Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Chirurgie Nr.2

A bolnavului de staționar: Molla Ivan Lazari

Şeful catedrei – prof. univ. d.ș.m. Vladimir Cazacov

Conducătorul grupei – conf. univ. d.ș.m. Alexandru Iliadi
Studentul examinator – Nicu Mihaela-Meri
Grupa – M1423, anul V
Facultatea – Medicina Generală

Chișinău, 2018

Numele, prenumele:
Data și anul nașterii, vârsta:
Sexul:
Domiciliul:
Profesia:
Data și ora internării:
Diagnosticul de trimitere:
Diagnosticul de internare:
Diagnosticul prezumtiv:
Diagnosticul clinic:
 de bază
 patologii concomitente:
Diagnosticul postoperator:
I Date generale
Molla Ivan Lazari
30.04.1968, 50 ani
masculin
UTA Găgăuzia, r. Ceadâr-Lunga
excavator, angajat Apa Termo
02.10.2018 ora 11:50
Abces hepatic.
Abces hepatic.
Suspecție de abces hepatic în lobul stâng. HTA gradul II,
risc adițional înalt.
Abces hepatic S4, lobul stâng. Formațiune de volum S2-3,
lobul stâng. Limfadenopatie în regiunea epigastrală.
Diabet Zaharat tip II.
Hipertensiune arterială gradul II, risc adițional înalt,
evoluție în pusee. Cardiopatie hipertensivă. IC II (NYHA).
Colecistită acută gangrenoasă perforativă. Abces
paravezical. Abces hepatic S4, lobul stâng.

II Date subiective
1. Acuzele bolnavului:
A)La momentul internării: B)La momentul curației
De ordin principal: (postoperator):
 Dureri în regiunea hipocondrului  dureri în plaga postoperatorie
drept și în epigastru, cu caracter
 slăbiciune generală
apăsător
 Febră 38-39°C, frisoane  inapetență
De ordin secundar:
 inapetență, greață
 slăbiciune generală
 scăderea capacității de muncă
 amețeli
 cefalee fronto-occipitală

2. Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 2 săptămâni, când au apărut primele simptome de
durere în hipocondrul drept și în epigastru, inapetență, greață, slăbiciune generală, cefalee fronto-
occipitală și, mai târziu, febră de 38-39°C. Bolnavul susține apariția inițial a durerilor cu caracter
apăsător, după luarea mesei, pe parcursul mai multor zile. Acesta administra pancreatin cu scop
de ameliorare, însă starea se înrăutățea progresiv. S-a adresat la medicul de familie. A fost
internat în Spitalul Raional, unde a urmat o serie de investigații, printre care și USG, FEGDS și a
primit tratament cu ameliorare. Pe data de 02.10.2018 a efectuat CT a abdomenului, unde s-a
depistat o formațiune de volum de aproximativ 97x106mm la nivelul S2-3 al ficatului și o
formațiune chistică de aproximativ 52x77mm la nivelul S4, conturul regulat, structura omogenă,
densitate lichidiană. Pacientul s-a adresat la Policlinica Republicană. Ulterior, a fost redirecționat
la IMSP SCR “Timofei Moșneaga”. La moment, se internează în secția Chirurgie HBP pentru
stabilirea diagnosticului și indicarea tratamentului.
3. Anamneza vieții
 Date biografice succinte: S-a născut pe data de 30.04.1968 în r. Ceadâr-Lunga.
Condițiile de trai au fost și sunt satisfăcătoare, alimentație rațională, de 3-4 ori pe zi.
 Condiții de muncă: A activat în calitate de excavatorist. A fost supus unor condiții de
suprasolicitare fizică.
 Antecedentele personale fiziologice: Bolnavul s-a dezvoltat normal. Este căsătorit, are 2
copii, un băiat și o fată.
 Antecedente personale patologice: -2016-Perirectită cronică. Fistula transficteriană-
excizia fistulei în lumenul rectului.
- HTA gr. II- tratament cu Ampril, Cardiomagnil
 Antecedente nocive: Consumă moderat sare, zahăr și grăsimi. Neagă întrebuințarea
alcoolului, fumatului.
 Anamneza alergologică: neagă.
 Antecedente eredocolaterale: Tatăl a suferit de ciroză hepatică, iar mama de patologie
intestinală.
 Factorii de risc: -2016-Perirectită cronică. Fistula transficteriană-excizia fistulei în
lumenul rectului.
-Antecedentele eredocolaterale: tatăl-ciroză hepatică, mama-patologie
intestinală

