REFERAT

“Small Incision Lenticule Extraction

(SMILE)”

Pembimbing :
dr. Agah Gadjali, SpM
dr. Hermansyah, SpM
dr. Henry A. W, SpM
dr. Gartati Ismail, SpM
dr. Mustafa K. Shahab, SpM

Disusun oleh:
Arum Sekar Latih (1102012029)
Chairunnisa Rifka Windiputri (1102012044)
Ibramu Al Furqan (1102012115)
Relanfa Farando (1102012234)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.1 RADEN SAID
SUKANTO
PERIODE 16 OKTOBER - 17 NOVEMBER 2017
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
BAB I

PENDAHULUAN

Dalam prosedur keratomileusis asli untuk miopia, inisi tebal sekitar 300 mm
telah dibedah dari kornea anterior dengan cara bebas dan dibentuk kembali dengan
menggunakan cryolathe. Pada akhir 1980-an Ruiz mengembangkan sebuah
microkeratome otomatis yang mengendalikan kecepatan saat melewati kornea,
menyebabkan hasil yang lebih konsisten. Prosedurnya telah dikenal sebagai
keratoplasti lamelar otomatis (ALK). Pada 1990-an, kombinasi dari microkeratome
dan laser excimer (untuk potongan bias) dikembangkan oleh Pallikaris, Burato dan
yang lainnya, yang selanjutnya memperbaiki prediktabilitas prosedur refraktif. Adalah
prosedur yang dikenal dengan istilah laser assisted in situ keratomileusis (LASIK)
yang telah mendapat penerimaan luas di seluruh dunia1. Keterbatasan prosedur ini
telah terbukti dalam penelitian follow-up 6 dan 10 tahun yang terkait dengan induksi
penyimpangan dan regresi. Baru-baru ini, femtosecond laser telah tersedia untuk
1,2
pemotongan lenticular intrastromal dan ekstraksi lentikular berikutnya . Dalam
teknik femtosecond untuk koreksi kesalahan refraksi (ekstraksi lentikule
femtosecond), lenticular intrastromal dikeluarkan dengan menggunakan akses seperti
flap1.

Pada sayatan lentikule sayatan kecil (SMILE), sayatan diminimalkan dan

prosedurnya tidak menggunakan flap. SMILE hanya menggunakan satu mesin laser,
sehingga waktu yang dibutuhkan operasi lebih singkat dan harga yang lebih murah.
Kedua jenis prosedur ini tampak aman dan menjanjikan koreksi kornea miopia,
walaupun ekstraksi lentikular kecil belum dilakukan secara luas. 1 Kriteria inklusinya
adalah miopia < 8 D, astigmatismus < 2 D dan visus 20/30 dengan menggunakan
kacamata atau kontak lensa, pasien dengan intoleransi kontak lensa, kornea yang
normal tanpa ectasia, tekanan intraokular yang normal (dengan atau tanpa obat
penurun tekanan intraokular) dan followup minimal 3 bulan.1 Terdapat kontraindikasi
relatif dan absolut dilakukannya teknik operasi SMILE, contohnya mata kering,
riwayat penyakit herpes, penyakit atopik, kehamilan, dan lain lain. Teknik SMILE
memberikan prognosis yang baik, terkait pada refraksi atau untuk fungsi penglihatan
yang lebih baik. 2

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi syarat dalam mengikuti
kepanitraan klinik bagian mata di RS POLRI, serta untuk menmbah ilmu pengetahuan
mengenai teknik femtosecond Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). Penulis
menyadari pengetahuannya masih sangat terbatas dan masih perlu banyak belajar.
Penulisan dari referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif dan
membangun agar referat inidapat menjadi lebih baik dan berguna bagi pembaca dan
khususnya bagi penulis.
BAB II
 BAB III
Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)

