KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur
1. Ada penetapan perencanaan R
kebutuhan staf rumah sakit yang
berdasarkan perencanaan strategis
dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D
perencanaan strategis, W
perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf.
(D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D
staf berdasarkan kebutuhan dari W
masing-masing unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan.
(D,W)

Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R
ditetapkan rumah sakit tentang
pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D
secara kolaborasi dengan W
perencanaan staf yang meliputi
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
3. Ada pelaksanaan pengaturan D
penempatan dan penempatan W
kembali staf sesuai panduan (D,W)

Standar KKS 2.1

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R
pemutakhiran terus menerus pola
 ketenagaan (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D
yang efektif dan selalu di evaluasi W
berdasarkan kebutuhan. (D,W)

3. Ada revisi dan pembaharuan D

 PERENCANAAN

an kebutuhan staf rumah sakit.

Telusur Skor
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
sesuai dengan: - -
1) Rencana strategis 0 TT
2) RBA/RKA

Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana 10 TL

strategis dan RBA / RKA - -
 Pimpinan RS 0 TT
 Kepala SDM

Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit 10 TL

kerja 5 TS
 Direktur 0 TT
 Kepala SDM
 Kepala Unit

rus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
si, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.

dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1

Telusur Skor
Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan - -
staf di setiap unit
0 TT
2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL

 Direktur 5 TS
 Kepala bidang/divisi 0 TT
 Kepala unit

Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
perencanaan. 0 TT
 Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait

utakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.

Telusur Skor
Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
- -
 0 TT
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
5 5
 Kepala SDM 0 0
 Kepala unit
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
 perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1
(satu) tahun sekali. (D,W)

Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah R
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
(R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- D

masing unit kerja. (D,W) W

3. Perencanaan jumlah staf juga D

mempertimbangkan rencana pengembangan W
pelayanan. (D,W)

Standar KKS 2.3

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari sel
staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R
keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)

2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D

pendidikan keterampilan dan pengetahuan. W
(D,W)
 3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, D
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf W
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)

Standar KKS 2.4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatik
faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan R
kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai- nilai, kepercayaan dan
agama staf.
(R)

2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf D

rumah sakit berdasarkan pengaturan W
penempatan kembali. (D,W)

3. Ada dokumen pengaturan penempatan D

kembali berdasarkan pertimbangan nilai W
kepercayaan dan agama. (D,W)

Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur
1. Ada regulasi tentang proses R
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R)

2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D

regulasi. (D,W) W

3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam D

(D,W) W

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi R
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)

2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai D

regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) W

3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat D

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung W
jawabnya. (D,W)

4. Unit kerja menyediakan data yang D

digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis
(lihat TKRS.11.1). (D,W)

W
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D
didokumentasikan secara berkala minimal 1 W
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan ya
ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi R
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan D

seragam sesuai regulasi. (D,W) W

3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada D

saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung W
jawabnya. (D,W)
 4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf D
non klinis.(D,W) W

5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D

didokumentasikan secara berkala minimal 1 W
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 6 Telusur
1. File kepegawaian memuat kualifikasi, D
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. W
(D,W)

2. File kepegawaian memuat uraian tugas D

anggota staf. (D,W) W

3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen D

staf. (D,W) W

4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan D

staf (D,W) W

5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan D

penilaian kinerja staf (D,W) W

6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat D

pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) W

7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D

W

ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik
saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi R
umum dan khusus bagi
staf klinis dan non klinis baru. (R)
 2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru D
diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) W

3. Staf kontrak, magang dan peserta didik D

mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan W
khusus. (D,W)

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber
yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

Elemen Penilaian KKS 8 Telusur

1. Ada program pendidikan dan pelatihan R
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)

2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan D

sesuai program. (D,W) W
 3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan D
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar W
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran D

dan fasilitas untuk semua staf dalam W
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)

Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar
resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang R
pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)

2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan D

bantuan hidup lanjut. (D,W) W

3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan D

dapat memperagakan. (D,W,S) W
S

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai D

program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) W

Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R
keselamatan staf dan penanganan kekerasan di
tempat
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit D
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf W
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
 3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada W
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang D

