PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG

Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja Telp. ( 0362 ) 22046

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : 027/………/YAN/RSUD

Penyedia :
Nama Perusahaan : Warung Bu Giyanto
Alamat : Jalan Wijaya Kusuma Gg. V- 4, Banyuasri, Buleleng - Bali
Nomor Telepon : ( 0362 ) 24894

Untuk :
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.33.001.I.B.2.2.4.2.4.1

No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Harga Satuan Total ( Rp )

( Rp )
1 2 3 4 5 6
1 AMDK 600 ml 1 dus 24 botol 4 31.000 124.000

Jumlah ( 1 ) 124.000
PPN 10% ( 2 ) -
Nilai ( 1 + 2 ) 124.000
Banyaknya Uang : Seratus Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
Singaraja, …………………
Menetapkan Penyedia Barang/Jasa,
Singaraja, 31 Agustus 2015 Pejabat Pengadaan
Penyedia :
RSUD Kabupaten Buleleng
Menetapkan Penyedia Barang/Jasa, Warung Bu Giyanto
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Buleleng
(………………………………)
NIP. ……………………….

( Putu Sany Meiyanti, SKM ) ( Siti Asiyah )

NIP.19870516 201001 2 014 Penyedia :
Pemilik
………………………………

Menyetujui :
(………………………………)
Pejabat Pembuat Komitmen
…………………………
RSUD Kab. Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos )

NIP.19630826 198411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja Telp. ( 0362 ) 22046

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini senin, tanggal tiga puluh satu, bulan agustus, tahun dua ribu lima
belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Siti Asiyah

Alamat : Jalan Wijaya Kusuma Gg. V- 4, Banyuasri, Buleleng - Bali
Selaku PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Putu Sri SukemiPutu Sri Sukemi

NIP : 19760625 200701 2 020
976 Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selaku PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan pengadaan
barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK PERTAMA, dan ternyata pekerjaan yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA telah sesuai dengan spesifikasi yang
dipersyaratkan dalam Bukti Pembelian nomor : 027/………../YAN/RSUD, tanggal 31
Agustus 2015
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA
menyerahkan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa dari PIHAK
PERTAMA sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Singaraja, 31 Agustus 2015

Penyedia : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Warung Bu Giyanto RSUD Kab. Buleleng

( Siti Asiyah ) (Putu Sri Sukemi)

Pemilik NIP. 19760625 200701 2 020

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kab. Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos )

NIP.19630826 198411 1 001
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Pekerjaan : Biaya Makan Minum Pegawai
Tahun Anggaran : 2015

Uraian Barang /
No Jasa Spesifikasi Teknis Volume Harga Satuan ( Rp ) Jumlah ( Rp )
1 2 3 4 5 6
1 AMDK 600 ml 1 dus 24 botol 4 31.000 124.000

Jumlah Harga ( 1 ) 124.000

PPN 10% ( 2 ) -
Jumlah Harga ( 1+2 ) 124.000
Banyaknya Uang : Seratus Dua Puluh Empat Ribu Rupiah

Singaraja, 31 Agustus 2015

Penyedia : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Warung Bu Giyanto RSUD Kab. Buleleng

(Putu Sri Sukemi)

(Siti Asiyah) NIP. 19760625 200701 2 020
Pemilik

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kab. Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos )

NIP.19630826 198411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 Singaraja Telp. ( 0362 ) 22046

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR :

Pada hari ini senin , tanggal tiga puluh satu, bulan agustus, tahun dua ribu lima
belas yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Made Udyani Mayuni,S.Sos

NIP : 19600728 198302 2 004
Jabatan : Petugas Penyimpan Barang RSUD Kabupaten Buleleng

Berdasarkan Surat Keputusan Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah,

nomor : 800/5483/BPKAD/2014 tanggal, 31 Desember 2014 selaku petugas penyimpan
barang, telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Nama : Putu Sri Sukemi

NIP : 19760625 200701 2 020
Jabatan : Pejabat / Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Sesuai dengan Bukti Pembelian Nomor : 027/…………./YAN/RSUD tanggal, 31 Agustus

2015 sebagai terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 31 Agustus 2015

Yang menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
RSUD Kab. Buleleng RSUD Kab. Buleleng

( Putu Sri Sukemi ) ( Made Udyani Mayuni,S.Sos )

NIP.19760625 200701 2 020 NIP. 19600728 198302 2 004

Mengetahui :
Pengguna Anggaran
RSUD Kab. Buleleng

( dr. Gede Wiartana, M.Kes )

NIP. 19620204 198711 1 002
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Pekerjaan : Biaya Makan Minum Pegawai
Tahun Anggaran : 2015

Uraian Barang /
No Jasa Spesifikasi Teknis Volume Harga Satuan ( Rp ) Jumlah ( Rp )
1 2 3 4 5 6
AMDK 600 ml 1 dus 24 botol 31.000 124.000
1 4

Jumlah Harga ( 1 ) 124.000

PPN 10% ( 2 ) -
Jumlah Harga ( 1+2 ) 124.000
Banyaknya Uang : Seratus Dua Puluh Empat Ribu Rupiah

Singaraja, 31 Agustus 2015

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
RSUD Kab. Buleleng RSUD Kab. Buleleng

( Putu Sri Sukemi ) ( Made Udyani Mayuni,S.Sos )

NIP. 19760625 200701 2 020 NIP. 19600728 198302 2 004

Mengetahui :
Pengguna Anggaran
RSUD Kab. Buleleng

( dr. Gede Wiartana, M.Kes )

NIP. 19620204 198711 1 002