A. Definisi
Prosedur SMILE melibatkan penggunaan laser femtosecond untuk menciptakan
lenticule intra-stroma yang kemudian diekstraksi secara manusia melalui insisi perifer
kecil.2 Laporan awal menunjukkan bahwa keamanan dan kemanjuran prosedur serupa
dengan LASIK dalam perbandingan kohort dan in-actment mungkin menawarkan
peningkatan manfaat bagi beberapa pasien.
Prosedur SMILE mencerminkan progresi beberapa teknik bedah refraktif yang
ada. Barraquer pertama kali mengembangkan konsep bahwa kesalahan refraksi dapat
dikoreksi dengan menghilangkan jaringan kornea. Dalam prosedur keratomileusis asli
untuk miopia, cakram tebal sekitar 300 mm telah dibedah dari kornea anterior dengan
cara bebas dan dibentuk kembali dengan menggunakan cryolathe. Pada akhir 1980-an
Ruiz mengembangkan sebuah microkeratome otomatis yang mengendalikan
kecepatan saat melewati kornea, menyebabkan hasil yang lebih konsisten. Prosedur
ini telah dikenal sebagai automated lamellar keratoplasty (ALK). Pada 1990-an,
kombinasi dari microkeratome dan laser excimer (untuk potongan bias)
dikembangkan oleh Pallikaris, Burato dan yang lainnya, yang selanjutnya
meningkatkan prediktabilitas prosedur refraktif. Prosedur ini, dikenal dengan laser
assisted in situ keratomileusis (LASIK) telah mendapat sambutan lebar lebar.
Keterbatasan prosedur ini telah terbukti dalam penelitian follow-up 6 dan 10 tahun
yang terkait dengan induksi penyimpangan dan regresi. Baru-baru ini, laser
femtosecond telah tersedia untuk pemotongan lenticule intrastromal dan ekstraksi
lentikule berikutnya. Dalam teknik femtosecond-only untuk koreksi kesalahan
refraksi (femtosecond lenticule extraction), lenticule intrastromal dikeluarkan dengan
menggunakan akses seperti flap. Pada ekstraksi lentikule kecil (SMILE), sayatan
diminimalkan dan prosedurnya tidak menggunakan flap. Kedua jenis prosedur tampak
aman dan menjanjikan koreksi kornea miopia, meskipun ekstraksi lentikule kecil
belum dilakukan secara luas.

B. Kriteria inklusi dan eklusi

 Kriteria inklusi adalah: miopia <8 dioptri (D), Silindris <2 D dan <20/30 BSCVA
dengan kacamata atau lensa kontak; intoleransi lensa kontak; kornea teratur tanpa
ektasia seperti yang dinilai oleh topografi kornea Orbclan, TIO dalam batas normal
(dengan atau tanpa tetes hipotensi); tidak adanya penyakit retina; dan masa followup
minimum tiga bulan.
Kriteria eksklusi adalah: ektasia kornea atau tersangka keratoconus, ketebalan
kornea sentral <500 μm, riwayat uveitis rekuren, glaukoma pigmen, katarak,
retinopati diabetes proliferatif, dan patologi makula

C. Persiapan Pre operatif

Pasien diberi obat penenang (Diazepam) 30 menit sebelum operasi. Anestesi

topikal diberikan (Oxibuprocaine hydrochloride 0,4%) dan setelah scrub povidone-
iodine (Betadine) pada kulit dan kelopak mata, pasien terbungkus handuk kepala
steril, bulu mata mereka ditempel dengan pita steril dan diposisikan pada ergonomis.i

D. Prosedur SMILE
Prosedur femtosecond dimulai dengan aplikasi spekulum kelopak mata agar mata
tetap terbuka; Mata pasien diposisikan di bawah. Kornea yang benar-benar bersih dan
sangat basah dipastikan menggunakan mikrospons basah. Laser femtosecond pertama
yang digunakan adalah versi 2.7.3 dengan jarak tempuh maksimum 3,0 μm.iiiii
Dengan menggunakan prosedur ini, sekali kontak terbuat antara kornea dan kaca
kontak, pasien dapat melihat target fiksasi berkedip dalam fokus yang jelas. Kerja
sama pasien sangat penting untuk penanganan yang benar. Bila aplikasi kaca kontak
dapat tercapai, mata diimobilisasi, dan laser diaktivasi oleh ahli bedah dengan
menekan pedal kaki. Sinar laser yang sangat akurat dipusatkan ke kornea, dimana
sinar laser bergerak melintasi dan Melalui kornea secara spiral, menciptakan lapisan
gelembung sangat kecil di bawah jalannya.iv Gelembung ini cepat hilang, dan jaringan
di atas gelembung menjadi lentikular kornea yang bisa dengan mudah diangkat oleh
dokter operator.
Dalam prosedur SMILE, hanya sayatan kecil yang dibuat, dan flap tidak pernah
diangkat. Sebaliknya, lenticular dihisap dari dalam kornea melalui sayatan kecil.v
Dalam kasus ini, durasi keseluruhan prosedur relatif konsisten, dari 50 sampai
55 detik, terlepas dari kesalahan refraksi yang harus diperbaiki. Adalah keuntungan
dalam hal penilaian pasca operasi hasil di antara kelompok koreksi yang berbeda.
Bentuk lenticular yang dihasilkan dirancang untuk memperbaiki kesalahan refraktif.
Dalam semua kasus pada kelompok studi pendahuluan ini, permukaan anterior
lenticule berukuran 100 μm dan diameter maksimum bidang pembelahan pertama, 6,0
mm.vi Untuk alasan teknis, koreksi astigmatisme menghasilkan permukaan posterior
oval dari lenticule.
Untuk semua koreksi myopia, ukuran zona optik adalah 6,0 mm. Jarak tempuh dan
jarak untuk bidang belahan dada, yang merupakan permukaan posterior lenticular
sedikit lebih tinggi dari jarak tempuh dan jalur untuk bidang pembelahan, yang
merupakan permukaan anterior dari lenticular. vii Bagian posterior lenticular diciptakan
oleh pemindaian laser secara spiral dari pusat pupil ke pinggiran zona optik. Bagian
anterior lenticular dibuat oleh pemindaian laser secara spiral dari pinggiran ke pusat
pupil. Semua perubahan jarak dan jarak tempuh dan jarak tempuh secara otomatis
dilakukan oleh perangkat lunak dan perangkat keras laser tanpa intervensi pasien.

