Anda di halaman 1dari 14

DEATH CASE

SEORANG PEREMPUAN 81 TAHUN DENGAN SYOK KARDIOGENIK


EC VENTRIKULAR TAKIKARDI SUSPEK STROKE HEMORRHAGIC

DISUSUN OLEH:

HUMAMUDDIN G99162162

M. AULIA WARDHANA G99162152

PEMBIMBING:

dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEHADI PRIJONEGORO

2018
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus kematian ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan


Klinik Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Laporan
kasus kematian dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 81 TAHUN DENGAN SYOK KARDIOGENIK


EC VENTRIKULAR TAKIKARDI SUSPEK STROKE HEMORRHAGIC

Hari, tanggal: Jumat,9 November 2018

Oleh:

HUMAMUDDIN G99162162

M. AULIA WARDHANA G99162152

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Laporan Kasus Kematian

dr. Aminan, Sp. JP(K)., FIHA.

NIP. 19650718 200312 1 004

1
STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 81 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sepat, Masaran, Sragen
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. Rekam Medis : 545xxx
Tanggal Masuk : 6 November 2018 (01.45 WIB)
Tanggal Meninggal : 6 November 2018 (05.45WIB)

2. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien merupakan rujukan dari klinik pratama, datang dengan
penurunan kesadaran disertai demam semenjak 6 jam SMRS. Sebelumnya
pasien mengeluhkan nyeri ulu hati 1 hari SMRS. Pasien datang dengan
sesak nafas (+), terdengar stridor. Pasien masih dapat BAB (+) siang
harinya, BAK (+) sedikit, dan sulit makan minum. Mual dan muntah
disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat keluhan serupa : Disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
c. Riwayat penyakit paru : Disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

2
e. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
g. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
h. Riwayat stroke : Disangkal
i. Riwayat asam urat : (+) 1 tahun yang lalu

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


a. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
c. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
d. Riwayat penyakit paru : Disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat makan makanan berlemak : Disangkal
b. Riwayat olahraga : Jarang berolahraga
c. Riwayat merokok : Disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi


Pasien merupakan seorang pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien makan
teratur dengan porsi makan yang sedikit.

7. Anamnesis sistem dari alloanamnesis


a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
b. Sistem saraf pusat : Pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri
kepala (-)
c. Mata : Pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),
pandangan dobel (-), pandangan berputar (-),
pandangan kabur (-).
d. Hidung : Mimisan (-), pilek (-).

3
e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
f. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-).
g. Leher : JVP meningkat (-), limfadenopati (-)
h. Tenggorokan : Sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak
(-).
i. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), stridor (+).
j. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat istirahat (+), palpitasi (-),
nyeri (+)
k. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang
(+), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (+),
kembung (+)
l. Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
m. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), air kencing berwarna
merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-),
kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-),
kencing sedikit (+).
n. Ekstremitas atas : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin
kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-),
panas (-), berkeringat (-).
o. Ekstremitas bawah : Bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-/-), kesemutan (-), mati rasa (-),
bengkak (-/-).
p. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), menggigil
(-).
q. Sistem integumentum : Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), keringat
dingin (-).

4
B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 6 November 2018


1. Keadaan umum : Keadaan umum pasien tampak tidak sadar, soporo
komatus. (E2V1M1).
2. Tanda vital
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 127 kali per menit
Respirasi : 32 kali per menit.
Suhu : 38 °C
SpO2 : 95% dengan O2 Nasal Kanul
3. Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
4. Kulit : Ikterik (-), petechie (-), turgor (-), purpura (-), krusta(-)
5. Kepala : Mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : Edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor
diameter (3mm/4mm), katarak (+/-), reflek cahaya
(+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi penghidung baik.
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-), karies (+)
10. Leher : Peningkatan JVP (-), trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).

5
12. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea


midclavicula sinistra

Kesan : batas jantung melebar caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, intensitas kuat, bising (+) di


seluruh katup, punctum di SIC II parasternalis
dextra, grade 5/6 menjalar ke supraklavikula.

13. Pulmo

a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri
Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.

Kiri : Sonor.

Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing


(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (+)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing


(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (+)

6
b. Belakang
Inspeksi :
Statis : Normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi –
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : Simetris

Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor.

Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal),


wheezing (-), ronki basah kasar (-),
ronki basah halus (+)

Kiri : Suara dasar vesikuler (normal),


wheezing (-), ronki basah kasar (-),
ronki basah halus (+)

14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)


15. Abdomen
Inspeksi : Dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (-)
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) di seluruh abdomen, defans


muscular (-), distensi (+)

16. Sistem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
17. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (+),
luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku
pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

Superior sinistra : Oedem (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (+),
luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku

7
pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

Inferior dekstra : Oedem (+), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (+),
luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku
pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-).

