Anda di halaman 1dari 20

Formulir 13.

A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK Rua


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul
1 Afrolan Ncuang 6 v Rua ALEKSIUS JEBADU 1 2 -
2 Agnesia sadesi Ajut 7 v Rua MARSEL MATUNG 1 2 -
3 Agustina Meisa Enot 6 v Rua SEBASTIANUS JEMADU 1 2 -
4 Aksan Supardi 6 v Nengkem LESTIANUS TEGOR - - -
5 Andina Setia Jelita 6 v Rua BERTOLOMEUS JEHARU 1 2 -
6 Aprilia mantur 6 v Nengkem EMILIANUS MANTUR 1 2 -
7 Ardiana Setia 6 v Rua DORTEUS JELATU 1 2 -
8 Blasila Stivani sania Jelamat 6 v Ncarong YULIANUS JELAMAT 1 2 -
9 Cathy Alom Pandang 6 v Nengkem HIERONYMUS PANDANG 1 2 -
10 Deodatus Saputra D Waju 6 v Rua YAKOBUS FIRDAUS WAJU 1 2 -
11 Elfridus Kemsyano 6 v DIDIMUD ISWANTO 1 2 -
12 esabiana Timung 7 v Rua FERDINANDUS AGUNG 1 2 -
13 Eufrosia Gustamin Inggil 6 v Rua MARSIANUS JEWARU 1 2 -
14 Farentino jebarut 7 v Rua INOSENSIUS JEBARUT 1 2 -
15 Febrianus Jemaman 6 v ALOYSIUS JEMAMAN 1 2 -
16 Fransiskus Andika Jebarus 6 v Rua SIPRIANUS JEBARUS 1 2 -
17 Fransiskus darmanto 6 v Ras LODOVIKTUS MANGGAS 1 2 -
18 Godensia yasinta Jehamat 7 v Ras HENDRIKUS JEHAMAT 1 2 -
19 Kamelus Bonafantura 6 v Rua ANSELMUS AGUNG - - -
20 Karolina Nduet 6 v Rua DAMIANUS JEHATU 1 2 -
21 Kristina Lorati 6 v Ncarong STANISLAUS WENGKE 1 2 -
22 Kristoforus Sandriano Kaka 6 v Rua DERLI B. BOMBO KAKA 1 2 -
23 lusia Verlina Bibut 6 v Rua ROFINUS MEGOR 1 2 -
24 Maria Adriani Jahul 6 v Rua YULIUS HARYANTO 1 2 -
25 Maria Angelina Ana Cecik 7 v Rua HUBERTUS JEHATU 1 2 -
26 Maria fedenita Agnes senau 6 v Ncarong SILFESTER ADI 1 2 -
27 maria Oktaviola gagu 7 v Rua YEREMIAS NADUR 1 2 -
28 Maria Putri Jelita 6 v CIMBUL KANISIUS JEBARUS 1 2 -
29 Maria Triyani sedia 7 v Nengkem SIPRIANUS PANTUR 1 2 -
30 Marselina Tija 6 v Rua RIKARDUS DAGUNG 1 2 -
31 Mikael Naggung 6 v Ranggi FLORIANUS CUDA 1 2 -
32 Oktaviandi V. mangkes 7 v YOHANES PATUT 1 2 -
33 Oliver Teodorikus Radja 6 v KONSTANTINUS TANDUNG 1 2 -
34 Paulus Juniarka S. umpal 7 v Rua DIONISIUS JEMAN 1 2 -
35 Rafliantus Jebarus 7 v Rua ARDIANUS JEHANUS - - -
36 Petronela Angela etong 6 v Waepeca HENDRIKUS NABAT 1 2 -
37 Petrus erafi Syukur 6 v Rua DIDIMUS SYUKUR 1 2 -
38 Reliana Jelita 6 v Rua SIPRIANUS NATAL 1 2 -
39 Rivaldus gandur 7 v Rua BENEDIKTUS TATU 1 2 -
40 Silviana Tiraya asat 7 v Nengkem ANGULUS ASAT 1 2 -
41 Simforianus Jorgean Dagus 6 v ROFINUS DAGUS 1 2 -

Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-lain
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain

Rua , 28 november 2016


Petugas pelaksana POPM F

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 01

Formulir 13.A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK Rua


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul
42 Theresia Juita Adi 6 v PETRUS BANDUR 1 2 -
43 Theresia naung 7 v Nengkem EDUARGUD JEHADAN 1 2 -
44 Viktoria suwardi 6 v Nengkem BENYAMIN SUWARDI 1 2 -
45 Yohanes Aristo Jeharun 7 v Rua LEONARDUS JEHARUN 1 2 -
46 Yohanes Dandi sehadun 6 v Rua ROFINUS SEHADUN 1 2 -
47 Yustinus Rivaldo Jehadan 6 v Ncarong DORTEUS JEHADAN 1 2 -
48 Apriliano J.R. Purnomo 8 v Waepeca 1 2 -
49 Bonavantura juliano 7 v Rua 1 2 -
50 darlianus E. Arda 9 v TEREP 1 2 -
51 Deliana Damur 8 v Meti 1 2 -
52 D.D. Gerak 8 v Meti 1 2 -
53 Elisius Ampur 8 v wejangkalo 1 2 -
54 Ermintus Jemadu 8 v Rua 1 2 -
55 Falentino rumbak 8 v Rua 1 2 -
56 Ferdinandus egot 8 v Rua 1 2 -
57 Giovanisius H. Dalan 7 v Rua 1 2 -
58 gregorius Budiasman 9 v Rua 1 2 -
59 Juan a. Kardisen 7 v Waepeca 1 2 -
60 Juneno A. Andriano 8 v 1 2 -
61 Juventus embar 7 v Nengkem 1 2 -
62 Kontesa Sumardi 8 v Rua 1 2 -
63 Kristian R. Masri 7 v Ras 1 2 -
64 Kristianus A. sabar 8 v Nengkem 1 2 -
65 Kristianus syukur 8 v Rua 1 2 -
66 Leonardus Gugut 8 v Rua 1 2 -
67 Marsianus Jeladur 9 v Rua 1 2 -
68 Marsela Y. G. Tisen 8 v 1 2 -
69 marianus F. Sianturi 7 v Waepeca 1 2 -
70 Melkior F. Syukur 8 v Rua 1 2 -
71 Odilia t. Jenita 9 v Ncarong 1 2 -
72 Odilia W. Jewaru 7 v Rua 1 2 -
73 Rivaldo Parman 8 v Ras 1 2 -
74 Riano A. Tulus 7 v Lambur 1 2 -
75 Riko R. Patut 8 v Tado 1 2 -
76 Riski D Agung 8 v Tado 1 2 -
77 Riski W. Rudolf 8 v Nengkem 1 2 -
78 Silvester R Jebarus 8 v Meti 1 2 -
79 Sindi V. Sentol 7 v Rua 1 2 -
80 Trivonia jimun 9 v Rua 1 2 -
81 Vinsensius Alexandro 7 v Meti 1 2 -
82 Yohanes A. Jehabut 8 v Meti 1 2 -
83 Yohanes D Genggo 7 v Rua 1 2 -
84 Yohanes Pauleta 7 v 1 2 -
85 Yosefino D. saputra 7 v 1 2 -
86 Yosefino Mamput 9 v Rua 1 2 -
87 Afrentus Syukur 8 v Rua 1 2 -
88 Agustinus L.N Mondek 9 v Nengkem 1 2 -
89 Alfonsus R. Amat 9 v Rua 1 2 -
90 Alfred L Ses 8 v 1 2 -
91 Alfridus Jeda 8 v Met 1 2 -
92 Basilius Lateran 9 v Rua 1 2 -
93 Celsiana Jebarus 9 v Nengkem 1 2 -
94 Dewi m Mimut 8 v Rua 1 2 -
95 elfrida a jamur 8 v Rua 1 2 -
96 Eliana Mbuet 11 v Tado 1 2 -

Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-lain
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain

Rua , 28 november 2016


Petugas pelaksana POPM F

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 01

Formulir 13.A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK Rua


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul
97 Emilia jelut 11 v Ras 1 2 -
98 ermelinda violita 12 v Rua 1 2 -
99 Ervintus Sanggur 9 v Tado PINDAH
100 felisisima E Dirma 8 v Rua 1 2 -
101 Florentina K. pajing 8 v Rua 1 2 -
102 fransiskus Jehuru 9 v 1 2 -
103 Hugolinus syukur 10 v Tado 1 2 -
104 Jefrianus Ganggur 12 v Tado 1 2 -
105 Junior R, ompot 8 v Ncarong 1 2 -
106 Karolus Pantas 8 v Rua 1 2 -
107 Klementinus K. gagu 9 v Rua 1 2 -
108 Lorensius G. J Ngambut 8 v Rua 1 2 -
109 Lusi Dengol 8 v Rua 1 2 -
110 Marceliana H Sony 8 v Poco 1 2 -
111 Maria A Gimuk 8 v Ranggi 1 2 -
112 MaRIA c Alfiani 7 v Rua 1 2 -
113 Maria C Teheng 9 v Rua 1 2 -
114 Yovina Eka Putri Dagus 8 v 1 2 -
115 Maria V Ndirut 8 v Rua 1 2 -
116 Marianus Baru 12 v Tado 1 2 -
117 Marianus Dino 10 v Meti 1 2 -
118 Marselina Setia 10 v Rua 1 2 -
119 marselinus Gandu 9 v Rua 1 2 -
120 Mensiana Abung 13 v Tado 1 2 -
121 Natanael Nas Nggere 14 v Tado 1 2 -
122 Nemesio Jebaru 12 v Tado 1 2 -
123 Petrus Abut 9 v Rua 1 2 -
124 Priska A Guwang 9 v 1 2 -
125 Raymond A Pandang 8 v Nengkem 1 2 -
126 Rudianus Arman 10 v Tado 1 2 -
127 rupertus Jarut 10 v Rua 1 2 -
128 Stanislaus Suhardi 9 v Ras 1 2 -
129 Stevanus Lego 8 v Rua 1 2 -
130 Wilibrodus Sandro 8 v Meti 1 2 -
131 Yohana H. A Ngamul 9 v Rua 1 2 -
132 Yohana H Jelisa 8 v Nengkem 1 2 -
133 Yohanes guat 11 v Ras 1 2 -
134 Yohanes k Syukur 8 v Pela 1 2 -
135 Yosefanus K Beo 8 v Tado 1 2 -
136 Yulius J Panggarami 8 v Rua 1 2 -
137 maria I Sungkung 9 v Rua 1 2 -
138 Adrianus jarut 10 v TeRas 1 2 -
139 Agnes F lilut 9 v Rua 1 2 -
140 Agnes Monika Sinar 8 v Rua 1 2 -
141 Aloysius Nggelok 9 v Welong 1 2 -
142 Apolinarius Radu 12 v Rua 1 2 -
143 Bertina Ahul 9 v Tado 1 2 -
144 Bernadeta Nia Jedaut 12 v Tado 1 2 -
145 Cendrianus Getam 10 v Tado 1 2 -
146 Defriska Jewaru 10 v Rua 1 2 -
147 edilburga Jelita 12 v Ras 1 2 -
148 Flavianus D Jewaru 13 v Nengkem 1 2 -
149 Fransiska A Mimat 9 v Rua 1 2 -
150 Fransiska S Menda 10 v Ncarong 1 2 -

Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-lain
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain

Rua , 28 november 2016


Petugas pelaksana POPM F

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 01

Formulir 13.A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK Rua


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul
151 Hilda Jelita Diut 9 v Tado 1 2 -
152 Inosensia Permata wae 10 v Rua 1 2 -
153 Kristina nau 12 v Ras 1 2 -
154 Leonardo Julio Anggal 10 v Meti 1 2 -
155 Lidia irna Alut 9 v Rua 1 2 -
156 Maria Cinita Bela 12 v Negkem 1 2 -
157 Maria erfin Jelita 10 v Rua 1 2 -
158 Maria ratna wati 11 v 1 2 -
159 maria S Nangkung 9 v Rua 1 2 -
160 Marianus Gio Jemahu 10 v Meti 1 2 -
161 Marselus J Seleman 10 v Rua 1 2 -
162 Martinus Aristino 9 v Poka 1 2 -
163 Mikael H Durung 9 v Rua 1 2 -
164 Montanus Gevaldi Ngebok 9 v Ranggi 1 2 -
165 Oktaviana Y Syukur 11 v Rua 1 2 -
166 PankRasius Paju 12 v Tado 1 2 -
167 reinardus randut 10 v Tado 1 2 -
168 Robertus A Mas 10 v Nengkem 1 2 -
169 Rosita setia 10 v Mendo, 1 2 -
170 Rosula Oktaviani 11 v Rua 1 2 -
171 Serviani Y Gimbun 10 v 1 2 -
172 Siprianus Tatu 10 v Meti 1 2 -
173 Stefanus Jehanus 13 v Rua 1 2 -
174 Theresia A Jelamat 10 v Rua 1 2 -
175 Theresia A Jehanur 11 v Tado 1 2 -
176 Verena S Aden 9 v Toge 1 2 -
177 Vinsensius A Arman 11 v Rua 1 2 -
178 Wihelmus F Arel 9 v Ranggi 1 2 -
179 Yakub Mordekhai 9 v Nengkem 1 2 -
180 Yohanes A Gemar 9 v Rua 1 2 -
181 Yulianus Ganggur 10 v Meti 1 2 -
182 Zakarias k Jehatu 10 v Rua 1 2 -
183 Adrianus e Kasang 10 v 1 2 -
184 Adrianus Jemaru 11 v Rua 1 2 -
185 Adrianus Nggaul 13 v Rua 1 2 -
186 Albertus sabar 13 v golokondeng 1 2 -
187 Anastasia A Jahur 10 v Nengkem 1 2 -
188 Antonius Laru 10 v Rua 1 2 -
189 Aristo Haman 10 v Rua 1 2 -
190 Aristo Kanja 11 v Tado 1 2 -
191 Avelinus Ramang 11 v Meti 1 2 -
192 Baldvinus Jehaman 10 v Nengkem 1 2 -
193 Bellarmina T. O khabung 10 v 1 2 -
194 Delianus werque 10 v Ncarong 1 2 -
195 Elfrida simun 10 v Rua 1 2 -
196 Familia Otin 10 v Lamba, 1 2 -
197 Felisitas I Suryati 10 v Nengkem 1 2 -
198 Femilia setia 10 v Tado 1 2 -
199 Firminus F ari 11 v Rua 1 2 -
200 Florianus Wekong 10 v Golowatu, 1 2 -
201 Fransiska a Ista 11 v 1 2 -
202 Gregorius Nardi - - -
203 Hendrikus Jema 12 v Nengkem 1 2 -
204 Krensensia dinar 12 v Nengkem 1 2 -
205 Laurensius Jebarus 12 v Meti 1 2 -

Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-lain
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain
Rua , 28 november 2016
Petugas pelaksana POPM F

