INCONTINÊNCIA URINÁRIA: DIAGNÓSTICO & TERAPÊUTICA

Ana Zélia, Paulla e Rafaela – MedUfpi85

DEFINIÇÃO

É a perda involuntária de urina, na ausência de infecção do trato urinário.

O médico não precisa ver, não precisa de exame físico que documente perda de urina. Basta o relato da
paciente.

Bactéria mais comum da infecção de trato urinário é a E. coli. Ela libera substâncias que fazem plegia do
musculo detrusor, causando incontinência e urgência miccional, ou seja, é um quadro causado pela liberação
de substâncias tóxicas, sendo um importante diagnóstico diferencial de incontinência urinária, sendo mais
comum em jovens.

Quando uma paciente relata perda de urina, independente de sua natureza, o primeiro exame a ser solicitado
é o urina1 e urocultura.

A incontinência urinária não é uma patologia exclusiva de pacientes idosas, embora a prevalência dessa
doença aumente com a idade(principalmente a partir da 6ª década de vida). Mulheres jovens, principalmente
atletas, podem ter incontinencia urinária(exercicos de grande impacto são fatores de risco, pois a força pélvica
desenvolvida é muito grande, inclusive estão sendo feito estudos em relação às corredoras e praticantes de
crossfit)

EPIDEMIOLOGIA
 Mulheres: 25 a 51%
o Brancas/ afro-americanas
 Aumenta com a idade
o 3,5% → 20-29 anos
o 15% → 40-49 anos
o 25% → 60-69 anos
o 38% → > 80 anos
 Metade não relatam espontaneamente
-devido ao preconceito
-patologia que embora não tenha mortalidade direta, causa muita morbidade
 Lares de idoso/ comprometimento cognitivo
 Relevância Clínica:
-noctúria: desejo imperioso de urinar durante a noite

ASPECTOS FÍSICOS:
odor, desconforto e
quedas
ASPECTOS OCUPACIONAIS: ASPECTOS PSICOLÓGICOS:
absenteísmo e redução da medo; ansiedade; perda de
produtividade autoestima e depressão
QUALIDADE
DE VIDA
ASPECTOS SOCIAIS: ativ.
sociais e viagens limitadas à ASPECTOS SEXUAIS:
disponibilidade de banheiro; inibições da sexualidade
isolamento social e risco de e dos contatos íntimos
institucionalização
  Morbidade:
o Infecção de trato urinário
-em alguns casos a paciente tem tanto incontinência quanto retenção urinária
o Celulite
-dermatite amoniacal entre as coxas
o Úlceras de pressão
o Interrupção do sono
-noctúria
o Psicológica
o Impacto na qualidade de vida

ANATOMIA
ASSOALHO PÉLVICO

 Formado por: músculos, fáscias e ligamentos

 Função: suportar os órgãos pélvicos (sustentação), manter a continência
urinária e fecal, além da função sexual.
 Os músculos estão dispostos em duas camadas:
o Superficial (períneo)
o Profunda
 Os músculos da camada superficial são:
o Participam do mecanismo de continência urinária e fecal e da esfera sexual, promovendo a
ereção do clitóris e as contrações da vagina durante o orgasmo.
o Bulbocavernoso e isquiocavernoso, que fazem a compressão da parede vaginal e estão do lado
da uretra
o Musculo transverso superficial do períneo, que se contrai durante o orgasmo, levando a uma
sensibilidade maior nessa região
 Os músculos da camada profunda são:
o Estes músculos também circundam a uretra, a vagina e o reto
o “vistos por dentro da paciente, forram a paciente e abrigam os órgãos pélvicos”
o Músculos Coccígeo, pubococcigeo, pubovesicouterino  revestem a pelve

 Ligamentos e Fáscias – suspensão:

o Ligamentos → ajudam a fixar a bexiga e mantê-la em sua posição normal(ex:ligamento
pubovesicouterino, ligamentos uretropélvicos)
 o Fáscias → ajudam na sustentação e permitem o deslizamento das estruturas do corpo

BEXIGA
 Órgão muscular oco
 Internamente: epitélio transicional (urotélio) → transição entre
epitélio cilíndrico simples e o epitélio estratificado
 Externamente: lâmina própria (vascularizada; tec. conectivo) e a
camada muscular própria, que é uma camada interna formada pelo m.
detrusor → fibras musculares lisas que formam feixes sem orientação
definida.

