Anda di halaman 1dari 71

1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 PernyataanTujuan

Tujuan dari bab ini adalah untuk:


a. Memberikan gambaran tentang program pelatihan triase dan
menekankan peranpelatihan dalam mengoptimalkan konsistensi dalam
melakukantriase.
b. Mendiskusikan tujuan sistem triase dalam konteks pemberian pelayanan
kesehatan padafase akut.

1.2 HasilPembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan memiliki pemahaman yang jelas
tentang tujuan program pelatihan triase dan strukturnya serta bagaimana
system triage ini dapat diterapkan di tempat kerja peserta.Peserta juga akan
mengembangkan apresiasi tentang pembangunan nasional dan internasional
yang membentuk dasar dari triage di instalasi gawat darurat di Australia.
Mereka juga akan dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
konsistensi pelaksanan triase dalam konteksnya.

1.3 Tujuan Pembelajaran

a. Menyebutkan tujuan dan kegunaan sistem triase diUGD.


b. Mampu membedakan tujuan system triage militer dengan sistem triage
bencana dengan system triage di Instalasi gawatdarurat.
c. Mendefinisikan“urgensi”
d. Membuat perbedaan antara konsep urgensi, keparahan dan kompleksitas
penyakit dancedera.
e. Membandingkan dan membedakan kategori dasar dari Australian Triage
Scale (ATS) dengan Canadian Triage and Actuity scale(CTAS),
Manchester Triage Scale (MTS) dan Emergensi Severity Index(ESI).
2

KATA KUNCI

• Sebuah sistem triase adalah merupakan struktur penting dimana semua pasien yang datang
diprioritaskan menggunakan skala peringkat yang terstandar.Tujuan dari sistem triase
adalah untuk memastikan bahwa tingkat perawatan gawat darurat yang diberikan sesuai
dengan kriteriaklinis.
• 'Urgensi' ditentukan menurut kondisi pasien pada saat datang diUGD.
• Sebuah skala triase lima tingkat adalah metode yang valid dan dapat diandalkan untuk
mengelompokkan pasien diUGD.

• Program ini bagian dari pembentukan strategi nasional yang bertujuan untuk
mengoptimalkan konsistensi triase menggunakan ATS.

1.4 IsiProgram
a. Program ini bertujuan untuk memberikan pendekatan nasional yang
konsisten dalam memberikan pelatihan kepada perawat sebelum
bertugas sebagai perawat triase, khususnya konsistensi dari penerapan
Australian Triage Scale (ATS).
b. Strategi dari program pelatihan ini adalah mengintegrasikan bukti
(evidence) menjadi serangkaian paket pelatihan. Materi pelatihan ini
digunakan untuk melakukan triase oleh klinisi di Instalasi gawat darurat
rumah sakit dan mereka yang bekerja di pelayanan kesehatan daerah
terpencil dan pedesaan yang membuat keputusan triage sebagai bagian
dari peran mereka dalam pelayanankesehatan.
c. Program ini memberikan strategi pengajaran untuk membantu para
pendidik dalam penyampaian pelatihan triase khususnya untuk perawat
di instalasi gawat darurat yang sudah berpengalaman.Daerah pedesaan
dan terpencil materi ini dapat digunakan sebagai materi pembelajaran
mandiri.

1.5 Strukturprogram

Materi kursus ini telah dirancang untuk memungkinkan dimasukkannya


kebijakan dan protocol local untuk mengoptimalkan konsistensi
pelaksananaan triase atau mengurangi waktu tunggu di UGD.Program ini
3

terdiri dari 8 unit pembelajaran individu:


a. Bab 1:Pendahuluan
b. Bab 2: Skala TriageAustralian
c. Bab 3: Dasar-dasarTriage
d. Bab 4: Penilaian nyeri diTriage
e. Bab 5: Triage padaPediatri
f. Bab 6: Triase padaObstetri
g. Bab 7: Triage pada KesehatanJiwa
h. Bab 8: Isu Medico-legal ditriase.

Tiap bab terdiri dari ringkasan poin kunci yang terkait dengan topik, rencana
pembelajaran, kegiatan belajar dan daftar pustaka, termasuk bahan yang
dapat diakses melalui internet, pembahasan tentang lieratur berbasis bukti,
artikel penelitian dan tulisan opini dari para ahli. Ringkasan dari setiap materi
kepustakaan juga diberikan, untuk menunjukkan bagaimana materi pelatihan
ini dapat digunakan untuk memberikan pelatihan dan/atau praktek.

*Klinisi didefinisikan sebagai perawat terdaftar atau praktisi medis yang


melakukan triase.

Implementasi program
Proses untuk mengimplementasikan program meliputi langkah-langkah
berikut:
a. Pemilihan peserta yangtepat.
Pemilihan peserta yang diperbolehkan mengikuti program pelatihan
ditentukan berdasarkan kebijakan dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit tersebut.Organisasi pelaksana pelatihan akan bertanggung jawab
untuk menetapkankriteriayang berhubungan dengan tingkat pengalaman
peserta di instalasi gawat darurat dan kualifikasi yang dibutuhkan untuk
mengikuti program pelatihan ini.Yang terpenting, tidak ada jumlah
minimum peserta yang dibutuhkan, namun hal ini diharapkan bagi peserta
untuk memiliki kesempatan untuk melakukan diskusi kelompok antar
peserta selama programpelatihan.

b. Pelaksanaan rencanapengajaran.
4

Pelaksanaan rencana pengajaran melibatkan serangkaian kegiatan


pembelajaran yang terstruktur. Setiap rencana pelajaran terdiri dari 9
tujuan pembelajaran, sinopsisliterature yang relevan dengan topik yang
dibahas, strategi pengajaran termasuk kegiatan pembelajaran,
pertanyaan pilihan ganda, poin diskusi dan/atau skenario pasien dan
daftar sumber pustaka tambahan untuk digunakan oleh peserta. Dua bab
terakhir mengkonsolidasikan dan menguji pengetahuan peserta.

Kriteria keberhasilan menyelesaikanprogram ini adalahditentukan oleh


kebijaksanaan instruktur. Dalam kondisi dimana tidak ada infrastruktur
untuk pelatihan triase, program ini dapat digunakan sebagai sumber
belajar mandiri dengan peserta bekerja melalui proses membaca dan
kegiatan belajar yang terstruktur.

1.6 Definisi

Sistem Triage didefinisikan sebagai suatu proses di mana seorang klinisi


menilai tingkat urgensi pasien yang meliputi:

a. Triage:

Sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar
skala penilaian urgensi atau struktur .

b. Re-triase:

Status klinis adalahmerupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi


perubahan status klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori
triase, atau jika didapatkan informasi tambahan tentang kondisi pasien
yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage ulang
harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode
triase awal dan kode triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan
untuk melakukan triage ulang juga harus didokumentasikan.

c. Urgensi:

Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan


untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai
hasil yang optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau
5

kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien


mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah
karena mereka dinilai lcukup aman bagi mereka untuk menunggu
penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin masih memerlukan
rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai kondisi
morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.

*Instruktur akan menjadi orang yang dinominasikan dalam organisasi yang


bertanggung jawab untuk pengembangan kemampuan perawat dalam
memberikan perawatan gawat darurat.

1.7 Sejarah singkattriase

Istilah Triase berasal dari bahsa Perancis Trier, yang berarti untuk memilih
atau memilah. Triage sistem pertama kali digunakan untuk memprioritaskan
perawatan medis selama perang Napoleon pada abad ke-18. Setelah perang
telah dilakukan penyempurnaan sistem untuk memindahkan secara cepat
korban yang terluka dari medan perang ke tempat perawatan definitif. Sistem
triase Mass Casualty Insiden (MCI) juga telah dikembangkan. Prinsip
yang mendasari triase MCI adalah mencapai hasil yang terbaik untuk jumlah
korban yang banyak dalam kondisi dimana kebutuhan klinis melebihi sumber
daya yangtersedia.

Dalam pengobatan sipil, sistem triase telah disempurnakan dan diadaptasi


untuk digunakan dalam berbagai situasi. Dalam semua lingkungan pelayanan
kesehatan, proses triase ditopang oleh pertimbangan bahwa semakin sedikit
waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh pelayananan medis yang definitive
pasti akan meningkatkan dampak pelayanan kesehatan bagi pasien.

1.8 Triase di Instalasi gawatdarurat

Australia mengalami peningkatan permintaan masyarakat untuk mendapatkan


pelayanan darurat medis. Kecenderungan saat ini menunjukkan pertumbuhan
jumlah kunjungan di instalasi gawat darurat di banyak lokasi, alasan untuk
pertumbuhan ini bervariasi dan kompleks. Standarisasi skala triage berguna
dalam mengembangkan strategi untuk mengelola instalasi gawat darurat.
6

Dalam konteks ini mereka juga dapat digunakan untuk memberikan informasi
tentang perkembangan pelayanan kesehatan, manajemen risiko klinis dan
keselamatan pasien.

1.9 Tujuan dari sistemtriase

Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria
klinis, bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi. Standar
sistem triase bertujuan untuk mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi
pelayanan darurat berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin kemudahan
akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat

Penggunaan sistem triase memfasilitasi peningkatan standar kualitas di


instalasi gawat darurat, karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan
indikator kinerja utama (lama waktu untuk-perawatan berdasarkan kategori
triase) baik di unit itu sendiri maupun antarinstalasi gawat darurat.Sejak awal
1990-an penggunaan sistem informasi komputerisasi di instalasi gawat darurat
Australia telah memungkinkan melakukan perhitungan waktu penangann
dihubungkan dengan hasil pelayanan kesehatn, termasuk kode triase, keluhan
utama, diagnosis dan tujuan pemulangan.

1.10 Fungsitriase

Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di


instalasi gawat darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang
sama dapat datang ke UGD pada waktu yang bersamaan. Meskipun sistem
triase mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit berbeda tergantung
sejumlah faktor lokal,namun sistem triase yang efektif memberikan dampak
yang penting berikutini:
a. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang
(bersifat ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien
memperoleh proses penilaian yang sama.
b. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan
singkat. Juga diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk
pasien menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan
7

persyaratan administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan


pertama serta tersedianya fasilitas cucitangan.
c. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan
memungkinkan kemudah aliran informasi kepada pasien dari unit triase
sampai ke seluruh komponen instalasi gawat darurat dari
pemeriksaansampai penangananpasien
d. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian
pelayanan , termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien
dengan ambulan dan pelayanan gawat daruratlainnya.

1.11 Skala Triase di Instalasi gawatdarurat

Secara Internasional, system triage dengan lima tingkat telah terbukti menjadi
metode yang valid dan dapat diandalkan untuk mengkategorikan pasien yang
datang ke UGD untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Skala ini
menunjukkan tingkat presisi dan reliabilitas yang lebih besar bila dibandingkan
dengan system tiga tingkat maupun system empat tingkat.Gambaran dari
sistem triase dapat dievaluasi berdasarkan empat kriteria sebagai berikut:
a. Utility:
Skala harus relatif mudah dipahami dan mudah untuk diterapkan oleh
perawat dan dokterUGD.
b. Validitas:
Skala harus mengukur apa yang dirancang untuk mengukur, yaitu harus
mengukur urgensi klinis sebagai lawan dari tingkat keparahan atau
kompleksitas penyakit atau beberapa aspek lain dari presentasi atau
lingkungan instalasi gawat darurat.
c. Keandalan:
Penerapan skala harus independen dari perawat atau dokter yang
melakukan peran yaituia haruskonsisten. ‘Inter-rater reliability
adalah istilah yang digunakan untuk ukuran statistik kesepakatan yang
dicapai oleh dua atau lebih penilai dengan menggunakan skala
yangsama.
d. Keselamatan:
Keputusan Triage harus sesuai dengan kriteria klinis yang obyektif
dan harus mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis. Selain itu,
8

skala triase harus cukup peka untuk menidentifikasi masalahpasien.

