SKP 1full

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat kepada
kami sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Identifikasi Pasien RS Helsa
sesuai dengan waktunya.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait
dalam memberikan pelayanan identifikasi pada pasien di RS Helsa. Panduan
Identifikasi Pasien ini meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana serta
dokumentasi. Semoga panduan ini dapat membantu para petugas terkait dalam
pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien.
Kami mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun SKP 1 yang sudah
membantu dalam menyusun Panduan Identifikasi Pasien sehingga panduan ini
dapat terselesaikan. Tim Pokja SKP yang membantu dalam penyusunan Panduan
Identifikasi Pasien. Pembimbing yang sudah membantu dalam memberikan
arahan kepada kami dalam penyusunan Panduan Identifikasi Pasien.
Cikampek, Agustus 2018
Penyusun
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN i

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA
Nomor :
TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS HELSA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien, maka diperlukan
adanya Panduan Identifikasi Pasien di RS Helsa
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, dipandang perlu
ditetapkan dalam suatu Surat Keputusan Direktur Helsa
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Nomor 001/SK/PT.PMU/VII/2013 tentang pengangkatan
Direktur RS Helsa
4. Surat Keputusan Direktur RS Helsa Nomor : Tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien RS Helsa
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN.
KESATU :Panduan identifikasi pasien Rumah Sakit Helsa dimaksud salam Diktum pertama
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Panduan identifikasi pasien Rumah Sakit Helsa dimaksud dalam Diktum kedua
harus dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit Helsa
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa segala
sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Karawang
Tanggal :
Direktur RS Helsa
dr. Sony F Kurniawan

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

KEPUTUSAN DIREKTUR RS HELSA
DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... iv
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN ............................................................ 1
BAB I DEFINISI .............................................................................................. 1
A. Pengertian ............................................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................ 3
BAB III TATA LAKSANA............................................................................ 4
BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................. 20

LAMPIRAN ..................................................................................................... 21
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Kamus Indikator SKP 1 Identifikasi Pasien ......................................22

Lampiran 2. Alur Pemasangan Gelang ..................................................................24
Lampiran 3. Algoritma Identifikasi Pasien ............................................................25
Lampiran 4. Audit Gelang Identifikasi Pasien .......................................................26
Lampiran 5. Lembar Monitoring Edukasi Gelang Pasien ......................................27
Lampiran 6. SPO Identifikasi Pasien .....................................................................28
Lampiran 7. SPO Penyerahan Darah/Produk Darah ..............................................30
Lampiran 8. SPO Pemasangan Gelang Identitas Pasien ........................................31
Lampiran 9. SPO Pengambilan Darah Vena ..........................................................33
Lampiran 10. SPO Pemasangan Gelang Do Not Resusitate ..................................35
Lampiran 11. SPO Pemasangan Penanda Alergi ...................................................37
Lampiran 12. SPO Identifikasi Pasien Baru Lahir .................................................39
Lampiran 13. SPO Identifikasi Pasien Anak ..........................................................40
Lampiran 14. SPO Identifikasi Pasien Unit Rawat Inap Dalam Melakukan
Tindakan Medis......................................................................................................42
Lampiran 15. SPO Identifikasi Pasien yang Tidak Diketahui Identitasnya ...........44
Lampiran 16. SPO Identifikasi Pasien Yang Tidak Sadar .....................................45
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN iv

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA MITRA FAMILY
NOMOR :
048/SK-DIR/RSIAMF/VI/2016.
TANGGAL : 1 JUNI 2016
PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN
RSIA MITRA FAMILY
BAB I
DEFINISI
A. Pengertian
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi yang dilakukan kepada
seorang pasien berupa pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan yang
berhubungan dengan pasien yang akan diidentifikasi. Untuk membedakan antara
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga memperlancar dan
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Gelang identifikasi adalah alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan
kepada pasien secara individual yang akan digunakan sebagai identitas pasien
selama menjalani perawatan medis di RSIA Mitra Family.
Penanda adalah suatu alat berupa kancing yang di gunakan sebagai penanda bagi
pasien. Penanda merah digunakan untuk pasien dengan alergi, kuning untuk
pasien dengan risiko jatuh, ungu untuk pasien DNR, hijau untuk pasien dengan
alergi latek. Pemasangan penanda di pasangkan pada gelang identitas pasien.
B. Maksud dan Tujuan

a. Tujuan Umum
1. Sebagai identitas selama menjalani perawatan medis di RSIA Mitra
Family.
2. Sebagai pembeda antara pasien yang satu dengan pasien yang lain, agar
tidak terjadi kekeliruan/salah pasien.
3. Mencegah kesalahan atau kekeliruan pemberian pelayanan medis di
Instalasi Gawat Darurat, rawat jalan, Unit Rawat Inap, penunjang medis
lainnnya.
b. Tujuan Khusus
1. Menghindari terjadinya mal praktekdi RSIA Mitra Family.
2. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 1

3. Mengurangi kejadian / kekeliruan yang berhubungan dengan salah
identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa :
 Salah pasien
 Kesalahan prosedur
 Kesalahan medikasi
 Kesalahan transfusi
 Kesalahan pemeriksaan diagnostik.
4. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.
c. Tindakan / Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien,
antara lain :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian darah darah/produk darah.
3) Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
4) Sebelum melakukan tindakan medis.

BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap, proses identifikasi pasien dilakukan di semua unit yang melakukan
pelayanan melingkupi poliklinik, Instalasi Gawat Darurat (IGD), unit rawat inap,
unit Kamar Bersalin (VK), unit kamar operasi, Unit Laboratorium , Unit
Radiologi, unit gizi, dan unit farmasi serta tenaga penunjang medis yang lain dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur/tindakan medis di RSIA Mitra Family.
Semua pasien harus di identifikasi dengan benar dari saat pasien masuk rumah
sakit dan selama pasien menjalani perawatan di RSIA Mitra Family. Pelaksana
panduan ini adalah para tenaga medis, paramedis dan non medis dan staf
pendukung yang bekerja di RSIA Mitra Family.
Penanggung Jawab
1. Seluruh Staf RSIA Mitra Family
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, atau pemberian / tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal pasien.
2. Bagian Pendaftaran
Bertanggung jawab melakukan identifikasi awal pada setiap pasien yang akan
menjalani pengobatan/perawatan di RSIA Mitra Family,
3. Perawat yang bertugas
a. Bertanggung jawab memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
pasien,
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik dan benar. Jika
terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus di ganti, dan bebas dari
coretan.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
identitas pasien.
4. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya,
b. Menyelidiki/mengevaluasi semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya
kembali insiden tersebut.

BAB III
TATA LAKSANA
1. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan dalam pengidentifikasian pasien adalah tata cara
pemberian/penulisan identitas pasien yang bertujuan untuk memberikan
identitas dan membedakan pasien satu dengan pasien yang lain,
mempermudah dalam penyimpanan rekam medis oleh instalasi rekam medis
dan pengambilan kembali rekam medis pasien jika suatu saat pasien berobat
kembali ke RSIA Mitra Family. Beberapa hal yang harus di taati oleh
petugas identifikasi di RSIA Mitra Family adalah sebagai berikut:
a. Kelengkapan formulir Unit Rekam Medis yang sudah diisi oleh pasien /
keluarga pasien, harus selalu di cek ulang, jangan lupa untuk selalu
bubuhkan tanda tangan petugas Unit Rekam Medis yang saat itu
menginput data pasien pada HIS RSIA Mitra Family.
b. Setiap pasien baru, akan mendapatkan nomer Rekam Medis tunggal,
yang mana satu nomer Rekam Medis hanya berlaku dan dipergunakan
oleh satu pasien.
c. Penulisan identitas pasien harus sesuai dengan e-KTP/SIM/PASPOR/
identitas lainnya.
d. Petugas Unit Rekam Medis hanya berwenang mengecek, menginput dan
melengkapi formulir pendaftaran.
e. Untuk keseragaman dalam pemberian identitas pasien pada rekam medis
pasien, penomoran dan penamaan dilakukan oleh petugas rekam medis,
sesuai dengan kebijakan dan tata cara penulisan rekam medis.
f. Apabila berkewarganegaraan asing, maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
g. Penulisan nama pada bayi baru lahir, jika sebelum pulang bayi sudah ada
nama, maka nama dapat ditulis pada berkas rekam medis. Bila hingga
saat pulang belum mempunyai nama, maka pada formulir Unit Rekam
Medispenulisan namanya adalah : By.Ny. XXXX
h. Penulian nama pada cover rekam medis, tulisan menggunakan spidol
hitam, huruf cetak, harus jelas dapat terbaca oleh petugas medis lainnya.
i. Penulisan identitas pada lembar rekam medis pasien, identitas pasien
menggunakan stiker, yang mana di dalam stiker sudah tercantum
identitas pasien, yaitu nama, jenis kelamin, tanggal lahir, no.RM, usia.
j. Penulisan nama menggunakan nama asli pasien, bukan nama samaran
atau panggilan.
k. Penamaan untuk pasien tidak dikenal menggunakan penamaan Mr. X
atau Mrs.X. Apabila pasien sudah teridentifikasi maka identitas diganti
dengan identitas asli pasien.
l. Penamaan dengan nama pasien sama, penulisan nama dilakukan dengan
mencantumkan nama asli pasien. Pada berkas pasien diberi penanda
“HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”. Adapun cara
penulisan Identitas pasien adalah sebagai berikut:
a. Cara Penulisan Nama Pasien
Nama pada HIS : ARMAND MAULANA
Jenis kelamin : laki-laki
Title : Ir
Penulisan pada Cover RM : ARMAND MAULANA, Tn. Ir
Penulisan pada gelang : ARMAND MAULANA
Nama pada HIS : INDAH PUTRI
Jenis kelamin : perempuan
Penulisan pada RM : INDAH PUTRI, Ny
Penulisan pada gelang : INDAH PUTRI
b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi (yang belum memiliki nama)
Nama ibu : DEWI SANDRA
Nama pada HIS : By.Ny. DEWI SANDRA
Penulisan pada cover RM : DEWI SANDRA, By Ny
Penulisan pada gelang : By.Ny. DEWI SANDRA
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi sudah memiliki nama, maka
nama di ganti sesuai dengan nama anak tersebut.
c. Cara Penulisan Pasien Tidak Dikenal
Jenis kelamin pasien : laki-laki
Penulisan identitas : Mr.X
Jenis kelamin pasien : wanita
Penulisan identitas : Mrs.X
Apabila pasien sudah teridentifikasi, maka identitas pasien diganti
sesuai dengan identitas asli pasien.
d. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan e-KTP / SIM /
PASPOR serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomer
rekam medis pasien. Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih
dari satu nomer rekam medis, maka nomer rekam medis yang
dipergunakan adalah nomer rekam medis yang terbaru, berkas yang
ada pada nomer rekam medis lama, di satukan. Dengan terlebih dahulu
mencocokkan identitas pasien yang ada pada kedua nomer rekam
medis tersebut. Jika sama maka penggabungan berkas bisa dilakukan.
2. Sistem Penomoran
Pengidentifikasian pasien dengan menggunakan sistem penomoran tunggal,
yang mana pada saat pasien baru pertama kali berobat ke RSIA Mitra
Family akan mendapatkan nomor rekam medis yang akan otomatis
didapatkan dari HIS RSIA Mitra Family pada saat selesai input data pasien.
No rekam medis tersebut akan di gunakan pasien sebagai nomor rekam
medis pasien saat berobat di RSIA Mitra Family. Dikatakan nomor rekam
medis tunggal, karena satu nomer rekam medis hanya dapat digunakan oleh
satu pasien. Yang bertujuan agar nomer rekam medis yang dipergunakan
tidak terjadi penggandaan. Ketentuan sistem penomoran meliputi :
a. Baik pasien rawat jalan atau Unit Rawat Inap, diberikan satu nomer
rekam medis.
b. Nomer dokumen rekam medis terdiri dari 6 (enam) digit dimulai dari “00
00 00 “ sampai dengan “99 99 99”.
Setiap bayi baru lahir, langsung mendapatkan nomer rekam medis sendiri
(tidak boleh di gabung dengan rekam medis ibu bayi).