Gambar 1. Tahapan prosedur operasi menggunakan SMILE

E. Hasil
 Selama 20 tahun terakhir, penelitian telah mendokumentasikan bahwa efisiensi
ablasi laser excimer dipengaruhi oleh beberapa faktor dimana pengobatan efektif
tergantung pada kelengkungan kornea dan hidrasi kornea.viii SMILE adalah prosedur
operasi refraksi kornea yang cukup baru. Publikasi terakhir termasuk hingga 150
pasien, menunjukkan bahwa prosedur refraksi laser femtosecond ap-free ini
menunjukkan prediktabilitas, keamanan, dan efikasi yang serupa dengan LASIK laser
femtosecond. Studi lain melibatkan perawatan miopia moderat dan tinggi pada 670
mata yang menunjukkan bahwa SMILE dapat diprediksi, efektif, dan aman.SMILE
memberikan hasil yang baik dalam hal pembiasan dan juga manfaat tambahan, seperti
pengurangan penyebaran yang mengarah pada kualitas penglihatan yang lebih
baik.Meskipun terbukti dengan LASIK, masih memerlukan penggunaan dua mesin:
satu untuk membuat flap dan satu lagi untuk ablasi Excimer. Adalah meningkatkan
biaya serta waktu operasi untuk prosedur ini. SMILE hanya menggunakan satu mesin
laser, sehingga berpotensi mengurangi waktu dan biaya operasi. Selain itu, SMILE
tidak melibatkan pembuatan flap, yang berpotensi mengurangi risiko efek samping
seperti mata kering dan komplikasi terkait flap lainnya. Dalam penelitian kami, rata-
rata SPH pasca operasi adalah -0,09 dan rata-rata postoperative CYL adalah -0,29
dengan sumbu rata-rata pada 120,67 pada akhir periode tindak lanjut. Kesalahan
refraksi secara signifikan dan semakin menurun setelah operasi dan tetap stabil
selama masa tindak lanjut.
SMILE adalah bentuk operasi refraksi baru, yang berpotensi menggantikan
LASIK dan mengubah praktik klinis. Prosedur ini mungkin memiliki dampak positif
pada perawatan kesehatan karena waktu dan biaya pembedahan dapat dikurangi
dengan prosedur laser "all-in-one" terbaru ini. Prosedur SMILE menghilangkan
perpindahan flap, dan tidak ada risiko dislokasi dengan trauma pada mata di
kemudian hari. Manfaat tambahan meliputi pengurangan pascaoperasi atau
penghapusan masalah mata kering dan perbaikan stabilitas biomekanik kornea.

