Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

CHOLESISTOLITHIASIS

Disusunoleh:
Habibi Anggara
30101407145

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
PERIODE 16 oktober 2018 – 13 desember 2018
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Habibi anggara


NIM : 30101407195
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Judul : cholesistolithiasis
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

Semarang, Oktober 2018

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B


STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Habibi Anggara


NIM : 30101407195
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B
Tanggal : 20 Oktober 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S Jenis Kelamin :Perempuan
Usia : 60 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah No. CM :450XXX
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tgl Masuk RS : 15 Oktober 2018

Alamat : gedung batu utara

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)


Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 Oktober 2018 pukul
08.00 di ruang Prabu Kresna RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung
dengan data rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama

Nyeri diseluruh lapang perut

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Bedah Umum RSUD KRMT Wongsonegoro pada
tanggal 15 Oktober 2018, dengan keluhan nyeri diseluruh bagian perut yang
menjalar sampai ke bagian belakang perut.
Nyeri dirasakan semakin berat berat selama satu minggu terakhir. Pasien
mengatakan kalau nyeri datang kadang disertai mual dan muntah, pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan.
C. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah melakukan operasi sebelumnya

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal oleh pasien. Riwayat darah tinggi, dan alergi
terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien, riwayat kencing manis positif

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis
disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi


Saat ini pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pengobatan sekarang
menggunakan BPJS NON PBI.

G. Riwayat asupan nutrisi


Nafsu makan pasien menurun, pasien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk porsi
sedikit.
H. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 27 Agustus 2018)

Status Generalis (Pada : 20 Oktober 2018, Pukul : 08.00)

• Keadaan Umum : Baik


• Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

• Tekanan darah : 140/80 mmHg


• Nadi : 80kali/menit, regular
• Suhu : 36 0C
• Pernapasan : 20 kali/menit
• SpO2 : 100%

Antopometri

• Berat badan : 65 kg
• Tinggi badan : 155 cm 2.4025
• IMT : 27,05 (overweight)

• Kepala
Mesosefal, jejas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut, dan benjolan (-).
• Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
• Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip (-/-)
• Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).
 Mulut

Bibir dalam batas normal, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1/T1.

• Leher

Pembesaran KGB (-)

Paru

• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,

• Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nodul

• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

• Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : iktus kordis teraba pada apex jantung

• Perkusi : pekak

• Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra

• Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra

• Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

• Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Kulit

• Turgor baik, tidak sianosis maupun ikterik

Regio Abdomen

• Inspeksi : tidak tampak kelainan


• Auskultasi : bising usus (+), normal

• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

• Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

• Atas : Dextra : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat (+), benjolan (+)

Sinistra : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)

• Bawah: DS : edema (-), akral hangat (+)

A. STATUS LOKALIS ( Tanggal: 20 Oktober 2018 Pukul 11.30)


- Inspeksi : tampak datar, striae (-), sikatriks (-)
- Auskultasi : bising usus (+)
- Palpasi : Murphy sign (-), defans muscular (-).
- Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
• Nilai
• HEMATOLOGI • Hasil • Satuan
Normal

