1
11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Rekam medis atas nama ILHAM MUHAMAD K., tidak mengikuti peraturan rekam medis
yang telah disebutkan di atas. Hal ini terlihat dari:
1. Identitas pasien tidak lengkap dan identitas pengantar pasien juga tidak ada.
2. Pemeriksaan fisik tidak lengkap. Rekam medis merupakan alat bukti. Kita
menginterpretasikan sesuai apa yang tertulis. Banyak pemeriksaan fisik yang tidak
dituliskan pada status, meskipun sebenernya bisa saja pemeriksaan menunjukkan dalan
batas normal, hal tersebut tetap harus dituliskan. Jika tidak dituliskan, kita bisa
menginterpretasikan bahwa pemeriksaan fisik tersebut tidak dilakukan.
3. Diagnosis banding tidak dituliskan.
4. Pada status tidak ada terapi medikamentosa atau analgetik pada pelayanan gawat darurat.
Jika pasien mengeluhkan nyeri, sebaiknya diberikan analgetik.
5. Pada status terdapat permintaan pemeriksaan penunjang namun tanpa hasil pemeriksaan
penunjang. Hal ini bisa menyebabkan penangan pasien tidak efektif terlebih apabila pasien
harus dikonsul ke subbag lain, dialih rawat ruangan atau fasilitas kesehatan lain yang
mungkin akan melakukan pemeriksaan penunjang kembali karena hasil pemeriksaan
penunjang sebelumnya tidak dicantumkan. Hasil pemeriksaan penunjang yang tidak
dicantumkan juga bisa menyebabkan terjadinya salah diagnosis dan penatalaksanaan yang
bisa membahayakan jiwa pasien.
6. Tidak ada ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan fasilitas pelayanan kesehatan.
Hal ini akan menimbulkan masalah dalam pelaporan pasien yang telah menerima
pelayanan karena tidak diketahui kondisi pasien sebelum meninggalkan fasilitas kesehatan
mengalami perbaikan atau tidak setelah menerima pelayanan.
7. Tidak ada tanda tangan persetujuan pasien dalam lembar persetujuan umum (general
consent). Hal ini berbahaya karena bisa menimbulkan masalah hukum apabila pasien
mengalami ketidakpuasan dalam pelayan yang diberikan dan bisa menyebabkan tuduhan
malpraktik.
2
8. Terdapat nama petugas skrining IGD yang tidak tercantum dan hanya terdapat tanda tangan
saja. Hal ini juga berbahaya dan bisa menyebabkan masalah hukum dan menjadi tidak bisa
mengetahui siapa yang bertanggung jawab dalam pelayanan pasien (dalam kasus ini ketika
skrining IGD).
Mengetahui,
Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik Bandung, 29 Juli 2016
dan Medikolegal