Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….. Nama : ……………………………..

Tanggal Lahir : …………………………….. Tanggal Lahir : ……………………………..
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Nomor Peserta : Nomor Peserta :
BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
NIP/Nopen/NPV : …………………………….. NIP/Nopen/NPV : ……………………………..
Instansi : …………………………….. Instansi : ……………………………..
Alamat Rumah : …………………………….. Alamat Rumah : ……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. ……………………………..
No. Telepon : …………………………….. No. Telepon : ……………………………..
Rumah Rumah
No. Handphone : …………………………….. No. Handphone : ……………………………..
e-mail : …………………………….. e-mail : ……………………………..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatalan kesediaan :
1. Menerima pelayanan PPDM;
2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri sendiri;
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai
status kesehatan saya.
Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatalan kesediaan :
4. Menerima pelayanan PPHT;
5. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri sendiri;
6. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai
status kesehatan saya.

……………., ..……………. ……………., ..…………….

Yang membuat Pernyataan, Yang membuat Pernyataan,

……………………………… ………………………………