III Examenul obiectiv

1. Inspecția generală

 Starea generală: gravitate medie

 Tipul constituțional: normostenic (unghiul epigastral 90°)
 Poziţia bolnavului: activă
 Facies: suferindă
 Conștiința: clară
 Starea de nutriție: Obezitate gradul II (IMC>30)
 Pielea şi mucoasele vizibile: tegumentele roz-palide, curate; turgorul scăzut; mucoasa
cavității bucale roză; temperatura corpului 38,5°C
 Sistemul ganglionar şi cel limfatic: Palpator ganglionii auriculari, cervicali,
submandibulari, supra și infraclaviculari, axilari și poplitei nu se determină.
 Edeme: Nu prezintă.
 Sistemul muscular: Grad de dezvoltare satisfăcător, tonus moderat, induraţii şi dureri în
timpul palpării nu prezintă.
 Sistemul osteo-articular: Sistemul osos este proporțional, fără deformații/crepitații,
percutor- nu se determină puncte dureroase. Mobilitate deplină în articulații, fără
dureri/deformații/crepitații.
 Capul: La aprecierea regiunilor maxilare,frontale,sinusurilor și apofizelor mastoidiene
nu s-au evidențiat puncte dureroase,capul- simetric.
 Gâtul: Simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual și
palpator nu se determină. Arterele carotide nu pulsează patologic.

2. Examinarea pe sisteme și organe

 Aparatul respirator
Acuze: dispnee absentă
tusea spontană,rară, seacă
sputa absentă
hemoptizie, dureri în cutia toracică absente

Inspecţia:
 Pacientul nu prezintă secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte dureroase.
 Nasul/ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nazal sau eliminări
nazale.
 Vocea neschimbată.
 Toracele de conformație normală, fără deformații globale, scapulae alatae nu sunt
prezente. Retracții parietale nu se determină. Fosele supra- și infra- claviculare uniforme
pe ambele hemitorace, retracția sau proeminența lor nu se determină.
 Ambele hemitorace participă simetric și uniform în actul respirației.
 Mișcările respiratorii sunt ritmice, frecvența mișcărilor respiratorii este 16 resp./min.

Palparea:
 Elasticitatea toracelui este păstrată.
 Vibrațiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mică.
 Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia:
Percuție comparativă: Sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Percuția topografică: Limitele pulmonare bazale după liniile topografice.
1. Limitele pulmonare
Dreapta Stânga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de clavicula
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Kroning 6 cm 6 cm

Limitele pulmonare
inferioare după liniile Dreapta Stânga
topografice clasice
a) parasternala Spațiul intercostal 5 -
Marginea superioară a coastei
b) medioclaviculara -
6
Marginea superioară a coastei
c) axilară anterioară Marginea inferioară a coastei 7
7
Marginea superioară a coastei
d) axilara medie Marginea inferioară a coastei 8
8
Marginea superioară a coastei
e) axilara posterioară Marginea inferioară a coastei 9
9
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei
f) scapulară
10 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare
6 cm 6 cm
pe linia axilară medie
Auscultația:
Frecvența respirației 16 resp./min.
 Murmur vezicular pe toată aria pulmonară.
 La nivelul bifurcației traheii, deasupra traheii și laringelui se auscultă respirație tubară.
Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitații, frotație pleurală nu se auscultă.
 Bronhofonia pe regiunile simetrice se propagă uniform.

Aparatul Cardiovascular
Acuzele: dispnee absentă
dureri și palpitații precordiale absente
vertij, fosfene absente
cefalee fronto-occipitală prezentă

Inspecție:
 Pulsație patologică a arterelor carotide absentă, venele nu sunt turgescente, nici dilatate.
Pulsul venos negativ.
 Inspecția regiunii precordiale: bombare precordială absentă. Șocul apexian nu e vizibil.
Șocul cardiac lipsește.
 Valorile tensiunii arteriale la măsurare 150/90mmHg.

Palpare:
 Șocul apexian localizat cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stângă în spațiul
intercostal V, aria-2cm. Șocul cardiac nu se palpează.
 Pulsul pe artera radială: 83bătăi/min.

Percuția:
 Limitele matității cardiace relative:
Limita stângă- spațiul intercostal V, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară
Limita dreaptă- spațiul intercostal IV, cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului
Limita superioară- spațiul III intercostal, linia parasternală
 Limitele pediculului vascular: spațiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul
arterei pulmonare=6cm

Auscultaţia:
 Zgomote cardiace normale, ritmice.
 Sufluri cardiace absente.
 Frotația pericardică, pleuro-pericardică și suflul cardiopulmonar lipsesc.

Aparatul digestiv
Acuze: dureri apăsătoare în regiunea hipocondrică dreaptă și epigastrică
febră 38-39°C, frisoane
inapetență
greață

Inspecția:
 Cavitatea bucală: starea mucoasei-roză fără ulcerații și fără pete, nu prezintă herpes labial
 Limba: culoare roz, umedă, curată, starea papilelor normală, fisuri/ulcerații absente,
 Starea gingiilor: normală, gingiile nu sunt hiperemiate.
  Inspecția vălului palatin: mucoasa roz, amigdale de dimensiuni normale.
 Abdomen: simetric, mărit în volum din contul țesutului adipos, participă în actul respirator,
colateralele venoase nu sunt dezvoltate.

Palparea superficială:
 Abdomen moale, elastic, dolor în hipocondrul drept și epigastru.
 Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente.
 Hernii absente.