F. Hasil visus

Ukuran sampel dan panjang tindak lanjut tetap bervariasi dalam literatur yang
diulas SMILE; Namun, parameter visual dan efikasi telah berhasil dilaporkan. Untuk
pasien dengan miopia moderat antara 84 dan 99 persen pasien mencapai penglihatan
yang tidak dikoreksi dari 6/6 kunjungan di tempat kerja (follow-up tiga sampai 12
bulan). Persentase rata-rata studi yang dipublikasikan adalah 84,4 persen. Ivarsen dan
Hjortdal menggambarkan koreksi ekuivalen bola dan astigmatisme pada tingkat
miopia pra-operasi moderat dan tinggi. Para penulis menemukan bahwa pasien
SMILE dengan astigmatisme tinggi (silinder rata rata 3.22 ± 0.67D) dikoreksi sekitar
16 persen per dioptasi koreksi yang mengarah ke kejadian rendah yang dilaporkan
pasien yang mencapai penglihatan yang tidak dikoreksi 6/6 atau lebih. Optimalisasi
nomogram pribadi harus memperbaiki penemuan ini pada pengalaman lebih lanjut.
Dalam sebuah penelitian kecil terhadap 39 mata, Shahetal 45 menemukan 56 persen
pasien (rata-rata pra operasi SE-4,87 ± 2,16 D) mencapai tingkat penglihatan yang
tidak dikoreksi ini. Studi ini merupakan kasus pertama ahli bedah yang
memperkenalkan teknik SMILE. Antara 83 dan 100 persen penelitian melaporkan
pasien mencapai penglihatan yang tidak dikoreksi 6 / 12orbetter (rata-rata 95,9
persen, tindak lanjut dari tiga sampai 12 bulan). Telah diusulkan bahwa SMILE
mungkin bermanfaat lebih besar pada pasien dengan koreksi refraksi yang lebih
tinggi. Sebuah tinjauan terhadap literatur ini memastikan keseluruhan efikasi teknik
dalam kasus ini. Antara 37 dan 98,1 persen (rata-rata 68,0 persen) pasien mencapai
tidak dikoreksi 6/6 atau lebih baik. Antara 95 dan 100 persen mencapai 6/12 atau
lebih baik (rata-rata 97,8 persen) merupakan hasil visual yang sangat baik pada pasien
dengan amfropia yang signifikan.
Vestergaard dkk menjelaskan temuan mereka di124 mata dengan miopia yang
signifikan (rata-rata setara bola - 7,18 ± 1,57D). Tiga puluh tujuh persen mencapai 6/6
atau penglihatan yang tidak dikoreksi lebih baik pada tiga bulan pada pasien yang
bertujuan untuk emmetropia. Silindris rata-rata kunjungan terakhir adalah 0,41 ±
0,34D yang menunjukkan faktor penyebab hasil ini. Sembilan puluh lima persen mata
dalam penelitian ini mampu mencapai 6/12 atau lebih baik setelah operasi.65
Prediktabilitas SMILE tetap tinggi. Laporan yang dipublikasikan menunjukkan bahwa
antara 77 dan 92 persen pasien mendapatkan refraksi ekuivalen bola postoperatif
dalam 0,50 D pada koreksi yang dimaksudkan pada kesalahan rabunistik rendah
sampai sedang. Rentang ini sedikit berkurang untuk pasien dengan miopia preoperatif
(77 sampai 88 persen dalam 0,50 D) .39,46,62-64 Kestabilan refraksi sepanjang
waktu tampaknya relatif stabil pada satu bulan setelah operasi.8,45,62 , 65 Analisis
pasca operasi kualitas visual mengikuti SMILE mencakup evaluasi sensitivitas
kontras dan higher-order aberrations (HOA). Studi komparatif memberikan hasil yang
beragam. Beberapa penulis tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara
tingkat penyimpangan urutan ketiga dan keempat yang diinduksi

G. Followup post operatif

Kunjungan tindak lanjut pascaoperasi diadakan 24 jam setelah operasi,

kemudian pada 4 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan selanjutnya pada interval tahunan.
Pada setiap kunjungan, dilakukan pemeriksaan Ketajaman visus yang tidak
dikoreksi, visus yang telah dikoreksi, sferis, silinder, pemeriksaan lampu celah
dan tonometri applanasi. Pengukuran topografi kornea dan Optical Quality
Analysis System (OQAS) dilakukan 3 bulan setelah operasi dan kemudian pada
interval tahunan bersamaan dengan pemeriksaan fundus.

H. Kontraindikasi

Seperti yang telah dibahas sebelumnya, sebagian besar kontraindikasi untuk

operasi refraksi laser tetap serupa untuk pasien SMILE prospektif; Namun, tetap
ada beberapa titik perbedaan (Tabel 1). Kontraindikasi relatif untuk SMILE
dibahas lebih lanjut di bawah ini.
1. Mata kering
Prosedur SMILE telah terbukti memiliki dampak yang kurang jelas
pada permukaan okular dan pelestarian kornea dibandingkan dengan LASIK.
Meskipun Denoyer dkk menunjukkan tingginya kejadian mata kering ringan
hingga sedang pada kohort LASIK dan SMILE komparatif, kejadian tersebut
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok LASIK pada satu bulan, efeknya
berlanjut hingga enam bulan. Sensitivitas kornea juga tetap secara statistik
lebih baik pada kelompok SMILE. Kerapatan serat saraf, yang diukur dengan
mikroskop confocal juga lebih baik pada pasien SMILE. Hasil ini direplikasi
dalam penelitian lebih lanjut dan memberikan bukti yang konsisten bahwa
fluks kornea dan ablasi laser excimer berikutnya merupakan faktor pendukung
yang signifikan terhadap mata kering pada pasien bedah refraksi laser.
Terhadap beberapa penelitian ini telah gagal menunjukkan perbedaan statistik
pada parameter mata kering, seperti osmolaritas air mata, waktu pemecahan
air mata atau uji Schirmer. Mata kering yang sedang sampai berat tetap
merupakan kontraindikasi terhadap operasi SMILE dengan pasien yang
berisiko mengalami dampak visual dan keselamatan yang buruk; Namun,
pasien dengan mata kering ringan atau mereka yang berisiko tinggi mengalami
gejala mata kering pasca operasi dapat hadir sebagai kandidat yang lebih tepat
untuk operasi SMILE dibandingkan dengan LASIK. Mempekerjakan terapi
yang sudah mapan seperti air mata artifisial atau suplemen gizi yang tidak
diawetkan akan meningkatkan kepuasan pasien pasca operasi.

