TUGAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :
 NAMA : RIKA IRLIYANI HASTUTI
 NIM : 201714401110083
 KELAS : 3B

DOSEN PEMBIMBING :
ZUBAIDAH,SST,MPH

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
1. Mengidentiikasi Prinsip-Prinsip Dokumentasi ?
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi
/data yang penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama
jelas penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
2. Mengidentifikasi Tehnik Pelaporan ?

A. Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Kualitas

1. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta. Catatan harus
berdasarkan derkripsi, informasi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar,
rasakan, dan cium (Eggland, 1993). Suatu deskripsi objektif adalah hasil dari
pengamatan dan pengukuran langsung. Informasi faktual tidak akan menyebabkan
salah arah atau salah interperensi.
2. Kelengkapan
Informasi da dalam entri yang di catatkan atau laporan harus lengkap, mengandung
informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien. Data yang singkat mudah di
pahami. Catatan yang panjang sulit untuk dibaca. Catatan yang singkat atau tidak jelas
atau dengan singkatan dapat memberikan kesan bahwa asuhan keperawatan dilakukan
dengan terburu-buru atau tidak lengkap.
3. Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien (JCAHO,
1995). Aktivitas atau temuan yang harus dikomunikasikan pada waktu terjadinya
mencakup yang berikut: Tanda-tanda vital, pemberian medikasi atau pengobatan,
persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan, perubahan status,
penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien, pengobatan untuk
perubahan mendadak dalam status kesehatan.
4. Organisasi
Perawatan menkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Anggota
tim perawatan kesehatan memahami informasi lebih baik bila informasi tersebut
disajikan sesuai ketika informasi tersebut terjadi. Sebagai contoh, suatu catatan teratur
menggambarkan nyeri klien, pengkajian dan interferensi perawat, pesanan dokter
dalam urutan kejadian logis.
5. Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah pemberitahuan yang diberikan oleh seseorang ke orang
lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan di
bocorkan. Hukum melindungi informasi tentang klien yang dikumpulkan melalui
pemeriksaan, pengamatan, percakapan, atau pengobatan.
6. Metode Pencatatan
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manejer perawat sesuai
dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki
pencatatan informasi. Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien
sering memiliki kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan
klien mereka. Masalah ini menyebabkan lebih banayak menuliskan catatan disamping
tempat tidur klien dan penciptaan lembar alur
B. Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan.
Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk mendokumentasikan
informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan keperawatan. Sekarang ini,
pencatatan naratif jarang menjadi metode pendokumentasian primer dan telah
digantikan dengan format lain. Namun demikian, pendokumentasian naratif dianggap
sebagai bentuk pencatatan yang kurang disenangi di sebagian besar lingkungan
keperawatan.
C. Catatan Dokumentasi
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin mempunyai bagian
terpisah untuk mencatat data. Tidak seperti POMR, informasi tidak diataur berdasarkan
masalh klien.
D. Pencatatan dan Pengecualian
Pencatatan dengan pengecualian adalah suatu pendekatan inovatif yang digunakan
untuk meringkas dokumentasi. Pencatatan dengan pengecualian mengurangi
pengulangan dan waktu yang digunakan dalam pencatatan.
E. Catatan Fokus
Format lain untuk dokumentasi adalah pencetakan fokus. Format pencatatan ini
memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. Setiap entri termasuk data,
tindakan, dan respons klien.
F. Menajemen Kasus dan Jalur Kritis
Model menejemen kasus dari pemeberian perawatan memadukan pendekatan
multidisiplin ilmu untuk mendokumentasikan perawatan klien. Rencana yang telah di
standarkandi ringkas ke dalam jalur kritis, yang merupakan rencana perawatan
multidisiplin terpadu untuk masalah, interfensi penting, hasil yang diharapakn diri klien
dengan penyakit atau kondidi spesifik.
G. Kardex Keperawatan
Informasi keperawatan yang diperlukan untuk perawatan klien sehari hari tersedia
selalu dalam kardex keperawatan. Kardex adalah kartu lipat balik yang biasanya di
simpan dalam file indexs portebel atau buku catatan ruang perawat.
H. Catatan Perawatan Klien 24 Jam dan Sistem Pencatatan Kekuatan
Konsolidasi catatan keperawatan kedalam sistem yang mengakomodasi periode 24-jam,
sering digunakan. Menurut addy keller dan McElwaney (1993), sistempemeliharaan
catatan 24-jam penting dalam menghilangkan rformat penyimpanan catatan yang tidak
diperlukan.
I. Standarisasi Asuhan Keperawatan
Meski setiap perawat propesional bertanggung jawab untuk menggabungka sesuatu
rencana perawatan yang bersifat individual, proses penulisan rencana tersebut
membutuhkan banyak waktu. Perawat yang merawat beberapa klien mungkin harus
menulis rencana perawatan yang ekstensif.
J. Dokumentasi Perawatan Kesehatan Jangka Panjang
Jumlah individu lansia yang terus meningkat membutuhkan perawatan dalam fasilitas
perawatan kesehatan jangka panjang. Keakutan kondisi individu terus meningkat
sejalan dengan klien geriatrik mengalami lebih banyak kesulitan karena usia mereka.
K. Dokumentasi Terkomputerisasi
Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara.
Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi
yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan
perawatan kesehatan.

