Anda di halaman 1dari 4

BAB II

PENYAJIAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sagatani
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Tanggal Masuk RS : 15 Oktober 2018
Status Pasien : Pasien rawat Inap-BPJS

B. Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 16
Oktober 2018 di ruang rawat inap bangsal penyakit dalam RSUD dr. Abdul
Azis Singkawang. Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis dan
alloanamnesis.

1. Keluhan Utama
Nyeri perut atas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bagian atas sejak
kurang lebih 1 minggu lalu. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Pasien mengaku bahwa sebelumnya pasien mengkonsumsi makanan
bersantan, sehingga perut pasien terasa nyeri, namun sesaat setelah
makan nyeri menghilang, dan nyeri kadang-kadang datang kembali,
biasanya nyeri datang tiba-tiba saat tengah malam sehingga pasien
sering terbangun saat tidur. Keluhan mual dirasakan pasien namun
keluhan muntah tidak ada. Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar
dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien memang sering mengalami

3
hal seperti ini jika pasien mengkonsumsi makanan bersantan. Riwayat
demam tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien sebelumnya pernah memiliki keluhan yang sama
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 kali/ menit
Pernafasan : 18 kali/ menit
Suhu : 36,5 0C
d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm.
e. Telinga : Dalam batas normal, tidak ada sekret
f. Hidung : rhinorhea (-)
g. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
h. Jantung : Suara jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
i. Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
j. Abdomen : Soeple, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-
/-), Bising Usus (+) , nyeri tekan (+) epigastrium
k. Ekstrimitas : Akral hangat, CRT< 2s, edema (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 13.5 mg/dl

4
Leukosit : 9.000/uL
Trombosit : 261.000/uL
Hematokrit : 40,2%
Eritrosit : 4.750.000 Ul
GDS : 80

E. Diagnosis
Ulkus Duodenum
F. Diagnosis Banding
Ulkus peptikum
Sindrom Dyspepsia
G. Tatalaksana
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Omeprazole 1 vial/12jam
- PO: Ranitidin tab 2x 1 tab
Antasida syr 3 x 1 C
H. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
I. Follow Up
Tanggal S O A P
16-10- Pasien masih TD: 100/70 Dyspepsia - IVFD Asering 20
2018 mengeluhkan mmHg, HR: tpm
- Inj. Omeprazole 1
nyeri perut 72x/menit
vial/12jam
bagian atas, RR: - PO: Ranitidin 2 x
namun sudah 18x/menit, 1 tab
Antasida syr 3 x
berkurang suhu: 36,2˚C,
1C
Demam (-) Kes: CM

5
17-10- Nyeri perut TD: 110/70 Dyspepsia - IVFD Asering 20
2018 sudah tidak mmHg, HR: tpm
- Inj. Omeprazole 1
dirasakan 60x/menit
vial/12jam
pasien RR: - PO: Ranitidin 2 x
18x/menit, 1 tab
Antasida syr 3 x
suhu: 36,5˚C
1C