2. Tersangka keratoconus

Tersangka keratoconus menunjukkan ketidakteraturan kornea ringan

yang mungkin tidak disajikan secara klinis dalam hal ketajaman penglihatan
visual atau tanda-tanda biomikroskopik. Sejumlah unit tomografi berfungsi
untuk menampilkan parameter keratoconus yang membantu mendiagnosa
kasus ini dengan obyektif. Meskipun ada program ini, tetap saja tidak ada
parameter parameter yang dapat direproduksi dan jelas yang memungkinkan
praktisi untuk mengkonfirmasi tersangka atau mengalami keratokonus. Pasien-
pasien ini tetap berisiko mengalami perkembangan setelah operasi refrakter
katarak dan oleh karena itu, mereka mewakili perhatian signifikan untuk
merawat spesialis. Retensi yang diusulkan dari kekuatan biomekanik berikut
SMILE dapat menyarankan risiko ektasia kornea setelah operasi, terutama
pada kasus ketidakteraturan yang halus, akan berkurang. Karena kekurangan
data jangka panjang yang ada saat ini, ini tetap merupakan proposal orisinal
yang sulit dilakukan. Wang et al baru-baru ini menggambarkan seorang pasien
berusia 19 tahun dengan tersangka keratoconus, yang menunjukkan bukti
perkembangan penyakit pada enam bulan setelah prosedur SMILE. Usia
pasien, kurangnya stabilitas refraksi dan tomografi tidak teratur menunjukkan
adanya sejumlah kontraindikasi bedah, yang tidak diragukan lagi berkontribusi
terhadap komplikasi pasca operasi dalam kasus ini dan memastikan perlunya
kewaspadaan pra operasi. Ivarsen, Asp dan Hjortdal2 tidak melaporkan kasus
ektasia pada kohort mereka terhadap 1.500 pasien setelah 12 bulan. Demikian
pula, kami belum melihat adanya kasus di klinik kami yang menunjukkan
bahwa kewaspadaan pada kunjungan skrining akan membantu meminimalkan
risiko ektasia setelah operasi. Tindak lanjut jangka panjang selanjutnya akan
membantu untuk memastikan kejadian relatif dan juga untuk menentukan
secara lebih baik potensi pasien dengan penyimpangan kornea halus untuk
menjalani prosedur SMILE dengan aman.
 3. Jaringan parut kornea

Jaringan parut kornea dapat mewakili penghalang fisik terhadap

ketajaman penglihatan, tergantung pada asal, signifikan dan lokasi
pemandiannya; Namun, hal ini mungkin tidak menghalangi pasien menjalani
operasi refraksi laser. Ablasi permukaan dapat mewakili pilihan yang paling
tepat, jika jaringan parut bersifat superfisial. LASIK telah digunakan dalam
kasus-kasus dengan luka parut yang lebih dalam atau lebih parah dengan
parameter energi laser femtosecond dimanipulasi untuk memastikan jaringan
parut kornea tidak mengganggu secara intra-operatif; Namun, ini mungkin
merupakan masalah yang lebih signifikan dengan pasien SMILE. Untuk
memaksimalkan efisiensi dalam hal akurasi refraksi dan proses pemulihan,
parameter laser SMILE telah semakin berkurang.37 Saat ini, parameter
SMILE diwakili dalam nanojoule dan bukan mikrojoule yang diperlukan
untuk pengikatan LASIK. Ini secara efektif mengurangi kemampuan laser
melewati jaringan bekas luka yang ada, mengurangi kemampuan untuk
mengobati kasus parut ringan sekalipun dengan teknik ini. Kesesuaian untuk
operasi SMILE akan mewakili keputusan individu yang dilakukan saat
konsultasi.

