BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr.Puji Utami

NIP : 19841011 201101 2 004
Unit Kerja : BLUD RS Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis THT-KL Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
rumah sakit pengusul yaitu BLUD RS Hadji Boejasin Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan
Selatan. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 1 April 2013

Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H.BAMBANG ALAMSYAH
Jabatan : Bupati Tanah Laut
Provinsi/ Kabupaten : Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Tanah Laut
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :
Nama : dr. PUJI UTAMI
NIP : 19841011 201101 2 004
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan
Telah kami setujui :
1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan
dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 27 Januari 2015

Bupati Tanah Laut,

H.BAMBANG ALAMSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr.Pande Putu Adhyka Sri Dharma Sakti

NIP : 19831019 010012014
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan
dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 18 November 2011

Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH

BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. Gusti Novriana Adhayati

NIP : 197711152009042001
Unit Kerja : Puskesmas Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan
dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 18 November 2011

Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH

BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. Mariatul Kiptiah

NIP : 198006302009032009
Unit Kerja : Puskesmas Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan
dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 18 November 2011

Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH

BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. Rijal Ilmi Basri

NIP : 198202222008031001
Unit Kerja : Puskesmas Batakan
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai
standar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang
bersangkutan dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah
lain yang belum terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 18 November 2011

Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH

BUPATI TANAH LAUT

 SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. I Ketut Suardana

NIP : 19810616 200903 1007
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Cuka
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai
standar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang
bersangkutan dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah
lain yang belum terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 18 November 2011

Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Adriansyah
Jabatan : Bupati
Kabupaten : Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : drg. Erlina Dyah Wulandari

NIP : 19810228 200903 2 007
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Cuka
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai
standar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang
bersangkutan dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah
lain yang belum terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.
Pelaihari, 18 November 2011
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bupati Tanah Laut,

H. ADRIANSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 800/2120-UM/2013

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.BAMBANG ALAMSYAH

Jabatan : Bupati Tanah Laut
Provinsi/ Kabupaten : Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. GILANG MAULADI RAHMAN

NRPTT :
Unit Kerja : RSUD H. Boejasin Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui Program Bantuan

Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program bantuan pendidikan
dokter spesialis maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk
diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
 3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis dan rumah sakit
pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat
didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N (*)
5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N (*), maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 10 Oktober 2013

BUPATI TANAH LAUT,

H. BAMBANG ALAMSYAH

Keterangan :
*=N= lama yang bersangkutan mendapatkan biaya bantuan PPDS
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.BAMBANG ALAMSYAH

Jabatan : Bupati Tanah Laut
Provinsi/ Kabupaten : Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. FATIMAH DEFINA KHAMARUL JANNAH

NRPTT :
Unit Kerja : RSUD H. Boejasin Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui program mandiri.

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program pendidikan dokter
spesialis maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk diangkat
menjadi calon pegawai negeri sipil.
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis dan rumah sakit
pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat
didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N (*)
5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N (*), maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 19 Nopember 2014

BUPATI TANAH LAUT,

H. BAMBANG ALAMSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.BAMBANG ALAMSYAH

Jabatan : Bupati Tanah Laut
Provinsi/ Kabupaten : Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. YOSEF DWI CAHYADI SALAN

NRPTT :
Unit Kerja : RSUD H. Boejasin Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui program mandiri.

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program pendidikan dokter
spesialis maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk diangkat
menjadi calon Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis dan rumah sakit
pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat
didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N (*)
5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N (*), maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 27 Januari 2015

BUPATI TANAH LAUT,

H. BAMBANG ALAMSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.BAMBANG ALAMSYAH

Jabatan : Bupati Tanah Laut
Provinsi/ Kabupaten : Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. IAN OSCAR PRIMA

NRPTT :
Unit Kerja : RSUD H. Boejasin Pelaihari
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui program mandiri.

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program pendidikan dokter
spesialis maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk diangkat
menjadi calon Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis dan rumah sakit
pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat
didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N (*)
5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N (*), maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 28 Januari 2015

BUPATI TANAH LAUT,

H. BAMBANG ALAMSYAH
 BUPATI TANAH LAUT

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.BAMBANG ALAMSYAH

Jabatan : Bupati Tanah Laut
Provinsi/ Kabupaten : Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. LIA INDRIANA

NRPTT :
Unit Kerja : PTT Puskesmas Tanjung Habulu
Kabupaten : Tanah laut
Provinsi : Kalimantan Selatan

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis melalui program mandiri.

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program pendidikan dokter
spesialis maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk diangkat
menjadi calon Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan didayagunakan di
Rumah Sakit pengusul yaitu RSU Daerah Hadji Boejasin Kabupaten Tanah laut.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis dan rumah sakit
pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis sesuai standar yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat
didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum
terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N (*)
5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N (*), maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 19 Maret 2015

BUPATI TANAH LAUT,

H. BAMBANG ALAMSYAH