TATA CARA PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERMOHONAN

PERIZINAN BIDANG KETENAGALISTRIKAN

IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

- IZIN OPERASI, SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DAN LAPORAN-

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI JAWA BARAT

Jalan Soekarno Hatta Nomor 576 BANDUNG 40286
Telepon +62 22 756 2049 Faksimil +62 22 7562048

2015
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................................................................ 1
BAB I UMUM .......................................................................................................................................................................................... 1
A. DASAR HUKUM ................................................................................................................................................................................ 1
B. ISTILAH, DEFINISI DAN SINGKATAN .............................................................................................................................................. 1
BAB II BAGAN ALUR PERMOHONAN PERIZINAN ............................................................................................................................. 3
A. BAGAN ALUR PERMOHONAN DAN PERPANJANGAN IO ............................................................................................................. 3
B. BAGAN ALUR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR ........................................................................................... 4
C. BAGAN ALUR LAPORAN ................................................................................................................................................................. 4
BAB III INSTRUKSI KEPADA PEMOHON ............................................................................................................................................ 5
A. UMUM ............................................................................................................................................................................................... 5
1. Lingkup Permohonan izin dan atau Permohonan Perpanjangan izin ...................................................................................... 5
2. Jenis Izin .................................................................................................................................................................................. 5
3. Larangan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme................................................................................................................................ 5
B. PERMOHONAN IZIN ........................................................................................................................................................................ 5
4. Pemohon Izin ........................................................................................................................................................................... 5
5. Penyampaian, Waktu dan Format/Bentuk Permohonan.......................................................................................................... 6
6. Kelengkapan permohonan IO .................................................................................................................................................. 6
7. Kelengkapan Permohonan Perpanjangan IO .......................................................................................................................... 8
8. Kelengkapan Permohonan SKT .............................................................................................................................................. 8
9. Kelengkapan Laporan .............................................................................................................................................................. 8
10. Dokumen Lainnya yang harus diisi dan disampaikan .............................................................................................................. 8
11. Khusus untuk permohonan dan atau pelaporan Instalasi dengan cara penggunaan sementara ............................................ 8
12. Pembaruan Izin ........................................................................................................................................................................ 9
C. VERIFIKASI, KLARIFIKASI DAN EVALUASI .................................................................................................................................... 9
13. Kelengkapan Permohonan ...................................................................................................................................................... 9
14. Verifikasi dan Klarifikasi Permohonan ..................................................................................................................................... 9
15. Peninjauan Lapangan .............................................................................................................................................................. 9
16. Presentasi Pemohon................................................................................................................................................................ 9
17. Evaluasi Hasil Peninjauan Lapangan dan Presentasi ............................................................................................................. 9
D. PELAKSANAAN IZIN ...................................................................................................................................................................... 10
18. Hak ........................................................................................................................................................................................ 10
19. Kewajiban .............................................................................................................................................................................. 10
20. Sanksi .................................................................................................................................................................................... 10
BAB IV BENTUK FORMULIR DAN SURAT ........................................................................................................................................ 11
A. FORMAT PERMOHONAN IZIN OPERASI DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR ................................................................ 11
B. FORMAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASI........................................................................................................ 12
C. FORMAT FORMULIR ISIAN PERMOHONAN ................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
D. FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN PERIZINAN ................................................................................................................. 16
E. FORMAT LAPORAN BERKALA ...................................................................................................................................................... 23
F. FORMAT LAMPIRAN LAPORAN BERKALA .................................................................................................................................. 24
G. FORMAT PELAPORAN PERUBAHAN SPESIFIKASI INSTALASI ................................................................................................. 27

Halaman 1
 BAB I UMUM

A. DASAR HUKUM
Dokumen Permohonan Izin ini disusun berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5052);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 246 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang Penyediaan dan Pemanfaatan Tenaga Listrik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5281);
4. Peraturan Menteri ESDM Nomor 35 Tahun 2013 tentang Tata Cara Perizinan Usaha Ketenagalistrikan;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 7 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan
Terpadu (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Nomor 7 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Barat Nomor 73);
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 21 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Ketenagalistrikan
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014 Nomor 21 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Barat Nomor 179);
7. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 92 Tahun 2014, tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Provinsi Jawa Barat Nomor 7 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu (Berita
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014 Nomor 92 Seri E).

B. ISTILAH, DEFINISI DAN SINGKATAN

Dalam dokumen ini dipergunakan istilah dan singkatan sebagai berikut:
1. Gubernur : Gubernur Jawa Barat
2. Dis ESDM : Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat.
3. DPMPTSP : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Jawa Barat
4. Tenaga Listrik : Suatu bentuk energi sekunder yang dibangkitkan, ditransmisikan dan
didistribusikan untuk segala macam keperluan, tetapi tidak meliputi
listrik yang dipakai untuk komunikasi, elektronika atau isyarat.
5. Pembangkitan : Kegiatan memproduksi tenaga listrik.
6. Transmisi : Penyaluran tenaga listrik dari pembangkitan ke sistim distribusi atau
ke konsumen, atau penyaluran tenaga listrik antar sistem.
7. Distibusi : Penyaluran tenaga listrik dari sistim transmisi atau dari pembangkitan
ke konsumen.
8. Usaha Penyediaan Tenaga Listrik : Kegiatan usaha dalam penyediaan/pengadaan tenaga listrik yang
atau UPTL dapat meliputi pembangkitan, transmisi, distribusi dan penjualan
tenaga listrik.
9. Usaha Penyediaan Tenaga Listrik : Penyediaan tenaga listrik untuk digunakan sendiri dan tidak
untuk Kepentingan Sendiri atau diperjualbelikan, termasuk dalam rangka menunjang kegiatan usaha.
UPTL-KS
10. Izin Usaha Penyediaan Tenaga : Izin yang diberikan dari dan atau atas nama Gubernur kepada
Listrik untuk Kepentingan Sendiri pemohon izin untuk melakukan UPTL-KS (definisi angka 7) dengan
atau Izin Operasi atau IO kapasitas pembangkit diatas 200 kVA.
11. Surat Keterangan Tedaftar atau : Izin yang diberikan dari dan atau atas nama Gubernur kepada
SKT pemohon izin untuk melakukan UPTL-KS (definisi angka 7) dengan
kapasitas pembangkit diatas 25 kVA sampai dengan 200 kVA.

Halaman 1
12. Laporan
13. Laporan Berkala
14. Rencana Umum Penyediaan
Tenaga Listrik atau RUPTL
15. SLO
16. ULO
17. Penggunaan Utama
18. Penggunaan Cadangan
19. Penggunaan Darurat
20. Penggunaan Sementara
21. BUMN
22. BUMD
23. NPWP
24. Izin Lingkungan
25. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup atau Amdal
26. Upaya Pengelelolaan Lingkungan
Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup atau UKL-UPL
: Izin yang diberikan dari dan atau atas nama Gubernur kepada
pemohon izin untuk melakukan UPTL-KS (definisi angka 7) dengan
kapasitas pembangkit sampai dengan 25 kVA.
: Dokumen yang wajib dilaporkan secara berkala kepada pemberi ijin
dari pemegang IO setiap 6 (enam) bulan dan pemegang SKT setiap
12 (duabelas) bulan.
: Dokumen perencanaan penyediaan tenaga listrik yang
memuat/membahas sekurangnya latar belakang, maksud, tujuan,
lingkup kegiatan/usaha, jadwal dan rencana pengoperasian, jadwal
dan rencana pengembangan, inventarisasi perkiraan permasalahan
yang akan timbul serta upaya penyelesaiannya.
: Sertifikat Laik Operasi
: Uji Laik Operasi
: Apabila pembangkit tenaga listrik dioperasikan secara terus-menerus
dalam memenuhi kebutuhan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri.
: Apabila pembangkit tenaga listrik dioperasikan hanya sewaktu-waktu
untuk menjamin kontinuitas dan keandalan penyediaan tenaga listrik
untuk kepentingan sendiri.
: Apabila pembangkit tenaga listrik dioperasikan hanya pada saat
terjadi gangguan pasokan tenaga listrik dari pemegang Izin Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik setempat.
: Apabila pembangkit tenaga listrik dioperasikan hanya untuk kegiatan
yang bersifat sementara, termasuk dalam pengertian ini pembangkit
yang dapat dipindah-pindahkan (mobile dan portable).
: Badan Usaha Milik Negara
: Badan Usaha Milik Daerah
: Nomor Pokok Wajib Pajak
: Izin yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan Usaha
dan/atau Kegiatan yang wajib Amdal atau UKL-UPL dalam
rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebagai
prasyarat memperoleh izin usaha dan/atau kegiatan.
: Kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan
yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi
proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha
dan/atau kegiatan.
: Pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atau kegiatan
yang tidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang
diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan atau kegiatan.
Halaman 2
 BAB II BAGAN ALUR PERMOHONAN PERIZINAN

A. BAGAN ALUR PERMOHONAN DAN PERPANJANGAN IO

TIM TEKNIS DINAS ESDM PROVINSI

DPMPTSP PROVINSI JAWA BARAT
PEMOHON JAWA BARAT
(10 HARI KERJA)
(20 HARI KERJA)

REGISTER PERMOHONAN IZIN PENERIMAAN PERMOHONAN

MULAI PERTIMBANGANTEKNIS
3
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
PENYUSUNAN DAN BERKAS PERMOHONAN EVALUASI DAN VERIFIKASI
PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS
PENYAMPAIAN BERKAS
UNTUK PERMOHONAN IZIN
PERMOHONAN IZIN

TIDAK
1
LENGKAP?
TIDAK
LAYAK?
YA

PENERIMAAN BERKAS DAN YA

PERMINTAAN PERTIMBANGAN
TEKNIS
1 USULAN PENINJAUAN
LAPANGAN
1
PENYEDIAAN WAKTU
DAN TEMPAT SERTA PENINJAUAN LAPANGAN OLEH PERWAKILAN ANGGOTA TIM
DOKUMEN ASLI UNTUK TIM DPMPTSP TEKNIS
VERIFIKASI 5
PENYEDIAAN WAKTU SERTA
DOKUMEN ASLI YANG BELUM
PRESENTASI PEMOHON IZIN
DIVERIFIKASI PADA
PENINJAUAN LAPANGAN 6
EVALUASI PERTIMBANGAN
TEKNIS
2
TIDAK
LAYAK?
SELESAI
YA

IZIN OPERASI PENERBITAN

PENERBITAN IZIN
DITERIMA PERTIMBANGAN TEKNIS
9 2
PENANGGUHAN PENANGGUHAN
PERMOHONAN IZIN PERTIMBANGAN TEKNIS
3 2

Halaman 3
B. BAGAN ALUR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
TIM TEKNIS DINAS ESDM PROVINSI
DPMPTSP PROVINSI JAWA BARAT
PEMOHON JAWA BARAT
(4 HARI KERJA)
(10 HARI KERJA)

REGISTER PERMOHONAN SKT PENERIMAAN PERMOHONAN

MULAI PERTIMBANGAN TEKNIS
3
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
PENYUSUNAN DAN BERKAS PERMOHONAN VERIFIKASI PERMOHONAN
PENYAMPAIAN BERKAS PERTIMBANGAN TEKNIS UNTUK
PERMOHONAN SKT
PERMOHONAN SKT
2
TIDAK
LENGKAP?
TIDAK
LAYAK?
YA
YA
PENERIMAAN BERKAS DAN
PERMINTAAN PERTIMBANGAN EVALUASI PERTIMBANGAN
TEKNIS
TEKNIS
1 3
TIDAK
LAYAK?
SELESAI
YA

SURAT KETERANGAN PENERBITAN

PENERBITAN SKT PERTIMBANGAN TEKNIS
TERDAFTAR DITERIMA
3 2
PENANGGUHAN PENANGGUHAN
PERMOHONAN SKT PERTIMBANGAN TEKNIS
3 2
C. BAGAN ALUR LAPORAN