Palparea profundă:
 Sectorul terminal al ileonului, cecul, colonul ascendent, transvers, descendent și colonul
sigmoid indolore, moi, fără modificări patologice.

Percuția:
 În cavitatea abdomenului nu se determină lichid liber sau incapsulat.

Auscultația:
 La auscultație se determină garguiment intestinal.
 Frotație peritoneală nu se auscultă.

Ficatul și vezica biliară

Inspecția:
 Proeminența sau pulsația în rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină.
Percuția:
 Determinarea ficatului după Curlov între punctul 1 și 2 sunt 9cm, între punctul 3 și 4 sunt 8
cm și între punctul 3 și 5 sunt 7 cm.
Palparea
 Ficatul nu se determină palpator. Dureri în hipocondrul drept.
 Vezica biliară nu se palpează.

Sistemul uropoietic
Acuzele: edeme ale feței absente
dureri lombare absente
micțiune liberă, indoloră (de 4-5 ori pe zi)

Inspecţia: La inspecţia regiunii lombare, eritem sau hiperemia pielii nu se observă.

Palparea: La palparea bimanuală rinichii nu se determină, durerea lipseşte.
Percuţia: Semnul de tapotament( Giordano) negativ.
Auscultația: Deasupra rinichilor suflu patologic nu se determină.

Sistemul osteo-articular
Acuzele: dureri în oase absente
dureri articulare uneori, la nivelul genunchilor
Inspecția: deformări, proeminări, schimbări patologice absente; starea osteomusculară
satisfăcătoare
Palparea: deformări, crepitații absente, lipsa durerilor.
 Sistemul endocrin
 Modificări funcționale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se determină.

Starea neuro-psihică
 Conștiința clară, dispoziție echilibrată.
 Orientat temporo-spațial
 Mișcările membrelor sunt bine coordonate
 Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură- fără modificări
 Mișcările membrelor bine coordonate
 Văzul, auzul, mirosul, vorbirea-fără modificări patologice

IV Diagnosticul prezumtiv
Luând în considerare:
1. Acuzele pacientului:
De ordin principal:
 Dureri în regiunea hipocondrului drept și în epigastru, cu caracter apăsător
 Febră 38-39°C, frisoane
De ordin secundar:
 inapetență
 slăbiciune generală
 greață
 scăderea capacității de muncă
 amețeli
 cefalee fronto-occipitală

2. Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 2 săptămâni, când au apărut primele simptome de
durere în hipocondrul drept și în epigastru, inapetență, greață, slăbiciune generală, cefalee fronto-
occipitală și, mai târziu, febră de 38-39°C. Bolnavul susține apariția inițial a durerilor cu caracter
apăsător, după luarea mesei, pe parcursul mai multor zile. Acesta administra pancreatin cu scop
de ameliorare, însă starea se înrăutățea progresiv. S-a adresat la medicul de familie. A fost
internat în Spitalul Raional, unde a urmat o serie de investigații, printre care și USG, FEGDS și a
primit tratament cu ameliorare. Pe data de 02.10.2018 a efectuat CT a abdomenului, unde s-a
depistat o formațiune de volum de aproximativ 97x106mm la nivelul S2-3 al ficatului și o
formațiune chistică de aproximativ 52x77mm la nivelul S4, conturul regulat, structura omogenă,
densitate lichidiană. Pacientul s-a adresat la Policlinica Republicană. Ulterior, a fost redirecționat
la IMSP SCR “Timofei Moșneaga”. La moment, se internează în secția Chirurgie HBP pentru
stabilirea diagnosticului și indicarea tratamentului.

3. Anamneza vieții:
Antecedente personale patologice: 2016-Perirectită cronică. Fistula transficteriană-
excizia fistulei în lumenul rectului. HTA gr. II- tratament cu Ampril, Cardiomagnil
Antecedente eredocolaterale: Tatăl a suferit de ciroză hepatică, iar mama de patologie
intestinală.

4. Datele obiective:
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Inspecția generală: Tegumentele și mucoasele roz-pale, curate. Ganglionii limfatici nu se
palpează. Obezitate gr. II. Temperatura corporală 38,5°C.
Sistemul respirator: Respirație nazală liberă. Ambele hemitorace participă uniform în actul de
respirație. Murmur vezicular pe toată aria pulmonară. FR- 16resp./min
Sistemul cardiovascular: Cefalee fronto-occipitală. Zgomote cardiace ritmice, clare. TA-
150/90mmHg. Ps 83bătăi/min
Sistemul digestiv: Limba umedă, curată. Abdomenul simetric, mărit în volum din contul
țesutului adipos, participă în actul respirator. La palpare- abdomen moale, dolor în hipocondrul
stâng și regiunea epigastrică. Ficatul și splina nu se palpează.
Sistemul uropoietic: micțiuni libere, indolore
Aparatul locomotor: Aparat muscular și osteoarticular fără particularități.
Stare neuropsihică: Conștient, adecvat, orientat temporo-spațial.

conchidem diagnosticul preliminar:

 de bază Suspecție de abces hepatic în lobul stâng.
 patologii concomitente: HTA gradul II, risc adițional înalt.