PELAPORAN
Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota keluarga perawat
mengkomunikasikanj informasi tentang klien sehingga semua anggota tim dapat membuat
keputusan terbaik tentang klien mereka.
1. Laporan Pertukaran Tugas
Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari setiap tipe unit keperawatan di
semua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan
informasi tentang klien yang menjadi tanggung jawabnyakepada perawat yang bekerja
pada giliran tugas berikunya.
2. Laporan Telepon
Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu sama lain menggunakan telepon.
Sebagai contoh, perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan dalm kondisi
klien, perawat dari satu unityang lain mengenai pemindahan klien, perawat dari satu unit
mengomunikasikan informasikan kepada perawat diunit yang lain mengenai pemindahan
klien, atau staf laboratorium atau laporan hasil radiologi dari pemeriksaan diagnostik.
3. Intruksi Per Telepon
Intruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan terapi yang ditemukan melalui
telepon kepada perawat yang bertugas. Mengklarifikasi pesan sangat penting ketika
perawat menerima pesanan dokter melalui telepon.
4. Laporan Pemindahan Klien
Klien sering kali dipindahkan dari unit satu keunit lainnya untuk mandapat tingkat
perawatan yang berbeda. Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang
informasi mngenai klien dari perawat unit pengirim keperawat ke unit penerima.
5. Laporan Kecelakaan
Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin
unit keperawatan kesehtan dan perawat rutin dari klien. Klien pengunjung, atau tenaga
kerja dapat beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan.
3. Menggidentifikasi Berbagai Informasi Kesehatan ?

Sistem Informasi Kesehatan merupakan salah satu bagian penting yang tidak dapat
dipisahkan dari Sistem Kesehatan di suatu negara. Kemajuan atau kemunduran Sistem
Informasi Kesehatan selalu berkorelasi dan mengikuti perkembangan Sistem
Kesehatan, kemajuan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) bahkan
mempengaruhi Sistem Pemerintahan yang berlaku di suatu negara. Suatu system yang
terkonsep dan terstruktur dengan baik akan menghasilkan Output yang baik juga.
Sistem informasi kesehatan merupakan salah satu bentuk pokok Sistem Kesehatan
Nasional (SKN) yang dipergunakan sebagai dasar dan acuan dalam penyusunan
berbagai kebijakan, pedoman dan arahan penyelenggaraan pembangunan kesehatan
serta pembangunan berwawasan kesehatan.