Beberapa panduan triage yang banyak dipergunakan diberbagai negara di


dunia sampai dengan saat ini adalah:

a. Australia Triage Scale (ATS)

Secara historis penggunaan panduan triage di Indonesia diawali dengan


penggunaan pedoman NTS (National Triage Scale).National Triage Scale
(NTS) telah dilaksanakan pada tahun 1993, menjadi sistem triase pertama
yang digunakan instalasi gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh
Australia. ATS telah disahkan oleh Australian College Emergency
Medicine dan diadopsi dalamindikator kinerja oleh the Australian Council
on HealthcareStandards.Pada akhir 1990-an, NTS mengalami perbaikan dan
kemudian berganti nama menjadi Australia Triage Scale(ATS).ATS memiliki
lima kategori:
1) Immediately life-threatening (Dengan segera mengancam nyawa
(kategori1)
2) Imminently life-threatening (Dalam waktu dekat akan mengancam
nyawa (kategori2)
3) Potentially life-threatening or important time-critical treatment or
severe pain (Berpotensi mengancam nyawa atau perlu waktu
penanganan yang segera atau nyeri berat (kategori3)
4) Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity
(berpotensi menjadi kondisi serius atau situasional urgensi atau
tingkatkompleksitas yang signifikan) (kategori4)
5) Less urgent (Kurang mendesak) (kategori5).

b. Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) secara resmi termasuk dalam
kebijakan di seluruh Kanada pada tahun 1997.The CTAS telah disahkan oleh
Canadian Association of Emergency Physicians and the National Emergency
Nurses Affiliation of Canada.Skala ini sangat mirip dengan ATS dalam hal tujuan
waktu memperoleh penanganan, dengan pengecualian dari kategori 2, yang
adalah <15 menit dimana ATS adalah <10 menit.
9

c. Manchester Triage Scale (MTS).

Manchester Triage Skala (MTS) bersama-sama dikembangkan oleh Canadian


Association of Emergency Physicians and the National Emergency Nurses
Affiliation of Canada.MTS berbeda baik dgn ATS maupun CTAS dalam hal
pendekatan berbasis algoritma untuk pengambilan keputusan. MTS
menggunakan 52 flow chart yang membutuhkan pembuat keputusan untuk
memilih algoritma yang tepat berdasarkan keluhan pasien, dan kemudian
mengumpulkan dan menganalisis informasi sesuai dengan kondisi yang
mengancam nyawa, rasa sakit, perdarahan, tingkat kesadaran, suhu, dan durasi
tanda dan gejala.

MTS membutuhkan dokumentasi standar, dan pendekatan ini diyakini


menghemat waktu yang diperlukan untuk dokumentasi. Selain itu, pendekatan ini
dianggap sangat bermanfaat bagi perawat pemula karena proses pengambilan
keputusan dilakukan dengan parameter yang sudah ditetapkan. Kesulitan
penerapan MTS adalah membutuhkan system komputerisasi yang canggih.

d. Emergency Severity Index (ESI)

Emergency Severity Index (ESI) adalah suatu sistem kategorisasi triase


yang didasarkan pada ketajaman pengobatan (Berapa lama seorang
pasien harus diperiksa?) dan penggunaan sumber daya (Apa sumber
daya yang cederungperlukan?). ESI telah disempurnakan
padabeberapakesempatan.ESIdiketahuidapatdiandalkansaatdiujipadadengansc
enariokasus yang ditulis, dan saat ini sedang dipertimbangkan untuk digunakan
di seluruh Amerika.

1.12 Perantriase

Pengambilan keputusan Triage adalah proses yang dinamis. Keputusan


dibuat dalam lingkungan yang sensitif terhadap waktu, dengan informasi
terbatas, untuk pasien yang pada umumnya tidak memiliki diagnosa
medis.Karena peran triase sangat penting, perawat harus memiliki
pengetahuan khusus serta pengalaman dengan berbagai penanganan
penyakit dan cedera.Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan
sekunder sesuai dengan tujuan sistem triase.Memahami jenis keputusan
tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab
10

Perawat Triage dalam praktek dilapangan.

a. Keputusan Triage Primer

Keputusan Triase Primer berhubungan dengan pembentukan sebuah


keluhan utama dan alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada
tiga hasil yang mungkinterjadi:

1) 'Under-triage'di mana pasien menerima kode triase yang lebih


rendah dari tingkat mereka yang sebenarnya (sebagaimana
ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis).Keputusan ini
memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang
berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil
yangburuk.

2) Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase


(Correct (or expected) triage decisio di mana pasien menerima
kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi pasien
(sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis
).Keputusan ini mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis
pasien dan mengurangi risiko hasil yang merugikan.
3) Over triagedi mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi
dari tingkat urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi
untuk menghasilkan waktu tunggu yang singkat untuk
memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak buruk
bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus
menunggu lebih lama.Perawat Triage membuat keputusan tingkat
urgensi menggunakan informasi klinis dan riwayat penyakit untuk
menghindari over triage atau under triage.

b. Keputusan triase Sekunder

Keputusan triase sekunder memperhatikan percepatan perawatan


darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage menerapkan kebijakan
dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien
jika diperlukan.

Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat


Triage jika waktu triage kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus
11

selalu didokumentasikan dalam catatan pasien. Peran pendidikan


dalam mengoptimalkan hasil triase.Kemampuan dari setiap sistem triase
untuk mencapai tujuannya didasarkan pada asumsi bahwa pengambilan
keputusan konsisten dari waktu ke waktu dan antara klinisi yang
menggunakan skala.Keberhasilan pelaksanaan program ini sebagai
bentuk komitmen nasional yang sudah berjalan lama antara organisai
keperawatan, kedokteran dan pemerintah untuk mencapai konsistensi
penggunaan ATS dengan pendekatan yang koheren dengan
mempersiapkan klinisi dalampenerapannya.
12

BAB 2
AUSTRALIAN TRIAGE SCALE

2.1. PernyataanTujuan

Pada bab dua berfokus pada penelitian yang telah mendukung pelaksanaan
ATS dengan tujuanadalah untuk memberikan gambaran dari ATS dan hasil
yangdiharapkan, mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi validitas dan
reliabilitas dari ATS serta mengidentifikasi bagaimana ATS digunakan sebagai
indikator kualitas di Instalasi gawat darurat.

2.2. Tujuan belajar

a. Menjelaskan lima kategori dari ATS dalam hal waktu yang diperlukan
untuk meperoleh penangan dan deskripsiklinis.
b. Mempertimbangkan bagaimana keputusan triase digunakan untuk menilai
kinerjaUGD.
c. Mendiskusikan faktor lingkungan utama yang mengancam
konsistensitriase.

Kata Kunci
a. ATS bertujuan untuk memberikan penilaian tepat waktu untuk semua orang yang
datang ke UGD berdasarkan kriteriaklinis.
b. Waktu yang diperlukan untuk penanganan yang tertera pada kategori ATS
menggambarkan waktu maksimum yang aman bagi pasien untuk bisa menunggu
memperoleh penilaian medis danpengobatan.
c. Keputusan untuk mengalokasikan kode triase menggunakan ATS harus
memerlukan waktu tidak lebih dari limamenit.

d. Setiap pasien yang datang ke UGD harus dinilai sebagai episode unik dari
penyakit / cedera yang bersifat individu.

2.3. Materi Philosophy

a. Filosofi.
13

Filosofi yang mendasari penggunaan ATS didasarkan pada nilai-nilai


keadilan dan efisiensi dalam pelayanan kesehatan.ATS telah dirancang
untuk memberikan penilaian yang tepat waktu dan intervensi medis
yang tepat waktu untuk semua orang yang datang ke UGD.dampak dari
kerangka ini adalah secara prinsip bahwa baik itu secara klinis atau etis
adalah tidak wajar untuk membiarkan pasien menunggu lebih lama dari
dua jam untuk memperoleh perawatan medis dalam di UGD.

b. Pengembangan.

FitzGerald (1989) pertama menguji validitas dan reliabilitas dari Ipswich


Triage Scale (ITS), yang merupakan adaptasi dari Box Hill Hospital
System. Dia menguji korelasi antara kode triase dan ukuran hasil,
termasuk angka kematian rumah sakit dan angka kunjungan.
Diinformasikan oleh penelitian ini, pengembangan dan pelaksanaan
National Triage Scale (NTS) di seluruh Australia terjadi pada
tahun1993.

Pelaksanaan selanjutnya dari ATS didukung oleh proses konsultasi oleh


Departemen Kesehatan Keluarga Services Persemakmuran dengan
klinisi dan badan-badan profesional yang penting di seluruh Australia.
Penelitian oleh Whitby, Leraci et al. (1997) digunakan di ATS untuk
menggambarkan fitur klinis yang terkait dengan urgensi dan untuk
mengembangkan deskripsi yang lebih komprehensif dari masing-masing
dari lima kategori triase.

Dalam kerangka ATS, urgensi merupakan tingkat dari risiko klinis pasien
dan tingkat keparahan gejala penyakit pasien. Kekuatan ATS terletak
dalam penggunaan deskriptor fisiologis untuk menentukan keluhan
umum pasien kedalam kategori triase yang sesuai. Pendekatan ini dapat
mempercepat pengambilan keputusan dengan mengurangi waktu yang
dibutuhkan untuk menentukan kode triase.

c. Aplikasi

Penerapan ATS ditopang oleh perumusan keluhan utama, yang


diidentifikasi dari riwayat penyakit singkat dari penyakit dan cedera saat
ini.Keputusan Triage menggunakan skala yang dibuat berdasarkan
14

observasi penampilan umum, fokus pada riwayat klinis dan data


fisiologis.Klinisi yang melakukan peran harus memiliki pengalaman
dalam penilaian dan penanganan berbagai penyakit dan cedera. Mereka
juga harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan organisasi untuk
melakukan peran. Penilaian kesesuaian mereka untuk melakukan
peran ini juga harus dinilai secara individu untuk secara konsisten dan
mandiri membuat keputusan klinis dalam lingkungan yang dibatasiwaktu.

d. Hasil
Waktu –sampai mendapat pengobatan.
Waktu–sampai mendapat pengobatan, kriteria waktu yang melekat pada
kategori ATS menggambarkan waktu maksimum yang ideal pasien yang
aman untuk bisa menunggu untuk penilaian medis dan
pengobatan.Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi secara rutin
dievaluasiberdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan secara
nasional untuk masing-masing dari lima kategori ATS. Ambang batas
kinerja indikator ini dijelaskan dalam dokumen kebijakan ATS dari
perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Australia secara jelas dan rinci
pada Tabel 2.1.

Tabel 2.1
Katagori ATS untuk pengukuran tingkat ketajaman dan penilaian kinerja
Katagori ATS Treatment Acuity Indicator kinerja (%)
(Waktu tunggu maksimum)
1 segera 100
2 10 menit 80
3 30 menit 75
4 60 menit 70
5 120 menit 70
Indikator kinerja menggambarkan persentase minimum presentasi per
kategori ATS yang diharapkan untuk mencapai kriteria waktu ideal yang
diperlukan untuk memperoleh pengobatan.Dalam situasi di mana
pencapaian indikator kinerja yang berisiko, strategi organisasi harus
dilaksanakan untuk memenuhi permintaan dan memenuhi kebutuhan
klinis.
15

e. Konsistensi triase

Tingkat dimana klinisi menyepakati alokasi kode triase seluruh populasi


adalah menguji keandalan dari ATS.Selama lebih dari satu dekade,
penelitian telah dilakukan untuk menilai pencapaian konsistensi triase
dengan menggunakan ATS.Meskipun penelitian telah membantu dalam
memahami cara-cara yang digunakan para perawat menggunakan ATS,
mereka juga berulang kali menyoroti kesulitan yang berhubungan
dengan mengukur konsistensi triase dalam praktek klinis.