V. Planul investigațiilor de laborator și instrumentale

 Analiza generală a sângelui
 Analiza biochimică
 Analiza generală a urinei
 ECG
 Radiografia cutiei toracice
 Ultrasonografia abdominală
 Tomoangiografia computerizată a abdomenului
Rezultatele analizelor (toate au fost efectuate la data de 02.10.2018)
1.Analiza generală a sângelui:
Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
Hemoglobina 11.50 12-16g/dl
Eritrocitele 4.40 3.7-5.0x106/uL
Hematocritul 35.70 36-48%
Trombocite 339.00 150-400x103/uL
Leucocitele 15.90 4.0-9.0x103/uL
Nesegmentate 7.00 1-6%
Segmentate 78.00 47-72%
Eozinofile 1.14 0,5-5%
Bazofile 0.00 0-1%
Limfocite 12.00 19-37%
Monocite 3.00 3-11%
VSH 6.00 0-10mm/h
Concluzie: Analiza sângelui prezintă: valori scăzute ale hemoglobinei și hematocritului,
leucocitoză cu deviere la stânga cu indicii formulei leucocitare: neutrofilie și limfocitopenie.
2.Analiza biochimică a sângelui:
Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
Proteina totală 69.72 56-70g/l
Albumina 24.21 37.5-53.99g/l
Ureea 2.91 2.5-7.2mmol/l
Creatinina 59.48 82-112μmol
Acid uric - 178-420mmol/l
Bilirubina totală 33.00 3.3-17μmol
Bilirubina conjugată 13.00 0-3.4μmol
Bilirubina liberă 20.00 μmol
Glucoza 5.97 3,8-5,8mmol/l
ALAT 34.71 0-37U/L
ASAT 52.10 0-41U/L
Col total 7,8 3,8-6,7mmol/l
Trigliceridele 1,0 0,46-1,88mmol/l
GGT 281.50 9-64U/L
Sodiu 141.00 135-155mmol/l
Magneziu 0.79 0.66-1.4mmol/l
Clor 104.00 98-107mmol/l
Protrombina 85% 70-120
Fibrinogen 3,0g/l 2,0-4,0
Concluzie: Atestăm următoarele modificări biochimice: valori crescute a gama-
glutamiltransferaza, ALAT, bilirubina totală și conjugată, colesterolul, glicemia; valori scăzute
ale creatininei și albuminei serice.

3.Analiza generală a urinei:

Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
Cantitatea 50.00 ml (Urina)
Culoarea Galbenă (Urina)
Densitatea 1030.00 (Urina)
Reacția Acidă (Urina)
Transparența Transparentă (Urina)
Proteine Negativ Negativ- g/l(Urina)
Epiteliu plat 1-2 (Urina)
Leucocite 3-4 (Urina)
Concluzie: Analiza generală de urină nu prezintă modificări patologice.

4. ECG:
 Ritm sinusal, regulat
 FCC 110b./min- tahicardie sinusală
 Axa electrică a cordului verticală
 Semne de Hipertrofie- absente
 Dereglări de conductibilitate prin ramura drept
Concluzie: HTA gr. II, risc adițional înalt, evoluție în pusee. Cardiopatie hipertensivă, IC II
(NYHA).

5. Radiografia cutiei toracice:

 Plămânii transparenți.
 Sinusurile costo-diafragmatice libere.
 Diafragmul net.
6. Ultrasonografia abdominală:
Ficatul
-Contur regulat
-Dimensiunile lob drept-stâng- în limitele normei
-Parenchimul omogen, reflectivitate ușor crescută pe traseul vaselor și căilor biliare
-Se determină o formațiune de volum încapsulată de dimensiuni 97x106mm.
Vezica Biliară:
-Dimensiunea în limitele normei
-Formă de pară.
-Pereții hiperecogeni, îngroșați
-Calculi- absenți
Pancreasul:
-Contur regulat
-Dimensiuni: cefal, corp, coadă-în limitele normei
-Structura neomogenă, atrofiat.
Splina:
-Dimensiunea în limitele normei.
-Structura omogenă
Rinichii:
-Dispuși simetric
-Dimensiunile în limitele normei
-Zona pielocaliceală-normă
Vezica urinară:
-Contur regulat
-Pereți ecogeni

