Anda di halaman 1dari 6

ACP Clinical Practice

AMERICAN COLLAGE OF PHYSICIANS

Intervensi Berbasis Bukti Untuk Memperbaiki Tatalaksana Paliatif pada nyeri, dispnea
dan depresi pada Akhir kehidupan : Pedoman Praktek Klinis dari American Collage of
Physician.
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Paul Shekelle, MD, PhD; Donald E. Casey Jr., MD, MPH, MBA; J. Thomas
Cross Jr., MD, MPH; and Douglas K. Owens, MD, MS, for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American
College of Physicians

Rekomendasi 1 : Pada pasien dengan penyakit yang berat pada akhir kehidupannya, dokter
secara teratur harus menilai tingkat nyeri, dispnea dan depresi. (Grade : strong
recommendation, moderate quality of evidence.)

Rekomendasi 2 : Pada pasien dengan penyakit yang berat pada akhir kehidupannya, dokter
sebaiknya menggunakan terapi yang sudah terbukti dapat mengatasi nyeri, termasuk NSAID,
opiod dan biphosphonates untuk pasien kanker. (Grade: strong recommendation, moderate
quality of evidence.)

Rekomendasi 3 : Pada pasien dengan penyakit yang berat pada akhir kehidupannya, dokter
sebaiknya menggunakan terapi yang sudah terbukti dapat mengatasi dispnea, seperti opioid
pada dispnea yang tidak membaik dan pemberian oksigen untuk mengatasi hipoksemia.
(Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.)

Rekomendasi 4 : Pada pasien dengan penyakit yang berat pada akhir kehidupannya, dokter
sebaiknya menggunakan terapi yang sudah terbukti dapat mengatasi depresi, seperti
antidepresan trisiklik, selektif serotonin reuptake inhibitor atau intervensi psikososial pada
pasien kanker (Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.)

Rekomendasi 5 : Dokter harus memastikan rencana perawatan, termasuk kemana arah


pengobatan, hal tersebut dilakukan untuk pasien dengan pengakit serius (Grade: strong
recommendation, low quality of evidence).

Tatalaksana paliatif pada pasien di akhir kehidupannya meliputi kebutuhan fisik,


psikologis, sosial dan melibatkan perawat. Akhir kehidupan didefinisikan sebagai fase hidup
ketika seseoarang hidup dengan penyakit yang memburuk dan menyebabkan kematian. Hal
ini tidak terbatas pada periode waktu ketika pasien tersebut hampir meninggal (1). Perawatan
klinis yang baik dapat mencegah atau meringankan penderitaan bagi pasien pada akhir
kehidupannya dengan menilai gejala dan dukungan psikologis dan sosial kepada pasien dan
keluarganya.

Tujuan pedoman ini adalah untuk menyajikan intervensi berbasis bukti untuk
meningkatkan tatalaksan paliatif di akhir kehidupan. Pedoman ini tidak membahas tentang
tatalaksana paliatif lain pada pasien di akhir kehiupannya. Diharapkan dengan pedoman ini
dokter lebih peduli tentang perawatan pasien diakhir kehidupannya. Target pasien adalah
pasien dengan kondisi kronis yang sangat berat di akhir kehidupannya. Pedoman ini di
dasarkan pada bukti sistematis oleh loren dkk (1), yang didaasarkan laporan dari Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) (2).

Perawatan akhir kehidupan telah diidentifikasi sebagai salah satu prioritas untuk
meningkatkan kualitaslitas perawatan kesehatan (3). Institusi kesehatan melaporkan masalah
dalam tatalaksana pasien di akhir kehidupannya seperti pada pasien kanker dan pasien dengan
kegagalan fungsi organ. Laporan menganai tatalaksana pasien di akhir kehiduapnnya masih
terbatas, sebagian besar penelitian berasal dari literatur yang berfokus pada pasien kanker;
oleh karena itu, pedoman ini tidak membahas banyak aspek lain dari tatalaksana pasien di
akhir kehidupannya. Misalnya dukungan nutrisi, komplementer dan terapi alternatif, dan
spiritual. Namun, buakn berarti aspek tersebut tidak memberikan manfaat, tetapi aspek
tersebut belum terbukti keampuhannya. Topik penting pada tatalaksana akhir kehidupan,
seperti interpersonal dan intervensi sosial masih sulit dipelajari. The American Collage of
Physician’ End-of-Life Care Consensus Panel memiliki pembahasan berkaitan dengan
masalah etika dalam tatalaksana pasien diakhir hidup, dapat di akses di
(www.acponline.org/ethics/papers.htm).

