A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan :Janda
Tanggal Pengkajian :30 Oktober 2013
Alamat : Banyumanik

1) Riwayat keluarga

Ny.F

Keterangan:

= laki – laki = laki-laki meninggal

= perempuan = Perempuan meninggal

2. Status Kesehatan Saat ini

 NY F mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyut-denyut. Pusing semakin
dirasakan jika NY F berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang NY F merasakan ada
yang kaku di lehernya. NY F mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
NY F mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan berobat
ke rumah sakit.
4.Riwayat Kesehatan Keluarga
NY F mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. NY F
mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi.
5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36.6 oC
Respirasi : 20 kali/menit
Berat badan : 60 kg

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan NY F tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi keluarga agar
tidak jatuh.
b. Kepala, wajah, mata, leher
 Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
 Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
 Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
 Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih
c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua
lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular
d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur
e. Sistem urinaria NY F
BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar.

f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki NY F tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis
dan scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat
meremas agak lemah.
g. Sistem syaraf pusat
 NY F dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum.
 NY F sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, tapi NY
F tidak menggunakan bantuan kacamata.
 Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan.
 NY F dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
 Fungsi keseimbangan baik
 Reflek menelan baik
 NY F dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya
 NY F dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
h. Sistem endokrin
NY F mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.
i. Sistem reproduksi NY F mengatakan belum menikah
j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi,
elastisitas kulit berkuang.
7. Pengkajian Psikososial & Spiritual
a. Psikososial NY F mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya,
karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain.
Status emosi NY F stabil dan kooperatif saat diajak bicara.
b. Spiritual NY F mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. NY F
memasrahkan semuanya pada Allah SWT.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi a
2. Berpakaian a
3. Ke Kamar Kecil a
4. Berpindah a
Tempat
 5. BAK/BAB a
6. Makan/Minum a
NY F dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan
aktif dari orang lain.
b. Barthel index
No. Kegiatan Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke
0 15
tempat tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka,
0 5
gosok gigi, menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi
(menyeka tubuh, menyiram, 0 10
mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan 0
5
datar
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100
Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian
Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total
9. Pengkajian Status Mental
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
A 1. Tanggal berapa hari ini?
A 2. Hari apa sekarang?
A 3. Apa nama tempat ini?
A 4. Dimana alamat anda?
A 5. Berapa umur anda?
 A 6. Kapan anda lahir?
A 7. Siapa presiden Indonesia
sekarang?
A 8. Siapa presiden Indonesia
sebelumnya?
A 9. Siapa nama ibu anda?
A 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara berurutan
10 Jumlah

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Mhs Klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan
dengan benar
R Tahun
R Musim
R Tanggal R Hari
R Bulan
2. Orientasi 5 5 Menyebutkan
dengan benar
R Negara
Indonesia
R Propinsi Jabar
R Kota Bogor
 R Panti Sukma
Raharja
3. Registrasi 5 5 Pemeriksa
mengatakan nama
3 objek selama 1
detik kemudian
klien mengulang
nama objek
tersebut R Objek
meja R Objek
kursi R Objek
lampu
4. Perhatian 5 5 Minta klien untuk
& memulai dari
Kalkulasi angka 100
kemudian
dikurangi 7 sampai
5 tahap R 100
R 93 R 86 R 79
R 72
5. Mengingat 5 5 Minta klien untuk
menyebutkan atau
mengulang ketiga
objek pada no.2
R Objek kursi
R Objek gelas
R Objek sendok
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada
klien suatu benda
(2 objek) tanyakan
namanya!
R Objek R Objek
Minta klien untuk
 mengulang kata
berikut: R Tak ada
jika R Dan atau
R Tetapi (bila
benar nilai 1) Minta
klien untuk
mengikuti perintah
berikut: R Ambil
kertas di tangan
anda R Lipat dua
R Taruh di lantai
Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktifitas sesuai
perintah nilai 1
R Tutup mata
anda Perintahkan
pada klien menilai
satu kalimat dan
menyalin gambar:
R Tulis satu
kalimat
R Menyalin
gambar
Total Nilai
Interpretasi hasil :
1. Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental baik
2. Nilai 8-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat