Anda di halaman 1dari 3

 

 
 
 
RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING DAN EVALUASI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DAN 
NON-MEDIS 
 
Bulan : 
Tahun :  
 
Jenis  Rencana 
Tgl. 
No  Kerusakan  Ruangan  Nama Barang  Asal- Tahun  Kerusakan  Detail Kerusakan  Tindak  Waktu  Hasil  Evaluasi 
Usul  Perolehan  Lanjut  Implementasi 
RR  RS  RB 

                           

                           

                           
                           

                           

                           

                           

                           

                           

 
Mengetahui,  
Kepala UPTD Puskesmas Cipaku Bendahara Inventaris Barang 
 
 
 
 
d​ r. H. Heryman, M. Kes ​Ana Lusina, S. Farm. Apt. 
NIP: 19791110 200212 1 007 NIP: 19631113 198903 2 008