URETRA
 A uretra feminina mede de 4-5cm
 Apresenta uma luz virtual que permanece ocluída(considerando
uma paciente normal, com continência), exceto na micção, devido
ao tônus da musculatura uretral: fatores intrínsecos e extrínsecos
relacionados à continência urinária
 O epitélio da uretra: escamoso estratificado a epitélio transicional
 Parede uretral: formada por duas camadas de músculos:
1. Camada circular externa de m. estriado → esfíncter externo da uretra
2. Camada interna de m. liso que se continua c/ o m. liso vesical
Plexo venosos e arteriais, tecido conjuntivo.
Receptores estrogênicos na parede uretral e vesical: são muito importantes, principalmente no
climatério(diminuição da produção hormonal  tecido conjuntivo mais escasso, tecido
muscular mais flácido, substituição por tecido hialino não funcional. Assim, ocorre atrofia dos
músculos da uretra, diminuição do plexo vascular, tendo uma implicância na continência
urinária, pois a função do esfíncter está diretamente relacionada com a espessura da parede da
uretra.
Quando o esfíncter está afetado por atrofias, tem-se uma fragilidade para o desenvolvimento
da incontinencia urinária.
Paciente no climatério é potencialmente de risco para o desenvolvimento de incontinência
urinária.

INERVAÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR

 Relacionada principalmente com a incontinência de urgência
 É inervado por 3 fontes: SNSomático e SNP e os neurônios do SN somático
 Enchimento vesical --------- SNS
o Noradrenalina → dependente do receptor
o Receptores de colo e uretra, α adrenérgicos → contração esfincteriana no colo da uretra, que é
relacionado ao enchimento da bexiga.
 o Receptores do corpo vesical, β adrenérgicos → relaxamento muscular da uretra e contração da
musculatura da parede vesical no esvaziamento da bexiga.
 Esvaziamento vesical -------- SNP
o Acetilcolina atua em receptores muscarínicos M2 e M3
o Estimula a contração do m. detrusor
 O sistema nervoso somático: papel periférico, através da inervação do assoalho
pélvico e do esfíncter externo da uretra. Inervação através dos nervos pudendo.
 Essa via é importante no controle voluntário da micção e é um importante
alvo nos tratamentos relacionados ao fortalecimento da musculatura

MECANISMO DA CONTINÊNCIA
 A continência urinária é mantida pelo funcionamento adequado coordenado do
m. detrusor e da estrutura uretral
 Pressão uretral > Pressão intravesical
 Integridade vaginal: precisa do bom funcionamento do m. detrusor, da estrutura uretral, assim como
de todos os músculos e ligamentos relacionados ao assoalho pélvico. Quando há ruptura de algum
desses músculos/ligamentos, ocorre mudança no posicionamento da uretra, consequentemente, ocorre
modificação da dinâmica pélvica, levando a patologias.

TEORIA INTEGRAL DA CONTINÊNCIA

 Para que ocorra incontinência, devem haver

modificações teciduais dos elementos de suporte uretral,
dos ligg. e mm. do assoalho pélvico
o -ligamento pubovesicouterino é importante para a
estabilização da uretra frente a aumentos de
pressão abdominopelvica, nessas ocasiões, ele
contrai puxando a uretra e a bexiga em direção ao
osso púbico, impedindo a perda de urina. Caso
esse ligamento não funcione bem, a uretra torna-
se flexível e desce durante esforços(daí vem a
expressão “bexiga baixa”);
o -com essa descida da uretra, há uma retificação da
angulação da bexiga, com a consequente perda de
urina;
o -da mesma forma funciona o ligamento posterior.
 Componente central do mecanismo de continência é a elasticidade vaginal → depende do
componente conjuntivo(integridade da musculatura, do colágeno, glicosaminoglicanos e
proteoglicanos) e da posição anatômica
o -outro mecanismo de incontinência é a fragilização da uretra: luz larga, possibilitando a perda
de urina facilmente.
  Efeito adequado de forças direcionais (3 níveis)