Untuk alasan ini, evaluasi konsistensi triase dilakukan pada makro,


bukan tingkat mikro. Sebagai contoh, distribusi presentasi di lima
kategori dari ATS, biasa disebut sebagai 'jejak kaki”, sangat membantu
dalam menilai konsistensi. Ini dapatdibandingkan antara UGD dengan
profil demografi yang mirip untuk mendeteksi sistemik dari under atau
over triase.

f. Faktor-faktor yang triase mempengaruhi keputusan-keputusan


menggunakan ATS
Sejumlah faktor-faktor non-klinis diketahui mengancam keandalan dan
kegunaan skala triase dengan lima tingkat. Faktor-faktor ini berhubungan
dengan pasien dan pengaruh lingkungan.Faktor lingkungan seperti
ketenagaan tingkat keterampilan dan tingkat aktivitas UGD tidak harus
mempengaruhi alokasi.Potensi seseorang untukmeninggalkanUGD
tanpa pengobatan medis tidak dianggap sebagai alasan yang sah untuk
meng-upgrade kode triase. Selain itu, hati-hati harus dilakukan ketika
seorang orang pasien sering datang dan memiliki keluhan yang sama
atau mirip datang ke UGD. Dalam situasi seperti itu adalah penting
bahwa setiap kunjungan akan dinilai dan diprioritaskan sebagai episode
baru. Frekuensi presentasi ke UGD tidak boleh mempengaruhi alokasi
kodetriase.
16

BAB 3
DASAR-DASAR TRIAGE

3.1. PernyataanTujuan

Tujuan bab ini adalah untuk memberikan gambaran yang komprehensif


tentang prediksi fisiologis yang mendasari alokasi urgensi menggunakan
Australia Triage Scale (ATS).

3.2. Hasil Pembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan dapat menjelaskan proses


penilaian triase dan mengidentifikasi faktor-faktor klinis penting yang
mempengaruhi alokasi kode triase menggunakan ATS.

3.3. Tujuan belajar

a. Menjelaskan teknik penilaian triase menurut topicberikut:


1) BahayaLingkungan
2) PenampilanUmum
3) Airway
4) Breathing
5) Circulation
6) Disablity
7) Environment
b. Membedakan prediktor dari hasil yangburuk dari data lainyang
dikumpulkan selama penilaiantriase.
c. Mengidentifikasi pasien yang menunjukkan tanda atau berisiko
tinggi mengalami ketidakstabilanfisiologis.
d. Menetapkan kategori ATS yang sesuai dalam berespon terhadap data
penilaianklinis.
17

KATA KUNCI

Kata Kunci
a. Mengidentifikasi dan mengelola risiko diri, pasien dan lingkungan adalah asas
pertama latihan triaseaman.
b. Pertama gambaran penampilan umum harus selalu dipertimbangkan ketika
membuat keputusan triase.
c. Selalu kaji 'Apakah orang ini terlihat sakit?"
d. Pendekatan survei primer digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki
kondisi yang mengancam jiwa ditriase.
e. Kondisi lain di mana intervensi yang tepat waktu secara signifikan dapat
mempengaruhi hasil (seperti trombolisis, penangkal atau manajemen asam,
skala nyeri) juga harus terdeteksi padatriase.
f. Akses perawatan darurat pada waktu yang tepat dapat meningkatkan hasilpasien.
g. Identifikasi awal dari kelainan fisiologis di triase dapat menginformasikan
fokus penilaian medis yang sedang berlangsung.

3.4. Materi

a. Latar Belakang

Adanya kelainan fisiologis, kegagalan untuk mengenali dan mengobatinya,


dan usia yang lebih tua dari 65 tahun diketahui sebagai faktor risiko untuk hasil
yang buruk. Respon Tepat waktu terhadap temuan klinis abnormal telah
terbukti mengurangi angka kesakitan dan kematian pada pasien sakit
kritis.Deskriptor klinis ATS yang diinformasikan oleh penelitian menjadi
prediktor hasil dalam kondisi sakit kritis / cedera dan kriteria penilaian klinis
yang relevan. Aplikasi yang benar ini informasi juga penting untuk
pengenalan tepat waktu dan perawatan pasien memburuk dan dengan
demikian menjamin re-triase.

Pendekatan survei primer dianjurkan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki


kondisi yang mengancam nyawa di triase. Tabel 4.1 memberikan ringkasan
diskriminator fisiologis dewasa untuk ATS, yang menggunakan format survei
18

primer.

TABEL RINGKASAN PREDIKTOR FISIOLOGIS


TRIAGE DEWASA
LEVE LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 Level 5
5 (LIMA) L1
LEVEL

Airway obstruksi / obstruksi bebas Bebas Bebas Bebas


partial
Breathing Respiratory distress Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
berat / tidak ada distress distress ringan respiratory respiratory
respirasi / sedang distress distress
hipoventilasi
Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak Tidak terjadi
hemodinamik Hemodinamik Hemodina- terjadi ganguan
berat / tidak ada sedang mik ringan ganguan hemodinamik
circulasi hemodin-
amik

Disability GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS GCS normal


normal

Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko
jantung, efek dari konsumsi alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan
secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis.
Beresiko= Meningkatkan risiko cedera serius/penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapat digunakan
sebagai pertimbangan untuk menuju Level triage ke yang lebih tinggi.
19

BAB 4
PELAKSANAAN TRIAGEDI UNIT GAWAT DARURAT
RUMKITAL MARINIR CILANDAK

4.1. Umum

Unit gawat darurat merupakan cerminan pelayanan terdepan dari sistim


pelayanan Rumah sakit.Sebagai salah satu pintu masuk untuk semua jenis
penyakit baik jenis kasus gawat maupun tidak gawat.Sebagai konsekwensi maka
harus diberlakukan system pelayanan terpadu yang berbasis skrining pasien
berdasarkan sistim triage. Rumah sakit Marinir Cilandak Jakarta menerapkan
system triage dalam melayani pasien yang datang ke unit gawat darurat.

Sistim triage dibagi berdasarkan jenis triage adalah triage bencana dan non
bencana, sistim triage berdasarkan tempat adalah sistim triage prehospital,
hospital, triage lapangan dan triage bencana masal. Sistim non bencana adalah
memberikan pelayanan terbaik pada pasien secara individu.Skala prioritas untuk
pasien non bencana menggunakan Australian Triage Scale (ATS).Sistim bencana
atau korban atau korban berganda adalah memberikan pelayanan paling efektif
untuk sebanyak mungkin pasien.Skala prioritas untuk korban bencana masal
menggunakan metode Simple and Rapit Treatment (START).Pengumpulan
parameter fisiologis di triase mengharuskan klinisi untuk menggunakan indera terbaik
mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya, mendengarkan, rasa dan bau).
Perawat Triage harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis tidak tertunda
oleh proses triase dan dialokasikan ke area klinis yang diperlengkapi untuk memberikan
penilaian dan pengobatan atas kondisi mereka.

4.2. Metode Triage

Pelaksanaan triage di Rumkital Marinir Cilandak dilakukan dengan metode seperti tampak
pada diagram 4.1 seperti berikut:
20

Diagram 4.1 Metode triage

Tindakan 1
Pasien datang ke UGD, Triage
Keamanan dari bahaya adalah
diatas segalanya

Tindakan 2
Kaji hal–hal berikut :
 Keluhan utama Tindakan 3
 Penampilan umum
 Airway Evaluasi cepat
 Breating apakah pasien stabil?
 Chirculation
 Disbility
 Riwayat penyakit
terdahulu

Tindakan 4
Membedakan
predictor dari hasil
yang buruk daridata
lain yang

Tindakan 5 Tindakan 6 Menetapkan katagory ATS


yang sesuai dalam
Mengidentifikasi pasien Mengalokasikan staf
menanggapi hasil penilaian
yang memiliki bukti atau untuk pasien, termasuk data klinis
resikotinggi serah terima

Lanjutkan alur
perawatan pasien di UGD
21

4.3. Teknik penilaian untuk triase yang aman

a. Penilaian bahayalingkungan

Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase.Perawat


Triage harus memahami protocol keamanan internal.Selain itu, perawat
Triage harus memperhatikan standar pencegahan setiap kali ada potensi
pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya.Perawat Triage harus
menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk
mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit.
Kebijakan lokal akan menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip
umum adalah bahwa meja triase seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan
anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya dalam situasi di mana
bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi.

Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (Bag
valve and mask dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian juga,
diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan (standard
precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus melakukan
pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.

b. Penampilanumum

Komponen penting dari penilaian triase yaitu pengamatan dari penampilan


dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang
status fisiologis dan psikologispasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan
secara khusus sebagaiberikut:

1) Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption.


Apakah normal atau terbatas?Jika terbatasi, dengan cara apa?
2) Tanyakan diri Anda pertanyaan, 'Apakah pasien ini terlihat
sakit?
3) Perhatikan bagaimana pasienberperilaku.
22

c. Survei Primer

Setelah dilaksanakan pra survei primer berupa penilaian lingkungan dan


penampilan umum pasien lengkap yang harus dilakukan dalam waktu
beberapa detik, kemudian sesegera mungkin dilakukan survei primer,
antara lain:

1) Penilaian jalan nafas (Airway)


a) Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan
tindakan untuk pencegahan cedera servikal jika ada indikasi.
b) Jika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke
saluran napas harus dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk
pasien yang tidak berrespons dengan GCS <9 dan penyitaan
kejang berkepanjangan).
c) Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen
dari lumen jalan napas telah tersumbat, pasien ini telah
mengalami masalah pada survei primer dan membutuhkan
manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus
dialokasikan ke kategori triage tinggi (ATS 1).

2) Breathing
a) Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan
dan kerja pernapasan.
b) Pasien dengan bukti disfungsipernapasanselama penilaian
triase harusdialokasikanpada kategori triage tinggi (lihat
diagram4.1).
c) Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5)
harus memiliki fungsi pernafasan normal.Hal ini penting untuk
mendeteksi hypoxaemia dan dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.

3) Sirkulasi

a) Penilaian sirkulasi meliputipenentuan denyut jantung, nadi


23

dan karakteristik nadi, indikator kulit, asupan dan haluaran oral.


Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya terdeteksi selama
penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan
aggressive. Meskipun tidakmungkin
untukmengukurtekanandarahpadatriase,indikatorlainstatushemo
dinamikharus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit,
tingkat kesadaran dan perubahan denyut jantung.
b) Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi,
hipertensi berat, takikardia atau bradikardia) selama penilaian
triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram
4.1).Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4
atau 5) harus memiliki fungsi peredaran darah normal.

4) Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat tabel 4.1) GCS dan/
atau tingkat kemampuan aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran,
dan penilaian nyeri.Perubahan tingkat kesadaran adalah indikator
penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan
kelainan tingkat kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage
yang lebih tinggi (Diagram 4.1).

Tabel 4.1 Skala AVPU

PENILAIAN SKALA

A Alert (sadar )

V Berespons terhadap suara (verbal)


P Berespons terhadapnyeri (Pain)
- Bertujuan
- Tidakbertujuan
o Responseflexi
o Responseektensi
U Unresponsive (tidak berespon)
24

5) Penilaian respon mata


Cedera pada mata dilakukan secara hati–hati dan berdasarkan
mekanisme cedera dan potensial terajdinya kegagalan pengelihatan
berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan pertimbangan untuk men-
triase cedera mata menggunakan descriptor ATS

Tabel 4.2
Ringkasan Prediktor Pada Kedaruratan Ophthalmic pada ATS

CATEGORY 1 KATEGORI 2 KATAGORI 3 KATAGORI 4 KATAGORI 5


IMMEDIATE
(SEGERA) 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
- Cedera mata - Kelainan  Pengelihatan Pengelihatan
tembus pengelihatan
normal ringan normal
- Kehilangan tiba-tiba dengan
pengelihatan atau tapacedera  Trauma tumpul
tiba–tiba dengan  Nyeri mata
atau tanpa sedang mata
cedera  Trauma tumpul - Luka bakar
- Nyeri mata yang mata
tiba–tiba dan - Benda asing
berat  lukabakar
 benda asing

6) Lingkungan.

Pada penilaian suhu, hipotermia dan hipertermia adalah indikator


klinis yang penting dan perlu untuk diidentifikasi dalam triase.

7) Pertimbangan Lainnya

Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase.