Sistem penomoran yang digunakan di RSIA Mitra Family menggunakan
“Unit Numbering Sistem” yaitu pada saat pasien berobat pertama kali
baik rawat jalan atau Unit Rawat Inap diberikan satu nomer rekam medis
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga
rekam medis pasien tersebut tersimpan didalam satu berkas rekam medis
dengan satu nomer rekam medis.
3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien
Indeks utama pasien adalah salah satu cara menujang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang lupa membawa kartu berobat maka
indeks utama pasien yang tersimpan didalam data base komputer akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks utama
pasien merupakan kunci utama bagi pasien baru yang disimpan selamanya.
Indeks utama pasien di RSIA Mitra Family tersimpan dalam HIS RSIA
Mitra Family.
4. Pemberian Identitas Pasien Pada Berkas Rekam Medis Pasien
a) Pemberian identitas pada berkas rekam medis pasien, dilakukan oleh
petugas pendaftaran,
b) Petugas Unit Rekam Medismelakukan pendataan identitas pasien sesuai
dengan KTP / identitas pasien lainnya,
c) Petugas Unit Rekam Medismelakukan input data pasien pada HIS RSIA
Mitra Family,
d) Setelah data tersimpan, secara otomatis pasien akan mendapatkan nomer
Rekam Medis tunggal, yaitu satu nomer rekam medis hanya diberikan
dan dipergunakan oleh seorang pasien,
e) Petugas Unit Rekam Medisharus melengkapi formulir pendaftaran, Unit
Rekam Medishanya diperbolehkan melengkapi data pada formulir Unit
Rekam Medissaja,Selanjutnya, untuk penamaan dan penomoran pada
cover status, dilakukan oleh petugas Rekam Medis, guna
menyeragamkan dalam penulisan / ejaan nama sesuai dengan peraturan
yang telah di tetapkan. Nama di tulis lengkap, jelas . Nama depan pasien
baru diikuti title dibelakangnya,
f) Setelah selesai dipergunakan, berkas Rekam Medis pasien disimpan pada
unit Rekam Medis.
5. Pemberian Identitas Dengan Mengunakan Stiker
a) Penggunaan stiker untuk identitas pasien bertujuan agar pengidentitasan
seragam dan sesuai dengan identitas pasien pada seluruh unit pelayanan
di RSIA Mitra Family,
b) Setiap berkas Rekam Medis pasien akan ditempel stiker identitas, yang
mana pada stiker tercantum identitas pasien (nama,tanggal lahir, usia,
jenis kelamin,no.RM).
6. Pemberian Identitas Pada Bayi Baru Lahir
a. Setelah bayi dilahirkan, pengisian catatan medik bayi baru lahir
dilakukan oleh perawat bayi di ruang bayi.
b. Orang tua bayi mendaftarkan bayi ke bagian pendaftaran.

c. Petugas Unit Rekam Medisinput data bayi, jika bayi sudah mempunyai
Nama langsung input nama bayi. Jika belum maka input dengan nama “
By. Ny.xxx
2. PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

1. Tujuan utama identifikasi pasien adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya. Dalam hal ini adalah pasien RSIA Mitra Family
2. Identifikasi dilakukan dengan menggunakan dua cara, yaitu:
a. secara Verbal : menanyakan / mengkonfirmasi langsung kepada
pasien, nama dan tanggal lahir pasien.
b. Secara Visual : melihat langsung pada gelang identitas pasien.
3. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian darah darah/produk darah.
3) Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
4) Sebelum melakukan tindakan medis.
4. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identitas pada gelang pasien
mencakup : nama lengkap pasien, tanggal lahir, no. rekam medis.
5. Identitasi pasien :
a. Gelang identitas
Biru : untuk pasien laki-laki.

Merah muda : untuk pasien perempuan.
b. Penanda
Merah : penanda pasien alergi
Kuning : penanda pasien dengan risiko jatuh
Ungu : penanda pasien DNR (Do Not Resucitate)
6. Pada saat identifikasi

a. (Pasien sadar) cukup menggunakan dua identitas saja yaitu dengan
menanyakan kepada pasien , nama dan tanggal lahir.
b. (Pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa) dengan
menanyakan identitas pasien kepada keluarganya. verifikasi identitas
pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang
identitas jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum
dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang identitasnya
7. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak ditulis dengan
menggunakan spidol permanent dan menggunakan huruf kapital dan
harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, tranfusi / produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan,
diambil sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya.
9. Pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas pasien.
10. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada berkas
pasien harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA
SAMA”.
11. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya “Siapa nama Ibu/Bapak?” (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup “Apakah nama anda Ibu/bapak.....?”.Semua pasien yang
observasi di INSTALASI GAWAT DARURAT, semua pasien Unit
Rawat Inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan gelang
identitas pasien.
12. Pengecekan gelang identitas pasien dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
13. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar
dan pastikan gelang identitas pasien terpasang dengan baik.
14. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum
di gelang identitas pasien.
15. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas pasien :
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
a) Menolak penggunaan gelang identitas pasien
b) Gelang identitas pasien menyebabkan iritasi kulit
c) Gelang identitas pasien terlalu besar
d) Pasien melepas gelang identitas pasien
e) Pasien yang tidak mungkin menggunakan gelang identitas pasien
(pasien tidak memiliki extermitas atau pasien luka bakar).
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identitas pasien tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat
pada rekam medis pasien.
16. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas pasien, petugas
harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi
pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

17. Para petugas RSIA Mitra Family harus mengkonfirmasi idenifikasi
pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian membandingkannya dengan data yang tercantum di
rekam medis dan gelang identitas pasien. JANGAN menyebutkan
nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban YA / TIDAK.
18. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
identitas pasien. Gelang identitas pasien harus dipakaikan ulang oleh
perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum
pasien menjalani suatu prosedur.
3. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Bagian Pendaftaran
a) Rawat Jalan
1. Pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas pasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan secara Verbal.
3. Petugas Unit Rekam Medis menyapa pasien/ keluarga pasien,
4. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien,
“sebelumnya, apakah bapak/ ibu/pasien sudah pernah berobat ke
RSIA Mitra Family atau belum?”.
a. Jika belum, maka patugas memberikan dan mengarahkan
pasien/ keluarga pasien untuk mengisi formulir Unit Rekam
Medisyang sudah disediakan. Identitas harus ditulis secara
lengkap sesuai dengan e-KTP atau identitas pasien lainnya.
b. Jika pasien tersebut sudah pernah berobat, maka petugas akan
mencari data pasien pada HIS RSIA Mitra Family dengan
menanyakan minimal 3 data pasien, yaitu No.RM (jika
hafal/mempunyai kartu berobat), tanggal lahir, Nama Pasien.
Selanjutnya petugas Rekam Medis akan mencari berkas Rekam
Medis sesuai dengan permintaan/ sesuai data pasien yang
diminta, pasien diberikan nomor antrian.
5. Selanjutnya, pasien menunggu namanya di panggil sesuai dengan
antrian yang sudah diberikan, sesuai poliklinik yang di tuju.
6. Petugas rekam medis menyiapkan status pasien (lama) beserta
label
b) Unit Rawat Inap
Pada pasien yang akan Unit Rawat Inap, identifikasi awal sama
dengan identifikasi pada pasien rawat jalan butir 2 sampai dengan 6.
Untuk pasien Non Maternitas, pemasangan gelang dilakukan di
Instalasi Gawat Darurat oleh perawat Instalasi Gawat Darurat.
Sedangkan untuk pasien Maternitas, pemasangan gelang dilakukan di
bagian VK/OK.