CLASSIFICAÇÃO
 Incontinência Urinária de Esforço
 Incontinência Urinária de Urgência
 Incontinência Urinária Mista
1. URGÊNCIA ou URGE-INCONTINÊNCIA
 Sensação imperiosa de urinar, e não consegue segurar a urina.(ex: faz xixi no caminho pro banheiro)
 Hiperatividade vesical: contrações do músculo detrusor durante o enchimento vesical quando a
paciente tenta inibir a contração, ocorrendo perda irregular de urina
o -musculo contrai sem auto-controle voluntário da paciente, esvaziando a bexiga
o -paciente sente a contração, mas não consegue inibi-la.
 Prevalência: 12 a 22%
2. MISTA
 Mais comum: de esforço com características de urge-incontinência
3. ESFORÇO
 Perda involuntária de urina sincrônica ao esforço(ex: tossir, espirrar falar alto)
 A perda de urina é promovida por aumento da pressão abdominal, que se torna maior que a pressão
de fechamento da uretra, consequentemente a uretra não tem força para segurar essa pressão, levando
ao escapamento urinário.
o Hipermobilidade do colo vesical:
▪ Ligamento rompido, tornando-se hipermóvel durante esforços.
▪ Ocorrem alterações no mecanismo uretral extrínseco (mudança de posição do colo
vesical e da uretra proximal  retificação)
▪ Lesões do assoalho pélvico
▪ Típicas de pacientes com alta pressão abdominal. Quanto menor o esforço necessário
para o vazamento, mais grave é a incontinência.
▪ Urodinâmica → VPP > 90cmH2O
o Deficiência esfincteriana uretral intrínseca:
▪ Incontinencia mais grave, com pressão de perda menor
▪ Inabilidade do mecanismo esfincteriano uretral
▪ Relacionado a cirurgias vaginais prévias, hipoestrogenismo(ex: paciente no
climatério), e rotura de ligamentos.
▪ Perda urinária com mínimos esforços
▪ Urodinâmica → VPP (leak poin) < 60cmH2O

FATORES DE RISCO

 Paridade  principal
o quem tem mais filhos tem maior risco de incontinência
o o trabalho de parto também é fator de risco
o cesárea tira o risco de incontinência? Não, pois a própria gestação é FR.
 Idade → pacientes mais idosas, pelo hipoestrogenismo (músculo estriado e liso ficam mais finos com
a trama vascular pobre e o tecido conjuntivo regredido)
 Obesidade
 Raça branca
 Comprometimento funcional
 Medicamentos
Causas são inúmeras. Todas as distopias do assoalho podem ser causas da incontinência, os fatores
constitucionais (obesidade, raça branca), os fatores psicossocias, exercícios físicos, hábitos higiênicos.
Precisamos sempre descartar outras possibilidades que podem estar causando essa incontinência, como lesão
neurológica.

DIAGNÓSTICO

Sempre questionar sobre o uso de fármacos e realizar o exame físico pra identificar algum fator causal
associado.
 Diário miccional: preenchido por um período de 48-72h → caracterizar esse tipo de incontinência,
quando ela perde urina, se ela pode quantificar essa perda, se ela perde só um pouquinho, se escorre
pela perna, se ela perde tudo o que está na bexiga, etc. Abaixo, ela colocaria quando perdeu, colocando
sempre o horário e o que estava fazendo no momento.
 Entendimento das dimensões da incontinência e identificação de problemas