7. Tomoangiografia computerizată a abdomenului:

Efectuarea investigației în regimul dual hepar cu administrarea OMNIPAC
350-100 ml:
Ficatul
Seria Nativă:
-Dimensiunile și forma obișnuită
-Densitatea țesutului intact +31 UH (norma 50-70 UH).
-În lobul stâng a ficatului, S2-S3 se determină formațiune de volum încapsulată de dimensiuni
97x106mm, densitatea +32 UH, contur neregulat, structura neomogenă.
Faza arterială: Se determină acumularea heterogenă a contrastului în formațiunea, care este
bine vascularizată.
Faza venoasă: Se determină spălarea rapidă a contrastului din formațiune.
În segmentul S4 a ficatului se determină formațiune chistică de dimensiuni 52x77mm, contur
regulat, structura omogenă, densitatea lichidiană, acumulează substanța de contrast în faza
arterială, tip periferic.
Vezica biliară:
-Pereții îngroșați, acumulează substanța de contrast.
Pancreasul:
-Atrofiat;
-Topografia, dimensiunile, forma și structura fără schimbări.
Rinichii:
-Situați obișnuit;
-Forma și dimensiuni obișnuite;
-Structura omogenă.
Suprarenalele:
-Dimensiunile și forma obișnuită
Splina:
-Fără particularități.
Semne osteodistructive nu se determină.
Hiperplazia nodulilor limfatici în spațiul perigastral până la 18mm.

Concluzie: Suspecție la abces în lobul stâng a ficatului, segmentul S4. Formațiune de volum în
S2-S3, lobul stâng a ficatului (după caracterul contrastării mai multe date pentru cancer
hepatocelular a lobului stâng a ficatului)-necesitatea confirmării histologice. Semne de
colecistită. Steatoza hepatică. Limfoadenopatie în regiunea epigastrală.

V Diagnosticul diferențial
 Abces amoebian
 Chistul hidatic
 Tumori hepatice
 Colecții purulente interhepatofrenice sau subhepatice
 Colecistita acută perforativă
 Blocul colecistic abcedat
 Abcese perirenale
 Empieme pleurale bazale drepte

VI Diagnosticul clinic

Conform datelor diagnosticului preventiv:

1. Acuzele pacientului:
De ordin principal:
 Dureri în regiunea hipocondrului drept și în epigastru, cu caracter apăsător
 Febră 38-39°C, frisoane
De ordin secundar:
 inapetență
 slăbiciune generală
 greață
 scăderea capacității de muncă
 amețeli
 cefalee fronto-occipitală

2. Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 2 săptămâni, când au apărut primele simptome de
durere în hipocondrul drept și în epigastru, inapetență, greață, slăbiciune generală, cefalee fronto-
occipitală și, mai târziu, febră de 38-39°C. Bolnavul susține apariția inițial a durerilor cu caracter
apăsător, după luarea mesei, pe parcursul mai multor zile. Acesta administra pancreatin cu scop
de ameliorare, însă starea se înrăutățea progresiv. S-a adresat la medicul de familie. A fost
internat în Spitalul Raional, unde a urmat o serie de investigații, printre care și USG, FEGDS și a
primit tratament cu ameliorare. Pe data de 02.10.2018 a efectuat CT a abdomenului, unde s-a
depistat o formațiune de volum de aproximativ 97x106mm la nivelul S2-3 al ficatului și o
formațiune chistică de aproximativ 52x77mm la nivelul S4, conturul regulat, structura omogenă,
densitate lichidiană. Pacientul s-a adresat la Policlinica Republicană. Ulterior, a fost redirecționat
la IMSP SCR “Timofei Moșneaga”. La moment, se internează în secția Chirurgie HBP pentru
stabilirea diagnosticului și indicarea tratamentului.
3. Anamneza vieții:
Antecedente personale patologice: 2016-Perirectită cronică. Fistula transficteriană-
excizia fistulei în lumenul rectului. HTA gr. II- tratament cu Ampril, Cardiomagnil
Antecedente eredocolaterale: Tatăl a suferit de ciroză hepatică, iar mama de patologie
intestinală.

4. Datele obiective:
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Inspecția generală: Tegumentele și mucoasele roz-pale, curate. Ganglionii limfatici nu se
palpează. Obezitate gr. II. Temperatura corporală 38,5°C.
Sistemul respirator: Respirație nazală liberă. Ambele hemitorace participă uniform în actul de
respirație. Murmur vezicular pe toată aria pulmonară. FR- 16resp./min
Sistemul cardiovascular: Cefalee fronto-occipitală. Zgomote cardiace ritmice, clare. TA-
150/90mmHg. Ps 83bătăi/min
Sistemul digestiv: Limba umedă, curată. Abdomenul simetric, mărit în volum din contul
țesutului adipos, participă în actul respirator. La palpare- abdomen moale, dolor în hipocondrul
stâng și regiunea epigastrică. Ficatul și splina nu se palpează.
Sistemul uropoietic: micțiuni libere, indolore
Aparatul locomotor: Aparat muscular și osteoarticular fără particularități.
Stare neuropsihică: Conștient, adecvat, orientat temporo-spațial.

5. Diagnosticul preliminar:
 de bază Suspecție de abces hepatic în lobul stâng.
 patologii concomitente: Hipertensiune arterială gradul II, risc adițional
înalt, evoluție în pusee.