Dengan sistem Informasi kesehatan yang baik maka akan membuat masyarakat tidak
buta dengan semua permasalahan kesehatan. Dan mau membawa keluarga nya berobat
dengan mudah bukan lagi dengan birokrasi yang rumit yang membuat masyarakat
enggan membawa anggota keluarganya berobat di pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh pemerintah. Dengan maraknya perkembangan media dan technology
seharusnya membuat masyarakat dan khususnya pada mahasiswa kesehatan masyarakat
melek akan kemajuan berinovasi terhadap sistem informasi kesehatan Indonesia.

Berlandaskan dengan fakta yang terjadi di masyarakat pada saat ini seharus nya bisa
dijadiakan bahan evaluasi dan pertimbangan untuk dapat membentuk sistem informasi
kesehatan yang sesuai dengan yang dibutuhkan oleh masyarakat . dengan banyak nya
refrensi yang ada pada saat Ini sehingga bisa dijadikan rumusa yang tepat dan membuat
sistem informasi kesehatan yang tepat guna.

SISTEM INFORMASI KESEHATAN

Dalam mencapai derajat kesehatan yang baik maka perlu dikembangkan nya sistem
kesehatan. Salah satunya melalui sistem informasi kesehatan, derajat kesehatan akan
terbagun secara baik dan selaras. Dimana dengan adanya sistem informasi kesehatan ini
masyarakat juga tenaga kesehatan akan mendapatkan info yang akurat dan tepat dan
dapat dipertanggungjawabkan sehingga bisa dijadikan dasar dalam pengambilan
keputusan.

Sistem informasi terdiri dari dua kata, yaitu System dan Information. Sistem adalah
kumpulan elemen yang berintegrasi untuk mencapai tujuan tertentu, sedangkan
informasi adalah data yang telah diolah menjadi bentuk yang lebih berarti bagi
penerimanya dan bermanfaat dalam mengambil keputusan saat ini atau mendatang
(Davis, 1999).
Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah suatu sistem pengelolaan data dan informasi
kesehatan di semua tingkat pemerintahan secara sistematis dan terintegrasi untuk
mendukung manajemen kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat Perturan perundang undangan. Bagian atau ranah yang
menyebutkan sistem informasi kesehatan adalah Kepmenkes Nomor
004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi bidang kesehatan
dan Kepmenkes Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk pelaksanaan
 pengembangan sistem laporan informasi kesehatan kabupaten/kota.Kebutuhan akan
data dan informasi disediakan melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan,
yaitu dengan cara pengumpulan, pengolahan, analisis data serta penyajian informasi.

Saat ini Sistem Informasi Kesehatan (SIK) masih terhambat serta belum mampu
menyediakan data dan informasi yang akurat, sehingga SIK masih belum menjadi alat
pengelolaan pembangunan kesehatan yang efektif. Perkembangan Teknologi Informasi
dan Komunikasi (TIK) yang pesat memberikan kemudahan dalam pengguatan dan
pengembangan Sistem Informasi Kesehatan. Saat ini sudah ada kebutuhan-kebutuhan
untuk memanfaatan TIK dalam SIK (eHealth) agar dapat meningkatkan pengelolaan
dan penyelenggaraan pembangunan kesehatan.

Penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan dilakukan oleh berbagai program, baik di

lingkungan Kementerian Kesehatan maupun diluar sektor kesehatan. Dalam Rencana
Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014, terdapat target strategis
untuk meningkatkan pengembangan Sistem Informasi Kesehatan. Agar SIK dapat
menyediakan data/informasi yang handal, memperbaiki permasalahan-permasalahan
SIK dan mencapai target Renstra tersebut, maka perlu disusun suatu Rencana Aksi
Penguatan atau Roadmap SIK yang komprehensif dengan mengintegrasikan upaya-
upaya pengembangan dan penguatan SIK, yang melibatkan semua pemangku
kepentingan terkait.

Sistem Informasi Kesehatan di Indonesia telah dan akan mengalami 3 pembagian masa sebagai
berikut :

1. Era manual (sebelum 2005)

2. Era Transisi (tahun 2005 – 2011)
3. Era Komputerisasi (mulai 2012)

Masing-masing era Sistem Informasi Kesehatan memiliki karakteristik yang berbeda sebagai
bentuk adaptasi dengan perkembangan zaman (kemajuan Teknologi Informasi dan Komunikasi
– TIK).

