CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN PADA TINDAKAN PEMBEDAHAN

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Sebelum dilakukan induksi anestesi Sebelum dilakukan insisi kulit Sebelum pasien keluar dari ruang operasi
Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat, dokter Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi,
anestesi anestesi, dan dokter bedah dan dokter bedah
1. Konfirmasi 1. Kelengkapan tim operasi 1. Baca secara verbal
 Identitas dan gelang pasien  Lengkap, memperkenalkan diri  Nama tindakan
 Informed concent ke pasien
 Dokter bedah  Tidak lengkap, alasan ………………. 2. Periksa kelengkapan sebelum luka
 Dokter ahli anestesi operasi ditutup
Nama dokter operator: ……………………..… 2. Konfirmasi nama/identitas pasien,  Instrument
Nama dokter ahli anestesi: ….……………... prosedur operasi dan/atau lokasi  Kasa
Nama tindakan operasi: ….………………….. operasi  Jarum
 Dilakukan
2. Pemberian tanda lokasi operasi  Tidak dilakukan 3. Periksa kelengkapan bahan
 Ya pemeriksaan
 Tidak 3. Antibiotik aprofilaksis a. Preparat/specimen jaringan tubuh
Diberikan sekurangnya 60 menit  Ya
3. Pemeriksaan kelengkapan anestesi sebelum operasi  PA
 Mesin anestesi  Ya  Kultur
 Obat-obatan Nama obat ……………………………….  sitologi
 IV line Dosis obat ………………………………..  Tidak
 Laboratorium Jam diberikan …………………………. b. Formulir permintaan pemeriksaan
 Tidak diberikan  Ya
4. Alat pengukur saturasi oksigen (pulse  Tidak
Oxymeter) 4. Pre medikasi c. Telah dilengkapi identitas pasien
 Terpasang  Tidak diberikan  Ya
 Tidak terpasang  Ya  Tidak
Nama obat ………………………………. d. Penjelasan oleh operator kepada
5. Riwayat alergi Dosis obat ……………………………….. keluarga pasien
 Ada, keterangan ………………………… Jam diberikan ………………………….  Ya
 Tidak ada  Tidak
5. Foto pemeriksaan radiologi yang
6. Risiko aspirasi atau risiko sulit diintubasi diperlukan 4. Periksa kembali luka operasi
 Tidak  Ditampilkan  Ada rembesan
 Ya, bantuan alat lain tersedia  Tidak  Tidak ada rembesan

7. Risiko perdarahan Baca secara verbal: 5. Pemeriksaan tanda vital

Kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg BB  Tanggal tindakan  Kesadaran
pada anak)  Identitas pasien  Tekanan darah
 Tidak  Nama tindakan  Nadi
 Ya dengan 2 iv line atau CVC  Lokasi tindakan  Pernapasan
 Kelengkapan informed concent  Saturasi oksigen (%)
Rencana anestesi  Suhu
 Narkose umum  Skala nyeri
 Spinal/epidural
 Blok
 Local
Tanggal verifikasi: ……………………………..
Jam verifikasi : …………………………………..
Nama dan tanda tangan

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) Perawat Dokter Dokter Perawat Dokter Dokter
Perawat Sirkuler Dokter Anestesi Sirkuler Bedah Anestesi Sirkuler Bedah Anestesi
 PEMAKAIAN KASA DAN ALAT INSTRUMEN

Diagnosis : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………………………

KASA / ALAT PERSEDIAAN TERPAKAI SISA KET

INSTRUMEN
KASA PERUT
KASA BESAR
KASA KECIL
KASA TOFFER
KASA ROL
KASA KACANG
INSTRUMEN
JARUM ATRAUMATIK
JARUM LEPAS

Mengetahui

Dokter operator/Asisten Perawat Instrumentator Perawat Sirkulasi

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas