Formulir TB 21
Formulir TB 21
1 2 3 4
ANAK TB KLINIS
TB ANAK DIOBATI
DATA T
1 2 3 4
TBC DI TES DM
DM DITES TBC
TB- DM
TB-DM DIOBATI OAT/OHO
DATA T
1 2 3 4
ODHA kontrol ulang
ODHA terduga TBC
ODHA di tes TCM
ODHA TB POSITIF
ODHA TBC negatif PP INH
DATA T
1 2 3 4
PME dilakukan
PME hasil baik
DATA T
1 2 3 4
pengunjung di skrining
pengunjung diberi masker
DATA T
1 2 3 4
ibu Hamil di Skrining TYBC
2018
Jumlah
5 6 7 8 9 10 11 12
2018
Jumlah
5 6 7 8 9 10 11 12
2018
Jumlah
5 6 7 8 9 10 11 12
2018
Jumlah
5 6 7 8 9 10 11 12
2018
Jumlah
5 6 7 8 9 10 11 12
2018
DATA T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ANAK DI TES TBC 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANAK KONFIRMASI
TB BAKTERUIOLOGI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ANAK TB KLINIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB ANAK DIOBATI 0 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah DATA T
10 11 12 1 2
10 11 12 77 TB ANAK DIOBATI 0 2
AKHIR
jumlah 0
TES TBC PADA ANAK
BULAN : 4
AKHIR
jumlah 0
AKHIR
jumlah 0
AKHIR
jumlah 0
TES TBC PADA ANAK
BULAN : 12
AKHIR
jumlah 0
2018
Jumlah
3 4 5 ###
6 8 9 10 11 12
0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 ###
1 1 1 1 1 1 12
0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0
3 4 5 ###
6 8 9 10 11 12 77
D
TES TBC PADA ANAK
1
1
1 0 0
1 0 3
TES TBC PADA ANAK
4
1 0 4
1 0 5
1 0 11
TES TBC PADA ANAK
12
1 0 12
PENGOBATAN TBC ANAK
NAMA RM
AWAL TH/ LAMA TH/ N(1)
SAYA 0 0 0 0
DIA 0 0 0 0
KAMU 0 0 0 0
NAMA 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 AKHIR 0 0 0 0
1 0
0
TBC DI TES DM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DM DITES TBC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TB- DM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB-DM DIOBATI
OAT/OHO 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2018
Jumlah DATA T
12 1 2 3 4 5 6
0 0 TBC DI TES DM 0 0 0 0 0 0
DM DITES TBC
1 12 1 1 1 1 1 1
TB- DM
0 0 0 0 0 0 0 0
TB-DM DIOBATI
12 77 OAT/OHO 0 2 3 4 5 6
AKHIR
jumlah 0 1
TES TBC DAN DM
BULAN : 4
AKHIR
jumlah 0 1
AKHIR
jumlah 0 1
AKHIR
jumlah 0 1
AKHIR
jumlah 0 1
2018
Jumlah
7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 12
0 0 0 0 0 0 0
7 8 9 10 11 12 77
D
DAN DM
1
DAN DM
2
DAN DM
3
0 0 3
DAN DM
4
0 0 4
DAN DM
5
0 0 5
DAN DM
6
DAN DM
7
DAN DM
8
DAN DM
9
DAN DM
10
DAN DM
11
0 0 11
DAN DM
12
0 0 12
TB-DM DIOBATI OAT/OHO
NAMA RM
N(1)
AWAL TH/ LAMA TH/
SAYA 0 0 0 0
DIA 0 0 0 0
KAMU 0 0 0 0
NAMA 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
AKHIR 0 0 0 0
0