I. Komplikasi

a) Komplikasi intra operatif

Bukti awal menunjukkan bahwa prosedur SMILE aman. Komplikasi
intraoperatif dapat terjadi; Namun, ini tidak mungkin terlihat mengancam.
Kehilangan isap dapat terjadi meskipun literatur menunjukkan adanya
kejadian antara 0,9 sampai 4,4 persen pasien. Jika kehilangan isap terjadi
sebelum ablasi laser, pasien dapat kembali terlibat dan prosedur dapat
berlanjut segera. Jika isap hilang begitu laser dimulai, jalur pasca operasi akan
ditentukan oleh jumlah laser yang telah selesai. Kehilangan sedotan dini
mungkin merupakan kesempatan untuk terlibat kembali dan menyelesaikan
tanpa komplikasi, sementara kerugian hisap di tengah pembedahan mungkin
memerlukan prosedur yang dibatalkan agar ablasi di permukaan selanjutnya.
Gangguan epitel dapat terjadi karena prosedur docking atau dengan
pengangkatan lenticule secara manual melalui saluran yang dibuat laser. Lensa
kontak perban jarang dibutuhkan dalam pengalaman kami; Namun, hal itu
dapat membantu kenyamanan dan penyembuhan pasca operasi untuk beberapa
pasien. Sulitnya mengekstraksi lenticule dapat bervariasi, tergantung pada
pengaturan energi laser. Hal ini biasanya diselesaikan dengan cepat setelah
instalasi. Ada kemungkinan bahwa lenticule sebagian robek selama prosedur.
Upaya lebih lanjut untuk menghapus sisa lenticule yang tersisa harus
dilakukan. Dong dan Zhou melaporkan kasus astigmatisme yang tidak teratur
setelah prosedur SMILE, yang mungkin terkait dengan pembedahan yang
tidak lengkap dan sisa lenticule tersisa di dalam saku.

b) Komplikasi pasca operasi

Tidak adanya kornea, seperti pada prosedur LASIK, menghilangkan risiko
masalah terkait seperti pemindahan flap atau striae. Jika tidak, prosedur
SMILE mempertahankan profil risiko serupa setelah operasi dengan prosedur
refraktif laser alternatif. Komplikasi pasca operasi yang dilaporkan meliputi;
pertubuhan epitel kedalam, keratitis lamelar yang menyebar, kabut kornea,
astigmatisme tidak teratur, peningkatan penyimpangan, ektasia, pewarnaan
kornea mata dan mata kering ringan.

1. PERTUMBUHAN EPITHELIAL KE DALAM

Pertumbuhan ke dalam mungkin disebabkan oleh sel epitel yang
terlantar pada saat prosedur atau melalui sel-sel yang menyerang situs insisi
SMILE. Sesuai dengan operasi LASIK, bukan reatment yang sering
dibutuhkan untuk kasus ringan. Resiko untuk perkembangan astigmatisme
tidak teratur atau meleleh kornea meningkat secara signifikan, jika
pertumbuhan kedalam dianggap parah. Intervensi bedah diperlukan dalam
kasus ini. Risiko penyumbatan epitel dalam prosedur LASIK diperkirakan
berkisar antara 0,01 sampai 6,1 persen. Risiko potensi relatif untuk
pertumbuhan ke dalam pada kasus SMILE kurang dari titik masuk untuk sel
epitel dapat diabaikan dibandingkan dengan fluks LASIK penuh. Selanjutnya,
washout minimal biasanya diperlukan, dengan mengurangi sel risko f atau
kotoran yang diperkenalkan. Sebuah tinjauan baru-baru ini tentang literatur
yang ada mengenai keamanan dan efisiensi SMILE menunjukkan risiko
akumulatif dari ingatan epitel sebesar 0,5 persen.37 Ivarsen, Asp dan
Hjortdal2 menggambarkan10.000 (keluar dari 1.500) dengan pulau-pulau sel
epitel yang terlihat di dekat lokasi sayatan. Tidak ada perkembangan yang
terlihat selama tiga bulan dan dalam 5 kasus sel-sel secara spontan hilang satu
tahun. Pengalaman saat ini merefleksikan hal ini hanya dengan satu kasus
yang membutuhkan perawatan sekunder. Pasien kembali ke operasi dan sel-
selnya diangkat. Ketajaman visual adalah 6/6 pada hari ke 1 tanpa rasa sakit
atau gejala photophobic.

2. DIFFUSE LAMELLAR KERATITIS

DIFFUSE LAMELLAR KERATITIS (DLK) pertama kali dijelaskan

pada tahun 1998 bersamaan dengan prosedur LASIK. Mewakili respons
inflamasi akut, pasien biasanya hadir dengan ketidaknyamanan yang
meningkat, fotofobia dan pengurangan ketajaman penglihatan. Tanda-tanda
biomikroskopik telah dijelaskan, 50 granular putih kecil, sel granular dapat
terlihat pada penyelidikan slitlamp yang meningkat dengan tingkat keparahan
kondisi. Kasus berat dapat menyebabkan nekrosis stroma tanpa reatment lebih
lanjut. Biasanya, kasus hadir selama periode pasca operasi segera. Penyebab
de fi nitif keratitis lamelar yang menyebar masih belum jelas; Namun,
kondisinya beragam dikaitkan dengan pengenalan bakteri f, pembengkakan
bedah, sekresi kelenjar meibomian dan kekebalan tubuh. Adanya cacat epitel
telah terbukti secara signifikan meningkatkan risiko keratitis lamelar yang
menyebar. Insiden keratitis lamelarum difus berikut SMILE telah dilaporkan
antara 0,04 dan 1,6 persen. Yang menarik, Zhaoetal 50 menemukan keratitis
lamelar yang menyebar dikaitkan dengan diameter lentikulus yang lebih besar
dan lenticules yang lebih tipis. Penulis mengusulkan agar akumulasi
gelembung gas dalam kasus lentisula tipis dapat menyebabkan respons
inflamasi yang lebih besar karena kutub anterior dan posterior mungkin berada
di bawah tekanan tekan yang lebih signifikan.

