PSIQUIÁTRICOS Y
FUNCIONALES
José Mario Jalil Hincapié
Profesor Titular Otorrinolaringología
Universidad de Antioquia
Otorrinolaringólogo Clínica ORLANT
www.josejalil.com.co
jose.jalil@udea.edu.co
jose.jalil@clinicaorlant.com
Declaración de ausencia de conflictos de interés
• Imágenes y Videos tomados de:
• Google Imágenes
• pxhere.com
• youtube.com
• Vertigo and Dizziness de Tomas Brandt, Mariane Dieterich y Michael
Strupp
• Cummings Otolaryngology 6 ed.
• Pearsons Education Inc.
• cd Anatomía Netter
• Neuroscience
• Balance Function Assessment and Management, Segunda Edición,
2016, Gary P. Jacobson y Neil T. Shepard
• Master Class GN Otometrics, noviembre 2015, Madrid, España,
conferencias profesores Ian Curthoys, Michael Halmagyi
• Functional and psychiatric vestibular disorders, J.P. STAAB en
Handbook of Clinical Neurology, Vol. 137 (3rd series). Neuro-Otology,
J.M. Furman and T. Lempert, Editors
Contenido
• Introducción
• Historia
• Fundamentos anatomo-fisiológicos
• Hallazgos estudios clínicos
• Factores psicológicos relacionados
• Evolución
• Clasificación
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Conclusiones
Introducción
• Experiencia con pacientes propios
• Contacto con algunos especialistas en Psiquiatría
Estructural
Psiquiátrico Funcional
• VPPB
• Asociado a ansiedad, depresión, PPPD
• Migraña Vestibular
• Enfermedad de Ménière
• Otros
Psiquiátrico Funcional
Historia
• Moriz Benedikt (4 de julio
1835, Eisenstadt, Sopon
County, 12 abril 1920,
Vienna)
• Neurólogo del imperio
austrohúngaro nativo de
Eisenstadt
• Platzschwindel: vértigo en espacios abiertos, Benedikt, 1870
• Pueden ser
• Primarias: de toda la vida
• Secundarias: a caídas, casi caídas o eventos de exposición a alturas
provocadoras de ansiedad
• Los trastornos primarios o secundarios de ansiedad pueden
producir anormalidades aisladas menores
• Pruebas vestibulares
• Reflejos oculomotores
• Más frecuente alteración en pruebas de equilibrio
• Posturografía
• Test de organización sensorial
Trastornos depresivos
• Los trastornos depresivos mayores y menores no causan tan
frecuentemente síntomas vestibulares como los trastornos de
ansiedad
• La prevalencia de depresión en pacientes con síndromes
vestibulares crónicos o episódicos excede la de la población
general por un factor de al menos 2
Trastornos Vestibulares Funcionales
• En los siglo XX y XXI renace el interés por describir los
síndromes funcionales por criterios positivos (más por lo que
son que por lo que no son)
• Resurgimiento del concepto de que la enfermedad puede
resultar no solo de defectos estructurales o celulares en
órganos y tejidos, sino del funcionamiento anormal de sistemas
estructuralmente intactos, incluidas las redes neuronales
cerebrales (“funcional”)
• Mareo Perceptual Postural Persistente, (Persistent Postural
Perceptual Dizziness, PPPD)
• Formalmente definido
• Soportado por 30 años de investigación
• ICD-11 beta draft WHO (World Health Organization) 2014
• Los orígenes se pueden rastrear hasta la primera descripción
del Vértigo Postural Fóbico en 1986 (Brandt and Dieterich,
1986), pasando por el space-motion discomfort (Jacob et al.,
1993), vértigo visual (Bronstein, 1995) al mareo subjetivo
crónico (Staab y Ruckenstein, 2007)
Mareo Perceptual Postural Persistente,
PPPD
• Mareo persistente no vertiginoso, inestabilidad o ambos de 3 meses
o más de duración. Los síntomas están presentes la mayoría de los
días, a menudo incrementándose a través del día, pero pueden
aumentar y disminuir o desaparecer y reaparecer. Momentáneas
exacerbaciones pueden ocurrir espontáneamente o con
movimientos súbitos. Los individuos afectados se sienten peor al
ponerse de pie, exponerse a movimiento o a estímulos visuales
complejos y durante movimientos de cabeza activos o pasivos:
estas situaciones pueden no ser igualmente provocativas.