TIM TEKNIS DINAS ESDM PROVINSI

PEMOHON DPMPTSP PROVINSI JAWA BARAT
JAWA BARAT

PENERIMAAN LAPORAN
MULAI
3
EVALUASI DAN VERIFIKASI
PENYUSUNAN DAN KELENGKAPAN DAN
PENYAMPAIAN BERKAS KELAYAKAN LAPORAN
LAPORAN
1
TIDAK
LAYAK?
SELESAI
YA
PEMBERITAHUAN
LAPORAN DITERIMA PENERIMAAN LAPORAN
2
PEMBERITAHUAN PERBAIKAN
LAPORAN
2
Halaman 4
 BAB III INSTRUKSI KEPADA PEMOHON
A. UMUM
1. Lingkup Permohonan : 1.1
izin dan atau
Permohonan
Perpanjangan izin
2. Jenis Izin
3. Larangan Korupsi, : 3.1
Kolusi dan Nepotisme
B. PERMOHONAN IZIN
4. Pemohon Izin
Dokumen ini disusun sebagai pedoman dalam proses Ijin Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri (IUPTL-KS);
1.2 UPTL-KS dimaksud adalah usaha penyedia tenaga listrik untuk
penggunaan sendiri yang instalasinya berada dalam wilayah provinsi
Jawa Barat;
1.3 Pemohon hanya dapat memiliki 1 (satu) IUPTL-KS dalam satu sistem
penyediaan tenaga listrik pada 1 (satu) lokasi instalasi;
2.1 Berdasarkan kapasitas instalasi pembangkit tenaga listrik yang
dimintakan izinnya, permohonan IUPTL-KS dibedakan atas:
a. Izin Operasi (IO) untuk instalasi pembangkit tenaga listrik dengan
kapasitas diatas 200 kVA.
b. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) untuk instalasi pembangkit
tenaga listrik dengan kapasitas 25 kVA sampai dengan 200 kVA.
c. Laporan untuk instalasi pembangkit tenaga listrik dengan kapasitas
dibawah 25 kVA.
2.2 Berdasarkan pengajuan izin, permohonan IUPTL-KS dibedakan atas:
a. Izin, untuk instalasi pembangkit tenaga listrik baru.
b. Perpanjangan Izin, untuk instalasi pembangkit tenaga listrik berizin,
yang masa berlakunya akan habis.
2.3 Berdasarkan rencana dan atau penggunaan instalasi pembangkit
tenaga listrik yang dimintakan izinnya:
a. Penggunaan Utama;
b. Penggunaan Cadangan;
c. Penggunaan Darurat;
d. Penggunaan Sementara.
Pemohon dan para pihak yang terkait dengan permohonan
berkewajiban untuk mematuhi etika dengan tidak melakukan tindakan
sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi proses evaluasi permohonan izin dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan pemohon
yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan atau menyampaikan dokumen dan atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
permohonan.
3.2 Pemohon yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud
diatas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Penghentian proses permohonan dan menolak permohonan;
b. gugatan secara perdata; dan/atau
c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.1 Pemohon adalah Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN,
BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi, Badan Usaha Lainnya atau
Perseorangan.
4.2 Dikecualikan untuk pemohon izin perseorangan, pemohon
diatasnamakan atas seseorang yang merupakan penanggung jawab
organisasi;
4.3 Pemohon menyampaikan permohonan izin sesuai jenisnya
sebagaimana tercantum dalam dokumen ini;
4.4 Pemohon wajib mengikuti dan memenuhi seluruh persyaratan yang
Halaman 5
 disyaratkan sebagaimana tercantum dalam dokumen ini;
5. Penyampaian, Waktu 5.1 Permohonan disampaikan melalui DPMPTSP;
dan Format/Bentuk 5.2 Permohonan IUPTL-KS dilakukan paling lambat 60 (enam puluh) hari
Permohonan kalender sebelum IUPTL-KS sebelumnya habis masa berlaku.
5.3 Jawaban permohonan izin operasi adalah paling lama 30 (tiga puluh)
hari kerja semenjak permohonan diterima dan dianggap lengkap oleh
DPMPTSP;
5.4 Jawaban permohonan Surat Keterangan Terdaftar adalah paling lama
14 (empat belas) hari kerja semenjak permohonan diterima dan
dianggap lengkap oleh DPMPTSP;
5.5 Permohonan disusun dengan ukuran kertas A4 berlubang (punched
hole), dicetak pada satu sisi, dan disatukan dengan menggunakan
Binder/Ordner Ring Kaku bentuk D atau melingkar atau schnelhecter
dengan ukuran tebal yang disesuaikan dan berwarna Merah untuk IO,
Kuning untuk SKT dan Hijau untuk Laporan;
5.6 Apabila ketebalan dokumen Amdal/UKL-UPL tidak memungkinkan
untuk disatukan dalam satu binder/ordner, dapat disampaikan terpisah;
6. Kelengkapan : 6.1 Kelengkapan permohonanan adalah persyaratan administrasi,
permohonan IO persyaratan teknis dan persyaratan lingkungan.
6.2 Persyaratan administrasi terdiri atas:
a. Surat permohonan:
i. bertanggal dan bernomor;
ii. ditujukan kepada Gubernur;
iii. menyatakan permohonan untuk IO;
iv. menyatakan kapasitas dan rencana penggunaan penyediaan
tenaga listrik yang dimohonkan izinnya (Utama, cadangan,
darurat atau sementara);
v. menyatakan jenis-jenis dokumen yang ikut dilampirkan;
vi. bermaterai, ditandatangani dan bercap basah untuk Instansi
Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, badan usaha
swasta, koperasi, atau badan usaha lainnya, kecuali untuk
pemohon perseorangan tanpa cap basah;
vii. penandatangan permohonan adalah individu yang bertanggung
jawab atas permohonan izin yang merupakan:
(1) pimpinan dari Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah,
BUMN, dan BUMD yang diangkat atau ditunjuk atau
ditentukan, apabila izin dimohonkan atas organisasi
tersebut;
(2) pimpinan dari badan usaha swasta, koperasi, atau badan
usaha lainnya yang namanya tercantum dalam akta
pendirian/perubahan badan usaha, apabila izin dimohonkan
atas organisasi tersebut;
(3) perseorangan, apabila izin dimohonkan atas perseorangan.
b. Identitas pemohon:
i. pemohon atas Instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah
melampirkan fotocopy tanda bukti identitas individu
penandatangan surat permohonan:
ii. pemohon atas BUMN, BUMD, badan usaha swasta, koperasi,
badan usaha lainnya melampirkan fotocopy:
(1) akta pendirian perusahaan;
(2) keputusan pengesahan akta pendirian;
(3) surat Keterangan domicili;
(4) tanda daftar perusahaan;
(5) surat ijin usaha perdagangan dan jasa (SIUP);
(6) identitas individu penandatangan surat permohonan;
(7) apabila penanggung jawab permohonan adalah warga

Halaman 6
 negara asing (WNA) maka melampirkan paspor dan surat
keterangan atau izin tinggal/menetap di Indonesia.
iii. untuk pemohon atas perseorangan melampirkan fotocopy:
(1) kartu identitas;
(2) NPWP;
(3) apabila pemohon adalah warga negara asing (WNA) maka
melampirkan paspor dan surat keterangan atau izin tinggal
menetap di Indonesia;
iv. Untuk pemohon yang berusaha pada kawasan terbatas yakni
mall, apartemen, rumah susun, agar membuat surat pernyataan
pada lampiran E.;
c. Profil pemohon;
i. Profil pemohon untuk Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah,
BUMN, BUMD, badan usaha swasta, koperasi, badan usaha
lainnya setidaknya memuat:
(1) lingkup kegiatan dan atau usaha yang dilakukan;
(2) struktur organisasi beserta deskripsi dari setiap bagian dan
sub bagiannya;
d. NPWP;
e. formulir isian permohonan (FIP) yang sudah diisi dan dilengkapi
serta ditandatangani personil dalam akta/yang dikuasakan diatas
materai dan dicap basah perusahaan;
6.3 Persyaratan teknis terdiri dari:
a. Gambar lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi), yang
setidaknya memuat informasi:
i. koordinat lokasi instalasi penyedia tenaga listrik dalam format
standar yang berlaku;
ii. kabupaten, kecamatan, kelurahan atau desa dimana instalasi
penyedia tenaga listrik ditempatkan;
iii. skala 1:1.000 atau lebih besar dan dapat ditampilkan pada
kertas ukuran A3;
iv. nama pembuat gambar;
b. Diagram satu garis (single line diagram), yang memuat bagan alur
satu garis yang menjelaskan jalur listrik dari instalasi penyedia
tenaga listrik menuju beban pada ukuran A3, yang memenuhi
ketentuan:
i. dibuat sesuai dengan standar penyusunan pembuatan yang
berlaku;
ii. memuat nama pembuat gambar;
c. Data dan informasi jenis dan kapasitas setiap instalasi penyediaan
tenaga listrik, yang setidaknya memuat informasi:
i. spesifikasi teknis mesin penggerak (bila ada);
ii. spesifikasi teknis generator;
iii. foto/gambar instalasi apabila ada, bersama pembanding
gambar/foto (untuk skala) setidaknya sebanyak 4 (empat) buah
yang diambil/dibuat dengan memperlihatkan:
(1) Foto 1 tampak depan instalasi;
(2) Foto 2 tampak samping instalasi;
(3) Foto 3 plat informasi spesifikasi instalasi;
(4) Foto 4 keadaan sekitar instalasi.
iv. apabila instalasi penyedia tenaga listrik belum dibangun/dimiliki
maka angka romawi i sampai dengan iv merupakan data dan
informasi instalasi yang didapatkan dari pabrikan/produsen/
agen/distributor dapat berupa surat penawaran/brosur/pamflet/
surat resmi lainnya.
d. Rencana jadwal pembangunan instalasi, yang setidaknya memuat:
i. memuat tahapan pembangunan;