 Exame ginecológico:
o Avaliação do assoalho pélvico
o Presença de dermatite amoniacal → denota gravidade pois, se ela está em contato com urina
a ponto de causar dermatite, é porque o volume de perda urinária está sendo alto.
o Sinais de hipoestrogenismo → potencializam a suspeita clínica.
o Presença de distopias genitais → podem estar associadas.
o Manobra de esforço (pede para ela tossir, por exemplo, para detectar se há mobilidade do
assoalho, ou se ela perde urina. Ou pede para ela contrair o m. transverso do períneo e tentar
sentir pelo toque se há ou não força nesse músculo)
o Exame neurológico
DIAGNÓSTICO
 Neurológico: examinar a integridade neurológica do segmento sacral.
✓ Reflexo bulbocavernoso: Estímulo do clitóris (pinça) -> contração do musculo bulbocavernoso
✓ Reflexo anocutâneo: Estímulo da pele perineal (contonete ou pinça) -> contração do esfíncter anal
 Testes clínicos:
✓ Teste do estresse da bexiga
✓ Volume residual postvaid
✓ Testes clínicos: do cotonete/ Teste de Bonney → era o mais usado, onde se colocava contonete
dentro da uretra e pedia p/ paciente fazer força como se fosse evacuar, e a angulação desse cotonete
acima de 30 graus vai nos dizer que ela tem uma tendência a uma hipermobilidade do colo vesical,
mas isso praticamente não é mais utilizado.
 Exames laboratoriais
✓ Urocultura (SEMPRE) → no conceito, não pode ter infecção do trato urinário, então é necessário
descartar ITU. Se vier positivo, trata, se continuar, trata a incontinência. Em caso de infecção o mais
comum é a presença de urgência urinária, e mais incomum em mulheres no climatério.
 Estudo urodinâmico
✓ Não é recomendado de rotina, só deve ser pedido quando temos suspeita diferente do que a
paciente diz ou quando se tem a intenção de operar.
✓ É o exame mais fidedigno p/ analisar bexiga e uretra. → Só quando existem dúvidas!

ESTUDO URODINÂMICO:

Diagnóstico mais preciso → um software ligado a um computador, em que a paciente recebe soro para encher
a bexiga e ele vai fazer uma espécie de eletro da musculatura vesical, analisando o comportamento do músculo
detrusor da bexiga quando ela se enche e se esvazia, uma espontânea, e uma guiada, monitorada pelos
eletrodos, gerando um gráfico.
Indicações: esclarecer dúvidas.
✓ Tipos de incontinência, após anamnese e ex. físico inconsistentes (dúvida, história confusa)
✓ Sintomas não se correlacionam com anamnese e exame físico
✓ Falha terapêutica
✓ Confirmação diagnóstica (pesquisa)
✓ Intervenção cirúrgica planejada
✓ Alterações no fluxo e retenção urinária (quando eu suspeito que ela tem retenção urinária, alteração
de fluxo, jato fino, jato fraco, não tem jato; sensação que ainda tem xixi na bexiga)
✓ Prolapso genital associado
✓ IUE/IUM
Testes específicos (4 partes)
✓ Cistometria: achados mais comuns (parte em que enche a bexiga)
✓ Urofluxometria → paciente urina em um coletor associado a uma cadeira e a uma balança que, pelo
jato da urina, vai fazer um gráfico, onde será possível interpretar se ela tem alteração miccional ou
não; tem que ter o pico de fluxo em torno de 10 segundos.
✓ Estudo miccional ou relação fluxo/ pressão
✓ Perfil pressórico uretral

UROFLUXOMETRIA

Mede o volume de urina ao longo do tempo

Indicações
✓ Dificuldade miccional
✓ Obstrução da saída
Técnica: sonda retal, sonda vesical
Valores normais:
✓ Superior a 200 ml em 15 a 30s
✓ Superior a 15ml/segundo
✓ Obstrução da saída/ fraqueza do detrusor → alteração do fluxo

