KOP SURAT / L O G O

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS A...... KOTA A......

Nomor :
TENTANG
PENINGKATAN KINERJA
PUSKESMAS A...... ,
TAHUN 20...

KEPALA PUSKESMAS A,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kinerja Puskesmas dalam

memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
kepada masyarakat, perlu dilakukan upaya
peningkatan kinerja Puskesmas A...... Kota A......
Tahun 2014;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas A...... Kota A......;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Intruksi Presiden Nomor 7 Tahun 1999 tentang
Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374 Tahun
2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang
Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Daerah Kota/Kabupaten A...... (Lembaran
Daerah Tahun 2008 Nomor 7 Seri E Nomor 7);
8. Keputusan Walikota/Bupati A...... Nomor ........ Tahun
..... tentang......;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk tim kerja Puskesmas A...... Kota A...... dengan
rincian tugas dan tanggungjawab sebagaimana tercantum
pada lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Tim yang dimaksud dalam diktum pertama keputusan ini

bertugas :
1. melakukan pengumpulan data di wilayah kerja
Puskesmas.....
2. melakukan analisis data
3. Mempresentasikan analisis data
4. Membuat rencana tidak lanjut.
5. Melaksanakan rekomendasi dari RTL
6. Melakukan evaluasi
7. Membuat laporan hasil evaluasi.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas......
Kota A.......

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan hal-

hal yang belum di atur dalam keputusan ini akan
ditetapkan kemudian.

Di tetapkan di ......
pada Tanggal Agustus 2014
KEPALA PUSKESMAS A,

Nama Jelas