3. KORNEA BERKABUT DAN EDEMA

Sampai delapan persen pasien dalam sebuah studi oleh Ivarsen, Asp
dan Hjortdal ditemukan memiliki jejak kabut pada kunjungan awal pasca
operasi. Ini tidak berdampak pada ketajaman visual dan kemudian mereda.
Yao dkk menjelaskan distorsi mikro pada lapisan Bowman hingga 88,5 persen
kasus SMILE. Ini dibandingkan dengan hanya 42,1 persen persen kasus
LASIK yang sebanding. Distorsi mikro ini didiagnosis melalui tomografi
koherensi optik (OCT). Tidak ada bukti tambahan adanya striae kornea di
bawah biomolisis dan distorsi mikro tampak stabil pada 1 minggu yang
menunjukkan dampak minimal pada ketajaman visual atau kualitas. Demikian
pula Moshifar dkk melaporkan hanya 0,2 persen pasien dalam tinjauan
gabungan dengan edema kornea ringan. Singkatnya, distorsi kornea
tampaknya tidak mewakili masalah klinis yang signifikan pada pasien SMILE.
Miao et al 52 menjelaskan kualitas optik dan hamburan intraokular setelah
prosedur SMILE. Para penulis menemukan bahwa SMILE memiliki dampak
kecil pada citra retina dan selanjutnya bahwa indeks scatter objektif dengan
cepat kembali normal setelah kenaikan sementara pada tiga minggu. Karena
kabut kornea dan keratosit anterior telah ditunjukkan sebagai penyebab utama
penurunan kedua parameter mengikuti prosedur laser excimer, hasil ini akan
tampak untuk memastikan tidak adanya distorsi kornea pada pasien SMILE.
Riau dkk menjelaskan peningkatan sel peradangan yang signifikan secara
statistik pada pasien yang menjalani LASIK dibandingkan dengan ekstraksi
lentik. Semua pasien yang diamati memiliki miopia sedang sampai tinggi (-
6.00 sampai -9.00 D) menunjukkan kemungkinan manfaat lebih lanjut untuk
prosedur SMILE dalam mengurangi kejadian peradangan pasca operasi
kornea.

4. ASTIGMATIS IREGULAR DAN PENINGKATAN TERJADINYA

ABRASI
Silindris tidak teratur dapat menyebabkan gambar hantu atau hilangnya
ketajaman penglihatan. Ivarsen, Asp dan Hjortdal2 menggambarkan enam
mata dari lima pasien dengan pemberian gumpalan monokuler setelah operasi.
Dalam semua kasus, kornea pada pografi menunjukkan astigmatisme yang
tidak teratur. Menariknya, hanya satu mata yang bisa dikaitkan secara
langsung dengan komplikasi perioperatif (kehilangan isap dan percobaan re-
treatment). Semua kasus menunjukkan lapisan Bowman tidak beraturan
dengan hiperplasia epitel kompensasi pada OCT.48 Karena hiperplasia epitel,
ablasi permukaan berpandu topografi dilakukan pada pasien-pasien ini dengan
pengurangan pengaduan visual dan peningkatan ketajaman penglihatan pada
umumnya. Dua mata mengembangkan kabut kornea kelas 2 setelah perawatan
permukaan yang mengakibatkan memburuknya gejala. Kedua kasus tersebut
tidak menggunakan mitomisin C selama operasi yang menunjukkan hal ini
mungkin bermanfaat dalam kasus ini. Li et al54 menjelaskan desentralisasi
mengikuti prosedur SMILE dalam kohort 100 pasien. Rata-rata perpindahan
yang layak adalah 0,17 ± 0,09 mm. Meskipun 99 persen pasien memiliki
penglihatan yang tidak dikoreksi postoperatif 6 / 6orbetter, lima mata hilang
satu garis ketajaman visual dan dua mata kehilangan dua garis pada kunjungan
post-operatif terakhir. Koma vertikal menunjukkan peningkatan terbesar yang
mungkin berkontribusi pada penurunan ketajaman penglihatan.