CISTOMETRIA

Medir o volume ou pressão de líquido dentro da bexiga através de sondas durante o enchimento e a gente vai
conectar essas sondas dentro do aparelho pra fazer o gráfico pelo software .
Avaliar atividades do detrusor e complacência da bexiga
Técnica:
 ✓ Em pé (de preferência, para simular suas atividades diárias) ou sentada
✓ 1º = Esvaziar a bexiga
✓ Cateter uretral: 50 a 100 ml/min
✓ Primeira sensação de plenitude/valsava → começa a encher, precisando que ela ajude, falando quando
ela sentir a primeira vontade de fazer xixi, (plenitude e valsava) vou precisar que ela faça força, que
ela tussa, pra que a gente consiga simular a perda urinária, já que essa é a queixa da paciente. O ideal
é que seja colocado um líquido morno, porque o frio já altera e gera umas contrações.
✓ Esvaziar
Valores: 1ª vontade de urinar nunca deve ser inferior a 200mL. Sendo o primeiro desejo entre 150 e 300mL,
quando ela diz que a bexiga já está cheia, mas ainda aguentaria mais um pouco. A urgência ocorre entre 250
e 500mL. A capacidade cistométrica máxima geralmente é em torno de 600mL, alguma aguentam mais,
outras menos, se a paciente falar que não aguenta mais com 400mL, para com 400mL.
Alterações comuns:
✓ Hiper-reatividade do detrusor
✓ IUE
✓ Anormalidade neurológica
✓ Cistite intersticial

DEFINIÇÃO DA CAUSA DA INCONTINENCIA

Calculo da VLPP (Valsalva leak point pressure)
VLPP: menor pressão vesical que causa perda da urina na ausência de contração do detrusor
Classificação de McGuire (1993)
VLPP> 90 cmH20: IU por hipermobilidade uretral
VLPP<60 cmH20: IU por defeito esfincteriano

O importante é a gente saber esse ponto, que é o “valsava leak point pressure” que é o valor da pressão
de perda, quando a paciente está com a bexiga cheia, em torno de 200 mL, a gente pede pra paciente tossir e
fazer força, pra tentar simular a perda urinária, e medir a pressão de perda através desse gráfico; se essa pressão
de perda for maior que 90 cm de H20, tem-se uma incontinência urinária por hipermobilidade do colo vesical,
e quando ela tem menor que 60, tem defeito esfincteriano, cada uma vai ter um tipo de tto diferente. Pacientes
entre 60 e 90 estão no borderline, nem tem defeito esfincteriano nem tem aumento da mobilidade vesical.
Nesse caso, a escolha do tratamento (clínico ou cirúrgico) fica a critério do médico e do achado do exame
físico. Se ele achar que vale apena investir em um tratamento voltado para a hipermobilidade vesical ou para
abordar um defeito esfincteriano. Se a paciente perdeu urina com pressão acima de 90, não indica tto cirúrgico,
mas primeiro tto clínico, mudanças de hábito, fisioterapia, etc. Já acima de 60, não adianta fazer nada
conservador, precisa ir pra cirurgia.
Curva de urofluxo normal: a paciente começa a urinar, tem aquele pico no jato forte que diminui até
esvaziar completamente a bexiga.
Curva de urofluxo anormal: a paciente não possui o pico único do jato forte, então ela acaba fazendo
vários jatinhos e faz força, ajudando a eliminar a urina com auxilio da musculatura abdominal. Fazer força
para urinar é típico de quem está com uretra obstruída, tem alguma coisa que está dificultando o jato forte
dela. Pode ser uma distopia genital, um prolapso de bexiga que faz essa uretra ficar resistente.

TRATAMENTO

1) Conservador: FISIOTERAPIA É O PRINCIPAL PARA TODAS AS INCONTINÊNCIAS.