Tabel. The American College of Physicians’ Guideline System


Quality of Evidences Streng of Recommendation
Manfaat lebih besar daripada Manfaat harus seimbang
resiko dan beban atau resiko dengan resiko dan beban
dan beban lebih besar dari
Manfaat
Tinggi Kuat Lemah
Sedang Kuat Lemah
Lemah Kuar Lemah
Menentukan Manfaat dan i-rekomendasi
resiko
*Diadaptasi dari Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

Metode

Literatur untuk pedoman ini berdasarkan studi dari MEDLINE dan mengenai kanker,
gagal jantung dan demensia dari Database of Abstract of Reviews of Effects dari bulan
januari 1990 sampai dengan november 2005. Kutipan dari literatur non-sistematis diambil
dari review oleh National Consensus Project for Quality Palliative Care (4).Literatur hanya
disertakan Publikasi berbahasa inggris dari Amerika Serikat, Kanada, Eropa Barat, Australia,
dan New Zealand. Detail tentang metode yang digunakan untuk bukti sistematis dapat
ditemukan secara rinci di bagian latar belakang (1).

Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menjawab hal-hal berikut ini :

1. Apa unsur-unsur penting yang harus ditangani oleh dokter ketika merawat pasien di
akhir kehidupannya.
2. Bagaimana mengidentifikasi pasien di akhir kehidupannya yang mendapatkan
manfaat dengan pendekatan paliatif ?
3. Aspek pengobatan apa yang baik untuk mengatasi nyeri, dispnea dan depresi ?
4. Aspek apa yang penting untuk tatalaksana pasien yang akan mengalami keadaan akhir
kehidupannya ?
5. Apa aspek kolaborasi dan konsultasi yang efektif dalam mempromosikan Tatalaksan
akhir kehidupan yang lebih baik ?
6. Aspek penilaian dan dukungan yang efektif untuk perawat, termasuk keluarga, kepada
pasien di akhir kehidupannya ?

Pedoman ini menilai bukti dan rekomdasi dari American College of Physicians’ untuk
pedoman praktik yang dikembangkan oleh Grading of Recommendations, Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE).

Elemen Kritis Untuk Tatalaksana Akhir Kehidupan

Ada berbagai elemen penting untuk pasien mendekati akhir kehidupan, serta untuk
yang merawat mereka. Mencegah dan mengobati rasa sakit dan gejala lainnya; mendukung
keluarga dan pengasuh; memastikan kesinambungan perawatan; menghargai kepurusan yang
diambil; membuat kesejahteraan; termasuk kekhawatiran eksistensial dan spiritual; dan
mendukung kelangsungan hidup yang timbul adalah masalah utama dalam tatalaksan pasien
di akhir hidup.

Identifikasi Pasien Yang Bisa Mendapat Manfaat Dari Pendekatan Palliative

Pedoman ini tidak mengidentifikasi yang telah divalidasi dan ditunjukkan untuk
memprediksi waktu optimal untuk memulai layanan perawatan paliatif. Keputusan untuk
memulai perawatan paliatif pada akhir hidup berdasarkan gejala pasien dan berdasarkan
preferensi.

Strategi Pengobatan

Nyeri
Dari berbagai sumber menyatakan bahwa pada pasien kanker menggunakan OAINS,
opioid, bifosfot dan radioterapi untuk mengatasi nyeri (12). Bifosfonat secara khusus efektif
untuk mengatasi nyeri tulang. Namun belum terdapat pelaporan mengenai obat spesifik untuk
mengatasi nyeri karena masalah keterbatasan dari hasil penelitian. Belum ada bukti cukup
tentang keefektifan latihan dan akupuntur untuk mengatasi nyeri.