Halaman 7
 ii. memuat waktu pelaksanaan tahapan pembangunan
iii. disusun dalam bentuk tabel;
e. Rencana jadwal pengoperasian instalasi, yang setidaknya memuat:
i. memuat informasi waktu dan jadwal pengoperasian dari tiap
instalasi yang dimintakan izinnya;
ii. dibuat dalam bentuk tabel;
6.4 Persyaratan lingkungan terdiri dari:
a. izin lingkungan yang telah diterbitkan oleh pihak yang berwenang;
b. dokumen amdal beserta seluruh lampirannya, untuk kegiatan usaha
yang wajib amdal;
c. dokumen UKL-UPL atau SPPL beserta seluruh lampirannya, untuk
kegiatan usaha yang tidak wajib AMDAL.
7. Kelengkapan : 7.1 Kelengkapan permohonan perpanjangan IO adalah persyaratan
Permohonan administrasi, persyaratan teknis, persyaratan lingkungan dan laporan
Perpanjangan IO pelaksanaan IO.
7.2 Kelengkapan persyaratan administrasi untuk perpanjangan IO sama
dengan angka 6.2, dengan tambahan:
a. untuk angka 6.2 huruf a angka romawi iii diganti menjadi
“menyatakan permohonan perpanjangan IO”.
b. melampirkan fotocopy IO yang masih berlaku.
7.3 Kelengkapan persyaratan teknis untuk permohonan perpanjangan IO
sama dengan angka 6.3 dengan tambahan:
a. Tidak perlu melampirkan angka 6.3 huruf d dan e yaitu jadwal
pembangunan instalasi dan jadwal pengoperasian instalasi;
b. Melampirkan fotocopy SLO instalasi yang dimintakan izinnya.
7.4 Persyaratan lingkungan untuk permohonan perpanjangan IO sama
dengan angka 6.4.
8. Kelengkapan : 8.1 Kelengkapan permohonan SKT adalah persyaratan administrasi,
Permohonan SKT persyaratan teknis dan persyaratan lingkungan.
8.2 Kelengkapan persyaratan administrasi untuk permohonan SKT sama
dengan angka 6.2, dengan pengecualian untuk angka 6.2 huruf a
angka romawi iii diganti menjadi yaitu “menyatakan permohonan surat
keterangan terdaftar”
8.3 Kelengkapan persyaratan teknis untuk permohonan SKT sama dengan
angka 6.3 dengan pengecualian 6.3 huruf d dan e yaitu jadwal
pembangunan instalasi dan jadwal pengoperasian instalasi tidak
diperlukan
8.4 Persyaratan lingkungan untuk permohonan SKT sama dengan angka
6.4.
9. Kelengkapan Laporan : 9.1 Kelengkapan laporan adalah melengkapi persyaratan administrasi dan
persyaratan teknis.
9.2 Kelengkapan persyaratan administrasi untuk laporan sama dengan
angka 6.2, dengan pengecualian untuk angka 6.2 huruf a angka
romawi iii di ganti menjadi yaitu “menyatakan laporan instalasi
penyediaan tenaga listrik”
9.3 Kelengkapan persyaratan teknis untuk laporan sama dengan angka 6.3
dengan pengecualian 6.3 huruf d dan e yaitu jadwal pembangunan
instalasi dan jadwal pengoperasian instalasi.
10. Dokumen Lainnya yang 10.1 Dokumen yang harus diisi, dicetak dan disampaikan sesuai format
harus diisi dan yang telah diberikan adalah:
disampaikan a. Formulir Isian Permohonan (diisi dan disesuaikan);
b. Lembar Verifikasi Permohonan (diisi dan disesuaikan);
c. Surat Kuasa (apabila pengurusan permohonan dikuasakan).
11. Khusus untuk 11.1 Persyaratan permohonan izin adalah sama, yaitu berdasarkan
permohonan dan atau kapasitas instalasi penyediaan Tenaga Listrik.

Halaman 8
 pelaporan Instalasi
dengan cara
penggunaan sementara
12. Pembaruan Izin
C. VERIFIKASI, KLARIFIKASI DAN EVALUASI
13. Kelengkapan : 13.1 Kelengkapan berkas permohonan diperiksa oleh DPMPTSP;
Permohonan
14. Verifikasi dan
Klarifikasi Permohonan
15. Peninjauan Lapangan : 15.1 Peninjauan lapangan dilakukan dalam rangka validasi, verifikasi dan
16. Presentasi Pemohon
17. Evaluasi Hasil
Peninjauan Lapangan
dan Presentasi
11.2 Gambar tata letak dan situasi adalah lokasi dimana instalasi umumnya
berada atau ditempatkan.
11.3 Tidak diperlukan penyampaian single line diagram..
12.1 Izin wajib diperbaharui dalam hal terdapat perubahan peruntukan,
perubahan lokasi instalasi dan/atau perubahan spesifikasi dan
kapasitas pembangkit
12.2 Proses dan persyaratan pembaharuan izin pada prinsipnya sama
dengan proses permohonan izin.
13.2 Berkas permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada
pemohon untuk dilengkapi;
13.3 Berkas permohonan yang telah lengkap akan disampaikan kepada Tim
Teknis Perizinan Bidang Ketenagalistrikan Dis ESDM untuk diterbitkan
rekomendasi teknisnya;
14.1 Berkas permohonan rekomendasi teknis permohonan izin yang telah
lengkap diterima oleh tim teknis untuk diverifikasi kelayakannya;
14.2 apabila dianggap tidak layak maka permohonan rekomendasi teknis
ditangguhkan melalui surat penangguhan kepada DPMPTSP;
14.3 permohonan rekomendasi teknis yang dianggap layak akan dilakukan
peninjauan lapangan oleh Tim Teknis beserta unsur DPMPTSP;
klarifikasi data dan informasi pada lokasi usaha penyediaan tenaga
listrik;
15.2 Tim pelaksana peninjauan lapangan terdiri dari perwakilan tim teknis
beserta unsur DPMPTSP;
15.3 Pemohon wajib menyediakan waktu guna mendampingi tim pelaksana
peninjauan lapangan;
15.4 Pemohon agar mempersiapkan dokumen-dokumen asli untuk dapat
diverifikasi tim pelaksana peninjauan lapangan;
15.5 Hasil peninjauan lapangan dituangkan ke dalam Berita Acara
Peninjauan Lapangan;
16.1 Pemohon wajib menghadiri presentasi pemohon yang dilakukan untuk
memperoleh penjelasan dan pemaparan dari pemohon mengenai
pelaksanaan atau rencana usaha penyediaan tenaga listrik kepada Tim
Teknis beserta unsur DPMPTSP;
16.2 Presentasi pemohon dilaksanakan di ruang rapat kantor Dis ESDM
jalan Soekarno Hatta Nomor 576 Bandung kode pos 40286;
16.3 Presentasi Pemohon dilaksnakan paling lambat 5 (lima) hari kerja
setelah peninjauan lapangan;
16.4 Pemohon wajib menghadirkan:
a. Penanggung jawab atau yang dikuasakan untuk mewakili;
b. Penanggung jawab teknis yang mengerti, memahami dan atau
mengelola perihal spesifikasi, operasi, pengelolaan dan
pemeliharaan instalasi ketenagalistrikan yang dimohonkan;
16.5 Presentasi Pemohon dituangkan ke dalam suatu bentuk Berita Acara;
17.1 Evaluasi hasil peninjauan lapangan dan presentasi pemohon dilakukan
oleh Tim Teknis untuk menilai kelayakan permohonan dalam
penerbitan rekomendasi teknis permohonan izin.
17.2 Apabila dianggap tidak layak maka rekomendasi teknis akan
ditangguhkan dan berkas permohonan akan dikembalikan kepada
DPMPTSP, untuk dikembalikan kepada pemohon;
17.3 Pemohon melengkapi berkas permohonan untuk diajukan kembali
Halaman 9
 permohonan izinnya;
17.4 Apabila dianggap layak maka rekomendasi teknis akan diterbitkan dan
disampaikan kepada DPMPTSP;
17.5 DPMPTSP akan dapat menerbitkan izin yang dimohonkan.
D. PELAKSANAAN IZIN
18. Hak 18.1 Melakukan IO, sampai dengan kapasitas yang diizinkan dan atau
dilaporkan;
18.2 Menjual kelebihan daya IO kepada masyarakat dan pemegang IO
lainnya dalam hal memiliki kelebihan tenaga listrik;
18.3 Penjualan kelebihan tenaga listrik kepada masyarakat dapat dilakukan
dalam hal wilayah tersebut belum terjangkau oleh pemegang IO
lainnya;
18.4 Kelebihan tenaga listrik yang dijual tidak lebih besar dari tenaga listrik
yang digunakan untuk kepentingan sendiri;
18.5 Kegiatan jual beli dan besaran harga tenaga listrik yang disepakati
harus dilakukan melalui persetujuan Gubernur;
18.6 Permohonan persetujuan kegiatan jual beli tenaga listrik beserta
besaran harga tenaga listrik diajukan kepada Gubernur melalui Dinas
ESDM dengan mekanisme yang terpisah;
19. Kewajiban 19.1 Mengusahakan penyediaan tenaga listrik yang memenuhi standar mutu
dan keandalan yang berlaku;
19.2 Memenuhi ketentuan keselamatan ketenagalistrikan sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku;
19.3 Melengkapi setiap instalasi tenaga listrik dengan SLO;
19.4 Memberikan laporan berkala mengenai kegiatan usahanya setiap 6
(enam) bulan untuk pemegang IO, setiap 12 (duabelas) bulan untuk
pemegang SKT dan setiap 24 (dua puluh empat) bulan untuk Laporan
kepada Gubernur melalui Kepala Dis ESDM;
19.5 Melaksanakan kewajiban lainnya sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
20. Sanksi 20.1 Kelalaian dan pengabaian kewajiban dalam pelaksanaan IO akan
dikenakan sanksi teguran tertulis paling banyak 3 (tiga) kali dengan
jangka waktu setiap teguran adalah selama 1 (satu) bulan;
20.2 Apabila saat masa teguran tertulis ketiga selesai dan pelaksana IO
belum melaksanakan kewajibannya maka akan diberlakukan
pembekuan kegiatan sementara usaha penyedia tenaga listrik;
20.3 Jangka waktu pembekuan kegiatan sementara adalah selamanya 3
(tiga) bulan untuk pemegang IO dan SKT;
20.4 Apabila masa pembekuan kegiatan sementara telah berakhir dan
pemegang izin belum melaksanakan kewajibannya maka izin operasi
dan atau surat keterangan terdaftar akan dicabut;
20.5 Pengakhiran atau pembatalan pemberlakuan teguran tertulis dan
pembekuan kegiatan sementara dilakukan dengan suatu Berita Acara;

Halaman 10
 BAB IV BENTUK FORMULIR DAN SURAT

A. FORMAT PERMOHONAN IZIN OPERASI DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA

Cileungsi, 23 November 2018

Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas]
Hal : _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi]

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115
Di Tempat

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik
_____ [pilih: sampai dengan 25 kVA/diatas 25 kVA sampai dengan 200 kVA/ diatas 200 kVA] yang fasilitas
instalasinya berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, dengan ini kami menyampaikan _____ [pilih:
Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi] untuk penggunaan _____ [pilih: utama/
cadangan/ darurat/ sementara] dengan kelengkapan dokumen:
1. Data Administrasi
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); [dikecualikan untuk instalasi penggunaan sementara]
b. Diagram satu garis; [dikecualikan untuk instalasi yang digunakan sementara]
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
d. Jadwal pembangunan [bila instalasi baru] atau Surat Pernyataan Tahun Pembangunan dan Pengoperasian
Pembangkit Tenaga Listrik untuk instalasi lama, [hanya untuk pengajuan permohonan IO];
e. Jadwal pengoperasian / pemanasan dan/ pemeliharaan [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
3. Data Lingkungan. [dikecualikan untuk pengajuan laporan]
a. Izin Lingkungan [untuk penerbitan rekomendasi pengesahan AMDAL / UKL-UPL setelah 25 Februari 2012];
dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal untuk kegiatan wajib AMDAL /UKL-UPL untuk kegiatan tidak wajib amdal /
SPPL untuk kegiatan tidak wajib UKL-UPL].

