeletal per tahun.10

4
Ewing’s sarcoma lebih banyak ditemukan pada laki-laki (rasio laki-
laki:perempuan sebesar 1,3-1,5:1). Ewing’s sarcoma dapat terjadi dari usia
muda sampai lanjut usia, 80% terjadi pada usia <20 tahun. Insiden puncak
terjadi pada dekade kedua.11-12 Data dari registrasi subdivisi Onkologi
Orthopae-di FKUI -RSCM tahun 1995-2008 mencatat > 50% ewing’s
sarcoma terjadi pada laki-laki, dan 74% terjadi pada usia <20 tahun. Data
European Inter-group Cooperative Ewing Sarcoma Studies (EI-CESS) dari
1426 pasien, 59%-nya adalah laki-laki.13Penyakit ini juga lebih banyak
menyerang orang Kaukasoid daripada orang Asia dan kulit hitam Amerika.14
Predileksi ewing’s sarcoma pada batangtubuh dan tulang panjang. Pada
batang tubuh didominasi oleh pelvis, diikuti skapula, kolumna vertebra, iga
dan klavikula. Pada tulang panjang, lokasi yang paling sering adalah femur,
humerus, tibia dan tulang-tulang lengan bawah. Ewing’s sarcoma tulang
panjang muncul dari diafisis.15 Lokasi utama meliputi ekstremitas
bawah(41%), ekstremitas atas(9%), dinding dada(16%), pelvis(26%), tulang
belakang(6%), dan tulang tengkorak (2%). Pada sarkoma ekstraskeletal, lokasi
tersering adalah batang tubuh(32%), ekstremitas(26%), kepala dan
leher(18%), retroperitoneum(16%), dan lokasi lain(9%).13Ewing’s sarcoma
ekstraskeletal paling sering pada dinding dada, otot-otot paravertebra,
ekstremitas, bokong, dan rongga retroperitoneum.15 Data dari registrasi
subdivisi Onkologi Or-thopaedi FKUI-RSCM menunjukkan lokasi paling
sering adalah di femur(26%), pelvis(19%), tibia(19%), tulang belakang(7%),
humerus(7%), dan termasuk jarang untuk lokasi lain seperti skapula, ulna,
kranial, toraks, klavikula dan ibu jari kaki.10
4. Klasifikasi dan Stadium
Ewing’s tumor terbagi atas 2 kelompok yaitu Ewing’s tumor pada tulang
dan ekstraosseus Ewing’s sarcoma. Ewing’s tumor pada tulang biasanya
ditemukan pada tulang lengan, kaki, dada, tubuh, punggung atau kepala.
Tumor ini pada tulang ini terbagi lagi menjadi 3 jenis, yaitu klasik Ewing’s
sarcoma (Ewing’s sarcoma), primitif neuroektodermal tumor (PNET) dan
Askin tumor (PNET pada dinding dada). Ekstraosseus Ewing’s sarcoma

5
adalah tumor yang tumbuh pada jaringan lunak. Tumor jenis ini ditemukan
pada tubuh, lengan, kaki, kepala dan leher.16
Berdasarkan letaknya, Ewing’s sarcoma dibagi atas 4 stadium, yaitu:17
a. Stadium 1 : sel kanker ditemukan di mata, kepala dan/atau leher, atau
dekat organ reproduksi dan kandung kemih.
b. Stadium 2 : sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih
kecil dari 2 inchi, dan belum menyebar ke kelenjar limfa.
c. Stadium 3 : sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih
besar dari 2 inchi, dan telah menyebar ke kelenjar limfa di
dekat sel kanker.
d. Stadium 4 : sel kanker telah menyebar dan ditemukan di lebih dari satu
tempat ketika pertama sekali penyakit ini didiagnosa.
e. Recurrent : sel kanker kembali kambuh (rekuren) setelah pernah
disembuhkan. Penyakit ini dapat timbul di lokasi pertama ia
muncul maupun di lokasi lain.
Enneking et al.18 telah menciptakan sistem staging untuk tumor
muskuloskeletal guna membantu penetapan keputusan manajemen. Sistem ini
berdasarkan derajat keganansan (grade) histologik tumor, perluasan lokal, dan
keberadaan metastasis. Grading neoplasma tergantung pada selularitas lesi dan
gambaran sitologis dari sel-sel neoplasma. Neoplasma low grade memiliki
gambaran menyerupai sel-sel asal. Neoplasma high grade memiliki sel-sel
ganas yang yang tidak terdiferensiasi sehingga sulit diidentifikasi sel-sel
asalnya. Sebagian besar tumor tulang digradasikan dari 1 sampai 4. Grading
neoplasma memerlukan variasi morfologik. Ewing’s sarcoma memiliki sedikit
variasi dari tumor ke tumor, sehingga tidak ada cara yang praktis untuk
melakukan grading.12,19
Ewing’s sarcoma digolongkan sebagai high-grade.12 Tumor-tumor
dianggap terjadi di kompartemen anatomi. Sarkoma yang terkurung dalam
tulang adalah intrakompartemen, bila meluas ke jaringan lunak maka
digolongkan ekstrakompartemen. Grading histologis dan deskripsi anatomis
tumor digabungkan untuk mendefinisikan stadium. Stadium IA – lowgrade,

6
intrakompartemen; stadium IB – lowgrade, ekstrakompartemen; stadium IIA–
highgrade, intrakompartemen; stadium IIB – highgrade, ekstrakompartemen;
dan stadium III dengan metastasis.19,20
Kelima stadium Ewing’s sarcoma yang telah disebutkan di atas
digunakan untuk menentukan perawatan danmemberikan indikasi mengenai
kemungkinan prognosa baik atau buruk dari penyakit, yang meliputi:21
a. Stadium 1A : tumor ringan (low grade) hanya padalapisan keras tulang.
b. Stadium 1B : tumor ringan (low grade)yang memperluas diridi sekitar
jaringan lunak.
c. Stadium 2A : tumor berat (high grade) hanya pada lapisankeras tulang.
d. Stadium 2B : tumor berat (high grade) yang memperluas diri disekitar
jaringan lunak.
e. Stadium 3 : tumor ringan (low grade) atau berat (high grade) yang telah
bermetastasis.
5. Patogenesis
Patogenesis Ewing’s sarcoma masih diperdebatkan, terutama mengenai
sel-sel yang menjadi asal muasalnya. Ewing’s sarcoma terkait dengan
translokasi kromosom spesifik yang kemudian membentuk gen gabungan/fusi
yang mengkode protein-protein. Gabungan gen terdiri dari domain
transaktivasi EWS dan domain pengikat DNA yang merupakan salah satu dari
keluarga faktor transkripsi yakni FLI1, ERG, ETV1, ETV4 dan FEV.22-23
Lebih dari 85% ewing’s sarcoma terkait dengan trans-lokasi kromosom
t(11;22)(q24;q12) yang menghasilkan gen gabungan EWS-FLI-1. Protein
yang dihasilkan ber-sifat sebagai faktor transkripsi aberan yang menderegulasi
program ekspresi gen sel-sel target, sehingga mengekspresikan fenotip
neuroektodermal primitif.24 Ekspresi gen gabungan ini yang diyakini berperan
kunci dalam patogenesis Ewing’s sarcoma. Sebuah studi menunjukkan gen
gabungan EWS-FLI-1 memiliki ekspresi yang stabil pada mesenkimal stem
cell, yang dapat menjadi petunjuk patogenesis lebih lanjut dari Ewing’s
sarcoma dan bisa menunjukkan sel-sel asalnya.25

7
Pengenalan sistem model yang lebih tepat yang terlibat dalam
patogenesis tumor ini masih belum jelas karena kurangnya pengetahuan dalam
mengidentifikasi sel asal. Faktor lingkungan selular yang mempengaruhi
ekspresi EWS/FLI tidak jelas. Di banyak sel primer, ekspresi EWS/FLI
menyebabkan pertumbuhan tertangkap atau kematian sel. Cacat diferensiasi
dihasilkan oleh peningkatan ekspresi protein ini, pada sel primitif. Presentasi
sarkoma Ewing sebagai "tumor sel bulat biru kecil yang tidak berdiferensiasi"
akan menyajikan gagasan tentang sel asal aslinya. Pada tahun 1921, asal
endothelialnya pertama kali diusulkan oleh James. Kemudian, berbagai
penulis telah menyarankan teori yang berbeda mengenai sel asalyang
sebenarnya. Mereka menganggap bahwa sel asal tumor ini bisa hematopoietik,
fibroblastik, puncak saraf, dan sel induk/sel induk mesenchymal. Ada
peningkatan jumlah bukti yang mendukung Teori progenitor
mesenchymal/asal sel induk. Ekspresi EWS-FLI1 dikaitkan dengan
pengaktifan beberapa gen dan penindasan gen lain yang menunjukkan
kompleksitas respons seluler terhadap faktor transkripsi onkogenik ini. Studi
selanjutnya telah menunjukkan perkembangan tumor dengan morfologi sel
bulat kecil oleh sel transduksi pada tikus dengan immunocompromised setelah
diperkenalkannya protein EWS/FL1 ke sel sumsum tulang sel progenitor
mesenchymal. Beberapa penelitian juga menunjukkan Ekspresi CD99 di
sarkoma Ewing, namun penyimpanan CD99 dalam genom murine masih
menjadi kontroversi. Hal ini diamati bahwa sel induk mesenchymal manusia
(MSC) juga akan memberikan konteks seluler yang sesuai untuk ekspresi
EWS/FL1. MSC juga mampu mempertahankan propogasinya, bahkan dengan
adanya protein EWS/FL1. Sel-sel ini menunjukkan profil ekspresi gen yang
serupa dengan sarkoma Ewing. Namun, mereka berbeda dari tumor jaringan
tulang dan lunak lainnya dan sel-sel ini gagal mengembangkan tumor yang
mereka injeksikan ke dalam tikus yang immunocompromised yang
menyarankan perlunya EWS/FLI dan mungkin tidak cukup untuk onkogenik.
Transformasi MSC manusia. Baru-baru ini, telah ditunjukkan kemungkinan
pengembangan sarkoma Ewing baik dari sel induk puncak saraf atau dari

8
MSC dan beberapa penelitian mendukung teori ini. Para penulis juga
mengamati ekspresi antigen pada permukaan sel, yang ditemukan terkait
dengan garis keturunan neuroectodermal. Ekspresi mereka ditemukan di
sarkoma Ewing. Penelitian tentang profil ekspresi gen menemukan bahwa,
gen yang terlihat mengekspresikan pada jaringan saraf dan juga selama
diferensiasi neuron juga diungkapkan dalam sarkoma Ewing, dalam sebuah
jumlah besar. Mereka juga mengamati bahwa ada upregulasi gen saraf dengan
ekspresi EWS/FLI. Berdasarkan pengamatan terakhir mereka, mereka
menyarankan hipotesis yang berbeda. Ekspresi EWS/FL1 akan menghasilkan
fenotip saraf sarkoma Ewing, sehingga tidak mencerminkan sel asal. Karena
kurangnya pengetahuan tentang sel asal yang pasti, analisis sel prakanker
tahap awal tidak dapat dilakukan. Pada jenis sarkoma lain, pendekatan serupa
efektif dalam mengidentifikasi sel asal yang pasti seperti pada kasus
rhabdomyosarcoma, sarkoma sinovial, dan osteosarcoma.26

6. Manifestasi Klinis
Nyeri dan benjolan adalah gejala paling sering yang dirasakan oleh
pasien sarkoma Ewing, dimana nyeri merupakan gejala pertama yang
dirasakan.2,12,15 Nyeri pada awalnya dapat intermiten dan ringan, namun
dengan segera dapat menjadi berat sehingga memerlukan analgetik.2,15
Sarkoma Ewing yang terletak di aksial seperti di tulang belakang, nyeri
punggung bisa menjadi keluhan utama, gangguan berkemih dan buang air
besar tergantung luas dan lokasi tumor di tulang belakang.3
Pertumbuhan tumor lambat laun menimbulkan pembengkakan yang
dapat terlihat atau teraba pada daerah yang terkena. Pembengkakkannya
tegang, elastis, keras, terdapat nyeri tekan, tumbuh dengan cepat dan terdapat
peningkatan suhu lokal.15Massa tumor sendiri dapat tidak diketahui dalam
jangka waktu lama pada kasus-kasus tumor pelvis, tulang belakang, atau
femur yang tak teraba karena lokasinya yang dalam atau pada kasus-kasus
dimana sarkoma Ewing meluas hanya ke cancellous bone atau sepanjang
kanal medula tulang panjang tanpa melebar ke luar korteks.4,15 Fraktur

9
patologis pada sarcoma Ewing jarang terjadi12 yaitu hanya 10-15% kasus saat
diagnosis.3
Gejala umum lain meliputi demam, anemia, dan tanda-tanda inflamasi
nonspesifik seperti peningkatan laju endap darah(LED), leukositosis, dan
peningkatan serum lactate dehydrogenase(LDH).4,12,15,22

Gambar 1. Gambaran lesi permeatif (a) dan onion skin (b) pada pasien-pasien
dengan sarkoma Ewing.10

7. Gambaran Makroskopik
Massa tumor secara karakteristik lunak, berwarna putih (seperti daging
ikan), lembab, berkilat dan kadang-kadang tembus cahaya.2 Apabila disayat
isinya dapat mengalir seperti pus yang dapat mengarah ke diagnosis yang
salah seperti osteomyelitis.2,12 Daerah-daerah litik dengan disrupsi korteks
tanpa pembentukan osteoid tumor merupakan karakteristik sarkoma Ewing.3
Zona nekrosis, perdarahan, bahkan pembentukan kista sering dijumpai.
Jaringan neoplastik sering tercampur dengan jaringan proliferasi tulang dan
fibrotik di daerah periosteal.2 Korteks sering menebal, dan jaringan tumor
sering dijumpai di antara lapisan-lapisan periosteum.12 Rongga medula

10
sepertinya menjadi asal dari semua tumor ini. Meskipun tumor dapat
mengenai bagian manapun pada tulang panjang, dan melibatkan sebagian
besar panjang tulang, namun sebagian besar tumor ditemukan di regio
metadiafisis.2

8. Pencitraan
a. Foto Polos
Pemeriksaan pencitraan awal pada kecurigaan tumor tulang adalah
foto polos dari dua proyeksi. Lesi tipikal pada sarkoma Ewing adalah
berbatas tidak tegas, permeatif atau “moth eaten”, lesi intrameduler
destruktif yang disertai reaksi periosteal yang men-genai diafisis atau
metadiafisis tulang panjang(Gambar 1a).3,15 Korteks umumnya menipis
dan tampak hancur pada lokasi tumor.3 Pada tulang panjang, ketika tumor
keluar dari korteks, yang hanya menunjukkan sedikit perubahan pada
gambaran rontgen, tumor akan mengangkat periosteum secara bertahap
sehingga terjadi pembentukan tulang baru reaktif subperiosteal berla-pis
yang pernah dianggap karakteristik yakni gambaran “onion skin”(Gambar
1b).2,3,15,22 Gambaran lain yang dapat dilihat adalah “saucerization”, yakni
gambaran di mana massa jaringan lunak tumor tampak menginvasi korteks
dari luar diikuti penebalan korteks di proksimal dan distal.2,12
b. Computed-Tomography (CT) scan dan MagneticResonance Imaging
(MRI)
CT scan dapat menunjukkan pola destruksi tulang dan informasi
mengenai ekstensi intrameduler, CT scan juga dapat memberikan
gambaran keterlibatan ekstraosseus.27Demarkasi yang lebih jelas dapat
ditunjukkan oleh MRI antara jaringan normal dan abnormal sehingga MRI
lebih baik daripada CT untuk memberikan gambaran ekspansi ke bagian
intrameduler dan hubungan lesi ke saraf dan pembuluh darah yang
berdekatan serta dapat mengevaluasi perluasan massa jaringan lunak yang
dapat menjadi cukup besar tanpa memerlukan kontras intravena.3,27 MRI
secara spesifik dapat mengungkapkan ekstensi melalui lempeng

11
epifisis.27Gambaran tipikal MRI adalah lesi yang melibatkan segmen besar
dari rongga intramedula, yang meluas melebihi area yang digambarkan
foto polos. MRI namun demikian kurang memuaskan dalam
memperlihatkan gambaran destruksi korteks dibandingkan CT Scan.
Penting untuk disadari bahwa baik CT maupun MRI memiliki kelebihan
dan kekurangan masing-masing seperti yang telah disebutkan. Penggunaan
pencitraan perlu disesuaikan dengan keadaan, meski pada sebagian besar
keadaan, MRI menunjukkan hasil lebih unggul.10

Gambar 2. A. ES di ilium pada Seorang pasien usia 16 tahun. Lesi


radiolusen terlihat pada ilium kanan pada sinar-X polos (panah). B. CT
mendeteksi massa besar yang menunjukkan reaksi periosteal pada ilium
kanan (panah kepala) dan, C. Mg tertimbang T2 menggambarkan massa
yang menunjukkan intensitas sinyal heterogen yang tinggi di dalam dan
sekitar ilium dan acetabulum kanan26

MRI juga digunakan untuk menilai respon terhadap kemoterapi atau


radioterapi neoajuvan karena dapat mendeskripsikan regresi massa tumor
ekstraskeletal. MRI saat ini menjadi pencitraan standart evaluasi
kemoterapi dan radioterapi neoajuvan. Namun terdapat penelitian yang
menunjukkan bahwa PET thallium-201 scintiography dapat memberikan
informasi yang lebih baik daripada MRI terhadap respon terapi.4
Pencitraan CT pada sarkoma Ewing juga diperlukan untuk staging,
dalam hal ini CT scan thorax digunakan untuk menentukan keberadaan

12
metastasis sarkoma ke paru.4,15 Pencitraan lain untuk staging adalah bone
scan dengan radionukleotida techtenium-99 m untuk mengidentifikasi
metastasis skeletal.15,27
9. Histopatologi
Biopsi untuk mendapatkan spesimen dilakukan setelah dilakukan
pencitraan. Metode biopsi dapat dengan aspirasi jarum halus (sitologi). Ahli
bedah orthopedi onkologi yang akan melakukan operasi definitif harus
dilibatkan dalam biopsi sehingga dapat diletakkan pada lokasi yang sesuai.15
Bila tidak didapatkan konfirmasi diagnostik maka dilakukan open biopsy.
Secara mikroskopis sarkoma Ewing menunjukkan massa tumor lobulated,
tersusun atas sel-sel bulat kecil yang uniform dengan nukleus bulat yang
mengandung kromatin halus dan nukleolus kecil, sitoplasma yang sedikit atau
eo-sinofilik (rasio inti dengan sitoplasma yang tinggi), dan membran
sitoplasma yang tidak jelas.22 Tampak pula bagian-bagian yang nekrotik
menunjukkan gambaran ghost cell. Struktur rosete kadang dapat ditemukan.
Gambaran mitotik dan nekrosis beragam frekuensinya, namun biasanya
rendah. Sebagian kecil tumor ditemukan memiliki sel-sel yang lebih besar
dengan kontur inti yang ireguler dan nukleolus yang prominen (Gambar 3).
Glikogen sitoplasmik biasanya juga ada dengan pulasan periodic acid-Schiff
positif atau diastase-digestif positif.10

Gambar 3. Gambaran histopatologis pasien dengan sarkoma Ewing10

13
Untuk membedakan sarkoma Ewing dari tumor sel kecil sering
diperlukan pemeriksaan sitogenetik atau imunohistokimia. Pulasan
imunohistokimia terhadap produk gen MIC2, CD99, suatu protein membran
permukaan, dilaporkan positif pada 9 dari 10 kasus sarkoma Ewing.
Translokasi t(11;22)(q24;q12) terdapat pada lebih 85% kasus sarkoma
Ewing.28

Gambar 4. Ekspresi membran CD99 produk gene MIC2 yang diamati pada sel
ES26

10. Pemeriksaan Penunjang


Uji dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua
pasien yang dicurigai sarcoma Ewing:29
a. Pemeriksaan darah, meliputi:
1) Pemeriksaan darah rutin
2) Transaminase hati
3) Laktat dehidrogenase, dimana kenaikan kadar enzim ini berhubungan
dengan adanya atau berkembangnya metastase.
b. Pemeriksaan radiologis, meliputi:
1) Foto rontgen
2) CT scan:pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal: pelvis,
ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi

14
massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya
metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga
sebaiknya dilakukan.
c. Pemeriksaan invasif, yang meliputi:
1) Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample
sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk
menyingkirkan adanya metastase.
2) Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting
untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen
jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.3

11. Diagnosis
Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada
semua pasien yang dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus
ditempatkan pada hal-hal berikut ini:30 Keadaan umum dan status gizi
penderita, pemeriksaan nodus limfatikus yang meliputi : jumlah, konsistensi,
nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla
serta inguinal harus dicatat. Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan
bukti adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya
suara napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru.
Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa
abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa
dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri
bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk
test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system saraf menyeluruh
harus dicatat dengan baik.
Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting
secepatnya untuk mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat
esensialnya untuk mengenal keganasan sekitar sel tumor, kejelasan dari
osteosarcoma. Sekitar sel tumor yang lain bias menyerupai Ewings yaitu sel
reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.31

15
12. Penatalaksanaan
Sebelum adanya era kemoterapi kurang dari 10% pasien dengan sarcoma
Ewing bertahan, meskipun sarcoma Ewing radiosensitif.1 Sampai tahun
1970an, pembedahan merupakan metode utama tata laksana sarkoma di
ekstremitas, namun pembedahan saja, khususnya reseksi luas, terkait dengan
rekurensi local yang tinggi. Bahkan bila tercapai kontrol local lebih dari 80%
pasien dengan sarkoma skeletal (sarkoma Ewing dan osteogenik) mengalami
metastasis dan meninggal rata-rata dalam 2 tahun.32
Penatalaksanaan sarkoma Ewing memerlukan kemoterapi sistemik
digabungkan dengan pembedahan atau radioterapi atau keduanya untuk
kontrol lokal tumor. Angka kesembuhan 50% atau lebih dapat dicapai dengan
penggunaan regimen terapi multimodal termasuk kombinasi kemoterapi,
pembedahan, dan radioterapi.4 Secara umum pasien mendapatkan kemoterapi
sebelum tindakan untuk kontrol lokal. Pada pasien yang menjalani
pembedahan, margin bedah dan respon histologik perlu dipertimbangkan
dalam tata laksana pasca bedah.
a. Kemoterapi
Dasar kemoterapi kombinasi untuk sarkoma Ewing dimulai tahun
1974 ketika Rosen et al33 memperkenalkan kombinasi vincristine,
actinomycin dan doxorubicin (VACD) yang memberikan survival jangka
panjang pada 12 pasien sarkoma Ewing. Saat ini kemoterapi untuk
sarkoma Ewing selalu melibatkan vincristine, doxorubicin, ifosfamide, dan
etoposide. Protokol kemoterapi di Amerika Serikat secara umum
menggunakan vincristine, cyclophosphamide, dan doxorubicin kemudian
digilirkan dengan ifosfamide/etoposide.34 Protokol Eropa secara umum
mengabungkan vincristine, doxorubicin dan alkylating agent dengan atau
tanpa etoposide dalam satu siklus. Durasi kemoterapi primer berkisar
antara 6 bulan sampai 1 tahun.35 Seperti halnya protokol-protokol
kemoterapi lain, protokol kemoterapi untuk sarkoma Ewing terus diteliti
intensifikasinya. Asumsi dari intensifikasi adalah bahwa kemoterapi
memiliki kurva respondosis, sehingga memberikan terapi lebih banyak

16
akan membunuh lebih banyak sel tumor, sehingga meningkatkan
kemungkinan tata laksana yang sukses. Intensifikasi didukung oleh
kemajuan modalitas suportif, salah satunya adalah identifikasi sitokin
seperti granulocyte colonystimulating factor (GCSF) yang akan
mempercepat penyembuhan neutrofil. Penelitian fase III yang saat ini
berjalan ialah AEWS 0031 yang menggunakan strategi kompresi interval,
yakni terapi diberikan setiap 2 minggu pada kelompok eksperimen dan
tiap 3 minggu pada kelompok kontrol. Pasien-pasien pada penelitian ini
diberikan GCSF 24 jam sesudahnya.36Strategi intensifikasi lain untuk
sarkoma Ewing adalah highdose therapy (HDT) dengan autologous
hematopoietic stem cell rescue. HDT adalah modalitas terapi yang
memiliki potensi efektifitas tinggi, meskipun perlu diteliti lebih lanjut
karena ada juga penelitian yang menyatakan tidak terlalu bermanfaat.37-38
b. Kontrol lokal.
Tata laksana untuk sarkoma Ewing menyeimbangkan agresivitas
terapi untuk memaksimalkan kontrol lokal dengan meminimalisasi
morbiditas. Kontrol lokal sarkoma Ewing dapat dilakukan dengan
radioterapi dan atau pembedahan.
Sampai saat ini belum ada studi acak yang membandingkan
modalitas kontrol lokal antara radioterapi saja dengan pembedahan saja.
Meskipun beberapa studi retrospektif menunjukkan bahwa kontrol lokal
akan lebih baik bila pembedahan memungkinkan, namun data-data
tersebut tidak lepas dari bias seleksi bahwa pembedahan dilakukan pada
pasien-pasien dengan kondisi umum yang baik dan radioterapi pada
pasien-pasien yang kondisi umum tidak memungkinkan.39-40Pasien yang
menerima radioterapi sebagai satu-satunya modalitas (radioterapi definitif)
terapi umumnya adalah pasien-pasien yang sudah memiliki faktor
prognosis buruk seperti ukuran tumor yang besar dengan lokasi yang sulit
sehingga radioterapi sulit dilakukan dan pembedahan tidak mungkin
dilakukan.4 Demikian juga bila hanya mungkin dilakukan debulking
intralesi maka radioterapi lebih dipilih. Prosedur debulking intralesi tidak

17
memperbaiki kontrol lokal, sebuah studi menunjukkan hasil yang sama
antara debulking diikuti dengan radiasi dan radiasi saja.41
Untuk mengontrol sarkoma Ewing diperlukan dosis radiasi di atas 40
Gy, penggunaan dosis yang lebih rendah akan memberikan rekurensi lokal
yang cukup besar.42 Radioterapi definitif menggunakan dosis antara 55
dan 60 Gy. Bila pembedahan dilakukan sebelum atau sesudah radioterapi
maka dosis yang diberikan adalah antara 45 dan 55 Gy. Dosis ini diberikan
dalam fraksinasi harian 1,82 Gy, hiperfraksinasi diberikan dua kali sehari
sebesar 1,6 Gy.4 Pada sebuah studi acak, didapatkan hasil yang sama
antara radiasi satu kompartemen dengan radiasi tumor saja dan tambahan
margin aman.43 Target volume pemberian radioterapi adalah ekstensi
tumor pada MRI dengan tambahan margin longitudinal 23 cm dan margin
lateral 2 cm. Pada tumor yang terletak pada sumbu axial tubuh
ditambahkan margin selebar 2 cm disekitar tumor. Daerah yang
terkontaminasi dalam pembedahan, parut, dan lokasi drainase harus
diikutkan dalam lapang radiasi.4
Kontrol lokal pada sarkoma Ewing dilakukan dengan kombinasi
pembedahan dan radioterapi. Kontrol lokal kombinasi lebih dipilih karena
menunjukkan berkurangnya rekurensi lokal (<10%) dan meningkatkan
survival secara keseluruhan bila dilakukan reseksi luas. Beberapa analisis
retrospektif juga menunjukkan bahwa kontrol lokal akan lebih baik bila
operasi memungkinkan.42-43 Namun demikian jika pencitraan prabedah
menunjukkan memungkinkan untuk dilakukan reseksi luas, maka reseksi
luas tanpa radioterapi. Bila margin bedah yang adekuat tidak pasti didapat,
radioterapi pra bedah sebaiknya dilakukan. Sarkoma Ewing cukup sensitif
terhadap radiasi dan kemoterapi, bahkan pasien yang meragukan untuk
kandidat limb salvage dapat menjadi kandidat setelah kemoterapi
neoajuvan dengan atau tanpa radiasi. Apabila margin bedah dinilai tidak
adekuat setelah pembedahan, radioterapi pasca bedah dapat dilakukan.
Namun demikian sebuah studi di St. Jude’s Children Hospital
menunjukkan bahwa radiasi pada surgical margin yang positif tidak

18
mengurangi local failure.44 Demikian juga sebuah studi retrospektif di
Italia yang melibatkan 512 pasien, radioterapi pasca bedah tidak
memperbaiki kontrol lokal maupun diseasefree survival.45 Apabila
pencitraan pra bedah menunjukkan margin yang pasti tidak adekuat, maka
amputasi merupakan satusatunya pilihan bedah.
c. Rekonstruksi
Defek tulang yang cukup besar setelah reseksi dapat menimbulkan
berkurangnya fungsi ekstremitas yang bersangkutan. Sebaiknya dilakukan
rekonstruksi untuk mengembalikan atau memperbaiki fungsi ekstremitas
yang bersangkutan. Pilihan utama untuk rekonstruksi antara lain: bone
graft autogenik atau allogenik, dan endoprosthesis.
Bonegraft yang tervaskularisasi dapat dilakukan dengan
berkembangnya bedah mikro. Dengan tetap adanya aliran darah ke selsel
bone graft, maka pembentukan dan penyatuan tulang akan menjadi lebih
baik. Teknik ini memberikan perbaikan pada derajat keberhasilan operasi.
Allograft merupakan bentuk rekonstruksi menggunakan tulang mati (beku
atau beku kering). Di negara tertentu allograft sulit didapatkan karena
alasan sosioreligius, maka dikembangkan beberapa metode untuk
menggunakan ulang tulang yang telah direseksi, yakni dengan: radiasi,
autoklav, dan nitrogen cair.10
Penggantian dengan endoprosthetik setelah reseksi memberikan hasil
yang paling baik dibandingkan metode lain. Metode rekonstruksi paling
populer setelah reseksi tumor tulang ganas adalah menggunakan
endoprostetik.42 Komplikasi yang dapat timbul antara lain loosening,
infeksi, dan patahnya prostesis masih belum dapat diselesaikan.
Prosedur rekonstruksi rotationplasty dilaporkan oleh Children’s
Hospital of Philadelphia pada seorang anak perempuan usia lima tahun
dengan sarkoma Ewing di distal femur yang belum bermetastasis. Pada
pasien diberikan kemoterapi yang agresif dan rotationplasty setelah
reseksi. Bagian medial dan distal tibia bersama dengan kaki dan
pergelangannya diputar 1800 dan disambungkan ke proksimal femur

19
sehingga sendi pergelangan kaki dapat menjadi sendi lutut. Tujuh tahun
setelah prosedur pasien memiliki gait fungsional yang baik.43
13. Faktor Prognostik
Faktor prognostik untuk Sarkoma Ewing dapat dilihat sebelum dan
sesudah penatalaksanaan prabedah. Faktor prognostik setelah tata laksana
prabedah dapat dilihat dari respon terhadap kemoterapi.
a. Sebelum tata laksana
Faktor prognostik sebelum tata laksana dapat dinilai dari beberapa
aspek meliputi lokasi, ukuran, usia, jenis kelamin, LDH dan metastasis.
Pasien dengan lokasi tumor di distal ekstremitas memiliki prognosis paling
baik, lokasi di proximal ekstremitas prognosis intermediet, dan memburuk
pada lokasi di aksial.6,7 Pasien dengan volume tumor yang lebih besar
memiliki eventfree survival (EFS) 8 tahun yang lebih buruk. Bila ukuran
tumor >200 ml (EFS: 42%), maka memiliki prognosis lebih buruk
daripada ukuran 100-200 ml (70%) dan <100 ml (63%).26 Mengenai usia,
meskipun beberapa studi menunjukkan batasan yang berbeda untuk usia,
namun secara garis besar usia yang lebih tua memiliki prognosis yang
lebih buruk.6,7,25 Pasien laki-laki dengan Sarkoma Ewing memiliki
prognosis yang lebih buruk.25 Dari pemeriksaan laboratorium, peningkatan
LDH pada pasien memberikan prognosis yang lebih buruk.44 Apabila saat
diagnosis ditemukan metastasis maka pasien memiliki prognosis yang
buruk. Fraktur patologis bukan merupakan faktor prognosis pada sarkoma
Ewing.7
b. Respons terhadap tata laksana prabedah
Beberapa studi dilakukan terhadap pasienpasien yang menjalani
kemoterapi prabedah dengan melihat respon histologisnya, meskipun
memiliki kriteria berbedabeda untuk respon histologis, namun studistudi
tersebut secara umum menunjukkan bahwa pasien dengan sisa tumor
minimal atau tidak ada sisa setelah kemoterapi prabedah memiliki EFS
lebih baik daripada pasien dengan sisa tumor yang lebih besar. Pasien

20
dengan respon yang buruk terhadap kemoterapi prabedah memiliki
peningkatan risiko rekurensi lokal.46
Pada tidak adanya metastase di lain tempat gambaran patologis berikut
ini biasanya akan mempunyai prognosis buruk:
a. Tumor yang terletak pada bagian proksimal dari tulang.
b. Tumor besar (> 8 cm) dan terletek pada ekstrimitas. Ini mengurangi
survival bebas penyakit 5 tahun dari 72% menjadi 22% dan menaikkan
rekurensi lokal dari 10% menjadi 30%. Lesi pelvis yang lebih besar dari
pada 5 cm akan menurunkan tingkat kontrol lokal dari 92% menjadi 83%.
c. Ekstensi ekstraosea menurunkan survival dari 87% menjadi 20%.
d. Serum laktat dehidrogenase yang meningkat.
e. Tumor yang responnya buruk terhadap kemoterapi inisial.5
Prognosis pasien yang hanya mendapatkan radioterapi lebih buruk dari
pada menjalani pembedahan dengan/tanpa radioterapi. Sedangkan adanya
fraktur patologis tidak mempengaruhi prognosis sarkoma Ewing.47

21
BAB III
KESIMPULAN

1. Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas tulang primer yang paling banyak
kedua pada anak-anak dan dewasa muda. Pengobatan secara multidisipliner
telah dibuat lebih dari 25 tahun belakangan ini. Kemopterapi agresif telah
meningkatkan 5-years survival rates dari 10% menjadi 70%.
Peran pembedahan dan radioterapi guna kontrol lokal tumor juga makin
bertambah penting. Walaupun sarkoma Ewing merupakan suatu bentuk
penyakit kanker yang amat agresif tetapi masih dapat disembuhkan (curable)
apabila diagnosis ditegakkan pada stadium awal dan ditangani dengan benar.
2. Prognosis pasien ES telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Untuk
mendiagnosis ES, teknik molekuler yang bertujuan untuk mendeteksi
karakteristik gen fusi biasanya digunakan dalam kombinasi dengan teknik
histologis dan imunohistokimia konvensional. Sedangkan untuk kemoterapi,
beberapa bukti baru telah diperoleh dalam penelitian berskala besar yang
dilakukan di Eropa dan Amerika Utara. Penggunaan tim perawatan
multidisiplin yang terdiri dari spesialis dari berbagai bidang seperti ahli
onkologi anak-anak, ahli onkologi medis, ahli onkologi radiasi, dan ahli bedah
ortopedi diperlukan untuk memperbaiki prognosis pasien lebih lanjut. Setelah
perawatan, pasien ES harus ditindaklanjuti dengan hati-hati untuk kambuh
tumor, komplikasi muskuloskeletal terkait pertumbuhan, dan keganasan
sekunder.
3. Pasien dengan sarkoma Ewing seharusnya diikuti setiap 3 bulan selama 3
tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, kemudian setiap
tahun diperiksa adanya kemungkinan rekurensi.(1) Panduan khusus yang bisa
dipakai adalah evaluasi rutin(8), dimana pada setiap kunjungan klinik
dilakukan pemeriksaan yang meliputi:
a. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus
diperoleh. Pemeriksaan fisik menyeluruh haruslah dilakukan selama
kunjungan pasien.

22
b. Pemeriksaan darah, yang meliputi: pemeriksaan darah rutin, transminase
serum hepar, alkali fosfatase, laktat dan dehidrogenase.
c. Foto rontgen.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Ewing J. Classics in oncology. Diffuse endothelioma of bone. James Ewing.


Proceedings of the New York Pathological Society, 1921. [reprint]. CA
Cancer J Clin. 1972;22(2):95-8.
2. Unni K. Ewing’s Tumor. In: Unni K, editor. Dahlin’s Bone Tumors General
Aspects and Data on 11,087. 5th ed. Phil-adelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.
249-61.
3. Hornicek FJ. Ewing’s Sarcoma. In: Menendez LR, editor. Orthopedic
Knowledge Update: Muskuloskeletal Tumors. Rosemont: American Academy
of Orthopaedic Surgeons; 2002.p.195-202.
4. Bernstein M, Kovar H, Paulussen M, Randall RL, Schuck A, Teot LA, et al.
Ewing’s Sarcoma Family of Tumors: Current Management. The Oncologist.
2006;11(5):503-19.
5. Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB.
Saunders Company, Philadelphia pp. 124 – 36.
6. R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar
Ilmu Bedah, Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271.
7. Cotterill S, Ahrens S, Paulussen M, Jürgens H, Voûte P, Gadner H, et al.
Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: analysis of 975 patients from the
European Inter-group Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group. J Clin
Oncol. 2000;18(17):3108-14.
8. Rodríguez-Galindo C, Liu T, Krasin M, Wu J, Bil-lups C, Daw N, et al.
Analysis of prognostic factors in Ewing sarcoma family of tumors: review of
St. Jude Children’s Research Hospital studies. Cancer. 2007;110(2):375-84.
9. Gosau M, Baumhoer D, Ihrler S, dkk. Ewing sarcoma of the mandible
mimicking an odontogenic abscess – a case report. Head & Face Med. 2008;4
(24)
10. Kamal AF, Putro RNH, Pattiata R, Diagnosis and Treatment of Ewing Sarcoma. The
Journal of Indonesian Orthopaedic, Volume 39, Number 2, December 2011. 92-100.
11. Strauss L. Ewing Sarcoma. Emedicine. 2009; http://emedicine.medscape.
com/article/389464. 2 Agustus 2017.
12. Squazzo K. Small Cell Malignancies. In: Squazzo K, edi-tor. Tumors of the
Bones and Joints AFIP Atlas of Tumor Pathology. Maryland: Silver Spring
ARP Press;2005.p. 209-22
13. Raney R, Asmar L, Bagwell C, Breneman J, Crist W, Gehan E, et al. Ewing’s
sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup
Rhabdomyosar-coma Study, 1972 to 1991. J Clin Oncol. 1997;15(2):574-82.