Pasien Non Setelah pasien menjalani pemeriksaan dan dokter
Maternitas menyatakan bahwa pasien harus dirawat, petugas
Bagian Unit Rekam Medis mendaftarkan pasien Unit
Rawat Inap, selanjutnya petugas rekam medis
menyiapkan berkas RM dan mengantarkan ke Instalasi
Gawat Darurat. Perawat Instalasi Gawat Darurat akan
menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan,
dan pemasangan gelang pasien dilakukan oleh perawat
Instalasi Gawat Darurat. (lihat SPO Pemasangan
Gelang).
Pasien Pemasangan gelang pada pasien maternitas dilakukan
Maternitas di ruang Bersalin (VK). Dengan terlebih dahulu
keluarga pasien mendaftarkan pasien di bagian
pendaftaran. Petugas Unit Rekam Medismelakukan
entry data , selanjutnya petugas RM menyiapkan
berkas RM, beserta Label (stiker identitas) kemudian
mengantarkannya ke ruang VK.
2. Instalasi Gawat Darurat/ Poliklinik.

a. Perawat memanggil pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dokter
dengan menyebutkan nama lengkap sesuai urutan antrian pasien,
b. Perawat menyapa/memperkenalkan diri kepada pasien,
c. Perawat mengkonfirmasi identitas pasien, nama dan tanggal lahir
pasien kemudian mencocokkan dengan catatan rekam medis / data
diri pasien yang ada di berkas rekam medis pasien,
d. Perawat melakukan anamnesa pada pasien,
e. Dokter mengkonfirmasi identitas pasien sebelum memeriksa pasien,
f. Dokter memberikan pelayanan medis dan resep ( didalam resep
tertera : nama, usia, tanggal peresepan,resep obat yang
diberikan,nama dokter dan tanda tangan dokter).
3. Unit Rawat Inap / VK/ OK
a. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien,
b. Perawat memeriksa kesesuaian identitas pasien,
c. Identifikasi dilakukan dengan menggunakan dua cara, yaitu:
1. secara Verbal : menanyakan / mengkonfirmasi langsung
kepada pasien, nama dan tanggal lahir pasien.
2. Secara Visual : melihat langsung pada gelang identitas
pasien
d. Pada tatap muka pertama dengan pasien, dilakukan identifikasi secara
verbal.
- Pasien sadar : yaitu dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
kepada pasien. Konfirmasi kecocokan identitas pasien dengan gelang
identitas yang sudah terpasang pada pasien. Data harus sesuai antara
data yang diberikan dengan data yang tercantum pada berkas identitas
pasien , dan gelang identitas yang di pakai pasien.
-pasien tidak sadar/anak/bayi/gangguan jiwa : yaitu dengan
menanyakan identitas pasien kepada keluarga. Konfirmasi kecocokan
identitas pasien dengan gelang identitas yang sudah terpasang pada
pasien. Data harus sesuai antara data yang diberikan dengan data yang
tercantum pada berkas identitas pasien , dan gelang identitas yang di
pakai pasien.
e. Pada hari kedua , ketiga dst, identifikasi pasien dilakukan secara
Visual, cukup dengan melihat pada gelang identitas pasien,
identifikasi secara visual berlaku untuk pasien dengan kondisi tidak
sadar.
f. Identitas pada gelang identitas mencakup 3data pasien (nama, tanggal
lahir, no rekam medis).
g. Di nurse station, perawat memisahkan obat antar pasien dengan
memberikan nama label kotak obat, setiap berkas rekam medis
pemberian identitas dengan menempelkan stiker identitas pasien.
Perlu diperhatikan adalah pasien dengan nama yang sama. Pasien
dengan nama sama selalu berikan penanda “HATI-HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA”.
h. Seluruh petugas medis dan paramedis harus mengkonfirmasi identitas
pasien dengan melihat gelang identitas sebelum melakukan tindakan
atau pemberian obat,
i. Sebelum pasien pulang dilakukan pengecekan gelang identitas dan
dilakukan pelepasan gelang pasien.
4. Unit Laboratorium
a. Unit Rawat jalan/APS : Petugas menanyakan 2 identitas pasien “nama
pasien, tanggal lahir pasien, sebelum pemeriksaan / pengambilan
sample dilakukan. Dan memastikan identitas yg diberikan / yang ada
pada pengantar lab sesuai dengan identitas pasien.
b. Unit Rawat Inap : Sebelum melakukan pengambilan sample, petugas
Lab menanyakan kepada pasien nama, tanggal lahir pasien, kemudian
mencocokkan dengan data identitas yang ada pada catatan medis
atau pengantar Lab. Jika sesuai, kemudan dilakukan pengambilan
sample.
5. Instalasi Farmasi
Petugas farmasi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
a. Petugas farmasi menerima resep dari perawat yang mana pada resep
sudah tertempel stiker identitas pasien.
b. Sebelum obat diserahkan, petugas farmasi mengkonfirmasi dan
memastikan bahwa nama, dan obat telah sesuai dengan data dan resep
pasien yang dimaksud.
4. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi Pasien Dengan Nama Sama :
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama antara pasien yang satu
dengan pasien lainnya, maka harus diberikan penanda untuk
membedakan pasien yang satu dengan pasien yang memiliki nama
sama, berikan penanda pada berkasi RM “HATI-HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA”.

b. Harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga.
2. Identifikasi Pasien Tidak Dikenal:
a. Pasien dengan tanpa identitas/tidak dikenal atau pasien bisu/anak
tanpa pengantar/keluarga diberikan penanda khusus, dengan
penamaan:
- Pasien laki-laki : Mr.X (nomor urut) /(bulan-huruf romawi)
contoh : Mr.X01/XII
- Pasien perempuan : Mrs.X (nomor urut) /(bulan-huruf
romawi) contoh : Mrs.X01/XII
b. Identitas ini bersifat sementara. Pada saat pasien sudah teridentifikasi
identitasnya maka segera diberikan gelang yang sesuai dengan
identitas asli pasien.
3. Identifikasi Pasien Unit Rawat Inap Bisu Dan Pasien Anak
Identifikasi pada pasien ranap bisu dan anak dilakukan secara VISUAL
dengan menanyakan kecocokan identitas pasien kepada keluarga pasien dan
melihat pada gelang identitas pasien.
4. Identifikasi Bayi Baru Lahir
a. Setelah bayi lahir, bila keadaan ibu/bayi memungkinkan segera
disusulkan pada ibu dan ditunjukkan keadaan dan jenis kelamin bayi
oleh petugas penolong kelahiran bayi.
b. Bayi lahir di rumah sakit dibuat nomer rekam medis baru.
c. Memasangkan gelang identitas bayi baru lahir dengan menuliskan
nama ibu (misal : by. Ny Dewi), jenis kelamin, tanggal lahir.
d. Gunakan gelang sesuai dengan jenis kelamin bayi.
e. Identifikasi bayi kembar
Memasangkan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan
menuliskan nama Ibu dan Nomor RM Ibu di tambah Nomor Urut
Kelahiran (Misal : By Ny. Dewi 1, By Ny. Dewi 2).
1) Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan bersamaan,
memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang mengetahui
dengan benar identitas masing-masing pasien misalnya orang tua
bayi
f. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu
persatu . Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam RM pasien.
g. Kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
identitas pasien berwarna putih
5. Identifikasi Pasien Alergi
a. Pasien dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum
menjalani perawatan.
b. Penanda identifikasi berwarna merah dikenakan pada gelang identitas
pasien.
c. Data alergi terdokumentasi di rekam medis pasien.
6. Identifikasi Pasien dengan risiko jatuh
a. Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi,
delirium yang belum membaik, geriatri, anak dan pasien dengan
kebutuhan kekang.
b. Penanda identifikasi pasien dengan risiko jatuh berwana kuning.

c. Pasien agitasi,agresi dan kebutuhan kekang yang berisiko
membahayakan dirinya dan merusak penanda risiko jatuh yang
dikenakan di gelang identitas dapat dikenakan di pergelangan kaki dan
apabila pasien sudah membaik dan tenang , gelang tidak perlu
dipindahkan.
7. Identifikasi Pasien DNR
a. DNR atau Do Not Resuscitate suatu perintah yang memberitahukan
tenaga medis untuk tidak melakukan CPR atau cardiopulmonary
resuscitation (suatu prosedur medis yang digunakan untuk
mengembalikn fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan
pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan jantung maupun
pernapasan).
b. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten
mengambil keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau
bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil
oleh keluarga terdekat, atau wali yang sah yang ditunjuk.
8. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Pemeriksaan Diagnostik
a. Perawat atau Petugas Diagnostik harus memastikan identitas pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara :
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas pasien dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur /
berikan obat.
3) Jika terdapat > 2 pasien di ruang Unit Rawat Inap dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nama ayahnya
atau tanggal lahirnya.
4) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemeriksaan diagnostik dilakukan
9. Identifikasi Pasien Saat Transfusi Darah
a. Identifikasi pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah.
b. Dua orang petugas RS yang kompeten harus memastikan kebenaran :
data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah
pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu
kadaluarsanya dan identitas pasien pada gelang identitas pasien.
c. Petugas RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
d. Jika Petugas RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien,
JANGAN lakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas
pasien dengan benar.
10. Identifikasi Pada Pasien Meninggal
Pasien yang meninggal di RSIA Mitra Family harus diidentifikai dan
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien
atau rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).

11. Identifikasi Pasien Dengan Alergi Latek
Pasien dengan alergi latek (alergi karet) digunakan penanda alergi latek
warna hijau.
5. TATALAKSANA PEMASANGAN/ PELEPASAN DAN

PENYIMPANAN GELANG
a) Persiapan
 Pemberian identitas pada gelang pasien
Sebelum dilakukan pemasangan gelang pada pasien, terlebih dahulu
dilakukan pemberian identitas pada gelang pasien. Mencakup
(nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor rekam medis,usia).
- Pemasangan gelang identitas maupun penanda dilakukan di Instalasi
Gawat Darurat (pasien non maternitas) dan VK/OK (pasien
maternitas).
- Gelang identitas menggunakan gelang yang berbahan plastik, untuk
menghindari terhapusnya tinta/ basah karena air.
- Pemberian identitas pada gelang pasien menggunakan huruf kapital
dan dicetak tebal (bold). Tulisan tangan diperbolehkan hanya jika
printer rusak/tidak bisa digunakan dengan menggunakan pulpen
permanen, dan harus segera diganti apabila printer sudah berfungsi
kembali.
 Alat –alat:
a. Gelang identitas :
Biru : Pasien Laki-laki
Pink : Pasien Perempuan
b. Penanda :
Merah : Pasien alergi obat
Kuning : Pasien dengan risiko jatuh
Ungu : Pasien yang menolak pelayanan resusitasi(DNR)
Hijau : Pasien dengan alergi latek
b) Pemasangan Gelang
1. Petugas menyapa pasien dan keluarga pasien.
Mengucapkan salam kepada pasien “Selamat
pagi/siang/sore/malam Bapak/Ibu”, perkenalkan diri dan
memberitahukan profesi/unit kerja
2. Petugas menjelaskan pelayanan kesehatan yang akan diberikan pada
pasien dan tujuannya
3. Petugas memastikan identitas pasien dengan memberikan
pertanyaan kepada pasien dan keluarganya dan mencocokkan
dengan data pada rekam medis pasien
4. Petugas memeriksa ulang data pada gelang identifikasi sebelum
dipakaikan kepada pasien, untuk memastikan data yang tercantum
adalah benar-benar data pasien yang akan di pakaikan gelang. Baik
gelang identitas atau gelang penanda
5. Petugas menjelaskan manfaat penggunaan gelang dan bahayanya
jika pasien menolak untuk menggunakan gelang identitas.

Manfaat menggunakan gelang :
a. Memudahkan petugas dalam memberikan pelayanan pengobatan
atau tindakan dengan sebelumnya dilakukan identifikasi melalui
gelang identitas.
b. Memudahkan petugas mengenali pasien yang berisiko jatuh dan
mempunyai indikasi alergi obat, yang dilihat dari warna
penanda alergi atau penanda risiko jatuh.
c. Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat
pemberian pelayanan , pengobatan dan tindakan.
Bahaya tidak menggunakan gelang:
a. Petugas mengalami kesulitan dalam proses identifikasi.
b. Petugas maupun pasien mempunyai risiko besar terjadinya
kesalahan dalam pemberian pelayanan.
c. Dapat meningkatkan angka kejadian yang tidak dharapkan
(KTD) di rumah sakit.
- Beritahu pasien jika petugas akan selalu menanyakan identitas
pasien(nama dan tanggal lahir )pasien.
“bapak/ibu, petugas kami setiap memberikan pelayanan, akan
selalu menanyakan nama dan tanggal lahir bapak/ibu,
tujuannya supaya tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan medis. Seperti salah pasien”.
- Meminta pasien untuk mengingakan petugas apabila akan
melakukan tindakan atau memberikan obat, jika petugas tidak
mengkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang pasien.
“bapak/ ibu, jika petugas kami tidak menanyakan nama dan
tanggal lahir bapak/ ibu, mohon untuk mengingatkan petugas
kami untuk mengecek terlebih dahulu kesesuaia identitas”.
6. Petugas melakukan pemasangan gelang identitas pada bagian tubuh
pasien yang aman, misal : apabila pasien terpasang infus pada
tangan kiri, maka gelang identitas dipasang pada pergelangan
tangan kanan. Apabila kedua tangan teramputasi atau bengkak,
maka gelang identitas dipasangkan pada pergelangan kaki kanan
atau kiri. Akan tetapi, apabila anggota gerak tidak memungkinkan
untuk pemasangan gelang, maka petugas akan mengalungkan
gelang identitas pada bagian leher pasien. Nama pasien pada gelang
identitas menghadap ke depan (bisa terbaca oleh petugas medis).
7. Petugas memasangkan gelang pada pasien Unit Rawat Inap:
Gelang identitas :
Biru : untuk pasien Laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Penanda :
Merah :dipasangkan pada pasien dengan alergi obat
Kuning :dipasangkan pada pasien dengan risiko jatuh
Ungu :dipasangkan pada pasien yang menolak pelayanan
tindakan resusitasi (DNR)
Hijau :dipasangkan pada pasien dengan alergi latek.
8. Petugas menawarkan bantuan kembali, “Apakah masih ada yang
dapat saya bantu?”,

9. Setelah pemasangan gelang selesai dilakukan, pasien di bawa ke
ruang perawatan untuk mendapatkan perawatan medis.
10. Petugas mengucapkan terima kasih. “Semakin Sehat”
c) Pemasangan Gelang Melahirkan
a. Gelang melahirkan dipasangkan pada ibu dan bayi, berisi satu paket
gelang melahirkan.
b. Pemasangan gelang melahirkan mengikuti jenis kelamin bayi.
c. Pemasangan dilakukan di VK/OK.
d) Pelepasan Gelang Identitas
Setelah dokter sudah menyatakan pasien boleh pulang, dan administrasi
telah selesai, maka dilakukan pelepasan gelang. Pelepasan gelang
dilakukan oleh perawat rawat inap.
e) Gelang Pada Bayi
a. Bayi yang dilahirkan dalam keadaan hidup, bayi memakai gelang
melahirkan (satu paket dengan ibu, disesuaikan degan jenis kelamin
ibu).
b. Bayi yang dilahirkan dalam keadaan meninggal, tidak dipakaikan
gelang.
c. Bayi yang meninggal setelah dilahirkan hidup, dan sudah terpasang
gelang identits yang satu paket dengan ibu, maka di lakukan
pelepasn gelang melahirkan pada bayi dan juga ibu.
f) Penggantian Gelang Yang Rusak
a. Apabila terdapat kerusakan/kehilangan gelang identitas yang
dikenakan oleh pasien, maka perawat harus segera mengganti
gelang. Perawat meminta gelang pengganti ke Instalasi Farmasi.
g) Manfaat Dan Bahaya Jika Menolak Menggunakan Gelang
Untuk mengantisipasi dan mencegah yang tidak diharapkan pada pasien
, maka petugas yang memakaikan gelang khusunya, perlu dan harus
menjelaskan manfaat dan bahayanya jika pasien menolak menggunakan
gelang, dan perlu juga dibuat peraturan rumah sakit yang mewajibkan
setiap pasien yang dirawat harus menggunakan gelang pasien. Adapun
prosedur tetap dalam menjelaskan manfaat dan bahaya jika menolak
menggunakan gelang adalah:
1. Setiap hari petugas Unit Rekam Medis harus menyiapkan gelang
identitas pasien dan penanda alergi, risiko jatuh.
2. Setelah dokter/perawat memriksa pasien, menegakkan diagnosa dan
memutuskan bahwa pasien harus menjalani Unit Rawat Inap,
perawat menginformasikan ke bagian Unit Rekam Medis jika pasien
akan menjalani Unit Rawat Inap, menginformasikan jenis kelamin
pasien, memiliki alergi atau tidak serta apakah pasien termasuk
pasien dengan risiko jatuh atau tidak.
3. Petugas mengisi identitas pada gelang pasien. Pemilihan warna
gelang sesuai dengan instruksi/informasi yang diberikan oleh dokter/
perawat yang menangani pasien.
4. Jika pasien masuk melalui Instalasi Gawat Darurat, maka
pemasangan gelang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat, perawat
yang akan memasangkan gelang kepada pasien. Jika pasien masuk
dari poliklinik, maka pemasangan gelang dilakukan di Instalasi

Gawat Darurat. Untuk pasien melahirkan, pemasangan gelang
dilakukan di IGD atau di VK
5. Sebelum pemasangan gelang, petugas wajib menjelaskan manfaat
dan bahaya jika pasien menolak untuk menggunakan gelang.
6. Petugas juga harus menyampaikan kepada pasien untuk
mengingatkan perawat/dokter sebelum melakukan pelayanan untuk
mengidentifikasi ulang pasien.
7. Manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang:
Manfaat
a. Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum
memberikan pelayanan pengobatan atau tindakan.
b. Petugas mampu mengenali pasien dengan pasien yang berisiko
jatuh dan mempunyai indikasi alergi obat, yang dilihat dari
warna penanda alergi atau penanda risiko jatuh.
c. Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat
pemberian pelayanan , pengobatan dan tindakan.
Bahaya
a. Petugas mengalami kesuliatan dalam proses identifikasi.
b. Petugas maupun pasien mempunyai risiko besar terjadinya
kesalahan dalam pemberian pelayanan.
c. Dapat meningkatkan angka kejadian yang tidak dharapkan
(KTD) di rumah sakit.
h) Pemilihan Gelang
Pemilihan gelang juga memerlukan perhatian khusus oleh RSIA Mitra
Family spesifikasi gelang yang baik antara lain :
a. Gelang tidak mudah terlepas, yang dimaksud adalah gelang
digunakan satu kali pakai dan tidak lepas.
b. Identifikai yang tercantum pada gelang pasien tidak mudah terhapus
atau sifatnya permanen.
c. Jenis gelang juga harus nyaman ketika dipakai oleh pasien dan
berbahan lentur tanpa melukai tangan psien. Disarankan untuk
gelang yang berbahan plastik.
i) Melepas Gelang
a. Gelang identitas pasien (gelang pink / biru) beserta pananda yang
terpasang, dilepaskan saat pasien pulang / alih rawat ke rumah sakit
lain.
b. Penanda risiko jatuh (kuning) juga dilepas saat pasien sudah tidak
termasuk risiko tinggi.
c. Yang berwenang melepas gelang identitas pasien adalah perawat
yang bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di
rumah sakit.
d. Gelang identitas pasien dilepas setelah semua proses perawatan
selesai dilakukan, seperti pemberian obat-obatan kepada pasien dan
pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga.
e. Gelang identitas pasien yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah.

f. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identitas pasien secara sementara (saat masih dirawat di rumah
sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas pasien
mengganggu suatu prosedur. Kemudian segera setelah prosedur
selesai dilakukan, gelang identitas pasien dipasang kembali.
g. Untuk mengganti gelang pasien apabila terjadi kerusakan, maka
perawat meminta ke Instalasi Farmasi.
j) Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruang rawat tersebut, kemudian melengkapi laporan
insidens dan melaporkannya kepada tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS)
b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Ruangan / Manajer
mengenai pemilihan cara terbaik jalan keluarnya dan siapa yang
memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang
terjadi akibat kesalahan identifikasi.
c. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
1) Kesalahan penulisan identitas pasien
2) Kesalahan informasi / data di gelang identitas pasien
3) Pasien tidak memakai gelang identitas
4) Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis
5) Kesalahan identifikasi setiap melakukan pemeriksaan
6) Kesalahan identifikasi laporan investigasi
7) Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)
8) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
9) Salah memberikan obat ke pasien
10) Pasien menjalani prosedur yang salah
11) Salah pelabelan identitas pada sampel darah, kantong darah
d. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
kesalahanidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan
juga insiden yang hampir terjadi dimana kesalahan identifikasi
terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
e. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahanidentifikasi adalah :
1) Kesalahan pada administrasi
a) Salah memberikan label
b) Kesalahan mengisi formulir
c) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
d) Penulisan yang salah
e) Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
2) Kegagalan verifikasi
a) Tidak adanya aturan verifikasi
b) Tidak mematuhi aturan verifikasi
3) Kesulitan komunikasi
a) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
b) Kegagalan untuk pembacaan kembali
c) Kurangnya kultur /budaya organisasi

f. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
2) Pastikan bahwa tindakan koreksi dan pencegahan cedera telah
dilakukan
3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan ditempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
k) Monitoring Dan Evaluasi
a. Kegiatan monitoring dan evaluasi akan dilakukan setiap bulan.
b. Yang melakukan monitoring dan evaluasi adalah Perawat/Bidan
c. Hal-hal yang akan dilakukan monitoring dan evaluasi meliputi :
1) Jumlah prosentase pasien yang menggunakan gelang identitas
pasien
2) Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang
identitas pasien
3) Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas
pasien
4) Pemahaman pasien terhadap manfaat gelang identitas pasien
d. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi
pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.

BAB IV
DOKUMENTASI
1. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pencatatan dan pelaporan kebersihan tangan dilaksanakan oleh Tim
SKP
b. Tim SKP bertanggung jawab untuk melaporkan pengumpulan data
mengenai kebersihan tangan kepada Direktur RS.
2. Monitoring dan evaluasi

a. Kegiatan monitoring dan evaluasi akan dilakukan setiap hari
b. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim SKP di masing-masing
unit perawatan dan pelayanan
c. Hal-hal yang dimonitoring dan evaluasi meliputi :
1. Monitoring edukasi pemakaian gelang identitas pasien di Instalasi
Gawat Darurat.
2. Monitoring indentifikasi pasien sebelum pemberian obat,darah
atau praoduk darah.
3. Monitoring indentifikasi pasien sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
4. Monitoring identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan /prosedur
3. Jenis Dokumen
1. Standard Prosedur Opearsional
 SPO Identifikasi Pasien
 SPO Penyerahan Darah/Produk Darah
 SPO Pemasangan Gelang Identitas
 SPO Pengambilan Darah Vena

LAMPIRAN

Lampiran 1. Kamus Indikator SKP 1 Identifikasi Pasien
1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien Unit

Rawat Inap
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi
• Kelayakan • Efektifitas √ Keselamatan
• Ketersediaan • Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Kesinambungan • Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
4 Tujuan Terlaksananya evaluasi sasaran keselamatan pasien
untuk Identifikasi pasien secara benar
berkaitan dengan : • Kebijakan dan
• Kepuasan Pelanggan
Regulasi
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Peningkatan Nilai • Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur PMK Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien
6 Definisi Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah
penggunaan gelang identitas pada seluruh pasien Unit
Rawat Inap sejak admission.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang diputuskan untuk di rawat /
admission termasuk pasien yang masih berada di
INSTALASI GAWAT DARURAT (karena tidak
tersedia tempat tidur)
b. Eksklusi Semua pasien yang tidak dapat menggunakan gelang
identitas (pasien luka bakar, psikiatri, tidak punya
ekstremitas) , Pasien rawat jalan
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
√Persentase
10 Numerator Jumlah pasien Unit Rawat Inap yang menggunakan

gelang identitas dengan mencantumkan : Nama
lengkap dan Tanggal Lahir )
11 Denominator Jumlah semua pasien yang diputuskan untuk dirawat
dan dapat menggunakan gelang Identitas
12 Cara Pengukuran / Formula Jumlah pasien Unit Rawat Inap yang menggunakan
gelang identitas dengan mencantumkan : Nama

lengkap dan Tanggal Lahir / Jumlah semua pasien
yang diputuskan untuk dirawat dan dapat
menggunakan gelang Identitas x 100%
13 Standard Pengukuran / Target
Pengukuran Indikator dan/atau 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record
√ Lainnya : Observasi
15 Target sampel dan Ukuran Target Sampel: Semua pasien baru (24 jam pertama)
Sampel (n) : Unit Rawat Inap
Wilayah pengamatan : Unit Rawat Inap, Instalasi Gawat
Darurat
16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
√ Concurrent
17 Pengumpul Data : Perawat
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)
Bulanan
19 Periode waktu pelaporan :
√Bulanan
20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :
22 Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator

Lampiran 2. Alur Pemasangan Gelang
ALUR PEMASANGAN GELANG
MULAI
MATERNITAS NON MATERNITAS
PASIEN KELUARGA PASIEN PASIEN/KELUARGA
ke ruang vk Registrasi Registrasi
PETUGAS FO
Entry data
PETUGAS RM
Perawat/bidan VK
Antar status dan label
Pasang gelang identitas
identitas dan
gelang melahirkan
PERAWAT
Instalasi Gawat
Darurat
Pasang gelang
identitas
SELESAI
Lampiran 3. Algoritma Identifikasi Pasien
ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien Masuk Rumah Sakit
Melalui Instalasi Gawat Melalui VK / Poliklinik / Rawat Jalan

Darurat OK
Dirawat untuk menjalani
Untuk Unit Rawat Inap + operasi elektif , cyto / Unit
Tindakan Operasi Elektif / Rawat Inap
Cito
Apakah terdapat rekam Apakah terdapat rekam

medis medis
sebelumnya? sebelumnya?
Ya Tidak Ya Tidak
Lengkapi Identitas pasien dicari pada Lengkapi

identitas sistem rumah sakit identitas
Identitas pasien pasien/isi Pemasangan gelang di pasien/isi
dicari pada sistem formulir akukan di formulir
rumah sakit. pendaftaran. INSTALASI GAWAT pendaftaran.
Buatlah gelang Gelang DARURAT. Pemasangan
pengenal berisi nama pengenal dibuat Buatlah gelang pengenal gelang dilakukan
, tanggal lahir, nomor dan diperiksa berisi nama, tanggal lahir, di INSTALASI
rekam medis ulang. Harus nomor rekam medis GAWAT
Data di gelang sesuai dengan Data di gelang pengenal DARURAT
pengenal diperiksa identitas pasien. diperiksa ulang. Harus Gelang
ulang. Harus sesuai sesuai dengan identitas pengenal dibuat
dengan identitas pasien dan diperiksa
pasien. ulang. Harus
sesuai
Gelang pengenal dipakaikan ke bagian tubuh yang aman pada pasien
 Pemberian obat-obatan
 Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien
 Trasnsfer pasien
diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan
 Prosedur pemeriksaan Unit Radiologi (rontgen, MRI,
tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur,
dan sebagainya)
seperti:
 Menyusui bayi / saat mengantarkan bayi
 Pengambilan darah/sampel cairan tubuh
lainnya
 Transfusi darah

Gelang pengenal harus diperiksa setiap
pergantian jaga oleh perawat berikutnya untuk
memastikan gelang terpasang dengan baik dan
terbaca
Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan
data
Jangan mencoret atau menimpa tulisan
sebelumnya dengan data baru
Lepas gelang pengenal saat pasien pulang /

keluar dari rumah sakit

Lampiran 4. Audit Gelang Identifikasi Pasien
AUDIT GELANG IDENTIFIKASI PASIEN UNIT RAWAT INAP
Ruangan :..................................................... Tanggal

:...................................................
Pilihan Rm : Rm : Rm : Rm : Rm : Rm :
No Pertanyaan
Jawaban Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
1 Apakah pasien sudah terpasang gelang identitas dalam Ya/Tidak
24 jam ?
Apakah gelang identitas sudah Biru : Laki-laki Ya/Tidak
2 sesuai dengan jenis kelamin
pasien ? Pink : Perempuan Ya/Tidak
3 a. Apakah arah pemasangan gelang identitas sudah Ya/Tidak
benar (mengarah ke depan)?
b. Jika belum, sebutkan arah pemasangannya. Sebutkan
4 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
gelang pasien sebelum melakukan tindakan
Ya/Tidak
medis(pengambilan sampel darah, pemberian obat,
tindakan medis lainna)?
5 Apa penyebab kekurangan di lapangan?
Petugas Pengumpul data
(......................................................)

