SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Zakharia Rondonuwu, SST Tempat, Tanggal Lahir —_: Sidoarjo, 28 Februari 1995 Agama : Kristen Protestan ‘Alamat : Jalan Menteng IX No 1 RT 003 RW 008 Kelurahan Menteng Kecamatan Jekan Raya, Palangkaraya Kalimantan Tengah Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak perah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah ‘mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis; |. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil; 5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti peryataan saya ini tidak benar. s Palangkaraya, 06 Oktober 2018 Yang membuat pemyataan ~ (Zakharia Rondonuwu, SST)KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK! INDONESIA / DAERAH KALIMANTAN TENGAH _RESOR PALANGKA RAYA: Ti ont Pala aa = —- jangsaan Nationality Oceupationens |.) ~ Nomor Kartu Tanda Pengud - Nomor Paspor/ K TAS RITAD* Passport/KITAS/KITAP number Rumive sid iar = °° ELRANINTELRAMINT thecaates cot Untuk keperiuan J meni |PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TENGAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD dr. DORIS SYLVANUS «alan Tembun Bungai No 04 Telp. (0538) 3224695.4229194 Fax (0536) 3229194, Emal sud dorssvvanus@amal.com PALANGKA RAYA SURAT_KETERANGAN DOKTER Nomor : 3183 /Yan.Med - MCU/RS-BLUD/X/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Medical Check Up Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus, Palangka Raya Nama : dr. WINEINI MARHAENI NOVETA KARI, M.AP NIP : 19651124 199603 2 001 Jabatan : Dokter Umum Pada MCU RSUD dr. Doris Sylvanus P. Raya Dalam hal ini telah menjalankan tugas dan tanggung jawabnya mengingat sumpah / janji yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan Dengan ini menerangkan Nama ZAKHARIA RONDONUWU Umur 23 Tahun Jenis Kelamin Laki-laki Pekerjaan Honorer Alamat : JL. Menteng IX No.1 Rt.003/Rw.008 Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan didapatkan : Kondisi Fisik : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 84 x/menit. Tinggi badan : 170 Cm, Berat badan : 72 Kg. Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan saat ini Sehat Fisik/Jasmani, dan dapat dipergunakan untuk “ PERSYARATAN PENDAFTARAN CPNS. “ 1124 199603 2.001