Și rezultatele examenului de laborator și instrumental:

1. Analiza generală a sângelui:
Valori scăzute ale hemoglobinei și hematocritului;
Leucocitoză cu deviere la stânga cu indicii formulei leucocitare: neutrofilie și limfocitopenie;
2. Analiza biochimică a sângelui:
Valori crescute a gama-glutamiltransferaza, ALAT, bilirubina totală și conjugată, colesterolul;
Hiperglicemie;
Valori scăzute ale creatininei și albuminei serice;
3. Analiza generală a urinei:
Nu prezintă modificări patologice;
4. ECG:
HTA gr. II, risc adițional înalt, evoluție în pusee.
Cardiopatie hipertensivă, IC II (NYHA);
5. Radiografia cutiei toracice:
Nu prezintă modificări patologice;
6. Ultrasonografia abdominală și Tomoangiografia computerizată a
abdomenului:
Suspecție la abces S4 lobul stâng a ficatului. Formațiune de volum în S2-S3, lobul stâng a
ficatului (după caracterul contrastării mai multe date pentru cancer hepatocelular a lobului stâng
a ficatului)-necesitatea confirmării histologice. Semne de colecistită. Steatoza hepatică.
Limfoadenopatie în regiunea epigastrală.
 conchidem diagnosticul clinic:
 de bază:
Abces hepatic S4, lobul stâng.
Formațiune de volum S2-3, lobul stâng.
Limfadenopatie în regiunea epigastrală.
 patologii concomitente:
Diabet Zaharat tip II
Hipertensiune arterială gradul II, risc adițional înalt, evoluție în pusee.
Cardiopatie hipertensivă. IC II (NYHA).

VII Tratament și recomandări

Tratament Conservator:
HTA gr.II. Cardiopatie hipertensivă: Diabet Zaharat tip II:
 În urgențe hipertensive Tab. Captopril  Administrare Humulin 8UA
 Tab. Ampril 5mg, o tab. în zi  Monitorizarea glicemiei pe parcurs
 Tab. Cardiomagnil 75mg, o tab. în zi
 Monitorizarea TA, FCC

Tratament Chirurgical:
Mod: urgent-amânat
Indicații operatorii:
Prezența semnelor clinice și paraclinice de Abces hepatic, lob stâng, este indicație pentru
intervenție chirurgicală în mod urgent-amânat, cu volum determinat intraoperator. Risc operator
înalt. Acordul la operație a fost primit.

Protocol operator nr. 236:

Începutul/Sfârșitul intervenției chirurgicale: 03.10.2018, ora 11:00/ ora 12:20
Denumirea intervenției: Drenajul abdominal al abceselor hepatice.
Diagnosticul preoperator: Abces hepatic lob stâng

Anestezie: Anestezie generală, ASA 39

Descrierea intervenției chirurgicale:

Deschiderea și drenarea abcesului hepatic de lob stâng. Colecistectomie fracționată. Sub
protecția anesteziei generale, s-a efectuat prelucrarea și delimitarea câmpului operator.
Laparatomie xifoombilicală. La revizie: colecistul schimbat, gangrenos, cu perforație, colecție
paravezicală de puroi, la nivelul lobului hepatic stâng se determină formațiune de volum de
aproximativ 6x6cm, cu zona de fluctuență-abces. S-a efectuat deschiderea abcesului cu evacuare
de aproximativ 300ml puroi, care s-a prelevat pentru examen bacteriologic. Prelucrarea cavității
restante cu sol. Betadina. S-a aspirat colecția perivezicală de puroi. Prelucrarea, ligaturarea și
secționarea ductului și arterei cistice. Colecistectomie fracționată. Hemostaza în lojă. Lavajul,
sanarea cavității peritoneale. Drenarea cavității restante la nivelul lobului stâng cu 3 tuburi de
dren. Drenarea cavității peritoneale cu 3 tuburi de dren (2 subhepatic, 1 în bazinul mic).
Laparorafie pe straturi plane. Pansament aseptic.
 Descrierea piesei operatorii:
Colecistul gangrenos, cu zona de perforație-trimis la examen histopatologic

Diagnosticul postoperator:
Colecistită acută gangrenoasă perforativă. Abces paravezical. Abces hepatic S4, lobul stâng.

Rezultatele examenului histopatologic:

Număr de fragmente- 3
Număr de blocuri/lame- 1
Metode de colorare- hematoxilin-eozin
Descrierea macroscopică:
Vezică biliară, d=7x4cm, roz-cenușiu, peretele sclerozat, grosimea peretelui până la 1 cm,
mucoasa cu colesteroză.
Descrierea microscopică și concluzia histopatologică:
Colecistită gangrenoasă pe fondal de colecistită cronică cu colesteroloza mucoasei.