1. Era Manual (sebelum 2005)

Pada era manual ini dimulai sebelum tahun 2005. Pada era manual Aliran data terfragmentasi.
Aliran data dari sumber data (fasilitas kesehatan) ke pusat melalui berbagai jalan. Data dan
informasi dikelola dan disimpan oleh masing-masing Unit di Departemen Kesehatan. Bentuk
data nya agregat. Kelemahan nya adalah Sering terjadi duplikasi dalam pengumpulan data dan
Sangat beragamnya bentuk laporan. Kemudian Validitas nya masih diragukan. Data yang ada
sulit diakses. Karena banyaknya duplikasi, permasalahan kelengkapan dan validitas, maka data
sulit dioah dan dianalisis. Dan terpenting dalam Pengiriman data masih banyak menggunakan
kertas sehingga tidak ramah lingkungan.

2. Era Transisi (2005 – 2011)

Dimulai masa transisi pada tahun 2005 sampai 2011 Komunikasi data sudah mulai terintegrasi
(mulai mengenal prinsip 1 pintu, walau beberapa masih terfragmentasi). Peresebaran data
Sebagian besar data agregat dan sebagian kecil data individual. Sebagian data sudah
terkomputerisasi dan sebagian masih manual. Keamanan dan kerahasiaan data kurang terjamin.
Pada masa transisi ini posisi nya masih setengah setengah karena mulai menggunakan sistem
komputerisasi tapi masih belum meninggalkan sistem manual.

3. Era Komputerisasi (mulai 2012)

Baru pada 2012 era komputerisasi dimulai , pada era ini Pemanfaatan data menjadi satu pintu
(terintegrasi). Data yang ada adalah individual (disagregat). Data dari Unit Pelayanan
Kesehatan langgsung diunggah (uploaded) ke bank data di pusat (e-Helath). Penerapan
teknologi m-Health dimana data dapat langsung diunggah ke bank data. Keamanan dan
kerahasiaan data terjamin (memakai secure login). Lebih cepat, tepat waktu dan efisien yang
pastinya Lebih ramah lingkungan.

Sistem Informasi Kesehatan Nasional (SIKNAS) adalah sistem informasi yang berhubungan
dengan sistem-sistem informasi lain baik secara nasional maupun internasional dalam rangka
kerjasama yang saling mneguntungkan. SIKNAS bukanlah suatu sistem yang berdiri sendiri,
melainkan merupakan bagian dari sistem kesehatan. Oleh karena itu, SIK di tingkat pusat
merupakan bagian dari sistem kesehatan nasional, di tingkat provinsi merupakan bagian dari
sistem kesehatan provinsi, dan di tingkat kabupaten atau kota merupakan bagian dari sistem
kesehatan kabupaten atau kota. SIKNAS di bagun dari himpunan atau jaringan sistem-sistem
informasi kesehtan provinsi dan sistem informasi kesehatan provinsi di bangun dari himpunan
atau jaringan sistem-sistem informasi kesehatan kabupaten atau kota
4. Mengidentifikasi Berbagai Model

Pendokumentasian ?
A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama
kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
1. Pengertian
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
2. Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun
obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama
kali diperiksa
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)
3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan
medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi
nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan
klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan
masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut
teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.
Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien
tersebut.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk
masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk
memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.
Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa,
frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka
panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun
kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan
kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan kebidanan
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan
d. Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan
berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah
terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi
masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan
dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan
perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam
mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu
pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR
a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang
 digunakan dalam pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang
negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu
untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.
Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan
catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow
up.

B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-
lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.
2. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus
3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
a. Keuntungan
 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perlkembangan klien sulit di monitor

C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan
dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
3. Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.
5. Mendiskusikan Tehnik Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan ?
1. SOR (Source Oriented Record)
SOR (Source Oriented Record) merupakan teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap
anggota tim kesehatan. Dalam melaksanakan tindakan, mereka tidak bergantung pada
tim lainnya. Contoh catatan ini adalah format untuk pasien rawat inap. Di dalamnya,
ada catatan pesanan dokter yang ditulis oleh perawat. Masing – masing catatan ini
memberikan penekanan tersendiri.
Model catatan ini secara umum berisi pesanan dari dokter. Model ini antara lain
formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat, riwayat penyakit,
riwayat perawatan/pemeriksaan, dan perkembangan pasien. Termasuk dildalamnya,
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, formulir masuk rumah sakit, dan formulir
untuk operasi yang di tandatangani oleh pasien dan keluarga. Secara khusus catatan ini
berisi riwayat sosial (identitas), terapi, psikoterapi, konsultasi atau rujukan, format
operasi, pemeriksaan khusus, format catatan tanda vital, masukan dan keluaran cairan.
2. Kardex
Teknik dokumentasi ini memanfaatkan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan memanfaatkan ringkasan problem dan terapi klien yang
diberdayakan pada pasien rawat jalan.
3. POR (Problem Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien, dapat memanfaatkan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
Dasar data merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima di unit
pelayanan kesehatan. Data ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum pasien,
riwayat keluarga, keadaan penyakit, tindakan keperawatan yang pernah diberikan,
pemeriksaan fisik, dan data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
2. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal
dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah yang
diberikan pada setiap shift.
3. Rencana awal
Rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah yang meliputi tiga komponen yaitu diagnostik, manajemen kasus, dan
pendidikan kesehatan.
4. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien
yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien. Modifikasi rencana
dan tindakan mengikuti perubahan keadaan klien. Pada teknik ini catatan
perkembangan dapat menggunakan bentuk SOAPIER.
S : Data subjektif
Perkembangan keadaan didasarkan pada apa yang dirasakan, dikeluhkan, dan
dikemukakan klien.
O : Data objektif
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim kesehatan
lain.
A : Analisis
Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun objektif dinilai dan dianalisis,
apakah berkembang kearah perbaikan atau kemunduran. Hasil analisis dapat
menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah
perkembangan masalah baru yang menimbulkan diagnosa keperawatan baru.
P : Perencanaan
Rencana penanganan klien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisis di atas
yang berisi melanjutkan rencana sebelumnya apabila keadaan atau masalah
belum teratasi dan membuat rencana baru bila rencana awal tidak efektif.
I: Impementasi
Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana.
E : Evaluasi
Evaluasi berisi penilaian tentang sejauh mana rencana tindakan dan evaluasi
telah dilaksanakan dan sejauh mana masalah pasien teratasi.
R : Reassement
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian ulang perlu
dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif,
dan proses analisisnya.
6. Membuat Dokumentasi Keperawatan NANDA NIC

DAN NOC ?
 NANDA
Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah diagnosa
keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina dalam kaitan dengan karya
NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah atau
kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah kesehatan
yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis.
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien
terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang
disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project
(Nursing Outcomes Classification 1997). Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap kebutuhan
perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk suatu diagnosis
keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) didirikan sebagai
badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari
diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. Ketika daftar diagnosis
keperawatan diperluas, NANDA mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau taksonomi
untuk mengatur label diagnostik.
 NOC
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan status klien
setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk
mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan
semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat). Nursing Outcome Classification
mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial,
pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan
masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap tindakan
keperawatan. NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai
partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain.
Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk
menentukan kriteria hasil yang diterima (Johnson dan Mass, 1997).
Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.
2. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawat-
perawat dan disiplin ilmu lain.
4. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang
umum.
5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi kuantitatif
(Bulecheck dan McClokey, 1996)