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

[nama badan usaha]

[tanda tangan, materai dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

Halaman 11
B. FORMAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASI

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasi

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115
Di Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya Izin Operasi Nomor _____ [nomor Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal Izin
Operasi] tentang _____ [judul Izin Operasi] pada tanggal _____ [tanggal izin Operasi berakhir], dengan ini kami
mengajukan permohonan perpanjangan Izin Operasi untuk penggunaan _____ [pilih:
utama/cadangan/darurat/sementara], dengan kelengkapan dokumen:
1. Data Administrasi
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
d. Izin Operasi yang masih berlaku; dan
e. Laporan pemanfaatan Izin Operasi.
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
b. Diagram satu garis;
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan
d. Sertifikat Laik Operasi Instalasi pembangkit listrik;
3. Data Lingkungan.
a. Izin Lingkungan; dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL].
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

[nama badan usaha]

[tanda tangan, materai dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

Halaman 12
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : drg. Mike Kaltarina, MARS
NIP : 196407111991032009
Identitas1 : KTP Nomor 3271045107640011 tanggal 03 Bulan Oktober 2015 berlaku hingga
Seumur Hidup
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Raya Cileungsi – Jonggol KM 10 Desa Cipeucang, Kecamatan Cileungsi, Kabupaten
Bogor , kodepos 16820
Telepon/Faksimil : (021) 89934667 / (021) 89934666
e-mail : rsudcileungsi@bogorkab.go.id
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya:
1. bahwa saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi berdasarkan
Keputusan Bupati Bogor Nomor :445/86/Kpts/Per-UU/2011 Tentang Pemberian Izin Mendirikan Rumah Sakit
2. data dan informasi Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Pemohon : Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi
2. Alamat Pemohon : Jl. Raya Cileungsi – Jonggol KM 10 Desa Cipeucang Kecamatan
Cileungsi, Kabupaten Bogor, Kode Pos 16820
3. Telepon/Faksimil : (021) 89934667 / (021) 89934666
Pemohon
4. e-mail Pemohon : rsudcileungsi2012@gmail.com

Data Administrasi Instansi/Badan/Lembaga/Dinas [untuk pemohon dari instansi pemerintah]2

5. Peraturan/undang- : IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT PENERBIT BUPATI Nomor
undang pembentukan/ 445/86/Kpts/Per-UU/2011 tanggal 24 Februari 2011 tentang
pendirian Instansi/Badan/ PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT
Lembaga/ Organisasi
6. Nomor Pokok Wajib : NPWP RSUD Cileungsi mulai tanggal 04 Juni 2012
Pajak

1 Disesuaikan, untuk WNI dapat melampirkan KTP atau SIM, untuk WNA melampirkan izin tinggal (staying permit)
2 bila pemohon instansi pemerintah/BUMN/BUMD, hapus indeks bagian indeks 1 dan 3.

Halaman 13
 B. Data Teknis
1. Mesin Penggerak
DATA MESIN MESIN NOMOR
PENGGERAK/TURBIN I II III IV V dst.
Jenis Turbin (Air/Diesel/ Diesel Diesel Diesel
Uap/dst.)
Merk/Pabrikan Pembuat China Stamford Stamford
Negara Pembuat Stamford China China
Tahun Pembuatan 2011 2012 2012
Tipe/Seri Mesin X.12F241405 X.11F240476 TbD226 B- 605
Kapasitas (kVA) 250 250 160
Torsi (rpm) 1500 1500 1500

2. Generator
GENERATOR NOMOR
DATA GENERATOR
I II III IV V dst.
Merk/Pabrikan Pembuat Stamford Stamford Cummins
Negara Pembuat China China China
Tahun Pembuatan 2011 2012 2012
Tipe/Seri Mesin X12F241405 X11F240476 X111351110
Kapasitas (kVA) 250 250 160
Fasa (Φ) 3 3 3
Frekuensi (Hz) 50 50 50
Tegangan (V) 400 400 400
Arus (A) 360.9 360.9 1.8
Power Factor (Cos θ) 0.8 0.8 0.8
Daya (KW) 200 200 128
Sifat Penggunaan Cadangan Cadangan Cadangan

3. Sambungan Listrik dari dan kepada pihak lain

INPUT/ RATA-RATA
NO BADAN USAHA OUTPUT DAYA CARA TRANSMISI/DISTRIBUSI
(kVA) (kWh/BULAN)
1 PT. PLN 555
2
3

4. Jadwal Pembangunan dan Pengoperasian3

[CONTOH – untuk mudahnya dapat dibuat pada lembar terpisah, selama diketahui oleh pemohon yang
dilakukan dengan pembubuhan tandatangan dan dicap basah]
PELAKSANAAN
URAIAN
20__ 20__ 20__
Studi kelayakan
....
...
Konstruksi
Uji Laik operasi

3 disesuaikan dengan permohonan yang diajukan

Halaman 14
 Operasional
Untuk instalasi yang telah terbangun dapat membuat surat keterangan tahun dan pengoperasian pembangkit
tenaga listrik (FORMAT D)
C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik4
1. Desa/kelurahan : _____ [Desa dimana instalasi berada]
2. Kecamatan : _____ [Kecamatan dimana instalasi berada]
3. Kabupaten/Kota : _____ [Kabupaten/Kota dimana instalasi berada]
4. Koordinat : _____ [Lintang/koordinat X] , _____ [Bujur/koordinat Y]
D. Data Lingkungan
1. Keputusan ______ [pihak penerbit izin] Nomor ______ [nomor izin lingkungan] tanggal _______ [tanggal izin]
tentang ______ [isi/judul izin].
2. Dokumen ______ [pihak penerbit amdal/ukl-upl] Nomor ______ [nomor dokumen] tanggal _______ [tanggal
dokumen] tentang ______ [isi/judul izin] disusun oleh ______ [pihak penyusun dokumen].
Demikian data dan informasi ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi
tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan informasi yang tidak benar sehingga
menimbulkan akibat pengenaan sanksi, maka ______ [apabila pemohon adalah perseorangan maka gunakan “saya”
bila tidak maka gunakan “saya dan pemohon yang saya wakili”] bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
______ [tempat], ______ [tanggal format panjang]
Hormat Kami
_____ [bila bukan perseorangan maka diisi nama
organisasi]

[materai, tanda tangan dan stempel basah organisasi]

[nama lengkap penanggung jawab]

[jabatan]

4 dikecualikan untuk instalasi dengan cara penggunaan sementara

Halaman 15
C. FORMAT SURAT PERNYATAAN TAHUN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

SURAT PERNNYATAAN TAHUN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ____ [nama penanggung jawab permohonan]
Jabatan : ____ [jabatan penanggung jawab permoohonan]
Nomor Identitas : ____ [nomor identitas sesuai identitas dilampirkan]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Menyatakan bahwa genset Kami yang berlokasi pada _________ [Alamat Instansi Pemerintah] dengan kapasitas 1 x
500 kVA dan 2 x 600 kVA [diisi sesuai dengan kapasitas dan jumlah genset yang dimohonkan] telah terbangun sejak
tahun ____ dan dioperasikan sejak ______ .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya bahwa data atau informasi yang kami sampaikan
adalah benar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimanaya mestinya.
.

______ [tempat], ______ [tanggal format panjang]

Hormat Kami

[materai, tanda tangan dan stempel

[nama lengkap Kepala Instansi Pemerintah]
[jabatan]

Halaman 16
D. FORMAT SURAT PERNYATAAN KAWASAN TERBATAS*

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN KAWASAN TERBATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ____ [nama penanggung jawab permohonan]
Jabatan : ____ [jabatan penanggung jawab permoohonan]
Nomor Identitas : ____ [nomor identitas sesuai identitas dilampirkan]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Menyatakan bahwa:
1. Memahami dan memenuhi Peraturan Menteri ESDM Nomor 31 Tahun 2015 Tentang Penyediaan Tenaga Listrik
Untuk Bangunan Dalam Kawasan Terbatas.;
2. Kami tidak melakukan penjualan tenaga listrik kepada tenan yang akan memberikan keuntungan kepada
Perusahaan kami, selain untuk keperluan bagian bersama dan benda bersama.;
3. Apabila kami melakukan pelanggaran kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
.