Tratament postoperator:
1. Regim la pat
2. Masa 0
3. Terapie infuzională pentru reechilibrarea hidro-electrolitică:
sol. NaCl 0,9%-500,0 ml, i/v, timp de 4 zile.
4. Vasodilatator şi anabolizant cardiac+ pentru tratamentul HTA
Sol. Riboxina 2%-10,0 ml i/v, 1 dată în zi, timp de 4 zile
Comp. Bisoprolol 20mg/zi
5. Sol. Vitamina C 5%-6,0, timp de 4 zile
6. Antibiotic
Ceftriaxon 1,0 i/m, o dată pe zi, 6 zile
Caps. Fluconazol 150mg, 1 caps la a III-a zi
7. Analgezic / antipiretic
Sol. Analgina 50%-3,0 i/m, de 3 ori pe zi, 6 zile
8. Antihistaminic
Sol. Dimedrol 1%-1,0 i/m de 3 ori pe zi, 6 zile
9. Gastroprotectoare:
Sol. Quamatel 20mg de 2 ori/zi (antihistaminic H2)
Sol. Pantoprazol 40mg o dată/zi (inhibitor a pompei de protoni)
10. Prochinetice:
Metoclopramid 10mg de 3ori/zi
11. Anticoagulante:
Sol. Heparin 0,5ml
12. Gimnastica respiratorie
13. Monitorizarea TA, Ps, FR
14. Monitorizarea indicilor de laborator în dinamică

Recomandări:
1. Dieta nr. 5 și 8
2. Modificarea regimului de viață

Dieta 5 și 8
 se va reduce consumul de grăsimi (în special a celor greu digerabile)
 se vor utiliza în alimentație mai mult fructe
 se va scădea consumul de sare 4/6gr zi
 se echilibrează consumul de lichide și apă
 se exclud produsele care excită sistemul nervos și aparatul CV (condimente, bucate picante)
 în rația alimentară se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc produse vegetale
 se limitează glucidele ușor digerabile
 se recomandă fructe, legume bogate în celuloză, pectine, vitaminele C, B, potasiu, magneziu
 bucatele se prepară: fierte, coapte, uneori fierte, înăbușite
 pentru deserturi și băuturi se utilizează xilita și sorbitolul în calitate de substanțe îndulcitoare
 Proteine 90-100g, Lipide 80-85g, Glucide 150g, 1700-1800kcal, NaCl- 5-6g, lichid- 1-1,2l
 menținerea greutății normale a corpului
Modificarea stilului de viață
 efort fizic moderat
 limitarea consumuli de alcool

VIII Evoluția bolii. Zilnicul.

02.10.2018 ora 16.00

Starea generală a pacientului- gravitate medie.
Acuze la dureri în hipocondrul drept, greață, febră până la 38,5°C, amețeli, slăbiciune general,
apetit scăzut.
Sub tratament infuzional, analgetic, spasmolitic, sdr. dolor este parțial cupat.
Hemodinamica: TA 130/80mmHg, Ps 89bătăi/min
Abdomenul moale, dolor la palpare în hipocondrul drept și mezogastru.
Ficatul și splina nu se palpează.
Micțiuni libere și indolore.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.

03.10.2018 ora 13:03

Pacientul transferat în secția de TI, chirurgie septică, din sala de operație la RA cu sac AMBU
conectat la VAP ap. Drager.
Starea generală gravă determinată de trauma și volumul operator. Laparatomie. Colecistectomie.
Sanarea și drenarea abcesului hepatic SV.
Pe fondal de: Sepsis abdominal. Peritonită locală. Colecistită gangrenoasă. Abces hepatic SV.
CP hipertensivă. HTA gr. II, risc adițional înalt. IC II (NYHA).
Neurologic: depresie postanestezică. Pupilele miotice OD=OS.
Tegumentele: roz-pal, calde.
Respirația artificială, în regim BIPAP: FR-14r/min, Pinsp-18mbar, SaO2-96% la FiO2-0,4l,
auscultativ- respirație aspră se transmite bilateral, ușor diminuată bazal.
Hemodinamica: TA 134/98mmHg, Ps 85bătăi/min
Abdomenul suplu, pansament aseptic pe plaga postoperatorie. Diureza- monitorizată.
S-a inițiat monitoringul și TI.

03.10.2018 ora 16:17

După restabilirea cunoștinței, respirației, reflexelor și tonusului muscular, cu sanarea cavității
bucale și TOT, pacientul a fost detubat.
Aplicat suport de O2 prin canulele nazale. FR 18r.min, SaO2-98% la FiO2-0,3l
Hemodinamica: TA 148/107mmHg, FCC-95bătăi/min
Continuarea monitorizării și terapiei infuzionale.
04.10.2018 ora 10:52
Starea generală gravă determinată de trauma și volumul operator. Laparatomie. Colecistectomie.
Sanarea și drenarea abcesului hepatic SV.
Pe fondal de: Sepsis abdominal. Peritonită locală. Colecistită gangrenoasă. Abces hepatic SV.
CP hipertensivă. HTA gr. II, risc adițional înalt. IC II (NYHA).
Neurologic: conștient, orientat
Acuze: dureri moderate la nivelul plăgii postoperatorii.
Tegumentele: roz-pal, calde.
Respirația spontană, compensată cu parametri: FR-18r/min, SaO2-96% la FiO2-0,3l, auscultativ-
respirație aspră se transmite bilateral, ușor diminuată bazal.
Hemodinamica: TA 152/98mmHg, Ps 87bătăi/min
Abdomenul suplu, pansament aseptic pe plaga postoperatorie.
Diureza- monitorizată.
Infuzat-1900ml, Per os-100ml, Diureza-1100ml.
Continuarea monitorizării și terapiei infuzionale.