 NIC
NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa
keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada
aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai
diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan perawat pada semua
spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 1996).
Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun 1987
dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC) pada tahun 1991. Nursing Intervention
Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis. Intervensi keperawatan
merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan perawat
untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat memberikan alasan
ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan
pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. Rencana
tindakan berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan kesehatan, perawatan
mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan
(continuity care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka).
Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC adalah sebagai berikut :
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik
keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan
kesehatan lain.
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang dibutuhkan lebih
efektif.
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
1. Komprehensif.
2. Berdasarkan riset.
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas, intervensi,
aktivitas).
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
7. Menjadi dasar pengujian.
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
10. Dapat dikembangkan bersama NOC.
11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan McClokey, 1996)
7. Mengenal Dan Membuat Sistem Dokumentasi
(manual dan elektronik) ?
A. Dokumentasi Secara Manual
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di
Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian
tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada
form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan
lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga
mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-
lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat
penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu
pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang
penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika
terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan
terhadap gugatan hukum.
Komponen model dokumentasi keperawatan:
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima
pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
ketrampilan dalam menulis. Ketrampilan dokumtasi yang efektif memungkinkan perawat
untuk mengkonsumsikan kepada tenaga kesehatan lainya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Bentuk komunikasi, ada 2 yaitu:
1. Komunikasi verbal, meliputi kata- kata yang diucapkan maupun yang ditulis. Kata-
kata adalah media atau simbol yang digunakan untuk mengekspresikan ide atau
perasaan, menimbulkan respons emosional, atau menggambarkan objek, observasi,
kenangan atau kesimpulan.
2. Komunikasi nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan kata- kata, dan
merupakan salah satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk mengirimkan pesan
kepada orang lain.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “ keadaan klien tetap” tanpa
menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut
pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti.
b. Mengkomunikasikan kepadatenaga perawat lainya dan tenaga kesehatan apa yang
telah terjadi dan diharapakan terjadi.yang pencatatan waktu perubahan keadaan
klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan perlu
dituliskan pada format yang khusus
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah kan
sakit masalah, analisa rencana tindakan, implementasi, observasi, keperluan
pemeriksaan.
d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang efektif
Ide –ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi
keperawatan. Maka catatan trsebut harus meliputi: komponen
 Riwayat keperawatan (termasuk masalah- maslah yang berakibat pada saat
sekarang ataupun yang akan datang)
  Masalah aktual dan potensial
 Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating
 Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapakan
 Evaluasi tujuan keperawata, dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan

2. Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode
problem- solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan
terminologi pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu
perbedaan tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif:
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi)
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik
atau emosional klien,keputusan keperawatan,kegiatan keperawatan misalnya
melaksanankan perintah dokter atauu kegiatan pembelajaran kepada klien.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen
e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu.
f. Evaluasi dicatat secara urutan waktunya,meliputi selama dirawat, dirujuk ,pulang,
ataupun perubahan keadaan klien . Respon klien terhadap tindakan intervensi
keperawatn dan medis juga perlu dituliskan.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang diharapkan dari
klien.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatn yang spesifik dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1) Klien masuk rumah sakit
2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemerikasaan
3) Diagnosa keperawatan
4) Rencana tindakan keperawatan
5) Pendidikan kepada pasien
6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainya
7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8) Evaluasi perencanaan
9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan
10) Sistem perujukan
11) Klien pulang

3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhui standar yang
sesuai.standar dokumentasi adalah suatu peryataan tentang kualitas kualitas dengan
 adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
a. Kepatuhan terhadap aturanpendokumentasian yang ditetapakan oleh profesi atau
pemerintah.
b. Standar profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada tentang kegiatan
observasi dan evaluasi.

B. Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata
pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia.
Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi
keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapi
digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan
dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi
Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan
keperawatan (Kozier, E. 2007). Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti akontabilitas
tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Pendokumentasian
yang benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan.
8. Mengidentifikasi Aspek legal Pendokumentasian ?
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan,
perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan
akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa
tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang
dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan
tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan
keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan
keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh
perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses
tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus
memproses datayang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting) umpan balik
(feedback), tentunya untukluaran (output) (process) dapat menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali
dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan
dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab
atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka
dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta
mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat
dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.