Pada pasien yang dengan parameter fisiologis normal pada saat
triase adalah sebagai berikut:

a) Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan


perbedaan fisiologis yang meningkatkan risiko penyakit serius
dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunancadangan
25

fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan


tanda-tanda dan gejalanon-spesifik.

b) Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan


kognitif, defisit komunikasi, beberapa co-morbiditas, keracunan
atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori ATS
tinggi.

c) Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat


perilakukekerasan.

d) Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS


berdasarkan urgensi klinis. Ada mekanisme spesifik cedera yang
berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam kehidupan
yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya
termasukkendaraanyang terguling, kematian penumpang kendaraan
yang sama, terpental dari kendaraandan jatuh dari ketinggian lebih
dari tiga meter.

e) Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage


terhadap kemungkinan penyakit serius seperti anafilaksis atau
penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada surveiprimer

d. Skala Prioritas dalam triage

Meskipun tidak ada penelitian yang berkaitan dengan triage beberapa yang
datang secara bersamaan, pendekatan primery survei secara teoritis
digunakan memprioritaskan pasien berdasarkan kondisi yang mengancam
nyawa. Pendekatan ini berarti bahwa pasien dengan masalah jalan nafas
harus didahulukan dari pasien dengan masalah pernapasan yang
didahulukan dari pasien dengan masalah sirkulasi.Tabel 4.1 menguraikan
pendekatan survei primer untuk memprioritaskanpasien.
26

BAB 5
PENILAIAN NYERI DI TRIASE

5.1. PernyataanTujuan

Tujuan dari bab ini adalah untuk:


a. Berikan penjelasan indikator fisiologis dan perilaku yang berkaitan dengan
penilaian nyeri dan nyeri di triase.
b. Mengidentifikasi pentingnya memberikan penilaian awal padanyeri.

5.2. Hasilpembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian


dan pengukuran nyeri, dan mendiskusikan bagaimana hal ini memberikan
informasi dalam pengambilan keputusan triase.

5.3. Tujuanbelajar

a. Menjelaskan faktor yang mempengaruhi persepsi dan ekspresi rasasakit.


b. Analisis penerapan strategi yang umum dan valid yang digunakan dalam
penilaian nyeri ditriase.
c. Menghubungkan temuan penilaian nyeri dengan descriptor fisiologis yang
digunakan sebagai panduan keakuratan klasifikasitriage.
d. Membangun dan mengevaluasi strategi untuk meningkatkan penilaian rasa
sakit dan manajemen nyeri dari perspektiftriase.

5.4. Materi

Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke
UGD.Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk
mengurangi penderitaan pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi
kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan respon fisiologis, perilaku dan
emosional.Laporan dari Pasien sendiri dianggap sebagai standar emas untuk
27

mengukur rasasakit.

Pengalaman nyeri diakui bersifat subjektif, individual dan separah apa yang
dilaporkan pasien. Namun, pengenalan ini tidak meluas dalam praktek klinis,
khususnya di UGD dengan banyak penelitian menunjukkan rasa sakit yang
sering tidak dikenali, penilaian yang buruk, dan tidak diobati dengantepat.

Nyeri dapat bersifat akut atau kronis.Sakit kronis berbeda dari nyeri akut dalam
hal ini nyeri kronik biasanya dirasakan pasien selama lebih dari tiga bulan. Sakit
kronis memiliki potensi untuk tidak diobati dengan tepat. Kejadian nyeri kronis
meningkat di populasi Negara Barat dengan memperkirakan bahwa sepertiga
dari penduduk Australia mengalami sakit kronis dan umumnya terkait dengan
orangtua.

ATS telah memasukan beratnya nyeri sebagai faktor dalam menentukan kode
triase.Dimasukkannya persepsi rasa sakit sebagai diskriminator fisiologis dalam
penilaian triase adalah merupakan pengakuan terhadap kedua faktor manusiawi
yang terkait dengan memberikan perawatan kepada anggota masyarakatdan
efek fisiologis rasa sakit.Efekterakhirinitermasuk peningkatan risiko
infeksi,penyembuhan yang tertunda dan meningkatkan stress pada fungsi
selular dan stabilitas sistemorgan.

a. Penilaiannyeri

Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang


menimbulkan rasa sakit, faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengalaman
nyeri dan bagaimana rasa sakit telah mempengaruhi kapasitas fisik, emosi
dan perilaku.Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit
memerlukan pendekatan multifaset, tidak alat satupun yang mampu
memberikan pengukuran yang objektif dari rasa sakit. Elemen untuk
dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:

1) Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan olehpasien


2) Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi,
intensitas, durasi, dan faktor-faktor mengurangi danmemberatkan
28

3) Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter


fisiologislainnya
4) Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan olehpasien
5) Skala keparahannyeri.

Laporan dari pasien dianggap metode yang paling dapat diandalkan


menentukan beratnya nyeri.Beberapa alat telah diciptakan untuk
membantu mengukur nyeri pasien melalui laporan dari psieni. Namun, tidak
ada alat tunggal yang tepat untuk penilaian semua itu, dan perawat harus
memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan berbagai alat
pengkaji rasa sakit yang dapat digunakan bila diperlukan, tergantung pada
usia dan faktor-faktor budaya seperti bahasa.

Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala
penilaian numerik (numeric rating scale )(NRS), yang juga dikenal sebagai
skor nyeri verbal (verbal pain score )(VPS), dan skala analog visual (visual
analoge scale )(VAS). Ini menyediakan kurang lebih 100 titik skala (NRS/
VPS), atau skala 100 mm (VAS). Untuk beberapa pasien, skala deskriptor
verbal mungkin lebih cocok, dengan menggunakan istilah-istilah seperti,
'nyeri ringan ' 'tidak sakit', 'nyeri sedang ' dan nyeri berat', atau deskriptor
lain yang sesuai seperti yang diidentifikasi olehpasien.

Untuk anak-anak kecil, skala pengukuranWong-Baker FACES digunakan


secara lazim. Skala ini juga telah diadaptasi untuk digunakan l dalam
populasi lain, misalnya pada pasien yang terbatas dengan kemampuan
untuk berkomunikasi dalam bahasa Inggris Namun, praktik ini telah
menimbulkan kecaman yang mungkin akan ditafsirkan sebagai
merendahkan pasien dewasa. Beberapa alat yang spesifik untuk budaya
tertentu baik untuk dewasa dan anak-anak telah dikembangkan dengan
penekanan bahwa pelayanan harus peka dan responsif terhadap isu-isu
budaya. Memang, variasi budaya perlu dipertimbangkan dalam penerapan
alat penilaiannyeri.
29

Abbey Pain Scale(' Abbey ') adalah method Australia yang telah dirancang
untuk mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan
tidak dapat menyampaikan pengalaman nyeri mereka.Alat ini memberikan
pendekatan yang sistematis untuk mengukur beratnya nyeri di triase. Skor
total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing dengan
skor maksimal tiga poin (tidak nyeri= 0; nyeri berat=3). Dari total
kemungkinan 18 poin, skor 0-2 dinilai 'tidak sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13
dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai 'berat'.

Skala keparahan nyeri juga dapat digunakan untuk mengkategorikan


laporan oleh pasien ke dalamkatagori ringan, sedang atau
berat.Kategorisasi tersebut dapat membantu dalam menentukan suatu
analgesia yang tepat melalui pengembangan algoritma pemberian
analgesik untuk pasien anak dan dewasa.

b. Penerapan kategoritriase

Istilah deskriptif yang tercantum pada Tabel 5.1 harus digunakan sebagai
panduan untuk penilaianATS.

Tabel 5.1
Penentuan Katagory Triase

DESKRIPTOR KATAGORI ATS

Sangat berat 2
Agak berat 3
Sedang 4
Minimal 5
30

Pada penerapan katagori triase, dapat menggunakan suatu Metode yang


valid untuk penilaian nyeri kuantitatif, antara lain:

1) Visual analog skala.


Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini.Minta
pasien untuk menandai tingkat rasa sakit pada garis.

2) Skala pengkuran numerik

Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat


rasa sakit, dimana 0 = tidak sakit, dan 10 = paling nyri, seperti
ditunjukkan pada Tabel 7.2.(Skala ini juga dikenal sebagai skala
analogverbal.)
Tabel 5.2
Skala penilaian numerik

DESKRIPSI N
Nyeri berat 7-10
ILAI
Nyeri sedang 4–6
Nyeri ringan 1- 3
KUANTITA
Tanpa nyeri 0
TIF

c. Pengelolaan nyeri yangefektif

Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui


tindakan sederhana seperti istirahat (rest), es (ice), kompresi
(compression)dan elevasi (elevation)atau disingkat menadi
RICE.Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan
masalah.Praktek ini perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur dari
institusi dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian dengan
mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan
kemampuan untuk menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.
31

BAB 6
TRIASE PADA PEDIATRI

6.1. PernyataanTujuan

Tujuan bab ini adalah untuk memberikan kerangka kerja untuk penerapan ATS
untuk bayi, anak- anak dan remaja.

6.2. Hasilpembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi faktor-


faktor fisiologis dan perilaku yang menginformasikan tingkat urgensi pada
populasi ini.

6.3. Tujuan belajar

a. Mendiskusikan penerapan ATS untuk populasipediatrik.


b. Identifikasi gambaran dari penyakit serius padaanak-anak.
c. Membandingkanalatpenilaianyangadadanmempertimbangkannilaiyangdidap
atuntuk pengambilan keputusan triage untuk populasiini.
d. Menggunakan pendekatan fisiologis untuk menentukan tingkat urgensi klinis
dan menerapkan ATS kepada anak-anak yang datang keUGD

Kata Kunci
a. Prioritas klinis dan prinsip-prinsip urgensi untuk bayi, anak-anak dan remaja adalah
sama seperti yang digunakan pada orangdewasa.
b. Menentukan tingkat membutuhkan pengenalan dari penyakit serius, beberapa
gambaran penyakit yang mungkin berbeda pada bayi dananak-anak.
c. Penilaian dari orang tua dan kapasitas mereka untuk mengidentifikasi
penyimpangandarinormal pada tingkat perkembangan anak-anak tidak boleh dianggap
remeh.
32

6.4. Materi

a. Umum.

Bayi dan anak-anak kecil berbeda dari orang dewasa secara fisiologis
dan psikologis. Anak dan remaja juga secara perkembangan berbeda dari
orang dewasa.Prinsip-prinsip penilaian pediatrik adalahsamaseperti untuk
penilaian dewasa, namunusia mempengaruhi pola presentasi, penilaian dan
manajemen, anak-anak rentan terhadap kproses prburukan yang
cepat.Konsistensi triase perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia,
data historis dan presentasi klinis digunakan dalam penilaian triase.

Pengkajian riwayat pada pediatri mengandalkan informasi yang diberikan


oleh pengantar dan kadang-kadang oleh anak atau orang muda.Sangat
penting untuk mengembangkan hubungan dengan pasien dan pengantar
dalam rangka untuk memperoleh informasi maksimum dalam waktu yang
relatifsingkat.

Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar adalah


tantangan tambahan ketika mentriage anak-anak, informasi yang diberikan
dalam konteks ini akan dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman
pengantar pasien.

Pentingnya privasi untuk orang tua, anak-anak dan anak muda di-triase
tidak boleh diabaikan.Masalah kesehatan yang ringan mungkin menjadi
kesempatan bagi orang tua untuk mencari bantuan mengenai isu-
isusensitive.Kaum muda memiliki kebutuhan mental dan emosional yang
tinggi danmembutuhkan privasi yang lebih besar.Mereka mungkin ingin
mendiskusikan masalah kesehatan mereka tanpa kehadiran orang tua
mereka.

b. UrgensiKlinis

Sejumlah gambaran klinis telah ditemukan secara signifikan dapat


memprediksi penyakit serius pada bayi dan anak-anak muda.Hewson et al.
90 menunjukkan nilai parameter mudah dinilai secara positif dalam
33

mengidentifikasi bayi dengan penyakit serius, termasuk tingkat aktivitas,


kewaspadaan, suhu kulit, pola makan dan output cairan. Secara khusus,
parameter berikut dapat memprediksi penyakit serius:
1) Penurunan asupan makanan (<asupan ½ dari normal selama 24 jam)
2) KesulitanPernapasan
3) Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 24jam
4) Penurunanaktivitas
5) Mengantuk
6) Menjadi pucat danpanas
7) Demam pada anak di bawah tigabulan.

Beberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius


bayi dan anak kecil di triase sebagai dasar pengambilan keputusan.Ini
termasuk Triage Observasi Tool dan SAVE CHILD. Pengamatan Skala
Yale alat lain yang mungkin dapat membantu dalam mendeteksi
bakteremia pada bayi.

c. Pendekatan Fisiologis penilaian triase dan pengambilankeputusan


1) Penampilanumum.
Data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh
dari mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD.
Hal ini penting dalam kasus di mana pemeriksaan kemungkinan akan
membuat anak dan bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan
lebih lanjut sulit.
2) Airway.
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi
jalan nafas. Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas,
dan karena itu menunjukkan kondisi yang perlu dtangani
segera.Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus
dilakukan dengan menilai kerja pernapasan.Manajementulang
belakang servikal bentuk komponen evaluasi jalan nafas jika pasien
datang dengan riwayat trauma.Pengkajian dan pengelolaan anak yang
34

kemungkinan cedera servikal sangat menantang dan dapat meningkatkan


urgensi dari pasien.

3) Breathing.
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan
mentoleransi gangguan pernapasan sangat buruk, dan peningkatan
kerja pernafasan telah terbukti menjadi indikator penyakit serius pada
bayi.Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling
berguna dari keparahan asma.Parameter-parameter ini juga dianggap dapat
memprediksi keparahan pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan
respirasi.Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal
falring dan berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang
signifikan, ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor
negatif dari penyakit serius.Perawat triage didorong untuk menggunakan
sejumlah parameter untuk membuat penilaian gangguan pernafasan.

4) Sirkulasi.

Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan


hemodinamik pada bayi dan anak-anak.Penilaian awal harus bergantung
pada penampilan umum, nadi dan waktu pengisian ulang kapiler central.

a) Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator


penyakitserius.

b) Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indicator perfusicentral


danmerupakan ukuran tidak langsung fungsikardiovaskular.

c) Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting dapat dilihat


Tabel6.1.

Tabel 6.1
35

Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak

TANDA KEPARAHAN
RINGAN SEDANG BERAT
Kondisi Umum Haus, gelisah, agitasi Haus, gelisah,mudah Menarik diri, mengantuk atau
tersinggung koma; pernapasan cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele anterior normal Cekung Sangat cekung
mata normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membrane mukosa Sedikit kering Kering Kering
Turgor kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam beberapa jam
Penurunan BB 4-5 % 6.9 % 10%

5) Disability.

Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera.Suatu


perubahan dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada
bayi dananak-anak.Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda
gangguan oksigenasi atau sirkulasiTingkat perkembangan yang
berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat kesadaran dan
penilaian neurologis.

Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai tingkat kesadaran
pasien di triase.Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua
atau wali. Mereka sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan
kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat mendeteksi
secaraklinis.

Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis.


Penilaian nyeri pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat
penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai contoh,
alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala
wajah sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual
untuk anak- anak yang lebih tua.

6) Riwayat penyakitsekaran
36

Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber,


termasuk anak dan / atau pengasuh.
Mekanisme cedera anak– anak berbeda dari orang dewasa
dengan riwayat trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian
penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa, dan dapat
digunakan untuk memprediksi pola cedera.Misalnya, fraktur
greenstick khas pada anak muda karena terjatuh. Perlindungan
terhadap anak–anak perlu diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riwayat penyakit menular,
seperti cacar air.

7) Riwayat penyakitdahulu

Co-morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan


dampak pada kondisi akut mereka dan urgensi klinis.Sebagai
contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit jantung
bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang
lebih besar untuk mengalami disfungsi kardiorespirasi yang
signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.Riwayat penyakit
dahulu pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal
dan imunisasi.
37

Tabel 6.2 Diskriptor Fisiologis Pediatri

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5


Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit

Airway Obtruksi Bebas Partial bebas Partial Bebas Bebas


total Partial obstruksi obstruksi
obstruksi dengan dengan
dengan respiratory respiratory
respiratory distress distress
distress berat sedang ringan

Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
pernapasan/
hipoventilasi

 Circulation/  Respiratory  Respiratory  Respiratory  Respiratory  Respiratory


dehidrasi distress berat  distress  distress  Distress tidak  Distress tidak
 Penurunan seperti : sedang ringan seperti: ada: ada.
Penggunaan
kesadaran
aksesorius
seperti : Penggunaan  Penggunaan  Penggunaan
 Kegiatan berat
Penggunaan aksesorius aksesorius tidak aksesorius
pengisian ulang aksesorius ringan, ada. tidak ada
 Retraksi berat sedang. Retraksi
kapiler<2 detik.  Retraksi tidak  RetrakSI
 Mukosa mulut
Cyanosis akut  Retraksi ringan Kulit
ada. tidak ada
 Tidak ada sedang, Kulit kemerahan
kering mata
sirkulasi pucat, ada  ada sirkulasi  Ada sirkulasi  Ada sirkulasi
cekung.
 Bradikardia sirkulasi.  Ganguan  Ganguan  Ganguan
 Penurunan
turgor yangsignifikan  Ganguan hemodina mik hemodinamik ada hemodinamik
seperti: hemodinamik ringan: Nadi  Nadiperifer teraba, ada
 Tidak ada air  NadI perifer
mata
HR<60 pada sedang. perifer teraba,  Kulit kemerahan,
bayi  Nadi lemah Kulit pucat hangat dan teraba
 Respirasi  Ganguan dan cepat dan hangat, Tachycardia ringan  Kulit
dalamnadicepat/ pada brachial, Tachycardi kemerahan,
lemah. hemodinamik aringan,
Kulit pucat hangat,
 Takikardia berat: Nadi dan dingin, pengisian
 Tachycardia
ulang kapiler
keluaran urin
perifer tdk  Tachycardia 3-6 dtk. ringan
teraba Pucat
sedang
 Dehidrasi  Dehidrasi
 Pengisian tidak ada
kulit, dingin, ulang kapiler
lembab, 2-4 detik >6t/g

mottled,
 Dehidrasi
Signifikan
tachycardia,
pengisian
ulangkapiler>
detik.

 Perdarahan
yand tidak
terkontrol
37
38

kontak mata Kontak mata jika  Diam tapi ada  Aktifitas


Penurunan dirangsang
tonus otot kontak mata  Bermain
 Berinteraksi  Tersenyu
dengan orang m

Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma

Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan datafisiologis.


Faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang
lebih tinggi.
• kematian • medis HX Usia <3 variabel sejarah, misalnya Lain, misalnya

penghuni kompleks. bulan dan kejadian • Ruam


mobil yang • demam sebelumnya presentasi ke ED
• aktual /
sama • perubahan • apnoeic / cyanoticepisode potensial efek
• ledakan. akut untuk • kejangKegiatan obat / alkohol
makan
• menurunasupan • eksposurkimia
berkelok-
• penurunanoutput • envenomation
kelok!
bangku jelly • merah saat ini • perendaman
• perubahan
akut tidur berkelok • muntah bernodaempedu. • perubahan
kelok! Korban Parental keprihatinan dalam tubuh
kekerasan, suhu.
misalnya

• Anakberesiko
bawaan
• Medis HX
klompleks

38
39

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5


Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit

Nyeri berat : Nyeri sedang : Nyeri ringan : Pasien Tidak ada atau
Pasien / Pasien / / keluarga Nyeri ringan : Pasien
keluarga keluarga melaporkan nyeri / keluarga
melaporkan nyeri melaporkan nyeri sedang melaporkan nyeri r
berat Kulit pucat sedang Kulit pucat Kulit kemerahan Ingan
dan dingin dan dingin danhangat Kulit kemerahan
Perubahan vital Perubahan vital Tidak ada danhangat
sign Meminta sign Meminta Perubahan vital sign Tidak ada
analgesia analgesia Meminta Perubahan vital
analgesia sign
menolak
analgesia

Gangguan Gangguan Gangguan Tidak Gangguan


neurovascular neurovascular neurovascular ringan neurovascular
berat sedang :
Tidk ad nadi nadiada nadiada

Tidak ada ada sensasi normal /↓sensasi


sensasi Dingin Dingin
Dingin bergerak Normal
Tidak bergerak ↓ pengisian /↓bergerak pengisian
↓ pengisian kapiler kapiler normal
kapiler

39
40

BAB 7
TRIASEPADA KEHAMILAN

7.1. PernyataanTujuan

Tujuan bab ini adalah untuk:


a. Memberikan garis besar adaptasi fisiologis yang terjadi pada kehamilan.
b. Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi alokasi kode triase untuk
wanitahamil.

7.2. Hasilpembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menyebutkan perubahan


fisiologis utama yang terjadi pada kehamilan dan menjelaskan bagaimana
adaptasi ini akan mempengaruhi alokasi kode triase. Peserta juga akan dapat
mengidentifikasi komplikasi yang umum dan mengancam jiwa. Triase dapat
terjadi di-triage dan mendiskusikan bagaimana tingkat urgensi ditentukan untuk
kondisiini.

7.3. Tujuanbelajar

a. Mengetahui perubahan fisiologis pada kehamilan yang dapat memodifikasi


pengambilan keputusantriase.

b. Menjelaskan pertanyaan yang relevan untuk menanyakan tentang riwayat


obstetric seorang wanita.

c. Mendiskusikan kondisi non-obstetri umum yang dapat berdampak buruk


pada wanita hamildan anak yangdikandung.

d. Menjelaskan faktor-faktordari ibu yang harus waspada perawat Triage


sehingga penilaian janin segeradiperlukan.

e. Mendiskusikan komplikasi obstetri yang signifikan dari kehamilan yang


berdampakpada wanita hamil dan anak yangdikandung.
40
41

Kata Kunci
• Semua wanita usia subur harus dianggap hamil sampai terbuktisebaliknya.
• Penilaian yang urgensi harus dilakukan baik pada ibu danjanin.
• Peningkatan Tekranan darah tinggi merupakan tanda perburukan: semakin tinggi tekanan darah
pemeriksaan semakinmendesak.
• Wanita hamil beradapadamempunyai sejumlah kondisi beresiko, meliputi pendarahanotak,
trombosis otak, radang paru-paru berat, aritmia atrium, trombosis vena dan embolus, diseksi
arteri spontan, cholelithiasis dan pielonefritis, daripada wanita tidak hamil dalam usia subur .
• Presentasi mungkin termasuk kekhawatiran tentang manifestasi normal danperkembangan
kehamilan.

7.4. Materi
a. Triage dan pasienhamil

Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah


tantangan unik bagi perawat Triage.Perawat Triage harus memahami
adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena ini akan
mempengaruhipenilaian.Proses triage juga harus mempertimbangkan
keselamatan ibu dan janin dan potensi ancaman untuk keduanya serta
sangat dimungkinkan wanita hamil dapat datang dengan
penyakittertentu.Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan
dan beberapa penyakit hanya terjadi pada kehamilan. Beberpa hal yang perlu
diperhatikan terhadap kehamilan dan primery survei antara lain:

1) Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami
gangguan jalan napas memerlukan perhatian medis segera.Wanita
hamil sering sulitdiintubasi karena ukuran pasien, posisi pasien dan
kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan
fisiologiskardiovaskular.
2) Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi
kepekaan pusat pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk
41
42

bernapas.Wanita hamil umumnya mengalamipeningkatan


vaskularisasi hidung dan jalan nafas dan edema mukosa.Ini
menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami
perburukan penyakit mereka selama kehamilan.

3) Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan
fisiologis terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu.Progesteron
menyebabkan vasodilatasi l dan estrogen berkontribusi pada 40-50
persen peningkatan volume darah.Tekanan darah diastolik turun rata-
rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester
kedua.Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen.

Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior


jika wanita hamil berbaring di punggungnya.Penurunan aliran
plasenta cukup untuk menggangu kesejahteraan janin dan turunnya
aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan tekanan darah
ibu.Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang
mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.

Arteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki


kecenderungan meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada
wanita yang tidak memiliki riwayat medis sebelumnya.