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 01

Formulir 13.A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK Rua


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul
206 Lusiana Seliman 11 v Rua 1 2 -
207 Maria I Jelita 12 v Meti 1 2 -
208 maria Oktaviani nai 11 v Rua 1 2 -
209 Maria Tesiana Setia 11 v Tado 1 2 -
210 Marianus Ampur 12 v Rua 1 2 -
211 Merlinda Jetia 12 v Tado 1 2 -
212 Rosalia Delima 11 v Nengkem 1 2 -
213 Waldetrudis damut 12 v 1 2 -
214 Yunita Elisa Manjur 11 v Rua 1 2 -
215 Samuel Hasan 11 v Waepeca 1 2 -
216 Zakarias Jersi Syukur 11 v Nengkem 1 2 -
217 Yohana Jelita 11 v Rua 1 2 -
218 Stefanus Rahim 13 v - - -
219 Paskalis Barlon Acang 13 v Nengkem 1 2 -
220 Siprianus Syukur 12 v Rua 1 2 -
221 Viktorianus Wagut 13 v Rua 1 2 -
222 Nikolaus S.S Jelamat 10 v Rua 1 2 -
223 Syrilus V Alvarto 10 v Rua 1 2 -
224 Skolastika M Diman 11 v Nengkem 1 2 -
225 Mirna M Dayat 11 v Rua 1 2 -
226 Albertus Nonor 13 v Meti 1 2 -
227 Adelgonda Gogot 11 v Ras 1 2 -
228 Adrianus Hedo 14 v Nengkem 1 2 -
229 Adrianus Renja 13 v Nengkem 1 2 -
230 Agustina m cuti 12 v Meti 1 2 -
231 Alexander Jeharum 12 v Rua 1 2 -
232 Alfrida g Tifan 12 v Rua 1 2 -
233 Angelina D Amos 12 v Rua 1 2 -
234 Adventus Hamu 14 v Cancar, 1 2 -
235 Ardianus Jelanduk 12 v Tado 1 2 -
236 Bernadeta A.D Ceria 13 v Nengkem 1 2 -
237 Deodatus Y Dimero 12 v Redong, 1 2 -
238 Donatus Haman 12 v Rua 1 2 -
239 Donatus S.P gur 12 v Rua 1 2 -
240 Elias A Parung 11 v Rua 1 2 -
241 Elisabeth S Nangkung 12 v Rua 1 2 -
242 Emilia Sanur 12 v Rua 1 2 -
243 ernilia Murni 12 v Meti 1 2 -
244 Feliksius Y Joman 13 v Nengkem 1 2 -
245 Feridiana Sani 12 v Rua 1 2 -
246 Filipus Haryanto 13 v Nengkem 1 2 -
247 Firgilius Jelalut 14 v Rua 1 2 -
248 Fransiska Hiul 11 v Rua 1 2 -
249 Fransiska Sariati 13 v Rua 1 2 -
250 Gisela I Seliman 12 v Rua 1 2 -
251 Hendrikus mantar 11 v Nengkem 1 2 -
252 Kolumba N Indas 11 v Rua 1 2 -
253 Kresentia Tehol 11 v Ncarong 1 2 -
254 Krispinus A Agung 12 v Ncarong 1 2 -
255 Kristina M Lawus 11 v Nengkem 1 2 -
256 Maria A Minat 12 v Rua 1 2 -
257 maria O Jelita 12 v Rua 1 2 -
258 Maria Y Padung 13 v Meti 1 2 -
259 Marselina Sinar 12 v Waepeca 1 2 -
260 Marta Ambung 13 v Rua 1 2 -

Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-lain
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain

Rua , 28 november 2016


Petugas pelaksana POPM F

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 01

Formulir 13.A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK Rua


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul
261 Matedeus Pandur 13 v Nengkem 1 2 -
262 Melania Murni 14 v Rua 1 2 -
263 Mikael R. W bata 13 v Tado 1 2 -
264 Paskalis F edong 13 v Ncarong 1 2 -
265 Paulus A Panggang 14 v Rua 1 2 -
266 raymundus R Rentang 12 v Meti 1 2 -
267 Rofina F Rumung 11 v Rua 1 2 -
268 Sisilia Ringgit 11 v Rua 1 2 -
269 Sofia I Sabar 11 v Rua 1 2 -
270 Valensius Jebaru 12 v Nengkem 1 2 -
271 Wilfridus Aman 14 v Rua 1 2 -
272 Yohanes Natal 14 v Tado 1 2 -
273 yosep Jehadut 14 v Waepeca 1 2 -
274 Yosua I Jene 12 v Rua 1 2 -
275 Yulisa Nul 12 v Nengkem 1 2 -
276 Soni Herman 26 v Rua 1 3 -
277 Maria Sarida 34 v Rua 1 3 -
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315

Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-lain
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain

Rua , 28 november 2016


Petugas pelaksana POPM F

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 01
ikutan pasca Alasan Penderita
rian Obat* Limfa Hidro
ditunda
Lamanya dema kel
- - - -
- - - -
- - - -
- 6 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 6 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 6 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

epala
g, dan (9) Lain-lain
akit Berat
n-lain

november 2016
elaksana POPM Filariasis

Irawati Hadut
90711 201101 2 010

ikutan pasca Alasan Penderita


rian Obat* Limfa Hidro
ditunda
Lamanya dema kel
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

epala
g, dan (9) Lain-lain
akit Berat
n-lain

november 2016
elaksana POPM Filariasis

Irawati Hadut
90711 201101 2 010

ikutan pasca Alasan Penderita


rian Obat* Limfa Hidro
ditunda
Lamanya dema kel
- - - -
- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

epala
g, dan (9) Lain-lain
akit Berat
n-lain

november 2016
elaksana POPM Filariasis

Irawati Hadut
90711 201101 2 010

ikutan pasca Alasan Penderita


rian Obat* Limfa Hidro
ditunda
ditunda
Lamanya dema kel
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 6 - -
- - - -
- - - -
- - - -

epala
g, dan (9) Lain-lain
akit Berat
n-lain
november 2016
elaksana POPM Filariasis

Irawati Hadut
90711 201101 2 010

ikutan pasca Alasan Penderita


rian Obat* Limfa Hidro
ditunda
Lamanya dema kel
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 6 - -
- P - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

epala
g, dan (9) Lain-lain
akit Berat
n-lain

november 2016
elaksana POPM Filariasis

Irawati Hadut
90711 201101 2 010

ikutan pasca Alasan Penderita


rian Obat* Limfa Hidro
ditunda
Lamanya dema kel
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
epala
g, dan (9) Lain-lain
akit Berat
n-lain

november 2016
elaksana POPM Filariasis

Irawati Hadut
90711 201101 2 010
Formulir 13.A
KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL TAHUN 2016

Nama Pos Minum Obat : SDK RU'A


Umur Obat yang diminum Kejadian ikutan pasca
NO Nama Sasaran LK PR Alamat Nama KK Pemberian Obat*
(Th) ALB DEC
Mulai Timbul Lamanya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Ket : * Kejadian Ikutan ( tulis dengan angka) : (1) Mual, (2) Muntah, (3) Pusing, (4) Demam, (5) Sakit Kepala
(6) Sakit otot & tulang, (7) Berak-berak, (8) Keluar cacing, dan (9) Lain-l
**Alasan Ditunda (tulis dengan angka) : (1)Anak <2 tahun, (2) Hamil, (3) Balita Gizi Buruk, (4) Sakit Berat
(5) Penderita Filariasis dengan serangan akut, dan (6) lain-lain

……………., 28 november 20
Petugas pelaksana POPM Fila

Elisabeth Irawati Hadut


NIP: 19890711 201101 2 010
Alasan Penderita
Limfa Hidro
ditunda
dema kel
(9) Lain-lain
Berat

ovember 2016
POPM Filariasis

adut
101 2 010