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja O
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk W
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D

memberikan konseling dan melaksanakan tindak W
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami D

kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) W

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepa
pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian R
kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)

2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di D

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian W
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan pemberian D

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk W
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi

untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti

elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur

1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari D
sumber utama terhadap kredensial terkait W
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D

tambahan dari sumber yang mengeluarkan W
kredensial bila staf medis meminta kewenangan
klinis canggih atau subspesialisasi.
(D,W)

Standar KKS 9.2

Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan D
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan W
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
(D,W)

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah W
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli.
(D,W)

3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan D

kewenangan mandiri, dilakukan metode W
supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis R
setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medis termasuk kewenangan tambahan.
(R)

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis W
dari Komite Medis. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D

kewenangan tambahan setelah melakukan W
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)

4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D

Kewenangan klinis anggota staf medis dalam W
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
station) dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan D

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah W
sakit. (D,W)

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh s
anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk R
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu D
praktik profesional berkelanjutan, etik dan W
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

3. Data dan informasi hasil pelayanan D

klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan
berdasar bukti,

jika ada, dilakukan benchmarking dengan W

pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)

4. Data dan informasi berasal dari proses D

monitoring dikaji sekurang- kurangnya setiap 12 W
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)

5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap D

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses W
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjuta
setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)

2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf D

medis selalu diperbaharui secara W
periodik.(D,W)
 3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan D
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D)

STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, reg
izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang R
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) W

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber D

aslinya yang seragam. (D,W) W

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis R
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf
keperawatan. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian D

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan W
perundang-undangan.(D,W)

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari D

setiap staf keperawatan.(D,W) W

Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 15 Telusur
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D
keperawatan berpatisipasi di dalam program W
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila D

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. W
(D,W)

3. Seluruh data proses review kinerja staf D

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial W
perawat atau dokumen lainnya.
(D,W)

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuha
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 16 Telusur
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R
proses yang efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) W

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber D

aslinya yang seragam. (D,W) W

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari D

setiap anggota profesional pemberi asuhan W
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W)

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (
lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur
 1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis R
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian D

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan W
perundang-undangan.(D,W)

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari D

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya W
dan staf klinis lainnya (D,W)

Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (
lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur
1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional D
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis W
lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)

2. Kinerja individual profesional pemberi D

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya W
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
 1 tahun sekali 5 TS
 Direktur 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit

sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya sesuai

Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
-0 -
TT

Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL

 Kepala unit -0 -
 Staf unit TT

Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana 10 TL

pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA -0 -
 Direktur TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh
unyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

Telusur Skor
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab 10 TL
dan wewenang -0 -
TT

Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf 0 TT
 Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan 10 TL
wewenang, dilihat pada: 5 TS
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT
wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
 Kepala SDM
 Staf terkait

a dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan

Telusur Skor
Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan 10 TL
mempertimbangkan: -0 -
1) Kompetensi TT
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan 10 TL

RS 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Kepala unit
 Staf terkait

Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan 10 TL

pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait

oses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.

Telusur Skor
Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS 10 TL
-0 -
TT
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan 10 TL
efisien oleh RS 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf 0 TT

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Telusur Skor
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf klinis 0 TT

Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja 10 TL

 Direktur 5 TS
 Kepala bidang/divisi 0 TT
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru

Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

di unit layanan. 5 TS
Kepala unit pelayanan 0 TT

Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Komite Medik/Komite Keperawatan 0 TT
 Kepala unit pelayanan
 Staf klinis

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang

Telusur Skor
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf non klinis 0 TT

Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja 10 TL
 Direktur 5 TS
 Kepala bidang/divisi 0 TT
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
 Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit 10 TL
layanan. 5 TS
Kepala unit pelayanan 0 TT

Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Komite Medik / Komite Keperawatan 0 TT
 Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis

ile kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

Telusur Skor
File kepegawaian memuat: 10 TL
1) Kualifikasi 5 TS
2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Kepala SDM

Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab 10 TL

dan wewenang 5 TS
Kepala SDM 0 TT

File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

ORIENTASI

asi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada

Telusur Skor
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
-0 -
TT
 Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) Orientasi umum: 5 TS
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, 0 TT
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru

Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta 10 TL

didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk

sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data

selamatan

eroleh melalui evalusi kinerja

mudian hari

Telusur Skor
Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT
 Staf terkait
 Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT
 Staf terkait

Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT

asien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik

Telusur Skor
Regulasi tentang: 10 TL
1) pelatihan bantuan hidup dasar -0 -
2) pelatihan bantuan hidup lanjut TT

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut 10 TL

 Tim kode biru 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT

Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup 10 TL

lanjut 5 TS
 Kepala diklat 0 TT
 Tim Kode Biru
 Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru

Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun 10 TL

 Kepala bidang SDM 5 TS
 Staf pelaksana 0 TT
 Staf RS

ehatan dan keselamatan staf.

Telusur Skor
Regulasi tentang: 10 TL
1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT

Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi. 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf unit terkait 0 TT
 Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar 10 TL
penyakit infeksi. 5 TS
 PPI 0 TT
 Staf terpapar
 Kepala unit terkait

1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di 10 TL

tempat kerja 5 TS
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut Lihat area berisiko 0 TT
terjadi kekerasan diatas
Staf terkait

Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami 10 TL

kekerasan 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

n dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada

.2 : Lihat SNARS 1
Telusur Skor
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan 10 TL
rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws -0 -
TT

Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL

 Staf Medis 5 TS
 Staf SDM 0 TT

Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL

 Komite Medis 5 TS
 Staf Medis 0 TT
hadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

Telusur Skor
Bukti verifikasi 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Komite Medis 0 TT
 Staf medis

Bukti kredensial tambahan 10 TL

 Komite Medis 5 TS
 Staf Medis 0 TT
 Kepala SDM

n transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.

Telusur Skor
Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS 10 TL
 Direktur 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Kepala SDM

Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai 10 TL

 Komite medis 5 TS
 Staf medis 0 TT
 Kepala SDM

Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum 10 TL

mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
1) metode supervisi 0 TT
2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
 Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai

Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan 10 TL
rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK -0 -
TT

Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari 10 TL

komite medis 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Staf medis

Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan 10 TL

tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer. 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Staf medis

Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan. 10 TL
 Komite medis 5 TS
 Staf medis 0 TT

Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis 10 TL

memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK 5 TS
Kepala dan staf unit pelayanan 0 TT

ORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

am untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap

Telusur Skor
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik 10 TL
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis -0 - TT
 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik 10 TL TS
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi: 5 TT
1) perilaku 0
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis

Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis 10 TL

5 TS
0 TT

 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis

File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi Sub komite 10 TL

kredensial 5 TS
0 TT

1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus 10 TL

dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 5 TS
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file 0 TT
kredensial
 Komite Medis
 Staf Medis

N ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

ng staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk
n atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan

Telusur Skor
Regulasi tentang rekredensial 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

 Komite Medis 5 TS
 Staf Medis 0 TT
 Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan tambahan 10 TL
5 TS
0 TT

STAF KEPERAWATAN

tuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,

Telusur Skor
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL

 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT

Bukti verifikasi 10 TL
 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT
 Staf SDM

gjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan

Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan 10 TL

 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT

Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL

 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT

perawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

Telusur Skor
 Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan 10 TL
mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll 5 TS
 Tim Mutu 0 TT
 Staf Keperawatan

Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki prestasi 10 TL

dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, -0 -
tambahan poin pada remunerasi, dll TT
 Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf 10 TL

keperawatan 5 TS
 Komite Keperawatan 0 TT
 Staf terkait

F KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan

ikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

Telusur Skor
Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
klinis lainnya 0 -
TT

Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

Bukti verifikasi 10 TL
 Kepala SDM Staf terkait 5 TS
0 TT

Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

gjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA)
perundang-undangan.

Telusur Skor
 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
lainnya -0 -
TT

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan 10 TL
staf klinis lainnya 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait

Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

gjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA)
perundang-undangan.

Telusur Skor
Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dalam upaya peningkatan mutu -0 -
 Tim Mutu TT
 Staf terkait

Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang 10 TL
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 5 TS
penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll 0 TT
 Direktur
3. Seluruh data proses review D
kinerja professional pemberi W
asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya didokumentasikan
dalam kredensial professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
  Tim Mutu
 Staf terkait
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
 Staf terkait