 Medidas comportamentais, exercícios pélvicos, ter horário para ir ao banheiro, não deixar a bexiga
muita cheia, orientações sobre a ingestão de líquidos em horários mais apropriados.
 Drogas alfa-adrenérgicas
 Duloxetina → coadjuvante na incontinência de esforço.
  Estrogenioterapia → estorvando tópico tem excelente respostas em menopausadas incotinentes.
 Fisioterapia perineal ou de assoalho pélvico → principalmente para aquelas pacientes que tem uma
pressão de perda urinária acima de 90, em que se investe em um tto mais conservador.Naquelas
pacientes com pressão de perda abaixo de 60, a fisioterapia não melhora o quadro. Nem adianta indicar
porque não vai haver resposta. Ela possui um defeito esfincteriano, a musculatura da uretra dela está
comprometida, não tem músculo para ser treinado na fisioterapia, não há sustentação. Nós vamos
precisar refazer essa uretra.
2) Cirúrgico:
 Colpossupensão
 Slings → padrão-ouro (prótese por trás da uretra)
 Injeções intra-uretrais

TRATAMENTO CONSERVADOR
➢ Inicial:
Mudanças do estilo de vida/perda de peso (20% de perda de peso já melhora significativamente)/ dieta
Terapia comportamental
 Treinamento da bexiga/ exercícios musculo pélvicos
✓ Micção frequente voluntaria
✓ Mecanismos pélvicos para intervir na urgência
➢ Medidas adjuvantes:
 Pads
 Pessários

➢ Medicamentoso: principalmente quando há quadro de urgência miccional.

 Antagonista seletivo dos receptores muscarínicos (oxibutinina) - ELA FALA NA AULA QUE ELE NÃO É
SELETIVO (????)
✓ Anticolinérgico e antiespasmódico
✓ 5-10 mg (3x/dia)
✓ Boca seca, diminuição de cognição, constipação intestinal entre outros. Mas ele é o mais acessível
e está disponível pelo SUS.
✓ Sempre ficar atento em pacientes que tem história de glaucoma ou IAM prévio.
 Antagonista não seletivo dos receptores muscarínicos (tolterodina)
✓ Anticolinérgico e antiespasmódico
✓ 1-2 mg (2x/dia)
✓ Ela fala na aula que é um pouco mais seletiva que a Oxibutinina.
 Alfa-adrenérgico e anticolinérgico (antidepressivo tricíclico – imipramina e amitriptilina)
✓ Incontinência mista e hiperatividade do detrusor
✓ Inibe a receptação de NE e serotonina
✓ 25-150 mg/dia (4x/dia)
✓ Sedação (sossego durante a noite), fadiga, astenia, efeito parkinsoniano
✓ Usando a amitriptilina às 7 da noite, vai haver menos contrações do detrusor e a paciente vai
conseguir um padrão de sono melhor e consequentemente melhorará a qualidade de vida.
 Agonista B3- receptores presentes na musculatura e urotélio
✓ Sendo estimulados proporcionam relaxamento da bexiga (muito bom p/ bexiga hiperativa)
✓ Mirabegron (medicamento novo) = myrbetric 25 mg
✓ Pode aumentar um pouco a pressão arterial.
➢ Hormonioterapia (estrogênios) → geralmente associar aos medicamentos acima.
 Não apresenta indicação no tratamento da IUE
 Orais não tem efeito!!!
➢ Injeções intra-uretrais → (de diversas substâncias: ácido hialurônico, botox, etc) fazem uma obstrução
mecânica. A uretra ficou larga por causa dos mecanismos intrínsecos, que diminuem a musculatura, plexo
vascular… então a função é preencher o músculo flácido (como nas aplicações de botox) e diminuir a luz
uretral, promovendo obstrução parcial. Funciona bem mas tem efeito temporário e é caro.
➢ Contraindicação ao ato anestésico, não desejam
Tem resultado por tempo muito curto se são disp ..(coberto por imagem)
Aplicação de substancias oclusivas na uretra via vaginal