Inferior sinistra : Oedem (+), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (+),
luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku
pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil EKG (6 November 2018)

Irama : Ventrikel Takikardi

Heart rate : 125 x/menit

PR interval : 0,16 ms (normal)

QRS complex : 0,8 ms (normal)

Axis : Normoaxis

8
Iskemi/ Infark : Gelombang qs di V1-V4 (OMI anteroseptal), ST
depresi di I, aVL, II, III, Avf (Iskemik inferolateral)

Kelainan lain : R di aVL + S di V3 > 20 mm, S di V3 + R di V6>


35mm

Kesan : Ventrikel takikardi dengan frekuensi 125x/menit,


dengan iskemia inferolateral, OMI anteroseptal,
LVH

D. Resume
Pasien merupakan rujukan dari klinik pratama, datang dengan
penurunan kesadaran disertai demam semenjak 6 jam SMRS. Sebelumnya
pasien mengeluhkan nyeri ulu hati 1 hari SMRS. Pasien datang dengan
sesak nafas (+), terdengar stridor. Pasien masih dapat BAB (+) siang
harinya, BAK (+) sedikit, dan sulit makan minum. Mual dan muntah
disangkal. Pasien sudah ke klinik pratama dan diberikan pertlongan
pertama untuk stabilisasi sebelum kemudian dirujuk.

Dari pemeriksaan fisik jantung didapatkan konjungtiva pucat (+), batas


jantung kesan melebar, BJI-II regular, intensitas normal, bising (+) di
seluruh katup, punctum di SIC II parasternalis dextra, grade 5/6 menjalar
ke supraklavikula.

Pemeriksaan auskultasi paru didapatkan RBK (-/-), dan RBH (+/+)


Dari pemeriksaan EKG didapatkan kesan sinus ritmis dengan frekuensi
88x/menit, dengan iskemia lateral, OMI anteroseptal, LVH

E. Diagnosis

1. Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi


2. Diagnosis anatomi : Oklusi LAD, Stenosis LCX dan RCA
3. Diagnosis fungsional : Decompensatio Cordis Fungsional class
NYHA IV grade C

9
F. Terapi (IGD)
1. Oksigenasi: O2 sungkup 10 L
2. Cairan: infus RL 20 tpm mikro
3. Medikamentosa

a. Inj. Amiodaron 1 ampul (150 mg) > lanjut 300 mg dalam 6 jam >
lanjut 600 mg dalam 18 jam
b. Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
c. Inj. Ceftriaxon 2gr / 24 jam
d. CPG 1x 75 mg
e. Aspilet 1x 80 mg
f. Ramipril 1x 5 mg
g. Atorvastatin 1x 20 mg

G. Evaluasi
1. Evaluasi Keadaan umum dan tanda vital pasien
2. Evaluasi keluhan pasien : nyeri dada, sesak nafas
3. Evaluasi Balance cairan pasien (output urin dan defisit cairan)

H. Plan
1. Rawat ICCU
2. Raber Saraf
- Inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam
3. Cek laboratorium: DR2, GDS, SGOT, SGPT, Ur/Cr, CKMB

I. Prognosis

1. Ad Vitam : dubia ad malam


2. Ad Sanam : dubia ad malam
3. Ad Fungsionam : dubia ad malam

Pemeriksaan Darah

10
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 7.30 g/dL 12.2-18.1

Eritrosit 3.31 juta/ µL 4.04 – 6.13

Hematokrit 24.0 % 37.7 - 53.7

Index erirosit

 MCV 72.6 fL 80 – 97

 MCH 22.1 Pg 27 – 31.2

 MCHC 30.4 g/dL 31.8 – 35.4

Leukosit 8.80 ribu/µL 4.6 – 10.2

Trombosit 475 ribu/µL 150 – 450

RDW-CV 17.1 % 11.5 – 14.5

MPV 8.3 fL 0 – 99.9

Hitung Jenis

 Neutrofil 86.4 % 37 – 80

 Limfosit 8.9 % 19-48

KIMIA KLINIK

GDS 163 mg/dL <200

Ureum 108.1 mg/dL 10-50

Kreatinin 2.82 mg/dL 0.6-1.1

SGOT 84 U/l <31

SGPT 28 U/l <32

CKMB 55

11
A. Evaluasi Perkembangan Pasien (6 November 2018)
Pukul 05.00

1. S: KU : Pasien tidak sadar


2. O: TD: 41/28 perpalpasi, HR: 38x/m bradikardi, T:35,5oC, EKG PEA
(pulseless electrical activity)
3. A: Syok kardiogenik
4. P: Terapi syok kardiogenik
a. Injeksi Sulfasatropin → sediaan 0.25mg/1ml → Dosis 1 mg IV
bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04
mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit
maksimal 3 mg.
b. Injeksi epinferin → Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5
menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis
2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok
anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20
menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan
epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000)
dilarutkan dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt
dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat
mencapai 2-10 μg/mnt

Pukul 05.45

1. S: KU : Pasien tidak sadar


2. O: TD: tidak terukur HR: - x/m, RR: apnea,
3. A: Cardiac arrest (irama asystole) ec Syok kardiogenik
4. P : CPR
a. Kecepatan 100-120x/menit
b. Kedalaman 5 cm
c. Recoil sempurna
d. Kompresi : ventilasi (30:2)

12
e. Tangan di tengah sternum
f. Epinefrin 1 mg setiap 3-5 menit IV
Evaluasi : HR, RR, EKG, CPR 5 siklus

Hasil EKG: flat

Post CPR : Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga, dokter


dan perawat

13