Lampiran 5. Lembar Monitoring Edukasi Gelang Pasien
LEMBAR MONITORING EDUKASI PASIEN TTG MANFAAT GELANG IDENTITAS
UNIT :
EDUKASI MANFAAT
NO HARI/TGL NAMA PASIEN GELANG KETERANGAN
YA TIDAK
Petugas Monitoring,
(…………………)

Lampiran 6. SPO Identifikasi Pasien
IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
078/SPO-RSIAMF/KEP/VII/2016 00 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 1 Juli 2016 Direktur RSIA MITRA FAMILY
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Nina Rosyina, MARS
Pengertian Proses kegiatan identifikasi pasien dengan cara melakukan
konfirmasi identitas kepada pasien (Verbal) dan melihat identitas
pasien yang tertera pada gelang identitas pasien (Visual)
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Identifikasi pasien di
RSIA Mitra Family
Kebijakan SK Direktur Nomor : 047/SK-DIR/RSIAMF/VI/2016 Tentang Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra
Family
SK Direktur Nomor : 048/SK-DIR/RSIAMF/VI/2016 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Family
Prosedur A. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN:
1. Gelang + Sticker identitas pasien
B. PELAKSANAAN UNIT RAWAT INAP
1 Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/malam” ketika bertemu
dengan pasien dan atau keluarga pasien.
2 Ciptakan suasana yang nyaman dengan wajah tersenyum.
3 Perkenalkan diri dan jelaskan peran anda,:“saya…(nama),
petugas….(unit kerja)…”
4 Pastikan identifikasi pasien dengan benar, secara Verbal
dengan menanyakan kepada pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir : “Mohon sebutkan nama lengkap
Bapak/Ibu?”.
5 Lanjutkan identifikasi dengan cara Visual yaitu melihat 2 (dua)
identitas pasien (nama lengkap dan tanggal lahir pasien) pada
gelang identitas pasien.
6 Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan data
identitas sudah cocok/benar, lakukan prosedur selanjutnya
pada pasien sesuai SPO pelayanan.
C. PELAKSANAAN UNIT PENUNJANG LAINNYA
1. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/malam” ketika bertemu
2. Ciptakan suasana yang nyaman dengan wajah tersenyum.
3. Perkenalkan diri dan jelaskan peran anda: “saya…(nama),
4. Pastikan identifikasi pasien dengan benar, secara Verbal
dengan menanyakan kepada pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir : “Mohon sebutkan nama lengkap
Bapak/Ibu?”.

IDENTIFIKASI PASIEN
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur 5. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok/benar, lakukan prosedur
selanjutnya pada pasien sesuai SPO pelayanan
D. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN BAYI YANG BARU
LAHIR DARI RUANG OK / VK DILAKUKAN DI RUANG
RESUSITASI
1. Bayi yang baru lahir, diperlihatkan pada ibu bayi (fisik, jenis
kelamin dan tanda-tanda khusus / kecacatan.
2. Bayi dibawa ke ruang resusitasi dan dipasang gelang
identifikasi pasien. Gelang biru dipasang untuk bayi berjenis
kelamin pria, gelang pink dipasang untuk bayi berjenis kelamin
perempuan.
3. Identitas pasien bayi :
 Nama pasien (By. Ny. X)
 Tanggal lahir
 No. rekam medis
E. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL
1. Pasien akan diberi label menurut prosedur RSIA Mitra Family
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Misalnya
pelabelan yang diberikan berupa : untuk pasien laki-laki
contohnya: Mr.X (nomor urut) /(bulan-huruf romawi) sedangkan
untuk pasien wanita contohnya Mrs.X (nomor urut) /(bulan-huruf
romawi)
Saat pasien sudah dapat diidentifikasi dengan benar, berikan
gelang identitas pasien yang baru dengan identitas yang
benar.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruang Unit Rawat Inap dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat
no. Rekam medis atau tanggal lahirnya.
Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pelayanan dilakukan.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rawat Inap
5. Unit Kamar Operasi
6. Unit Kamar Bersalin

Lampiran 7. SPO Penyerahan Darah/Produk Darah
IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM

PENYERAHAN DARAH / PRODUK DARAH
1 Juli 2016 Direktur RSIA MITRA FAMILY
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Penyerahan darah/produk darah adalah proses mengeluarkan darah
dari Instalasi Unit Laboratorium setelah dilakukan cross match atau
komponen darah dari UTDD PMI setelah diperiksa di Instalasi Unit
Laboratorium , untuk selanjutnya diberikan kepada pasien yang
membutuhkan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyerahan darah/
produk darah di RSIA Mitra Family
Family
Prosedur 1. Petugas Unit Laboratorium menginformasikan kepada petugas
Instalasi Gawat Darurat/Unit Rawat Inap/Unit Kamar Operasi bahwa
darah yang diminta telah siap, dan minta petugas tersebut untuk
mengambilnya di Instalasi Unit Laboratorium .
2. Siapkan darah/komponen darah yang telah diproses cocokan
kembali identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir pasien)
dengan darah donor.
3. Minta petugas yang mengambil darah membubuhkan nama, tanda
tangan, tanggal dan jam pengambilan kantong darah pada formulir
permintaan darah dan pada buku expedisi penyerahan darah.
4. Petugas Unit Laboratorium membubuhkan nama, tanda tangan,
tanggal dan jam penyerahan darah pada kolom penyerahan darah
formulir permintaan darah dan buku expedisi penyerahan darah.
5. Berikan darah secara bertahap / per labu darah (kecuali pada
perdarahan massif, Transfusi tukar atau keadaan darurat yang
diminta dokter) sertakan lembar cek list pemberian transfuse.
6. Lembar cek list pemberian darah transfusi harus selalu dibawa
petugas ruang Unit Rawat Inap setiap kali akan mengambil darah
tranfusi, berikan formulir permintaan darah warna merah kepada
petugas yang mengambil darah Jika darah yang diminta sudah
selesai.
7. Lembar permintaan darah yang lain disimpan untuk diarsip.
2. Unit Rawat Inap

Lampiran 8. SPO Pemasangan Gelang Identitas Pasien
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

077/SPO-RSIAMF/KEP/VII/2016 00 1/ 2
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses identifikasi pasien dengan cara memasangkan gelang
identifikasi pada pergelangan lengan / kaki yang aman yang diberi
label identitas pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemasangan gelang
identifikasi pasien di RSIA Mitra Family
Family
Prosedur A. PERSIAPAN ALAT
1. Gelang Identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin.
2. Sticker identitas pasien.
B. PELAKSANAAN
1. Cetak label identitas pasien yang memuat 3 (tiga) identitas yaitu
nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda, :
“Saya…..(nama), petugas …(unit kerja)…bermaksud……“.
4. Sapa nama pasien, : “Bapak/Ibu ………(nama pasien)”, sambil
mencocokkan dengan gelang identifikasi pasien.
5. Gelang identitas dipasang ditangan kanan pasien dengan stiker
identitas menghadap kearah perawat. Apabila kedua tangan
teramputasi atau bengkak, maka gelang identitas dipasangkan
pada pergelangan kaki kanan atau kiri. Akan tetapi, apabila
anggota gerak tidak memungkinkan untuk pemasangan gelang,
maka petugas akan mengalungkan gelang identitas pada bagian
leher pasien
6. Sertakan label identitas pasien pada status rekam medis pasien.
7. Sampaikan informasi berkaitan dengan tujuan pemasangan
gelang identifikasi pasien.
Bapak/Ibu, sesuai prosedur keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan
pengobatan selama di rumah sakit ini.

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur “Petugas kami akan selalu menanyakan nama Bapak/Ibu untuk
mencocokan dengan identitas ini pada saat pemberian obat,
pemberian transfusi darah, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan Unit Laboratorium , Radiolodi, Diagnostik, dan bila
akan dilakukan tindakan medis”.
8. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa
mereka telah memahami informasi yang disampaikan dengan
cara bertanya : “Apakah Bapak/Ibu sudah paham?”.
9. Untuk pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identifikasi
pasien, misalnya: Tidak memiliki extremitas, pasien luka bakar,
pasien psikiatri dan lain-lain, maka gelang identifikasi pasien
dipasangkan pada tali yang dikalungkan dileher pasien.
10. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk bertanya terkait
maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi pasien.
(“Apakah masih ada yang ingin ditanyakan?”).
Informasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien, bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu terpasang selama masih dalam
perawatan di rumah sakit ini.
11. Tawarkan bantuan kembali (“Apakah masih ada yang dapat saya
bantu?”), dan “jika sewaktu-waktu membutuhkan bantuan,
silahkan tekan tombol Bel atau mendatangi Nurse Station”.
12. Ucapkan “Terima kasih Bapak/Ibu, semoga lekas sembuh”.
13. Bagi pasien Instalasi Gawat Darurat yang dirujuk untuk menjadi
pasien Unit Rawat Inap, petugas Instalasi Gawat Darurat
mengambil gelang ID dan memasangkannya di tangan sebelah
kanan pasien.
2. Unit Rekam Medis

Lampiran 9. SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Darah Vena

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH DAN
SPESIMEN
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pengambilan Sample darah adalah suatu tindakan untuk mengambil
darah dari pasien sesuai kebutuhan untuk pemeriksaan Unit
Laboratorium . Ada 3 macam cara memperoleh darah, yaitu : Melalui
tusukan vena, tusukan perifer dan tusukan arteri atau nadi
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengambilan sample darah
di RSIA Mitra Family
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Family
Prosedur A. PERSIAPAN ALAT
Handscoen, syring, perlak, kapas alkohol 70%, tali pembendung
(turniket), plester, tabung dan pendokumentasian.
B. PELAKSANAAN
1. Petugas Unit Laboratorium menyampaikan salam “selamat
pagi/siang/sore dan memperkenalkan diri, nama.........jelaskan
tindakan yang akan dilakukan, “saya akan mengambil darah vena
ibu/bapak/anak untuk pemeriksaan..............
2. Sebelum mengambil darah, petugas melakukan identifikasi pasien
dengan mengkonfirmasi identitas pasien “bapak/ibu untuk
keselamatan pasien, sebutkan nama dan tanggal lahir” dicocokkan
dengan formulir pemeriksaan.
3. Petugas lab. cuci tangan dengan handrub, kemudian pakai sarung
tangan bersih.
4. Petugas lab. memverifikasi kondisi pasien, apakah pasien puasa
atau konsumsi obat (sesuaikan dengan pemeriksaan pasien).
Mintakan pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak
melakukan aktifitas.
5. Petugas lab.meminta pasien mengepal tangan.
6. Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm diatas lipat siku.
7. Pilih bagian vena median cubical atau cephalic. Lakukan perabaan
palpasi untuk memastikan posisi vena, vena teraba seperti pipa
kecil, elastis dan memiliki dinding tebal.
8. Petugas lab. membersihkan kulit pada bagian yang akan diambil
dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah
dibersihkan jangan dipegang lagi.
9. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap
keatas.