TRATAMENTO CIRURGICO → Incontinência de Esforço. Também para pacientes com incontinência

mista e que realizaram o tratamento medicamentosos para a incontinência de urgência , mas ainda estão
insatisfeitas (curou a parte de urgência mas ainda tem a de esforço).
Avaliação pré-operatória completa
Candidatos:
 Recusam ao tratamento conservador ou sintomas persistentes
 Incontinência urinária mista
 IU de esforço oculta
Tipos de procedimento:
 Via vaginal:
✓ Sling midurethral
✓ Sling colo bexiga
✓ Injeção de agentes uretrais
✓ Slings de fascia autologa: rejeição/ reconstrução da uretra
Sling de fáscia autóloga é uma modalidade antiga, que é um implante : tiraria uma faixa do reto, uma
aponeurose do reto (aparentemente, músculo reto abdominal), e colocaria na vagina. Bem artesanal e antiga,
mas funciona. Não se usa mais por causa das próteses sintéticas, telas parecidas com as telas de hérnia mas
específicas para a vagina.
Tela de hérnia: microporosa e multifilamentar.
Tela para vagina: macroporosa e monofilamentar. Importante por causa da microbiota. Outros tipos
tem mais chance de rejeição e de infecção.
 Via abdominal:
✓ Colposuspensão retropúbica Burch
Pontos no colo vesical e sua fixação no ligamento de Cooper, um ligamento que passa no arco tendíneo.
Há um problema: a indicação para cirurgia são paciente com hipermobilidade do colo vesical, que são pacien-
tes que já respondem bem a fisioterapia. Então é uma técnica pouco usada.

Não recomendado:
✓ Colposuspensão retropúbica
✓ Colporrafia anterior
✓ Reparação paravaginal/ MMK

SLINGS → mais utilizados

Desde 1990 procedimento de escolha
Tão quanto eficazes, menor tempo operatório e menor risco de complicações
Candidatos a outros procedimento:
✓ Prolapso genital apical com reparo via laparotomia
✓ Recusa cirúrgica ou não são capazes de tolerar a cirurgia
 ✓ Reparo concomitante de divertículo uretral
Incontinência por deficiência esfincteriana intrínseca (ou por hipermobilidade do colo vesical)
Colocação de faixa suburetral (orgânica ou sintética)
2 opções:
 Alça de aponeurose do reto abdominal (sling pubovaginal)
 TVT (tension free vaginal tape)
✓ Faixa de polipropileno auto-fixante e livre de tensão sob a uretra media (retropúbica)
✓ TVTO- transobturatória- passagem da tela através do forame obturatório, com exteriorização
por pequena incisão na face interna da coxa bilateralmente.
Slings suburetrais: transobturatório
 Inside-our
 Outside-in
Nos estudos realizados, a gente tem duas vias de acesso,a transobituratória e a retropúbica.A transobituratória
seria passar pela musculatura obituratoria, pelo forame. E a retropúbica seria por trás da fossa retropúbica,
que tem um risco maior de perfuração. A transobituratória tem uma menor taxa de complicações vasculares,
menor taxa de perfuração. E o retropúbico tem maior taxa de perfuração. Entretanto há casos que só podem
ser por essa via, como nas pacientes que tem uma pressão de perda muito pequena.
Vídeos Cirurgia Retropúbica: Abordagem vaginal e abdominal. Na abdominal, faz uma ressecção no local que
vamos fazer a passagem das agulhas. Passa a agulha atrás do púbis, sai a agulha na vagina que é onde vai
colocar a prótese conectada na agulha,vai puxar e deixar a prótese na uretra. Essa é indicada para pacientes
com pressão de perda muito baixa (abaixo de 60), tem que deixar a prótese em tensão. Lembrar que como é
um corpo estranho tem risco de rejeição, por isso temos algumas indicações,uma delas é que a paciente use
estrogênio tópico, e aí quando a mucosa fica muito fina tem um maior risco de expor a prótese. Já na
abordagem via vaginal a gente marca três centímetros pra cima da uretra, ai passa a agulha,conecta na ponta
dela a prótese, que vai sair no outro lado,ajusta sem tensão.E tem um outro que a gente usa que é só colocar a
prótese no forame sem passar,é um procedimento minimamente invasivo, pode ser feito com anestesia
local.passa pelo forame mas n faz a transficção, é o Mini-Sling.So serve pra incontinências mais leves.