Típicamente el trastorno sigue a trastornos vestibulares agudos o
episódicos o a problemas relacionados con el balance. Los síntomas
pueden comenzar intermitentemente y luego consolidarse. El inicio
gradual es poco frecuente
• Clasificado como un trastorno vestibular funcional crónico, no
es un trastorno vestibular estructural o psiquiátrico
• Siglo XIX: funcional, originado en cambio de modo de
funcionamiento de un órgano no relacionado con déficits
estructurales o celulares
• No es sinónimo de psicógeno o psicosomático
• Fisiopatología no completamente conocida
• Puede generarse por cambios funcionales en los mecanismos
de control postural, el procesamiento de la información
multisensorial o la integración cortical de la orientación espacial
y la evaluación de las amenazas
• Solo o acompañado de otros trastornos
• Puede precipitarse por condiciones que alteran el equilibrio o
causan vértigo, inestabilidad o mareo, incluyendo trastornos
vestibulares periféricos o centrales, otras enfermedades o
estrés psicológico
• PPPD es la causa más común de síntomas vestibulares
crónicos
• La incidencia y prevalencia estimadas derivadas de las
investigaciones mencionadas sugiere que es el segundo
diagnóstico más frecuente después del VPPB, en pacientes
que consultan en centros Neurotológicos de nivel terciario
• Es el diagnóstico más frecuente en pacientes de edad media
• Puede desarrollarse hasta en 25% de pacientes que presentan
trastornos vestibulares agudos o episódicos, aún si están bien
compensados de la alteración inicial
• Segundo trastorno vestibular funcional aún no formalmente
definido
• Vértigo, inestabilidad o mareo presente constante y crónicamente, sin
variación en respuesta a cambios de postura, posición, nivel de
actividad o exposición a estímulos externos de movimiento
• Tercero:
• Vértigo que involucra sensaciones de movimiento simultáneo en
múltiples planos, alrededor de múltiples ejes rotacionales o movimiento
en remolino o caleidoscópico del entorno visual
• Cuarto: nistagmo voluntario
• En ausencia de estudios formales las observaciones clínicas
sugieren que estos trastornos están presentes en pacientes
con múltiples síntomas somáticos, especialmente dolor crónico
y fatiga
• Pueden por tanto ser presentaciones vestibulares de trastornos
psiquiátricos que se manifiestan primariamente con una carga
de síntomas somáticos
• Desorden de angustia corporal (bodily distress disorder) en el
ICD-11 beta draft (World Health Organization, 2015) y Trastorno
de Síntomas Somáticos en el Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-5)
Diagnóstico
• Personal de salud de otorrinolaringología, neurología, cuidado
primario, terapia física y audiología tiene la responsabilidad de
detectar la morbilidad psiquiátrica en los pacientes con mareo,
ya que estos pacientes muy rara vez consultan un psiquiatra o
psicólogo por sus síntomas
• Historia clínica es lo principal, ya que los diagnósticos están
fundamentados en los síntomas
• Examen físico y estudios paraclínicos están dirigidos a
descartar condiciones que puedan coexistir o superponerse
• Cuestionarios disponibles para ansiedad y depresión
• Generalized Anxiety Disorders Scale (GAD-7)
• Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
• PHQ-4, con aproximadamente misma sensibilidad y especificidad
• www.phqscreeners.com
Desarrollado por los Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas a través de una beca educativa de Pfizer Inc.
No se requiere autorización para reproducir, traducir, exhibir o distribuir este material.
Desarrollado por los Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas a través de una beca educativa de Pfizer Inc.
No se requiere autorización para reproducir, traducir, exhibir o distribuir este material.
• GAD-7
• 5-9 leve
• 10-14 moderada
• >15 severa
• PHQ-9
• 5-9 leve
• 10-14 moderada
• 15-19 moderada severa
• >20 severa
Tratamiento
• Tratamiento farmacológico
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Paroxetina
• Sertralina
• Fluoxetina
• Fluvoxamina
• Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
• Milnacipran
• Venlafaxina
• Desvenlafaxina
• Terapia de rehabilitación vestibular
• Terapia cognitivo-conductual
Conclusiones
• Cambio de paradigma
• Enfoque fragmentario
• Enfoque integracionista en el que los límites de las diferentes
entidades fisiopatológicas no están claramente definidos y pueden
superponerse
• Abundancia de información acerca de las conexiones cerebrales entre
las vías del equilibrio y las vías que evalúan amenazas
• Trabajo en contacto y equipo con especialidades relacionadas
(Psiquiatría, Psicología, Neurología, Audiología, Terapia
Vestibular, Fisiatría, Fisioterapia y otras)
• Trastornos vestibulares Psiquiátricos frecuentes (hasta 25%)
• Trastorno de ansiedad
• Ataques de pánico
• Ansiedad generalizada
• Fobias específicas
• Depresión
• Afectan la recuperación de trastornos neurotológicos como
neuritis vestibular, VPPB, Ménière y migraña
• Trastorno vestibular funcional: Mareo Perceptual Postural
Persistente (PPPD)
• Diagnóstico clínico
• GAD-7
• PHQ-9
• Tratamiento
• Tratamiento farmacológico
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
• Terapia de rehabilitación vestibular
• Terapia cognitivo-conductual
www.josejalil.com.co
jose.jalil@udea.edu.co
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