05.10.2018 ora 07:58

Starea generală cu dinamică pozitivă.
Pacientul a primit tratament intensiv multimodal, complex.
Acuze la dureri moderate la nivelul plăgii postoperatorii, slăbiciune generală.
Sub tratament infuzional, analgetic, spasmolitic, sdr. dolor este parțial cupat.
Hemodinamica: TA 150/90mmHg, Ps 87bătăi/min
Abdomenul suplu, pasament aseptic pe plaga postoperatorie.
Diureza monitorizată.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.

16.10.2018 ora 10:00

Starea generală- satisfăcătoare
Acuze-cefalee fronto-occipitală, astenie
Hemodinamica: TA 165/100mmHg, Ps 89bătăi/min
Abdomenul moale, indolor la palpare, pansament aseptic pe plaga postoperatorie.
Ficatul și splina nu se palpează.
Micțiuni libere și indolore.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.
S-a administrat: Captopril 50mg.
Tratament conform fișei de indicații.

18.10.2018 ora 09:00

Starea generală- satisfăcătoare
Acuze-astenie moderată
Hemodinamica: TA 130/85mmHg, Ps 87bătăi/min
Abdomenul moale, indolor la palpare, pansament aseptic pe plaga postoperatorie.
Ficatul și splina nu se palpează.
Micțiuni libere și indolore.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.
 IX Epicriza
Pacientul Molla Ivan Lazari, născut pe data de 30.04.1968 (50ani), din UTA Găgăuzia, r.
Ceadâr-Lunga, a fost adus în IMSP SCR „Timofei Moșneaga”, secția de chirurgie HBP, pe data
de 02.10.2018 cu diagnosticul de trimitere: Abces hepatic.
Acuză dureri apăsătoare în hipocondrul drept și în epigastru, febră 38-39°C, inapetență, greață,
slăbiciune generală, amețeli, cefalee fronto-occipitală. Se consideră bolnav de aproximativ 2
săptămâni, cu apariția inițial a durerilor după luarea mesei și apoi a celorlalte simptome, starea
acestuia agravându-se. A fost internat în spitalul raional cu urmarea tratamentului. Ulterior, a
fost redirecționat la IMSP „Timofei Moșneaga” pentru stabilirea diagnosticului și indicarea
tratamentului.
În baza acuzelor și a datelor examenului obiectiv: abdomenul simetric, mărit în volum din contul
țesutului adipos, obezitate gr. II; la palpare- abdomen moale, dolor în hipocondrul stâng și
regiunea epigastrică, TA- 150/90mmHg, a fost stabilit diagnosticul preliminar: Suspecție de
abces hepatic în lobul stâng. HTA gradul II, risc adițional înalt.
Pacientul a urmat o serie de investigații de laborator și instrumentale, în baza cărora a fost stabilit
diagnosticul clinic:
 de bază: Abces hepatic S4, lobul stâng. Formațiune de volum S2-3, lobul stâng.
Limfadenopatie în regiunea epigastrală.
 patologii concomitente: Diabet Zaharat tip II. Hipertensiune arterială gradul II, risc adițional
înalt, evoluție în pusee. Cardiopatie hipertensivă. IC II (NYHA).
Pacientului i s-a indicat tratament chirurgical, care a avut loc pe data de 03.10.2018, ora 11:00,
cu denumirea intervenției: Drenajul abdominal al abceselor hepatice.
Intraoperator s-a depistat colecistul schimbat, gangrenos, cu perforație, colecție paravezicală de
puroi și abcesul din lobul stâng al ficatului. În urma intervenției chirurgicale, pacientul nu a
prezentat complicații.
În rezultat, s-a stabilit diagnosticul postoperator: Colecistită acută gangrenoasă perforativă.
Abces paravezical. Abces hepatic S4, lobul stâng.
A urmat tratament medicamentos conform indicațiilor medicale (antibioticoterapie, analgetice,
gastroprotectoare, etc.). În rezultatul tratamentului, starea pacientului s-a ameliorat. A primit
recomandări în legătură cu respectarea dietei, schimbarea modului de viață, administrarea
tratamentului la domiciliu și evidența la medicul hepatolog, cardiolog și endocrinolog.
Pacientul a fost externat pe data de 19.10.2018.

X Prognostic și recomandări
 Prognostic favorabil
 Restabilirea în scurt timp a capacității de muncă
 Respectarea regimului alimentar. Dietoterapia
 Evidența la medicul hepatolog, cardiolog, endocrinolog
 Monitorizarea zilnică a valorilor TA și glicemiei