24
14. Cotteril S. Ewings sarcoma FAQ. 2003. http://www.cancerindex.org/ccw/
faq/ewings.htm#q27. 2 Agustus 2017.
15. Iwamoto Y. Diagnosis and treatment of Ewing’s sarcoma. Jpn J Clin Oncol.
2007;37(2):79-89.
16. Quade G. Ewing family of tumors treatment (PDQ®) : Treatment statement
for patients. 2007. http://imsdd.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000403689.
html. 2 Agustus 2017.
17. The Children’s Hospital of Philadelphia. Ewing sarcoma. 2009.
18. Enneking W, Spanier S, MA G. The surgical staging of musculoskeletal
sarcoma. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:1027-30.
19. Unni K. Introduction and scope. In: Unni K, editor. Dahl-in’s bone tumors
general aspects and Data on 11,087 cas-es. 5 ed. Philadelphia: Lippincott -
Raven; 1996. p.1-9.
20. Squazzo K. Introduction. In: Squazzo K, editor. Tumors of the bones and
joints AFIP atlas of tumor pathology. Mary-land: Silver Spring;2005.p.1-10.
21. Jackson C, Knott L. Ewing’s sarcoma.
2009.<http://www.patient.co.uk/showdoc/40024922/> 2 Agustus 2017.
22. Ushigome S, Machinami R, Sorensen P. Ewing sarcoma / Primitive
neuroectodermal tumour (PNET). In: Fletcher C, Unni K, Merlens F, editors.
Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon: World
Health Organization. International Agency for Research on Cancer (IARC)
Press; 2002.p.298-300.
23. Delattre O, Zucman J, Plougastel B. Gene fusion with an ETS DNA-binding
domain caused by chromosome trans-location in human tumours. Nature.
1992;359:162-5.
24. Hu-Lieskovan S, Zhang J, Wu L, Shimada H, Schofield D, Triche T. EWS-
FLI1 fusion protein up-regulates criti-cal genes in neural crest development
and is responsible for the observed phenotype of Ewing’s family of tumors.
Cancer Res. 2005;65:4633-44.
25. Riggi N, Suvà M-L, Suvà D, Cironi L, Provero P, Ter-cier S, et al. EWS-FLI-
1 expression triggers a Ew-ing’s sarcoma initiation program in primary human
mesenchymal stem cells. Cancer Res. 2008;68(7):2176-85.
26. Rani PSV, Shyamala K, Girish HC, Murgod S. Pathogenesis of Ewing
sarcoma: A review. Journal of Advanced Clinical & Research Insights (2015),
2, 164–168.
27. Greenspan A. Ewing Sarcoma. In: Greenspan A, editor. Orthopedic imaging a
practical Approach.4th ed. Phila-delphia: Lippincott Williams &
Wilkins;2004.p.728-31.

25
28. Devaney K, Abbondanzo S, Shekitka K, Wolov R, Sweet D. MIC2 detection
in tumors of bone and adjacent soft tissues. Clin Orthop Relat Res.
1995;310(176-87).
29. Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang,
dalam : Sjahriar Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik.
Bagian radiologi FK Universitas Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 – 42.
30. McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical
Oncology, Prentice-Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 – 41.
31. Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewing’s Sarcoma, dalam
Apley’s System of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth
Heinemann, British, London, pp. 182.
32. Priebat D, Malawer M. The Role of chemotherapy in the treatment of bone
and soft-tissue sarcomas. In: Malawer M, Sugarbaker P, editors.
Muskuloskeletal cancer surgery: treatment of sarcomas and allied diseases.
Norwel: Kluwer Academic Publishers;2001.p.47-74.
33. Rosen G, Wollner N, Tan C, Wu S, Hajdu S, Cham W, et al. Proceedings:
Disease-free survival in children with Ewing’s sarcoma treated with radiation
therapy and ad-juvant four-drug sequential chemotherapy. Cancer.
1974;33(2):384-93.
34. Grier H, Krailo M, Tarbell N, Link M, Fryer C, Pritchard D, et al. Addition of
ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing’s sarcoma and
primitive neuroectodermal tumor of bone. N Engl J Med. 2003;348(8):694-
701.
35. Juergens C, Weston C, Lewis I, Whelan J, Paulussen M, Oberlin O, et al.
Safety assessment of intensive induction with vincristine, ifosfamide,
doxorubicin, and etoposide (VIDE) in the treatment of Ewing tumors in the
EU-RO-E.W.I.N.G. 99 clinical trial. Pediatr Blood Cancer. 2006;47(1):22-9.
36. Womer R, West D, Krailo M, Dickman P, Pawel B. Ran-domized comparison
of every-two-week v. every-three-week chemotherapy in Ewing sarcoma
family tumors (ESFT). J Clin Oncol 26. 2008;26:Suppl 15.
37. Meyers P, Krailo M, Ladanyi M. High-dose melpha-lan, etoposide, total-body
irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy
for high-risk Ewing’s sarcoma does not improve prognosis. J Clin Oncol.
2001;19:2812-20.
38. Barker L, Pendergrass T, Sanders J. Survival after recur-rence of Ewing’s
sarcoma family of tumors. J Clin Oncol J Clin Oncol. 2005;23:4354-62.
39. Sailer S, Harmon D, Mankin H, Truman J, Suit H. Ew-ing’s sarcoma: surgical
resection as a prognostic factor. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;15:43-52.
40. Schuck A, Ahrens S, Paulussen M, Kuhlen M, Konemann S, Rube C, et al.
Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in

26
the CESS81, CESS86 and EICESS92 trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2003;55:168-77.
41. Arai Y, Kun L, Brooks M. Ewing’s Sarcoma: local tu-mor control and
patterns of failure following limited-volume radiation therapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1991;21:1501-8.
42. Donaldson S, Torrey M, Link M, Glicksman A, Gilula L, Laurie F, et al. A
multidisciplinary study investigating ra-diotherapy in Ewing’s sarcoma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42:125-35
43. Krasin M, Rodriguez-Galindo C, Davidoff A, Billups C, Fuller C, Neel M, et
al. Efficacy of combined surgery and irradiation for localized Ewings sarcoma
family of tu-mors. Pediatr Blood Cancer. 2004;43(3):229-36.
44. Bacci G, Longhi A, Briccoli A, Bertoni F, Versari M, Picci P. The role of
surgical margins in treatment of Ew-ing’s sarcoma family tumors: experience
of a single in-stitution with 512 patients treated with adjuvant and ne-
oadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(3):766-72.
45. Wada T, Usui M, Isu K, Yamawaki S, Ishii S. Reconstruc-tion and limb
salvage after resection for malignant bone tumour of the proximal humerus: a
sling procedure us-ing a free vascularized fibular graft. J Bone Joint Surg Br.
1999;81:808-13.
46. Ferrari S, Bertoni F, Palmerini E, Errani C, Bacchini P, Pignotti E, et al.
Predictive factors of histologic response to primary chemotherapy in patients
with Ewing sarcoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2007;29(6):364-8.
47. Ozaki, T., 1997, Ewing’s sarcoma of femur, Acta-Orthop-Scand: 68(1)20-4.

27