Kekerasan dalam rumah tangga sering terjadi selama kehamilan dan


berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan
neonates.

Hal–hal penting yang perlu diperhatikan:

a) Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama


kehamilan, yang biasanya karena hiperdinamik alirandarah.
b) Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan
berkontribusi pada peningkatan resiko pendarahan otak
42
43

(terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH)) padakehamilan.


c) Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan
kondisi yang tiba-tiba dan serius sehingga menunjukkan tanda-
tanda hemodinamik kompensasi adalah merlukan penilaian
medis yangmendesak.
d) Setiap wanita hamil >20 minggu, ibu hamilan harus berbaring
pada posisi miring lateral kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu,
atau miringkan seluruh tempat tidur jika pemberian ganjalan
merupakankontraindikasi).
e) Emboli paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena
perubahan dalam sistem koagulasi yang berhubungan
dengankehamilan.
f) Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan.
pertimbangan termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin,
terutama pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh.
Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika
kehilangan sepertiga dari volume darah.
g) Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi
optimum dariibu.

4). Kondisi umum dapat ditemukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan
a) Masalah yang terjadi sebelum 20minggu.
– Wanita Hamil sering datangkeUGD dengankeluhan
pendarahan vagina. Penyebab umum termasuk berbagai jenis
keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak
lengkap danseptik).Pengetahuan tentang volume dan
perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat
Triage menentukan kategori urgensikasus.
– Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan
perdarahan aktif, sedangkan kehilangan darah merah
kecoklatan biasanya terjadi sudahlama.
43
44

– Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan


dengan abdominal pain yang mungkin bisa disamakan dengan
periode nyeri yangberat.
– Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan
kehamilanektopik.
– Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur,
yang datang dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah
prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilanektopik.
– Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari
pecahnya kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak
pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada umumnya
berwarna coklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat
pecahnya desidua.
– Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang
dari normal dan rasa sakit yang parah (seperti torsi atau kista
pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.

b) Masalah yang terjadi dari 20 minggu danseterusnya.


Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu
kehamilanakanmengalamikondisi obstetriberikut:
- Perdarahanantepartum
- Preeklamsia (termasukeklampsia)
- Pecah membran dan kelahiran yang preaterm
- Hipertensi (TD >140/90mmHg) adalah tanda penting terutama
untukmemperingatkanPerawat Triage pada masalah yang
lebihserius. Adanyagejala-gejala terkait preeklampsia berat
menandakan perlunya penilaian medis yang mendesak.
Antaralain sakitkepala, gangguan Visual, nyeriepigastrium,
nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas)atas EdemaNon-
dependen.Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption
plasenta, dan janin memiliki risiko tinggi insufisiensiplasenta.

44
45

Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti


pendarahan otak.

Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan


darah dari vagina > 15 ml pada 20
minggukehamilan.Penyebab umum meliputi praevia
plasenta danplasenta.Pada plasenta praevia, kehilangan
darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai
dengan rasasakit.Pada Abruptio plasenta, gejala utama
adalah sakit perut.Kehilangan darah mungkin tersembunyi
antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya
terlihat dengan pendarahan besar, berdarah lebih kecil
mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih mudah
dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-
tanda utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik
yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakitperut.

c) Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan


berikut ini:
- Perdarahan postpartum sekunder ± sepsisnifas
- Mastitis
- Lukainfeksi
- Eklampsia
- Cardiomyopathypostpartum
- DepresiPostnatal.

b. Ancaman Penting untukkeselamatan janin

1) Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi


langsung pada kesejahteraan janin.

2) Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi


janin karena pergeseran kiri dalam kurva disosiasioxyhaemoglobin
45
46

terkait dengan hemoglobinjanin. Pertimbangkan pengukuran saturasi


oksigen di triase pada semua wanitahamil.

3) Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak
ditoleransi olehjanin.

4) Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagijanin.

5) Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses


patologis mengancamjanin.

6) Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu


kehamilan. Sebuah pola pergerakan janin regularmerupakan
tandameyakinkan kesejahteraan janin. Tidakada atau gerakan janin
berkurang memerlukan penilaianawal.

46
47

BAB 8
TRIAGE PADA KESEHATAN JIWA

8.1. PernyataanTujuan

Tujuan dari bab ini adalah untuk:


a. Menjelaskan indikator klinis untuk penyakit mental secara umumdiUGD.
b. Membahas deskripsi klinis untuk masing-masing dari lima kategori ATS bagi
pasien yang datang ke UGD dengan gangguan perilaku akut dan/atau
penyakitmental.

8.2. Hasilpembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian


cepat terkait masalh penyakit mental di triase, mengidentifikasi faktor risiko
penyakit mental yang berkaitan dengan triase dan menerapkan kategori ATS
yang mencerminkan kebutuhan seseorang untuk mendapatkan intervensi
darurat.

8.3. Tujuanbelajar
a. Menjelaskan kondisi kesehatan mentalumum yangterjadi pada tahap
kehidupanyangberbeda (muda, dewasa, lansia) yang dapat
ditemukanditriase.
b. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko spesifik yang berhubungan dengan
penyakit mental untuk unit triase diUGD.
c. Menerapkan prinsip-prinsip penilaian kesehatan mental dalam konteksini.
d. menghubungkan jenis gangguan kesehatan mental dengan deskriptor yang
terdapat dalamATS.
e. Menganalisis pendekatanuntukpenilaian kesehatan mental dalam hal
kekuatan dan kelemahan.
f. Pertimbangkan strategi yang dapat digunakan meningkatkan penilaian
47
48

kesehatan mental di triase di tempat kerjaAnda.

Kata Kunci
• Pendekatan primer-survei yangbiasadigunakan untuk menilai semua pasienyangmasuk,
harus lengkap sebelum memulai penilaian kesehatanmental.
• Triase kesehatan Mental didasarkan pada penilaian penampilan, perilaku danpercakapan.
• Alokasi kode triase harus didasarkan pada kriteria klinis yang konsisten dengan deskriptor ATS
untuk gangguan perilaku akut dan perilaku berisiko merugikan diri sendiri atau oranglain.

8.4. Materi

a. Latar Belakang

Sejak akhir 1990-an sejumlah alat telah dikembangkan dan


disempurnakan untuk mengoptimalkan konsistensi triase untuk pasien
yang datang ke UGD dengan gangguan perilaku akut atau penyakit mental
primer. Sebagai contoh, di New South Wales, Sutherland Hospital
mengembangkan pedoman triase kesehatan mental bagi UGD. Di
Tasmania, Smart, Pollard dan Walpole (1999) memperkenalkan empat
poin skala triage kesehatan mental yang akan digunakan bersama dengan
ATS. Di Victoria, evaluasi lebih lanjut dari alat Tasmania menemukan
perbedaan digunakan sesuai dengan pelatihan khusus, dan menyarankan
bahwa pendidikan lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan
pemanfaatan alat ini. Kemudian, Departemen Kesehatan NewSouth Wales
menerapkan pedoman management kesehatan mental di UGD.Sydney
Area Health service (SESAHS) melanjutkan untuk mengembangkan triage
kesehatan mental dengan lima tingkat untuk meningkatkan konsistensi
triase pada kunjungan pasien kesehatan mental.

b. Pendekatan

48
49

Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan
untuk orang dengan gangguan kesehatan mental: memperoleh data
penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS sesuai.Kedua langkah
harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan
(membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko tinggi
berhubungan dengan kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase
akut atau gangguan mental yang berat.

c. Penilaian

Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja


komunitas kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datangsendiri.

Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang


masuk harus diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan
mental.Hal ini meliputi menanyakan kepada pasien mengapa mereka
berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka.Adalah penting
untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak
menghakimi.Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis,
tetapi untuk menentukan urgensi dan mengidentifikasi kebutuhan
mendesak untuk pengobatan.

Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk


bunuh diri, kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan
gejala fisik tidak disertai adanya penyakit adalah gambaran yang paling
umum dari gangguan kesehatan mental di triase.

Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika


perilaku pasien meningkat, cari bantuan segera.

Perlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan
penyakit mental.Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
organik seperti hipoglikemia, delirium, cedera otak atau
intoksikasi.Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang tidak
biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal
49
50

sebenarnya bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-


budaya faktor biologisyang berhubungan dengan penuaan kadang
membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi masalah-masalah
kesehatan mental.

d. ABC dari penilaian kesehatanmental

ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.

1) Appearance(Penampilan)
a) Seperti apakah penampilan pasien?
b) Apakah mereka acak-acakan, tak terurus ataubaik?
c) Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untukcuaca?
d) Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalamidehidrasi?
e) Apakah mereka menunjukkan tanda lukaterlihat?
f) Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil
melebar atausesuai?
g) Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan
postur aneh atauwajah menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati
seseorang, pikiran dan kemampuan untuk perawatan diri.

2) Affect
a) Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat
ini?
b) Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres ataucemas?
c) Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengancepat?
d) Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang
merekabicarakan?
e) Apakah mereka terlalubahagia?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati
seseorang.

50
51

3) Behaviour(Perilaku)
a) Bagaimana pasien berperilaku?
b) Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas ataugemetar?
c) Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau
takterduga?
d) Apakah merekaberorientasi? Bagaimana pasienbereaksi?
e) Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-
akrab, curiga, terjaga, ditarik, tidak tepat atautakut?
f) Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara,
atau orang yang tak terlihat ataubenda?
g) Apakah mereka memperhatikan atau menolak untukberbicara?

Kemungkinan pertanyaan:
a) 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan
apa yang terjadi?"
b) "Saya
dapatmelihatbahwaAndasangatcemas.ApakahAndamerasaaman
?"
c) "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah
Anda memberitahu saya mengapa?"
d) 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda?"
e) 'Apakah Anda minum obat ?"

Percakapan dan suasana hati ( mood )

a) Bahasa apa yang sedangdiucapkan?


b) Apakah penterjemahdiperlukan?

Percakapan
a) Bagaimana pasien berbicara?
b) Apakah percakapan mereka masuk akal?
51
52

c) Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah


merekabisu?
d) Apakah mereka berbicara keras, pelan atauberbisik?
e) Apakah mereka berbicara dengan jelas atauslurring?
f) Apakah mereka berbicara denganmarah?
g) Apakah mereka menggunakan bahasacabul?
h) Apakah mereka berhenti di tengahkalimat?
i) Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu
karena mereka mendengar suara-suara?
j) Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana
mereka sampai diUGD?

Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka?Apakah
mereka mengatakan bahwa mereka merasa rendah diri, tidak berharga,
depresi atausedih?Marah ataupemarah?Cemas, takut atautakut?Sedih,
benar-benar bahagia atautinggi?Seperti mereka tidak dapat berhenti
menangis sepanjangwaktu?Menurut anda Apakah resiko bunuh
diri/pembunuhan?

Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir


tentang bunuh diri, ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang
orang pikirkan tentang mereka, mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka
tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan kendali, merasa
sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan/atau merasa
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka
akhir-akhir ini sehubungan dengan stressors baru-baru ini?

Kemungkinan pertanyaan:
Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu?
Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat
Anda berpikir hal-hal ini?

52
53

Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan/atau


orang lain?
Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak?
Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko
mencederai diri sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok
umur.Terlepas dari motivasi atau niat, perilaku tersebut terkait dengan
risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang- Undang
Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan
senjata dan observasiketat).