______ [tempat], ______ [tanggal format panjang]

Hormat Kami

[materai, tanda tangan dan stempel]

[nama lengkap Kepala Instansi Pemerintah]
[jabatan]

Halaman 17
E. FORMAT FORMULIR ISIAN PERMOHONAN LAPORAN
KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

FORMULIR LAPORAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK

KEPENTINGAN SENDIRI DENGAN KAPASITAS PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK
SAMPAI DENGAN 25 kVA

Nomor : __________________ …….. , ……………….. 20

Lampiran : __________________
Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga
Listrik Untuk Kepentingan Sendiri
Dengan Kapasitas Pembangkit Tenaga
Listrik Sampai Dengan 25 kVA

Yang terhormat,
Kepala Dinas Energi Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jl. Soekarno Hatta Nomor 576, Bandung

Dalam rangka Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga
listrik sampai dengan 25 kVA yang fasilitas instalasinya mencakup lintas provinsi, dengan ini kami sampaikan
laporan sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Pemohon : _____ [nama instansi,badan usaha], _____ [bentuk badan usaha]
2. Alamat Pemohon : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos]
3. Telepon/Faksimil : _____ [nomor faksimil]/[nomor telepon – [nomor pesawat]]
Pemohon
4. e-mail Pemohon : _____ [e-mail pemohon]
Data Administrasi [untuk pemohon dari perorangan]5
5. Tempat dan tanggal lahir : _____ [tempat lahir], _____ [tanggal lahir format panjang]
6. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
Pajak
Data Administrasi Instansi/Badan/Lembaga/Dinas [untuk pemohon dari instansi pemerintah]6
5. Peraturan/undang- : _____ [nama peraturan] _____ [penerbit peraturan] Nomor _____ [nomor
undang pembentukan/ peraturan] tanggal _____ [tanggal peraturan] tentang _____ [isi
pendirian Instansi/Badan/ peraturan]
Lembaga/ Organisasi
6. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP Instansi/organisasi] mulai tanggal _____ [tanggal
Pajak mulai terdaftar]
Data Badan Usaha/Yayasan/Koperasi [untuk pemohon dari badan usaha]7
5. Dokumen badan usaha
a. Akta Badan Usaha : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris]
pendirian Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____
[tentang judul akta]
b. Akta perubahan terakhir : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris]

5 bila pemohon perorangan, hapus indeks bagian 2 dan 3.

6 bila pemohon instansi pemerintah/BUMN/BUMD, hapus indeks bagian indeks 1 dan 3.
7 bila pemohon badan usaha/yayasan/koperasi, hapus indeks bagian 1 dan 2

Halaman 18
 Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____
[tentang judul akta]
c. SK Kemenkumham : Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor _____
[Nomor SK] tanggal _____ [tanggal SK] tentang _____ [judul SK]
d. Surat Domicili : Keterangan Domicili Perusahaan8 _____ [Nama kelurahan/desa
kecamatan kabupaten] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____
[tanggal surat]
e. Surat Tanda Daftar : Tanda Daftar Perusahaan _____ [nama pihak yang menerbitkan]
Perusahaan Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal SK] berlaku hingga
_____ [tanggal SK habis berlaku]
f. Surat Izin Gangguan : Izin Gangguan _____ [nama pihak yang menerbitkan izin] Nomor _____
(HO) [nomor izin] tanggal _____ [tanggal Izin] berlaku hingga _____ [tanggal
izin]
g. Surat Izin Usaha : Surat izin Usaha Perdagangan _____ [nama pihak yang menerbitkan]
Perdagangan (SIUP) Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] berlaku
hingga _____ [tanggal surat habis berlaku]
 Kegiatan usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
 Kelembagaan : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
 Bidang usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
 Barang Dagangan : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
Utama

6. Dokumen Perpajakan
a. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] terdaftar tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
Pajak
b. Surat pengukuhan : Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat]
pengusaha kena Pajak

B. Data Teknis
1. Mesin Penggerak
DATA MESIN MESIN NOMOR
PENGGERAK/TURBIN I II III IV V dst.
Jenis Turbin (Air/Diesel/
Uap/dst.)
Merk/Pabrikan Pembuat
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Tipe/Seri Mesin
Kapasitas (kVA)
Torsi (rpm)

8 sesuaikan dengan kebutuhan

Halaman 19
 2. Generator
GENERATOR NOMOR
DATA GENERATOR
I II III IV V dst.
Merk/Pabrikan Pembuat
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Tipe/Seri Mesin
Kapasitas (kVA)
Fasa (Φ)
Frekuensi (Hz)
Tegangan (V)
Arus (A)
Power Factor (Cos θ)
Daya (KW)
Sifat Penggunaan

3. Jaringan Distribusi
JARINGAN NOMOR
DATA JARINGAN
I II III IV V dst.

Distribusi (penyedia/jaringan -
pengguna)
Panjang (kms)
Tegangan (V)
Jenis (saluran udara/kabel
bawah tanah/dst)

4. Sambungan Listrik dari dan kepada pihak lain

INPUT/ RATA-RATA
NO BADAN USAHA OUTPUT DAYA CARA TRANSMISI/DISTRIBUSI
(kVA) (kWh/BULAN)
1 [PT. PLN] [200.000] [2.000.000] [kWhmeter kelas B3 200.000 kVA]
2 [PT. Makmur Sejahtera] [2.000] [45.000] [transmisi SUTT 200.000 VA]]
3 dst…
C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik9
1. Desa/kelurahan : _____ [Desa dimana instalasi berada]
2. Kecamatan : _____ [Kecamatan dimana instalasi berada]
3. Kabupaten/Kota : _____ [Kabupaten/Kota dimana instalasi berada]
4. Koordinat : _____ [Lintang/koordinat X] , _____ [Bujur/koordinat Y]

Demikian data dan informasi ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi
tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan informasi yang tidak benar sehingga
menimbulkan akibat pengenaan sanksi, maka ______ [apabila pemohon adalah perseorangan maka gunakan “saya”
bila tidak maka gunakan “saya dan pemohon yang saya wakili”] bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
______ [tempat], ______ [tanggal format panjang]

9 dikecualikan untuk instalasi dengan cara penggunaan sementara

Halaman 20
 Hormat Kami
_____ [bila bukan perseorangan maka diisi nama
organisasi]

[materai, tanda tangan dan stempel basah organisasi]

[nama lengkap penanggung jawab]

[jabatan]

Halaman 21
F. FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN PERIZINAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ____ [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Pekerjaan : ____ [pekerjaan pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Nomor Identitas : ____ [nomor identitas sesuai identitas dilampirkan]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Dengan ini memberi kuasa kepada,
Nama : ____ [nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Pekerjaan : ____ [pekerjaan penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Nomor Identitas : ____ [nomor penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat dan tanggal lahir penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat : ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Untuk bertindak atas nama dan mewakili pemberi kuasa dalam melakukan segala hal yang diperlukan dan berkaitan
dengan pengurusan permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas di
atas [200 kVA/25 sampai dengan 200 kVA] yang berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dengan sadar, tanpa paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[tempat], [tanggal bulan tahun]

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
[nama instansi/badan usaha]

[Ditandatangani [bermaterai dan ditanda

penerima kuasa] tangani pemberi kuasa]

[nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
[jabatan pemberi kuasa] [jabatan pemberi kuasa]

NB. Lampirkan pula fotocopy Identitas Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa yang sesuai dengan data dan informasi
yang terdapat pada Surat Kuasa.