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH DAN
SPESIMEN
STANDAR 1 Juli 2016 Direktur MITRA FAMILY
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur 10. Setelah volume darah yang dianggap cukup, lepas turniket dan
minta pasien membuka kepalan tangannya, volume darah yang
diambil kira - kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan
untuk pemeriksaan.
11. Letakkan kapas di tempat suntukan lalu segera lepaskan/tarik
jarum. Tekan kapas beberapa saat lalu plester selama kira-kira 15
menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka.
12. Lepas sarung tangan kemudian cuci tangan kembali dengan
menggunakan handrub.
13. Rapikan pasien dan lakukan pendokumentasian.
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
7. Unit Rawat Inap Intensif

Lampiran 10. SPO Pemasangan Gelang Do Not Resusitate
PEMASANGAN KANCING PENANDA DO

NOT RESUCITATE (DNR)
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses identifikasi pasien yang tidak ingin diresusitasi dengan cara
memasangkan kancing penanda Do Not Resucitate (DNR) pada
bagian tubuh pasien yang aman yang aman bagi setiap pasien Unit
Rawat Inap yang tidak ingin diresusitasi
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah pemasangan penanda
do not resucitate (DNR) di RSIA Mitra Family
Family
Prosedur A. Persiapan Alat
1. Kancing identifikasi Do Not Resucitate (Kancing Warna UNGU)
2. Berkas Rekam Medis Pasien
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan kancing identifikasi Do Not Resucitate (DNR) (Kancing
Warna UNGU)
2. Perawat mengucapkan salam “Selamat pagi/siang/malam” ketika
bertemu dengan pasien dan atau keluarga pasien.
3. Ciptakan suasana yang nyaman dengan wajah tersenyum
4. Perawat memperkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran
anda, : “Saya …..(nama), petugas …(unit
kerja)…bermaksud……“
5. Sapa nama pasien, : “Bapak/Ibu(nama pasien) Tanggal lahir
……..”, sambil mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
6. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan kancing
identifikasi Do Not Resucitate (DNR) “Bapak/Ibu, sesuai prosedur
keselamatan pasien, saya akan memasang kancing identifikasi
risiko jatuh ini pada gelas identitas pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa
Bapak/Ibu berisiko jatuh tinggi. Dan petugas kami dapat lebih
waspada dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan
keterbatasan mobilitas Bapak/Ibu, dan mencegah Bapak/Ibu
terjatuh selama dirawat dirumah sakit ini”.
7. Perawat memasangkan kancing identifikasi Do Not Resucitate
(DNR) pada lengan atau kaki yang dominan / aman.

PEMASANGAN KANCING PENANDA DO
NOT RESUCITATE (DNR)
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur 8. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien, bahwa
kancing identifikasi Do Not Resucitate (DNR) ini harus selalu
terpasang hingga pasien pulang.
“Bapak/Ibu,mohon agar kancing identifikasi Do Not Resucitate (DNR)
ini jangan dilepas selama masih dalam perawatan di rumah sakit ini,
sampai kondisi Bapak/Ibu membaik.
2. Unit Rekam Medis
3. Unit Rawat Inap

Lampiran 11. SPO Pemasangan Penanda Alergi
PEMASANGAN KANCING PENANDA ALERGI

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses identifikasi pasien alergi dengan cara memasangkan penanda
identifikasi alergi pada gelang identitas pasien
Tujuan Sebagai acuan penerapan dalam pemakaian penanda alergi di RSIA
Mitra Family
Family
Prosedur A. Persiapan Alat
1. Penanda identifikasi alergi (Warna Merah)
2. Berkas Rekam Medis Pasien
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan penanda identifikasi alergi pasien (warna merah)
2. Isi label gelang dengan jenis alergi sesuai berkas rekam medis
pasien
5. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda, : “Saya
…..(nama), petugas …(unit kerja)…bermaksud……“
6. Mintalah kepda pasien untuk menyebutkan nama dam tanggal
lahirnya. “ maaf bapak/ibu bisa sebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir bapak/ibu?”.
7. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi alergi
pasien.
“Bapak/Ibu, sesuai prosedur keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi alergi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa Bapak/Ibu
memiliki alergi terhadap …… (sebutkan jenis alergi). Dapat
memastikan Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan dan pengobatan
dengan benar selama dirawat di rumah sakit ini.
8. Pasangkan penanda identifikasi alergi pada gelang identitas
pasien.
9. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien, bahwa
penanda identifikasi alergi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang.

PEMASANGAN PENANDA ALERGI
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Unit Terakait 1. Unit Rekam Medis
2. Unit Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat

Lampiran 12. SPO Identifikasi Pasien Baru Lahir
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses identifikasi pada bayi baru lahir dengan menggunakan
identitas
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah identifikasi bayi baru
lahir di RSIA Mitra Family
Family
Prosedur A. PERSIAPAN ALAT:
1. Gelang Identitas pasien
2. Gelang maternitas
3. Sticker identitas pasien
4. Alat tulis
B. PELAKSANAAN
1. Sebelum dilakukan tindakan, perawat / bidan menyiapkan gelang
maternitas/gelang melahirkan.
2. Setelah proses persalinan selesai dilaksanakan, dokter menulis
secara manual, identitas bayi (misal :by. Ny.Andri) pada gelang
melahirkan.
3. Keluarga/ orangtua bayi mendaftarkan bayi ke bagian
pendaftaran.
4. Perawat kamar bayi memasangkan gelang identitas pada bayi.
5. Identifikasi bayi kembar baru lahir :
Memasangkan gelang melahirkan satu persatu dengan
menuliskan identitas padan gelang (Misal : By Ny. Ane 1, By Ny.
Ane 2), tanggal lahir, dan jam lahir.
5. Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan
bersamaan : memastikan identitas yang diberikan oleh orang
yang mengetahui dengan benar identitas masing-masing pasien
misalnya orang tua bayi.
6. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu
persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus
dicatat dalam RM pasien.
Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan
gelang identitas pasien berwarna putih.
Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis

3. Unit Rawat Inap

Lampiran 13. SPO Identifikasi Pasien Anak
IDENTIFIKASI PASIEN ANAK

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses identifikasi pada pasien anak di RSIA Mitra Family
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah identifikasi pasien anak di
RSIA Mitra Family
3. Alat tulis
B. PELAKSANAAN
1. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/malam” ketika bertemu dengan
pasien dan atau keluarga pasien
3. Saat melakukan Unit Rekam Medispasien anak (≤ 18 tahun) di Unit
Rekam Medis, petugas meminta identitas pasien anak kepada ibu
kandungan dengan meminta bukti identitas pasien yang di sahkan
Negara seperti akta kelahiran dan kartu keluarga
4. Apabila keluarga pasien tidak membawa identitas pasien anak:
 Untuk pasien rawat jalan, maka pasien tetap dilayani dan petugas
Unit Rekam Medis memberikan edukasi kepada pasien untuk
membawa identitas pasien anak pada saat berobat berikutnya
dikemudian hari
 Untuk pasien anak Unit Rawat Inap, maka petugas Unit Rekam
Medis meminta orang tua atau wali hukum pasien untuk melengkapi
identitas anak yang diminta dalam waktu 1x24 jam.
C. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI DI RUANG PERAWATAN
1. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/malam” ketika bertemu dengan
pasien dan atau keluarga pasien
3. Perkenalkan diri dan jelaskan peran anda, : “saya…(nama),
4. Lanjutkan identifikasi dengan cara Visual yaitu melihat 2 (dua)
identitas pasien (nama lengkap dan tanggal lahir pasien) pada
gelang identitas pasien.
5. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan data
identitas sudah cocok / benar, lakukan prosedur selanjutnya pada
pasien sesuai SPO pelayanan

IDENTIFIKASI PASIEN ANAK
PROSEDUR
OPERASIONAL
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rekam Medis

Lampiran 14. SPO Identifikasi Pasien Unit Rawat Inap Dalam Melakukan
Tindakan Medis

MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses kegiatan identifikasi pasien dengan cara melakukan konfirmasi
identitas terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan medis /
keperawatan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah dalam melakukan
tindakan medis / keperawatan (tindakan invasif, pemeriksaan Unit
Radiologi, Unit Laboratorium , ekg, dll
Family
Prosedur A. Persiapan
1. Alat-alat pemeriksaan / tindakan
2. Berkas Rekam Medis / Formulir permintaan pemeriksaan
penunjang
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan alat-alat untuk pelaksanaan pemeriksaan / tindakan
4. Perkenalkan diri dan jelaskan peran anda, : “Saya
…..(nama), petugas …(unit kerja)… “
5. Jelaskan maksud dan tujuan anda : “ Bapak/Ibu, saya
akanmelakukan pemeriksaan / tindakan(sebutkan jenis
pemeriksaan / tindakan yang akan dilakukan) sesuai dengan
instruksi dari dokter .. (sebutkan nama DPJP yang memberi
instruksi)”.
6. Pastikan identifikasi pasien dengan benar, Minta pasien
untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir : “Mohon
sebutkan nama lengkap dan tanggal lahir Bapak/Ibu?”,
bandingkan dengan yang tercantum pada gelang identitas
pasien yang digunakan pasien, dan bandingkan dengan
identitas pasien yang ada pada berkas rekam medis pasien.
7. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok / benar, lakukan prosedur
pemeriksaan / tindakan pada pasien sesuai SPO tentang
pemeriksaan tindakan.

MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur 8. Setelah selesai konfirmasi, ucapkan terima kasih pada
pasien.
“Terimakasih Bapak/Ibu atas kesediaannya dalam konfirmasi
identitas ini”.
 Jika terdapat > 2 pasien yang akan dilakukan pemeriksaan /
tindakan, dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat no MR atau tanggal lahirnya.
 Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemeriksaan / tindakan dilakukan.

2. Unit Radiologi
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Rawat Jalan

Lampiran 15. SPO Identifikasi Pasien yang Tidak Diketahui Identitasnya
IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK

DIKETAHUI IDENTITASNYA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses kegiatan identifikasi pada pasien yang tidak diketahui
identitasnya
identifikasi pasien yang tidak diketahui identitasnya
Family
B. PELAKSANAAN
1. Pasien yang tidak memiliki identitas akan dilakukan pemasangan
gelang identitas sesuai jenis kelamin (Pink untuk perempuan,
Biru untuk Pria)
2. Petugas Unit Rekam Medis menuliskan identitas di gelang
identifikasi dengan cara:
 Nama pasien ditulis dengan mr.X untuk laki-laki, mrs.X untuk
Perempuan
 Bulan – huruf romawi
 No. Urut kedatangan
 Contoh :
Pasien laki-laki : Mr.X (nomor urut) /(bulan-huruf romawi)
contoh : Mr.X01/XII
Saat pasien sudah diidentifikasi dengan benar berikan gelang
identitas pasien yang baru dengan identitas yang benar
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rekam Medis

Lampiran 16. SPO Identifikasi Pasien Yang Tidak Sadar
IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK SADAR

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Proses kegiatan identifikasi pada pasien yang tidak sadar saat datang ke
rumah sakit
identifikasi pasien yang tidak sadar
B. PELAKSANAAN
1. Perawat memasang gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin
kepada pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan tidak
sadar. (Pink untuk perempuan, Biru untuk Pria)
2. Petugas Unit Rekam Medis menuliskan identitas di gelang
identifikasi dengan cara:
 Nama pasien ditulis dengan mr. X untuk laki-laki, mrs.X untuk
Perempuan
 Bulan – huruf romawi
 No. Urut kedatangan
Contoh :
 Mr.X1
 Mrs.X1
3. Saat pasien sudah sadar, perawat melakukan identifikasi pasien.
Perawat memasangkan gelang identitas sesuai dengan identitas
pasien.
4. Perawat menghubungi pihak admisi untuk meminta gelang baru
yang sudah dilengkapi dengan sticker identitas pasien dan
memasang di tangan kanan pasien.
5. Jika pasien akan pulang dahulu mintakan nomor telfon yang
mudah dihubungi unuk mengkonfirmasikan jika ada hasil yang
perlu di konfirmasikan segera.
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rekam Medis

Lampiran 17. SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat

PEMBERIAN OBAT
061/SOP-RSIAMF/KEP/VII/2016 00 1/2
STANDAR 1 Juli 2016 Direktur RSIA Mitra Family
PROSEDUR
OPERASIONAL
identitas terhadap pasien sebelum diberikan obat
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk identifikasi pasien sebelum
pemberian obat di RSIA Mitra Family.
Prosedur A. Persiapan :
1. Obat – obat yang akan diberikan
2. Formulir Pemakaian Obat Pasien
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan alat - alat untuk pelaksanaan tindakan.
2. Perawat mengucapkan salam “Selamat pagi / siang / malam” ketika
bertemu dengan pasien dan atau keluarga pasien.
4. Perkenalkan diri dan jelaskan peran anda, : “Saya …..(nama),
petugas …(unit kerja)… “.
5. Jelaskan maksud dan tujuan anda : “ Bapak/Ibu, saya akan
memberikan obat (sebutkan jenis obat yang akan diberikan) sesuai
dengan therapy pengobatan Bapak / Ibu dari doktersesuai dengan
7B dan 1W.. (sebutkan nama DPJP yang memberi therapy)”.
6. Pastikan identifikasi pasien dengan benar, Minta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir : “Mohon sebutkan
nama lengkap Bapak / Ibu?”, bandingkan dengan yang tercantum
pada gelang identitas pasien (nama dan tanggal lahir) yang
digunakan pasien, dan bandingkan dengan identitas pasien yang
ada pada daftar obat pasien.
7. Setelah selesai konfirmasi, perawat mengucapkan terima kasih
pada pasien. “Terimakasih Bapak / Ibu atas kesediaannya dalam
konfirmasi identitas ini”.

PEMBERIAN OBAT
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur 8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan data
identitas sudah cocok / benar, lakukan prosedur pemeriksaan /
tindakan pada pasien sesuai SPO tentang pemeriksaan tindakan.

 Jika terdapat > 2 pasien diruang Unit Rawat Inap dengan
nama yang sama, perikasa ulang identitas dengan melihat no
MR atau tanggal lahirnya.
 Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Farmasi
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rawat Inap
5. Unit Radiologi

Lampiran 18. SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Darah/ Produk Darah

PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH
PROSEDUR
OPERASIONAL
identitas terhadap pasien sebelum pemberian darah/produk darah.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah untuk identifikasi pasien sebelum
pemberian darah/produk darah di RSIA Mitra Family.
Prosedur A. Persiapan :
1. Darah/Produk darah yang akan diberikan
2. Formulir pemakaian darah / produk darah
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan alat - alat untuk pelaksanaan tindakan.
2. Perawat mengucapkan salam “Selamat pagi / siang / malam”
ketika bertemu dengan pasien dan atau keluarga pasien.
4. Perkenalkan diri dan jelaskan peran anda, : “Saya …..(nama),
petugas …(unit kerja)… “.
5. Jelaskan maksud dan tujuan anda : “ Bapak/Ibu, saya akan
memberikan darah/produk darah (sebutkan jenis darah/produk
darah yang akan diberikan) sesuai dengan therapy pengobatan
Bapak / Ibu dari dokter .. (sebutkan nama DPJP yang memberi
therapy)”.
6. Pastikan identifikasi pasien dengan benar, Minta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir : “Mohon
sebutkan nama lengkap Bapak / Ibu?”, bandingkan dengan yang
tercantum pada gelang identitas pasien (nama dan tanggal lahir)
yang digunakan pasien, dan bandingkan dengan identitas
pasien yang ada pada formulir pemberian darah/produk darah.
7. Setelah selesai konfirmasi, perawat mengucapkan terima kasih
pada pasien. “Terimakasih Bapak / Ibu atas kesediaannya
dalam konfirmasi identitas ini”.

PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur 8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan data
identitas sudah cocok / benar, lakukan prosedur pemeriksaan /
tindakan pada pasien sesuai SPO tentang pemeriksaan
tindakan.

 Jika terdapat > 2 pasien diruang Unit Rawat Inap dengan nama
yang sama, perikasa ulang identitas dengan melihat no MR atau
tanggal lahirnya.
 Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Rawat Inap

Lampiran 19. SPO Pemasangan, dan Pelepasan Gelang Pasien
PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pelepasan gelang identitas dilakukan setelah pasien dibolehkan pulang
oleh petugas rawat inap
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelepasan gelang
identitas pasien.
- Gunting
B. PELAKSANAAN
- Petugas rawat inap memberikan salam (“Selamat
pagi/siang/sore/malam”) dan memperkenalkan diri dengan
menyebutkan nama.
- Petugas menanyakan surat izin pulang kepada
pasien/keluarga.
- Petugas mencocokan nama dengan gelang identitas yang
terpasang di pasien.
- Bila sesuai maka petugas akan menggunting gelang identitas
pasien tersebut.
- Petugas menghancurkan gelang dan surat pulang pasien
dengan cara mengguntingnya menjadi potongan kecil.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

SKP 1full

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 1full

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Cikampek, Agustus 2018

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN i

TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS HELSA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA TENTANG

dr. Sony F Kurniawan

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................. 20

Lampiran 1. Kamus Indikator SKP 1 Identifikasi Pasien ......................................22

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN iv

B. Maksud dan Tujuan

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 1

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 2

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 3

1. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 5

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 6

2. PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

Biru : untuk pasien laki-laki.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 7

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 8

3. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 9

2. Instalasi Gawat Darurat/ Poliklinik.

4. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 11

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 12

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 13

5. TATALAKSANA PEMASANGAN/ PELEPASAN DAN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 14

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 15

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 16

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 17

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 18

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 19

1. Pencatatan dan Pelaporan

2. Monitoring dan evaluasi

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 20

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 21

1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien Unit

10 Numerator Jumlah pasien Unit Rawat Inap yang menggunakan

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 22

19 Periode waktu pelaporan :

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 23

ALUR PEMASANGAN GELANG

MATERNITAS NON MATERNITAS

PASIEN KELUARGA PASIEN PASIEN/KELUARGA

ke ruang vk Registrasi Registrasi

ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien Masuk Rumah Sakit

Melalui Instalasi Gawat Melalui VK / Poliklinik / Rawat Jalan

Apakah terdapat rekam Apakah terdapat rekam

Lengkapi Identitas pasien dicari pada Lengkapi

Gelang pengenal dipakaikan ke bagian tubuh yang aman pada pasien

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 25

Lepas gelang pengenal saat pasien pulang /

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN 26

AUDIT GELANG IDENTIFIKASI PASIEN UNIT RAWAT INAP

Ruangan :..................................................... Tanggal

5 Apa penyebab kekurangan di lapangan?

Petugas Pengumpul data