Kemungkinan pertanyaan:
Seberapa sering anda memiliki pikiran?
ApakahAndamemilikirencanaapayangmungkinAndalakukan?
Apakah Anda memiliki akses ke tablet /pistol?

e. Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:
1) Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi
merupakan sekelompok gejala progresif, yang paling umum adalah
kehilangan memori dankebingungan, penurunanintelektual,
Perubahankepribadian. Subtipemeliputi demensiavascular,
penyakitAlzheimer, demensia alkohol.
Komplikasi demensiameliputi Delirium, sakitfisik, depresi dan
gejalapsikotik.
2) Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis.Ini adalah penyebab
banyak penderitaan dan cacat dan memberikan kontribusi besar
terhadap morbiditas dan kematian.Ini adalah suatu kondisi organik
reversibel yang ditandai dengan fluktuasi keadaansadar,
agitasipsikomotor, pikiran yang tidakterorganisir dan gangguan
persepsi, misalnya,halusinasi.
53
54

3) Pemuda
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum
untuk orang muda dan merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh
diri.Orang dengan depresi mungkin menunjukkan merasa
tidakberharga, banyakmenangis, berhenti menikmati hidupmereka,
merasa sengsara sepanjangwaktu, menjadi sangat mudahtersinggung
dan sangatrahasia, mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti
pesta minuman keras dan/atau penyalahgunaanzat) serta Drop out
dari sekolah atau keluar dari pekerjaanmereka.
4) Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf
pusat, menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia,
kewaspadaan dan energi.Psikostimulan umum meliputi metamfetamin
(meth,crystal meth, es, dasar), yang amphetamine (kecepatan)
derivatif.
Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis
paranoid, termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan
auditori aneh, dan ledakan kekerasan.Gejala tidak terkait dengan
waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan
perilaku akut dan komplikasi medis adalahprioritas.

f. Menerapkan ATS

Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 8.1 harus
digunakan bersama denganATS.

54
56

Tabel 8.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental

Kode triage dan target waktu penanganan Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum

1, Segera ( Immediate) Berbahaya terhadapkehidupan Terobservasi Pengawasan


(Diri sendiri atauoranglain). - Perilakukekerasan Lanjutakan pengawasan visual
dengan rasio 1:1
- Kepemilikansenjata
Australia Triage Skala 1 Tindakan
- mencederai diri sendiri di UGD
menyatakan: -Beritahukanstaf medisUGD
- agitasi yang ekstrim atau
segera
kegelisahan
- Aktifkantriasekesehatan
- Perilaku Aneh / bingung
- gangguan perilaku Berat mental atau sejenisnya
- Menyediakan lingkungan yang aman
dengan ancaman Dilaporkan
bagi pasien dan orang lain
PerintahVerbal untuk
- Pastikan personil yang memadai
- bahaya terjadinya kekerasan melakukanmembahayakan diri sendiri
untukmemberikanpengekangan/penahan
atau orang lain, bahwa orang
an berdasarkan standar institusi
tersebut tidak dapat menolak (perintah
pertimbangkan
Halusinasi)
- Memanggil keamanan + / - polisi jika
- Perilaku kekerasan terakhir yang
keselamatan staf atau
dilakukan
pasien terganggu.Mungkin
Supervisi
memerlukan beberapa staf.
Pengamatan visual
1:1 observasi
berkelanjuatn rasio 1:1
- Intoksikasi oleh narkoba dan
(Lihat definisi di bawah)
Alcohol bias
menyebabkaneskalasiperilakuyangmeme
rlukan manajemen
57

2. Emergensi Kemungkinanresikobahaya untuk Terobservasi Supervisi


diri sendiriatau orang lain - agitasi yang pengawasan visual berkelnajutan (lihat
Dalam 10 menit DAN / ATAU ekstrim/kegelisahan definisi di bawah)
- Secara fisik / verbal agresif

Klien secara fisik diikat di - Bingung/tidak dapat bekerjasama Tindakan


UGD - Halusinasi / delusi / paranoia - beritahukan staf medis segera
DAN / ATAU - Memerlukan pengekangan / - Alert triase kesehatan mental
gangguan penahanan - Menyediakan lingkungan yang aman
perilakuberatAustraliaTriageSkala - resiko Tinggi melarikan diri dan bagi pasien dan orang lain
1 menyatakan: tidak menunggu untuk - Gunakan teknik menenangkan (obat
Kekerasan atau agresif (jika): pengobatan oral, waktu di daerah tenang)
- ancaman Segera terhadap - Pastikan personil yang memadai untuk
diri sendiri atau orang lain Dilaporkan memberikan pengekangan /penahana
- Memerlukan atau telah - Upaya mencederai diri
terpasangpengikat /mengancam pertimbangkan
- Agitasi parah atau mencederaidiriAncaman - Jika teknik menenngkan tidak
menyerang merugikan oranglain efektif, triase kembali ke kategori

- Tidak dapat menunggu 1 (lihat di atas)

dengan aman - petugas Keamanan harus hadir


sampai pasien dibius jika perlu

- Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol


bisa menyebabkan eskalasi perilaku
yang mengharuskan manajemen
segera
61

3.Urgen Kemungkinan berbahaya Terobservasi Supervisi


bagi diri sendiri atau orang lain
Dalam 30 menit - Gangguan perilakusedang - Agitasi /Kegelisahan observasi ketat (lihat definisi di bawah)
- Jangan tinggalkan pasien di ruang
- distressberat, Australia Triage
tunggu tanpa pengawasan
Skala 1menyatakan: - perilakuMengganggu
orang
- Sangat sedih, risiko
merugikan dirisendiri - Bingung
Tindakan
- Psikotik akut atau - Ambivalensi tentang
gangguan pikiran pengobatan
- Aktifkan triase kesehatan
- Tidak mungkin menunggu
mental
pengobatan

- Memastikan lingkungan yang aman


Dilaporkan bagi pasien dan lain-lain
- Situasional krisis, disengaja
menyakiti diri - Ide bunuh diri pertimbangkan
- Gelisah / menarik diri - Re-triage jika ada bukti
- Situasional krisis peningkatan gangguan perilaku yaitu
Kehadiran gejala psikotik - Kegelisahan
- Halusinasi - mengganggu
- Delusions - Agitasi
- Paranoid - Agresivitas
- gangguan proses pikir - peningkatan distress
- Aneh / perilaku gelisah - Beritahu security bahwa pasien
di UGD
Kehadiran gangguan mood - Intoksikasi oleh narkoba dan
- Gejala depresi berat alkohol bisa menyebabkan
62

- menarik diri/tidak Eskalasi perilaku yang

komunikatifdan atau cemas mengharuskanmanajemen

Peningkatan mood atau mood irritabel

4. Semi Urgen Dalam 60 menit Distress sedangAustraliaTriage terobservasi Supervisi


Skala 1menyatakan: - Tidak ada agitasi / kegelisahan Observasiintermiten(lihat definisi

- masalah kesehatan mental dibawah)


- Irritabel tanpamenyerangKoperatif
semiurgen Tindakan
- Memberikan riwayat penyakitkoheren.
Berdasarkan pengamatan segera DiskusikandenganPerawat kesehatan
Dilaporkan ada riwayat gangguan
akan berisiko terhadap diri sendiri mental diTriage
kesehatan mental
atau oranglain pertimbangkan
- Gejala kecemasan atau depresi - Re-triage jika ada bukti
tanpa keinginan bunuh diri peningkatan gangguan perilaku yaitu
- Bersedia untukmenunggu
- Kegelisahan
- Menggangu
- Agitasi
- Agresivitas
- peningkatandistress
- Intoksikasi oleh narkoba
dan alkohol
bisa menyebabkan eskalasi perilaku
yang mengharuskanmanajemen
63

5. Tidak urgen Dalam - Tidak ada gangguan - Terlibat dalammengembangkan


120 menit
perilaku rencana pengelolaan Tindakan
Australia Triage - Mampu untuk - Diskusikan dengan
Skala 1menyatakan: membahasmasalah kesehatanmental
- Diketahui pasien dengan gejala - Rujuk kepada tim
kronis - Dilaporkan menangani
- krisis Sosial, secara klinis - Diketahui pasien dengan
pasien baik riwayat kronis
gejala psikotik
- ada gangguan kesehatan
mental non-akut
- Diketahui pasien dengan
riwayat gejala somatik kronis
yang tidak dapat dijelaskan
- Permintaan untuk pengobatan
- dampak buruk minor dariobat
- masalah Keuangan, sosial,
akomodasi, atau hubungan.
atau hubungan

Definisi:
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30
menit pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
*prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan fasilitas.
64

BAB 9
ISU MEDICO LEGAL

9.1. PernyataanTujuan

Tujuan bab ini adalah untuk menjelaskan tanggung jawab hukum yang terkait
dengan praktek profesional di triase.

9.2. Hasilpembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menerapkan konsep


medico legal untuk melakukan triase.

9.3. Tujuanbelajar

a. Diskusikan peran pendidikan dan latihan yang diawasi ( supervised )


dalam kaitannya dengan triase,dan
b. Menjelaskan tanggung jawab medis-hukum perawat yang melakukan
peran triasetermasuk Informedconsent, kewajiban perawatan (Duty
ofcare), kelalaian, dokumentasi, kerahasiaan dan pemeliharaan
buktiforensik.

Kata Kunci

a. Perawat melakukan peran triase harus memiliki pendidikan yang


sesuai dan pengawasan sebelum melakukan triase secaramandiri.
b. Dokumentasi harusakurat.
c. Harus ada pemahaman yang jelas Kewajiban perawatan (Duty of
Care).
d. Perawat harus memahami pentingnya mentriase ulang (retriage).
e. Kebijakan dan protokol harus mudah diakses oleh perawat yang
melaksanakan perantriase.

64
65

9.4. Materi

a. Peran PerawatTriage
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan peran triase. Perawat dan profesional memiliki
kewajiban hukum untuk melaksanakan peran Triage Perawat
menggunakan pendekatan sistematis.

Perawat UGD, sebagai profesional,bertanggung jawab atas tindakan


mereka. Akuntabilitasberasaldaripemanfaatanprotocol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap
standar dan panduan kualitas.Protokol idealnya membantu dalam
pemeliharaan standar perawatan yang tinggi secara konsisten di
institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti
dari praktek klinis di fasilitas perawatankesehatan.

The diskriminator fisiologis dan AustraliaTriage Skala (ATS) adalah


contoh pedoman yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal
ini tidak diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi
perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan pemikiran ini,
pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan
pemberian otonomi kepada Perawat dalam penentuan katagori triase
dan kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk
penilaianpasien.

Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang


diberikan.Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung
jawab Nurse Triage termasuk praktek standar minimum telah dihasilkan
oleh badan-badan profesional.

Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar yang


meliputi persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber
standar perawatan dan bagaimana kebijakan dan pedoman dapat
mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat melakukan peran
perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan
dan supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan

65
66

juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf cukup siap
untuk melakukan peran.

b. Persetujuan
Lima unsur persetujuan adalah sebagai berikut:
1) Persetujuan harus diberikan secarasukarela.
2) Seseorang harus memiliki kapasitas hukum untuk memberiizin.
3) Persetujuan harusdiberitahu.
4) Persetujuan harusspesifik.
5) Persetujuan harus mencakup apa yang sebenarnyadilakukan.

Ketiadaan salah satu elemen membuat persetujuan tidak valid.


Persetujuan dapat diberikan dalam beberapacara:
1) Persetujuan Tersirat (Implied consent)
Persetujuan tersirat adalah yang paling mudah.Dengan
persetujuan tersirat, berdasarkan pasien penyajian di daerah triase
untuk dinilai tidak selalu diartikan sebagai persetujuan, namun
persetujuan sering tersirat oleh perilaku pasien.Persetujuan tersirat
menjadi kurang ditentukan jika pasien bingung atau tidak dapat
berkomunikasi karena alasanlain.
2) Persetujuan Verbal
Bentuk persetujuan yang lebih valid dari persetujuan tersirat.
Sebagai contoh, jika Perawat Triage menyatakan bahwa ia akan
menanyakan pasien beberapa pertanyaan, dan pasien setuju
untuk ini, ini berarti persetujuanlisan.
3) Persetujuan tertulis
Bentuk persetujuan bukanlah sesuatu yang harus diperoleh oleh
perawat Triage selama penilaian, namun harus ada kebijakan dan
prosedur lokal mengenai memperoleh persetujuantertulis.

c. Kewajiban perawatan (Duty Of care)

Dengan terlibat dalam pelayanan pasien karena datang ke UGD, para


perawat Triage masuk ke dalam hubungan kesehatan professional-

66
67

pasien.Perawat rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan


bahwa pasien yang hadir untuk ED yang ditawarkan penilaian yang
sesuai kebutuhan pengobatan mereka.

