Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Rekomendasi
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
Bedah digestif
1 Trauma tajam abdomen
2 Trauma tumpul abdomen
3 Karsinoma rekti
4 Hernia inguinalis lateralis/ medialis
5 Apendiksitis
6 Kholelithiasis
7 Hemorrhoid
8 Fistula perianal
9 Peritonitis umum
10 Cedera limpa
11 Trauma hepar
12 Kolestasis (surgical)
13 Karsinoma pancreas
14 Radang granulomatik usus
15 Karsinoma lambung
Bedah onkologi
17 Tumor jinak tulang
18 Tumor jinak kulit& tumor non neoplastic kulit
19 Tumor jinak jaringan lunak & tunor non neoplastic
jaringan lunak
20 Tumor jinak genetalia laki& tumor non neoplastic
genetalia laki
21 Teratoma
22 Kanker testis
23 Kanker penis
24 Kanker payudara
25 Tumor jinak payudara
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

26 Dysplasia payudara & tumor non neoplasma payudara

lainnya
27 Kanker kulit
28 Kanker jaringan lunak
29 Kanker rongga mulut
30 Kanker anus
31 Kanker ginjal
32 Tumor jinak urologi & tumor non neoplasma genetalia
urologi
33 Kanker pediatric
34 Limfoma maligna
35 Limfadenopati
36 Kanker tulang
Bedah kepala leher
37 Fraktur mandibular
38 Trauma jaringan lunak wajah
39 Fraktur nasal
40 Struma
41 Pembesaran kelenjar getah bening kepala dan leher
42 Higromakoli
43 Ranula
44 Tumor jinak rongga mulut
45 Tumor jinak jaringan lunak kepala danleher
46 Kistabranchiogenik
47 Absesmaksilofasial
48 Kistaduktustiroglosus
49 Kistaodontogenik
50 Flegmon dasar mulut
51 Fraktur maksila
52 Fraktur zygoma
53 Karsinomatiroid
Bedah anak
54 Omfalokel
55 Gastroskisis
56 Granuloma/fistula umbilikalis
57 Hirschprung’s disease
58 Intussussepsi
59 Invaginasiusus
60 Malformasiano-rektal
61 Necrotizing enterokolitis
62 Atresia esophagus danmalformasitrakeo-esofagus
63 Stenosis pilorikhipertrofik
64 Atresia dan stenosis duodenum
65 Atresia dan stenosis yeyuno-ileal
66 Hernia diafragmatikakongenital
Bedah toraks kardiovaskuler
67 Patah tulang iga (tanpa komplikasi)
68 Luka tusuk dinding toraks (tanpa komplikasi)
69 Flail chest (emergency)
70 Pneumothorax (emergency)
71 Hematothorax (emergency)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

72 Tamponade jantung
73 Piothorax (empyema thorax)
74 Varices tungkai
75 Gangrene diabetic
76 Buerger disease atau penyakit arteri perifer oklusif
(PAPO)
77 AV-Shunt atau A-vistula-arteri-venosa
78 Emboli arteriakut
79 Deep vein thrombosis (DVT)
Bedah urologi
80 Retention urine
81 Hidrokel testis/funikuli
Bedah saraf
82 Cidera kepala ringan
83 Cidera kepala sedang
84 Cidera kepala berat
85 Fraktur basis cranii
86 Fraktur impresi tulang tengkorak terbuka atau tertutup
87 Hematom epidural
Bedah plastic dan rekonstruksi
88 Luka bakar
89 Keloid
90 Kontraktur
91 Sumbing bibir (labioskisis)
92 Celah langit-langit (palatoskisis)
Prosedur bedah digestif
93 Laparotomy
94 Penutupan perforasi sederhana
95 Pembuatan stoma (gastrotomi, ileostomy, kolostomi,
sigmoidostomi)
96 Rektoskopi/ anuskopi
97 Reseksidan anastomosis usus
98 Penanggulangan trauma hepar (darurat)
99 Splenektomi
100 Drainase pankreatitis (darurat)
101 Eksteriorisasi
102 Appendektomi terbuka
103 Kolesistektomi terbuka
104 Hemikolektomi
105 Herniotomi
106 Hemoroidektomi
107 Fistulektomi, fistulotomi (fisuraani)
108 Reseksi anterior sigmoid
109 Gastroenterostomi
Prosedur Bedah onkologi
110 Biopsy insisional/ biopsy cubit
111 Ekstirpasi tumor lunak
112 Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan lunak lainnya
113 Mastektomi simpleks
114 Strumektomi
115 Tiroidektomi pada Ca
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

116 Operasi tumor jaringan lunak

117 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
Prosedur bedah kepala leher
118 Tindakan pada trauma jaringan lunakwajah
119 Trakeostomi
120 Repair fraktur mandibular
121 Biopsy insisional/biopsy cubit
122 Ekstirpasi kista duktus tiroglosus
123 Strumektomi
124 Parotidektomi
125 Operasi tumor jaringan lunak (kistadermoid, higroma
leher)
126 Eksisi tumor jinak rongga mulut
127 Eksisi & marsupialisasi ranula
128 Flap kulit/otot
129 Labioplasti
130 Insisi abses maksilo fasial
131 Insisi flegmon dasar mulut
132 Biopsy kelenjar getah bening
133 Tiroidektomi pada Ca
134 Radical neck dissection (RND)
135 Eksisi kista bronkiogenik
136 Ekskokleasi kista rahim
137 Repair fraktur maksila
138 Repair fraktur zygoma
139 Repair fraktur nasal
Prosedur bedah anak
140 Laparotomy (kedaruratan)
141 Torako-laparotomy (kedaruratan)
142 Penutupan perforasi sederhana (kedaruratan)
143 Herniotomi (pada anak> 2 tahun)
144 Ligasi tinggi hidrokel (pada anak> 5 tahun)
145 Anoplasti sederhana (cut back)
146 Circumcise
147 Appendektomi (hanya pada kasus dengan peritonitis)
Prosedur bedah thorax kardiovaskuler
148 Pemasangan WSD/ drainase (kedaruratan)
149 Perawatan trauma thorax konservatif (kedaruratan)
150 Perawatan varises non bedah
151 Debridement, amputasi gangrene diabetic
Prosedur bedah orthopaedi
152 Tindakan reposisi tertutup dan imobilisasi
153 Debridement fraktur terbuka gr I, II, III
154 Amputasi ekstremitas
155 Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
156 Repair tendon
157 Nailing : femur, tibia
Prosedur bedah urologi
158 Punksi buli/ sistostomi
159 Kateterisasi/ businasi
160 Orkhidektomi
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

161 Vasektomi
162 Section alta
163 Hidrokelektomi
164 Prostatektomi terbuka
165 Ligase tinggi varikokel
166 Pielolitotomi
167 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proksimal
168 Urethrolitotomi
Prosedur bedah plastic dan rekonstruksi
169 Debridement luka bakar
170 Repair fraktur tulang mandibular
171 Eksisi keloid
172 Labioplasti
173 Repair fraktur tulang hidung
174 Repair fraktur tulang maksila
175 Pemberian informasi kepada pasien untuk dilakukan
tindakan bedah
Penulisan
176 Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep
yang baik dan benar
177 Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori
anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, fentanyl)
178 Mengisi rekam medis sesuai ketentuan akreditasi

Pemohon, Mitra Bestari

(.....................................) (.....................................)

Mengetahui,
Ketua Komite Sub Kredensial

(.....................................)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui

Tanggal :
Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis
masa berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA
Komite Medik
Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD

Sub Komite Kredensial
Ketua

dr. Dicky Faturrachman, Sp. A