5. ECTASIA
Ectasia tetap menjadi perhatian yang signifikan bagi ahli bedah
refraktif. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, salah satu manfaat yang
diajukan SMILE atas LASIK khususnya adalah minimisasi perubahan
biomekanik setelah operasi. Ini akan menyarankan pengurangan risiko
perubahan ctatic setelah prosedur bedah. Pada pertengahan tahun 2015, hanya
satu kasus ektasia yang terkait dengan prosedur SMILE yang telah dilaporkan
dalam literatur peer-review. Dalam laporan kasus ini, pasien tampaknya
memiliki keratoconus yang sudah ada sebelumnya.36 Meskipun ini seperti
berhubungan dengan manfaat biomekanik yang diusulkan dari SMILE,
kemungkinan juga merupakan pertimbangan dari pemahaman kita yang lebih
besar tentang faktor risiko potensial untuk ektasia. Data jangka panjang,
dengan data set yang sesuai, akan memberikan konfirmasi manfaat potensial
SMILE selama operasi LASIK pada khususnya.

6. KERATITIS

Keratitis tetap merupakan komplikasi bedah refrakter kornea yang

berpotensi menghancurkan. Untungnya, kejadian ini jarang terjadi pada
tingkat yang dipublikasikan serendah 0,011 persen pada kasus LASIK dan
0,066 persen setelah ablasi permukaan. Pasien mungkin mengeluh kehilangan
penglihatan yang signifikan disertai rasa sakit, fotofobia dan epiphora. Kondisi
ini biasanya muncul pada periode awal pasca operasi dan mungkin tampak
serupa dengan keratitis lamelar atau benturan epitel. Tanda-tanda
biomikroskopik harus membedakan keratitis dari kondisi ini. Pengobatan awal
adalah dengan antibiotik spektrum luas dan diamandemen tergantung pada
resolusi tanda. Ivarsen, Asp dan Hjortdal2 mencatat lima mata dengan
antarmuka dalam benturan dan iritasi mata mengikuti SMILE (0,33 persen).
7. MATA KERING

Mayoritas literatur berhubungan dengan adanya gejala mata kering

yang signifikan dengan transeksi saraf kornea selama operasi. Hal ini dapat
menyebabkan penekanan sekresi air mata dari lacrima lgl dan, ekspresi mucin
pada epitel kornea dan perubahan tingkat berkedip, yang berdampak pada
permukaan kornea. Faktor risiko lebih lanjut untuk mata kering pasca operasi,
termasuk penyakit mata kering yang sudah ada sebelumnya, ablasi laser yang
lebih dalam, ukuran aplikatur LASIK, ketebalan dan posisi meskipun bukti
tetap bervariasi. Seperti dijelaskan sebelumnya, hasil menunjukkan bahwa
pasien SMILE pulih lebih cepat dan memiliki gejala yang kurang signifikan
dibandingkan pasien yang menjalani prosedur LASIK. Temuan ini memiliki
tanda klinis. Li et al30 menjelaskan pewarnaan fluks yang sangat kurang
kornea pada pemeriksaan lampu celah; Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam hasil tes Schirmer yang ditemukan di antara kelompok
SMILE dan LASIK yang sesuai. Kepuasan pasien subyektif tetap meningkat
pada pasien SMILE dibandingkan dengan kelompok LASIK. Secara ecdotally,
inilah yang kami alami dalam praktik klinis kami, yaitu, walaupun pemulihan
visual pasien SMILE lebih lama dibandingkan dengan LASIK, pasien tersebut
sendiri melaporkan bahwa mereka merasa lebih nyaman dan bahagia selama
masa pemulihan pasca operasi.
  Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First e cacy and safety study of femtosecond lenticule
i

extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1513–20;
erratum, 1819.

  Blum M, Kunert K, Schroder M, Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction for the correction of
ii

myopia: preliminary 6-month results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010; 248:1019–27.

   Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Femtosecond (FS) laser vision correction procedure for
iii

moderate to high myopia: a prospective study of ReLEx ex, and comparison with a retrospective study of
FS-laser in situ keratomileusis. Acta Ophthalmol. 2013; 91:355-62

  Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. ReLEx smile for moderate to high myopia: a prospective
iv

study of predictability, safety and patient satisfaction. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2003-10

v
  Kim WS, Jo JM. Corneal hydration a ects ablation during laser in situ keratomileusis surgery. Cornea.
2001; 20:394-7.

 Huang D, Stulting RD, Carr JD, ompson KP, Waring GO III. Multiple regression and vector analyses of laser
vi

in situ keratomileusis for myopia and astigmatism. J Refract Surg. 1999; 15:538-49

  Liyanage SE, Allan BD. Multiple regression analysis in myopic wavefront laser in situ keratomileusis
vii

nomogram development. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:1232-9.

  Hjortdal JØ, Vestergaard AH, Ivarsen A, Ragunathan S, Asp S. Predictors for the outcome of small
viii

incision lenticule extraction for myopia. J Refract Surg. 2012; 28: 865-71.