Metaanalisis dari 43 studi menunjukkan perawatan paliatif sangat bermanfaat dalam


menejemen nyeri dibandingkan perawatan biasa (effect size, 0.13 SD [95% CI, 0.11 to 0.63
SD]) (15). Penelitian lain yang mengevaluasi kualitas hidup tidak menunjukkan perbedaan
(16) dan tidak ada pengaruh perawatan paliatif pada nyeri.

Dispnea
Hasil penelitian dari 13 studi menunjukkan adanya dampak yang berarti pada
penggunaan morfin terhadap dispnea pada penyakit paru berat (standardized mean difference,
-0,31 [CI, -0,50 sampai -0,13]) (18). Hal ini juga didukung oleh studi lain yang menunjukkan
manfaat penggunaan morfin dalam mengatasi dispnea pada penyakit paru berat dan kanker
stadium terminal (19,20). Namun, penggunaan opioid nebulisasi maupun dengan opioid oral
tidak menunjukkan adanya manfaat. Sebuah studi juga menunjukkan penggunaan
dihidrokodein menunjukkan peningkatan PCO2 yang siginifikan secara statistik tidak secara
klinis selama masa pengobatan (18). Terbukti juga bahwa penggunaan long acting agonis
beta bermanfaat terhadap penatalaksanaan dispnea pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik (21).

Terdapat dua belas studi yang mengevaluasi berbagai intervensi dalam menurunkan
angka kejadian dispnea pada pasien penyakit paru obstruktif kronik, gagal jantung, kanker,
dan kondisi lain. Penggunaan oksigen dibandingkan dengan udara ruangan menunjukkan
hasil yang beragam. Sebuah studi menunjukkan saturasi oksigen, laju dan usaha pernapasan
yang lebih baik dan perbaikan dispena pada penggunaan oksigen (19). Namun, Brurea dan
koleganya (20) menunjukkan tidak adanya perbedaan terhadap dispnea dan fatigue pada
penggunaan oksigen maupun udara ruangan setelah uji jalan selama 6 menit.

Studi yang mengevaluasi layanan kesehatan menunjukkan bahwa tidak ada hubungan
antara tersedianya komunikasi pasien-tenaga medis atau konsultasi layanan paliatif dengan
tingkat pengobatan dispnea pada pasien (16,17,22,23).

Depresi

Terdapat bukti yang mendukung keefektivitasan penggunaan antidepresan trisiklik


jangka panjang atau selective serotonin reuptake inhibitor, begitu juga intervensi psikososial
(terapi perilaku edukasi, kognitif dan non kognitif, informational intervention, dan dukungan
individual maupun kelompok) dalam mengobati pasien kanker dengan depresi (12).

Gysel dan Higginson (24) mengidentifikasi 15 studi yang menunjukkan bahwa


intervensi perilaku efektif dalam mengatasi depresi, ketika intervensi obat komplementer
tidak efektif dalam mengatasi depresi (24). Penggunaan imagery dan aktivitas fisik dalam
mengatasi depresi menunjukkan hasil yang beragam (13,25).
Rawatan paliatif pada pasien kami tidak menunjukkan adanya manfaat dalam
mengatasi depresi maupun ansietas, dan rawatan koordinasi tidak menunjukkan manfaat
dalam mengatasi depresi pada pasien dengan kanker stadium akhir (22, 23, 26, 27).

Elemen Penting untuk Perencanaan Rawatan Lanjutan

Penelitian menunjukkan bahwa tiap individu memiliki kecenderungan untuk memilih


instruksi rawat lanjutan karena adanya extensive multicomponent intervention dibandingkan
dengan limited intervention (28,29). Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan tempat
rawatan ( hospice ) meningkat ketika wawancara berorientasi tujuan dan keputusan antara
fasilitator rawatan paliatif dan pasien dilakukan (30). Studi lain juga menunjukkan bahwa
adanya peningkatan keterbatasan pengobatan dan rawatan pasien sesuka hati yang dilakukan
oleh pekerja sosial (31). Serta, komunikasi proaktif dari tenaga ahli, seperti tim etik, dapat
membantu menurunkan penggunaan layanan yang tidak diperlukan tanpa membahayakan
pasien atau anggota keluarga lainnya (32,33).