Kewajiban adalah suatu tugas yang diakui oleh hukum, dan perawat
yang bertugas untuk pasien adalah untuk memberikan tingkat
perawatan untuk semua pasien . Perawat Triagekemudian memiliki
kewajiban untuk mencoba melindungi pasien dari bahaya atau cedera,
memastikan standar yang perawatan memadai.

Skala seperti ATS juga digunakan untuk membimbing pengambilan


keputusan, mengingat bahwa ATS adalah panduan untuk perawatan.

Ada keadaan tertentu ketika perawat Triage mungkin terpaksa menahan


pasien karena jika perawat meninggalkan mereka akan menimbulkan
risiko merugikan diri sendiri atau orang lain di masyarakat.Tindakan
tersebut dilindungi oleh undang-undang (yang berbeda dalam yurisdiksi
yang berbeda) dan dapat dimulai dengan prinsip kebutuhan menurut
hukum umum. Adalah penting bahwa keadaan tersebut segera dirujuk
ke dokter senior yangbertugas.

Proporsi pasien yang tidak menunggu untuk perawatan medis di UGD


mungkin sampai 20 persen dari kunjungan. Hal ini dianggap kegagalan
untuk mengakses sistem kesehatan .Pasien dapat memilih untuk
meninggalkan rumah sakit tanpa terlihat oleh staf medis di UGD, dan
jika pasien kompeten perawat Triage tidak bisa menahan mereka.
Namun,Perawat Triage memiliki tanggung jawab untuk memperingatkan
pasiean dan dkonsekuensi dari keputusan seperti itu dan dokumentasi
yang sesuai untuk merekam keputusan ini harus diselesaikan oleh
pasien dan harus adasaksi.

Namun, pasien yang memiliki gangguan kognitif dari penggunaan


narkoba, penggunaan alkohol atau penyakit mental beresiko mengalami
peristiwa-peristiwa buruk dalam situasi seperti itu. Perawat Triage
karena itu harus sadar akan tanggung jawab pada kasus-kasus
tersebut.

67
68

Perawat Triage harus menyadari tanggung jawab-nya dengan pasien


dan mematuhi setiap kebijakan lokal atau protokol.

d. Kelalaian
Kelalaian hukum bervariasi antara negara dan bisa saja mengalami
perubahan signifikan. Perawat memiliki tanggung jawab untuk
berperilaku dengan cara yang wajar. Jika ada pelanggaran dari
pendekatan ini yang menyebabkan cedera kepada yang lain,
pelanggaran ini merupakankelalaian.
Untuk pembuktian kelalaian membutuhkan pembentukan dari semua
unsur-unsur berikut:
1) Kewajiban untuk memenuhi standarperawatan
2) Pelanggaran tugas untuk memenuhi standarperawatan
3) Pelanggaran bahwa tugas yang menyebabkan kerugian lebihlanjut
4) Menyebabkan kerugiandan cederaactual
5) Menyebabkankerugian.

e. PersyaratanDokumentasi
Rekam medis adalah metode komunikasi bagi anggota tim perawatan
kesehatan. rekam medis harus akurat, jelas dan ringkas. Hal ini juga
diharapkan bahwa catatan akan mudah diakses dan dapat dimengerti.
Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara
perawat dan pasien dan/atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain
dari akuntabilitas dalam praktik. Australian College of emergency
medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas menyatakan tentang
informasi minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap
episodetriase.
Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:
1) Tanggal dan waktu penilaiantriase
2) Nama NurseTriage
3) Keluhan utama / masalah saatini
4) Terbatasnya riwayat yangrelevan
5) Temuan penilaian yangrelevan
6) Kategori alokasi triaseawal
68
69

7) Re-triase kategori , dengan waktu danalasan


8) Pengkajian dan daerah perawatan yangdialokasikan
9) Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai
ditriase.

Setiap perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan dengan


jelas.Dokumentasi ini harus mencakup saat triase-ulang, alasan untuk
triase ulang dan siapa yang bertanggung jawab atas kinerja triase-
ulang.Perawat Triage harus menyadari sistem manajemen di tempat di
masing-masing institusi untuk memfasilitasi dokumentasi ini.

Demikian pula, jika itu adalah aturan dari institusi untuk merujuk
perawatan pasien kepda tim kesehatan lainnya seperti dokter umum,
dokumentasi yang akurat dan ringkas dari setiap perlakuan dan setiap
program yang direkomendasikan harus dibuat. Beberapa pasien
memilih untuk meninggalkan sebelum penilaian medis. Apabila seorang
pasien minta kepada Perawat Triage mereka tidak menunggu, Perawat
Triage harus mendokumentasikan keputusan ini, serta setiap saran
yang diberikan kepada pasien, termasuk hasil yang merugikan mungkin.

f. Kerahasiaan

Profesional kesehatan harus menyimpan setiap informasi yang telah


disediakan dan dipercayakan kepada mereka.Hal ini juga diharapkan
bahwa pasien menerima privasi dari para profesional
kesehatan.perlindungan diperlukan untuk melindungi informasi pasien.
Ini termasuk bagian dari legislasi kesehatan fedral tingkat dannegara.

Perawat Triage juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan privasi


pasien yang patut dihormati baik selama penilaian triase maupun
selama pasien menunggu di ruang tunggu.Kebijakan rumah sakit
mengenai privasi dan hak pasien juga harus siap diakses oleh perawat
Triage.

Seorang petugas kesehatan wajib untuk menjaga informasi medis


pasien secara pribadi dan rahasia.Namun dalam keadaan tertentu ada
persyaratan hukum untuk mengesampingkan privasi pasien dan
69
70

kerahasiaannya, misalnya, anak-anak yang beresiko.Jika tidak, suatu


pelanggaran privasi pasien merupakan pelanggaran tugasperawatan.

g. Kewajib Melaporkan tanggungjawab


Jika ada kecurigaan bahwa anak atau anak-anak membutuhkan
perawatan atau mungkin sedang dianiaya, perawat memiliki tanggung
jawab hukum untuk melaporkan kepada pihak berwenang yang relevan
dan mengacu pada yurisdiksi mereka.Meskipun laporan ini tidak
mungkin terjadi dari meja triase, perawat perlu menyadari persyaratan
hukum dan prosedur dan persyaratan dokumentasi rumah sakit dalam
rangka untuk memenuhi kewajiban-kewajibanini.

h. Pengawetan buktiforensik

Perawat melakukan peran triase harus terbiasa dengan prosedur rumah


sakit untuk berurusan dengan pelestarian bukti forensik yang melibatkan
pasien yang merupakan kemungkinan korban kejahatan (misalnya
pemerkosaan atau penyerangan).Prosedur ini harus mencakup sebagai
penghubung dengan polisi atau petugas yang sesuai, dengan
persetujuan pasien.

70
71

BAB 10
TRIAGE PADA MUSIBAH MASSAL

10.1 Pengertian.
Musibah massal adalah setiap keadaan dimana jumlah pasien sakit atau cedera
melebihi kemampuan Sistem Gawat darurat lokal, regional atau nasional dalam
memberikan perawatan adekuat secara cepat dalam meminimalkan cedera atau
kematian. Dapat karena ulah manusia atau alam.

10.2 Elemen Keberhasilan


Keberhasilan Pengelolaan musibah masal memerlukan beberapa hal penting,
antara lain::
a. Perencanaan sistem pelayanan gawat darurat lokal, regional dan nasional.
b. Pemadam kebakaran,
c. Petugas hukum,
d. Pertahanan sipil.
e. Kesiapan rumah sakit,
f. Kesiapan pelayanan spesialistik.

10.3. Tata Laksana


a. Proses diatur Sistem Komando Bencana. Kendali ditangan Satkorlak. Bisa juga
pada penegak hukum : kasus kriminal atau penyanderaan. Kelompok lain
membantu. Jaringan komunikasi antar instansi.
b. Tingkat respons atas musibah massal dapat ditentukan petugas dan sarana apa
yang diperlukan ditempat kejadian.
1) Respons Tingkat I
Musibah massal terbatas : dapat dikelola petugas Sistim Gawat darurat
dan penyelamat lokal tanpa perlu bantuan dari luar organisasi.
2) Respons Tingkat II
Musibah massal melebihi/sangat membebani petugas Sistim Gawat
darurat dan penyelamat lokal : Membutuhkan pendukung sejenis serta
koordinasi antar instansi. Khas dengan banyaknya jumlah korban.

71
72

3) Respons Tingkat III


Musibah massal melebihi kemampuan sumber Sistim Gawat darurat dan
penyelamat baik lokal atau regional. Banyak pasien tersebar pada banyak
lokasi sering terjadi.Diperlukan koordinasi luas antar instansi.

c. Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi. Proses
yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan.Triase inisial dilakukan
petugas pertama yang tiba. Nilai ulang terus menerus karena status dapat
berubah.
d. Tidak ada standard nasional baku :
1) METTAG (Triage tagging system)
Pendekatan untuk memprioritisasikan tindakan :
a) Prioritas Nol (Hitam) : Mati atau jelas cedera fatal dan tidak mungkin
diresusitasi.
b) Prioritas Pertama (Merah) :
Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera, contoh
kasus gagal nafas, cedera torako-abdominal, cedera
kepala/maksilo-fasial berat,shok atau perdarahan berat dan Luka
bakar berat.
c) Prioritas Kedua (Kuning)
Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam
waktu dekat, antara lain:
- Cedera abdomen tanpa shok,
- Cedera dada tanpa gangguan respirasi,
- Fraktura mayor tanpa shok,
- Cedera kepala / tulang belakang leher,
- Luka bakar ringan.
d) Prioritas Ketiga (Hijau) :
Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera:
- Cedera jaringan lunak,
- Fraktura dan dislokasi ekstremitas,
- Cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,
- Gawat darurat psikologis.
-

72
73

2) Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid


Transportation).
Penuntun Lapangan START: penilaian pasien 60 detik untuk mengamati
Ventilasi, Perfusi dan status mental. Sedangkan untuk memastikan
kelompok korban perlu dianalisi apakah perlu transport segera / tidak, tau
mungkin tidak mungkin terselamatkan atau akan meninggal dunia.
Dalam buku Penuntun Lapangan START, memungkinkan penolong
secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan
kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera. Sistim
METTAG atau pengkodean dengan warna system tagging yang sejenis,
bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START.

e. Penilaian ditempat dan prioritas triase


1) Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.
2) Tim respons pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan
bahaya, keamanan dan jumlah korban untuk menentukan tingkat respons
yang memadai.
3) Beritahukan koordinator untuk mengumumkan musibah massal dan
kebutuhan akan dukungan antar instansi sesuai yang ditentukan oleh
beratnya kejadian.
4) Kenali dan tunjuk pada posisi berikut bila petugas yang mampu tersedia :
a) Petugas Komando Musibah
b) Petugas Komunikasi.
c) Petugas Ekstrikasi / Bahaya
d) Petugas Triase Primer
e) Petugas Triase Sekunder.
f) Petugas Perawatan.
g) Petugas Angkut atau Transportasi.
5) Kenali dan tunjuk area sektor musibah massal :
a) Sektor Komando/Komunikasi.
b) Sektor Pendukung (Kebutuhan dan Tenaga).
c) Sektor Musibah.
d) Sektor Ekstrikasi.
e) Sektor Triase
f) Sektor Tindakan Primer
g) Sektor Tindakan Sekunder
73
74

h) Sektor Transportasi

6) Rencana Pasca Kejadian Musibah massal :


a) Kritik Pasca Musibah.
b) CISD (Critical Insident Stress Debriefing).

10.4 Hal-hal khusus.

Semua petugas harus waspada dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran
khususnya dan pertanggung-jawabannya dalam usaha penyelamatan.Karena banyak
keadaan musibah massal yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas harus
berperan-serta dan harus menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan musibah
massal.

74
75

BAB 11
PENUTUP

11.1. Penutup.Demikian Panduan Triage Unit Gawat Darurat Rumkital Marinir


CIlandak untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Rumkital Marinir Cilandak,

dr. Budi wahjono, Sp.N


Kolonel Laut (K) Nrp. 9134/P

75