Halaman 22
G. FORMAT LAPORAN BERKALA

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat laporan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Laporan Pelaksanaan [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi]

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jalan Soekarno Hatta Nomor 576 Bandung 40286
Di Tempat

Sehubungan dengan pemberian _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] Nomor _____ [nomor
SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] yang berakhir
pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir], bersama ini kami melampirkan laporan mengenai
pelaksanaan [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] dimaksud untuk periode _____ [periode waktu
pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”].
Demikian laporan pelaksanaan usaha ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
[nama badan usaha]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

Halaman 23
H. FORMAT LAMPIRAN LAPORAN BERKALA

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

LAPORAN PELAKSANAAN [IZIN OPERASI/SURAT KETERANGAN TERDAFTAR]

nomor : _____ [nomor surat]
tanggal : _____ [tanggal surat]

Laporan Pelaksanaan _______[pilih: IO/SKT/Laporan] dari ____ [penerbit izin(kepala DPMPTSP, bupati dll)] nomor
_______ [nomor IO/SKT] tanggal _______ [tanggal IO/SKT] tentang _______ [judul Surat] berlaku hingga _______
[judul Surat] untuk Periode ____ [periode waktu pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan
“bulan tahun”]
1. SERTIFIKAT LAIK OPERASI
SLO NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA SERTIFIKAT
I II III IV dst ...
Penerbit SLO
Nomor SLO
Nomor Registrasi
Tanggal Penerbitan
Berlaku hingga

2. MESIN PENGGERAK
MESIN MESIN NOMOR (tabel sesuaikan)
PENGGERAK/
TURBIN I II III IV dst ...
Jenis Turbin
(Air/Diesel/ Uap/dst.)
Merk/Pabrikan
Pembuat
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Tipe/Seri Mesin
Kapasitas (kVA) kVA kVA kVA kVA kVA kVA
Torsi (rpm) rpm rpm rpm rpm rpm rpm
Bahan bakar yang
digunakan
Konsumsi10 Bahan L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton
Bakar11 (L atau Ton atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det
atau L/det)
Pelumas yang
digunakan
Konsumsi12 pelumas L L L L L L
(L)
Waktu12 operasi Jam Jam Jam Jam Jam Jam
mesin (jam)
Jumlah12 kerusakan kali kali kali kali kali kali
Instalasi (kali)

10Jumlah selama 6 (enam) bulan terakhir untuk IO atau 12 (duabelas) bulan terakhir untuk SKT atau laporan
11satuan BBM cair (solar/bensin) adalah Liter; Batubara adalah Ton atau MTon; Tenaga Air adalah Liter/detik; dst.

Halaman 24
 a. Jumlah Total Konsumsi Bahan Bakar
i. Solar : ____
ii. Batubara : ____
iii. Dst : ____
iv. .... : ____
b. Jumlah Konsumsi Pelumas
i. Solar : ____
ii. Batubara : ____
iii. Dst : ____
iv. .... : ____
c. Jumlah Total Waktu Pengoperasian Alat : ____
d. Jumlah Total Kerusakan : ____

3. GENERATOR
GENERATOR NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA GENERATOR
I II III IV dst ...
Merk/Pabrikan
Pembuat
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Tipe/Seri Mesin
Kapasitas (kVA) kVA kVA kVA kVA kVA kVA
Fasa (Φ)
Frekuensi (Hz) Hz Hz Hz Hz Hz Hz
Tegangan (V) V V V V V V
Arus (A) A A A A A A
Power Factor (Cos θ)
Daya (KW) KW KW KW KW KW KW
Pelumas yang
digunakan
Konsumsi12 Pelumas L L L L L L
Waktu12 jam jam jam jam jam jam
Pengoperasian Mesin
(jam)
Produksi Listrik kWh kWh kWh kWh kWh kWh
(kWh)12
Jumlah1213 kerusakan
Instalasi (kali)
a. Jumlah Total Kapasitas : ____
b. Jumlah Total Produksi Listrik : ____
c. Jumlah Total konsumsi Pelumas
i. Solar : ____
ii. Batubara : ____
iii. Dst : ____
iv. .... : ____
d. Jumlah Total Waktu Pengoperasian : ____
e. Jumlah Total Kerusakan : ____

12perhitungan dengan menggunakan rumus daya x waktu operasi.

13 Jumlah selama 6 (enam) bulan terakhir untuk IO atau 12 (duabelas) bulan terakhir untuk SKT atau laporan

Halaman 25
4. JARINGAN TRANSMISI DAN DISTRIBUSI
JARINGAN NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA JARINGAN
I II III IV V Dst
Transmisi
(penyedia/jaringan ke
jaringan)
Distribusi
(penyedia/jaringan -
pengguna)
Tegangan (V) V V V V V V
Jenis (saluran
udara/kabel bawah
tanah/dst)
Panjang (kms) kms kms kms kms kms kms
Jumlah Kerusakan

Hormat Kami,
[nama badan usaha]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

Halaman 26
I. FORMAT PELAPORAN PERUBAHAN SPESIFIKASI INSTALASI

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat laporan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Laporan Perubahan Spesifikasi Instalasi Berizin
Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
Jalan Sumatera Nomor 50 Bandung 40115
Di Tempat
Sehubungan dengan _____ [alasan perubahan spesifikasi instalasi penyediaan tenaga listrik oleh pemilik
izin], maka kami melaporkan adanya perubahan spesifikasi instalasi pada _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin
Operasi] Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul
SKT/Izin Operasi] yang berakhir pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir], dari semula _____ [spesifikasi
instalasi yang terdapat pada izin] menjadi _____ [spesifikasi instalasi yang baru]. Untuk itu kiranya kami mengajukan
pembaruan _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] untuk penggunaan _____ [pilih: utama/ cadangan/
darurat/ sementara], dengan kelengkapan dokumen:
[disesuaikan dengan perubahan yang dilaporkan, lampirkan pula dokumen baru bila yang sebelumnya telah habis masa
berlakunya]:
1. Data Administrasi:
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
d. _____ [pilih: Izin Operasi/SKT yang masih berlaku]; dan
e. Laporan pelaksanaan _____ [pilih: Izin Operasi/SKT terbaru],.
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
b. Diagram satu garis;
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan
d. Sertifikat Laik Operasi Instalasi pembangkit listrik sebelumnya;
e. Permohonan Sertifikat Laik Operasi instalasi Instalasi pembangkit listrik yang baru; (bila ada)
3. Data Lingkungan.
a. Izin Lingkungan; dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL].
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
[nama badan usaha]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

Halaman 27