Sebagai kesimpulan, berbagai proses, seperti konsultasi pengasuh, peningkatan


kemampuan komunikasi yang baik, memberikan dorongan mental, dan penanganan
emosional, merupakan elemen penting dalam perencanaan rawatan lanjutan yang
komprehensif. Klinisi selayaknya membantu menyusun rencana pasien dan keluarga
tertutama dalam memutuskan hal-hal terkait pengobatan pasien.

Kolaborasi dan Konsultasi dalam Meningkatkan Rawatan Akhir Masa Kehidupan


(End-of-Life)

Studi menunjukan bahwa beberapa faktor berikut dapat meningkatkan luaran utilisasi
dan pasien: tim multidisiplin mencakup perawat dan pekerja sosial, keberlanjutan koordinasi
rawatan dan pelayanan, dan komunikasi yang terfasilitasi.

Sebuah meta-analisis pada 29 penelitian acak terkontrol yang dilakukan oleh


McAlister dan koleganya (34) menunjukkan bahwa follow up oleh tim multidisiplin dapat
menurunan angka rawatan akibat gagal jantung. Pendekatan multidisiplin juga meningkatkan
kualitas hidup dan status fungsional pasien (34,35). Studi intervensi lain menunjukkan bahwa
koordinasi antara dokter layanan primer dan dokter ahli jantung, perawat pengelola pasien,
edukasi, dan pasien serta keluarga juga meningkatkan kualitas hidup pasien dan mampu
menurunkan angka rawatan kembali serta biaya pengobatan pasien (36-39).
Bukti terkait manfaat intervensi dalam meningkatkan keberlangsungan rawatan
menunjukkan hasil yang beragam. Koordinasi rawatan paliatif berbasis rumah menunjukkan
keefektivitasan yang terbatas terhadap pasien, pengasuh, dan pemberian rawatan suportif
kanker (24). Namun, sebuah meta-analisis yang mengevaluasi rawatan intensif di rumah oleh
perawat respiratorik untuk pasien penyakit paru obstruktif kronik menunjukkan penurunan
angka rawatan di Rumah Sakit dan biaya rawatan tetapi tidak pada angka rawatan kembali ke
Rumah Sakit (40).

Pengasuh Pendukung

Hasil penelitian yang menyatakan adanya manfaat dari tim rawatan paliatif terhadap
pengasuh menunjukkan hasil yang beragam, dimana 2 studi menunjukkan efek minimal
terhadap beban, ansietas, dan kepuasan pengasuh (24,41) dan dua penelitian lain
menunjukkkan tidak adanya manfaat sama sekali (42,43). Namun, penelitian REACH
(Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health) project menunjukkan hasil efek
pengobatan yang minimal tetapi signifikan secara statistik terhadap pengasuh (44-49).
Penelitian SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and
Risk of Treatment) menunjukkan adanya penigkatan kepuasan pengasuh dengan komunikasi
(50,51). Selain itu, layanan konsultatif rawatan paliatif berbasis rumah sakit untuk pasien dan
penyedia jasa onkologi komunitas berhubungan dengan peningkatan kepuasan keluarga
setelah sepeninggalan pasien (52,53). Pada sebuah studi menunjukkan bahwa intervensi
multikomponen individualis mungkin lebih bermanfaat dibandingkan dengan intervensi
pengasuh (54).

Sebagai kesimpulan, klinisi sebaiknya secara rutin dan periodik menskrinning


pengasuh untuk menilai kebutuhan praktikal dan emosional saat merawat pasien yang sudah
mendekati akhir masa kehidupannya. Skrinning periodik oleh pengasuh mengenai kebutuhan
suportif pasien perlu dijadikan bagian dari rawatan rutin pada pasien dengan penyakit kronik
yang serius.