• g/dl • 11.7-
• Hemoglobin • 11,4 15.5
g/dL

• % • 35 – 47
• Hematokrit • 32.90
%

• /uL • 3.6-
• Jumlah leukosit • 7.9
11.0

• Jumlah eritrosit • 3.57 • /uL • 4.2-5.4

• Jumlah trombosit • 301 • /uL • 150-


400

• HITUNG JENIS • • •

• Netrofil • 64.8 • % • 50.0-


70.0

• Limfosit • 25.5 • % • 25.0-


40.0

• Monosit • 6.5 • % • 2.0-8.0

• Eosinofil • 2.9 • % • 2-4

• Basofil • 0.3 • % • 0-1

• MCV • 92.2 • fL • 80-100

• MCH • 31.9 • pg • 26-34

• MCHC • 34.7 • % • 32-36


• Masa • 01 min 00 sec • 2-7
Pendarahan/BT

• Masa • 08 min 10 sec • 4-10


Pembekuan/CT

• GDS 185 mg/dl 70-110

IMUNOLOGI

HbsAg Negatif Negatif

B. USG

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Bedah Umum RSUD KRMT Wongsonegoro pada
tanggal 15 Oktober 2018, dengan keluhan nyeri diseluruh bagian perut yang menjalar
sampai ke bagian belakang perut.
Nyeri dirasakan semakin berat berat selama satu minggu terakhir. Pasien mengatakan
kalau nyeri datang kadang disertai mual dan muntah, pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan
Pemeriksaan fisik status lokalis, pada saat dilakukan pemeriksaan keluhan yang
dirasakan pasien sudah berkurang, nyeri pada lapang abdomen sudah tidak dirasakan baik
nyeri tekan superfial ataupun nyeri tekan profunda.
VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA
 Diagnosis Kerja
cholelithiasis
• Dianosis Banding
choledocholelithiasis

VII. PENGKAJIAN

• Rencana Terapi Non-Farmakologi

- Informed Consent

• Rencana Terapi Pre-Operatif

• Tirah baring

• Puasa

• Infus RL 20 tpm

• Injeksi deksketoprofen 1 amp

• Inj ranitidin 1 amp

• Rencana Terapi Operatif

Pro Laparascophy cholecystectomy


• Rencana Terapi Post-Operatif

• Infus RL 30 tpm

• Injeksi Dexketoprofen 3 x 50 mg

• Inj Cefotaxim 2x1 gr

• Inj Metronidazol 3x500 mg

Inj Ranitidin 2x1 amp


Rencana Evaluasi

- Memantau perkembangan post Laparascophy cholecystectomy

- Memantau tanda-tanda vital

- Memantau status gizi pasien

- Merawat luka pasca operasi

Edukasi

- Banyak konsumsi makanan berserat seperti sayuran dan buah-buahan

- Perbanyak minum air putih

- Menjaga pola hidup sehat dengan berolahraga

- Luka setelah operasi jangan dulu terkena air

- Merawat luka post Laparascophy cholecystectomy


PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam

• Ad functionam : ad bonam

• Ad sanationam : ad bonam

KOMPLIKASI

• Peritonitis

• Sepsis

KESIMPULAN

Telah dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan didukung data rekam medik,
atas nama Nn. S usia 60 tahun dengan keluhan awal nyeri pada seluruh lapang
perut yang mejalar sampai bagian belakang perut. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul dengan skala nyeri 8. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu terasa
pada semua lapang perut kemudian mejalar ke bagian belakang perut. Pasien
juga mual (+), dan muntah (+). Namun pada saat dilakukan pemeriksaan pada
tanggal 20 Oktober 2018 nyeri yang menjadi keluhan pasien sudah tidak
dirasakan, mual dan muntah juga sudah disangkal.

Status lokalis abdomen tampak cembung, striae (-), sikatriks (-). Auskultasi
bising usus (+). Palpasi nyeri tekan perut kanan bawah (-), defans muscular (-)
murphy sign. Perkusi timpani di seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis pada pemeriksaan USG didapatadanya
batu pada kandung empedu.

Data USG yang menunjukan hasil adanya batu pada kandung empedu
menunjukkan adanya tanda-tanda cholesistolhitiasis. Pasien harus selalu
menjaga asupan nutrisinya dengan makan-makanan bergizi dan konsumsi
makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan serta banyak minum air putih.
Pertanyaan

1. Sistem aliran empedu ?


Empedu, cairan pencernaan yang dihasilkan dan disekresikan oleh
hati, diangkut oleh serangkaian saluran empedu percabangan yang
dikenal secara kolektif sebagai pohon empedu. Pada tingkat sel,
beberapa saluran tubular yang sempit yang disebut canaliculi
mengumpulkan empedu yang dihasilkan oleh setiap hepatosit.
Kanaliculi ini mengalir ke saluran empedu intralobular yang
mengumpulkan semua empedu dari setiap lobulus, unit fungsional
hati. Saluran intralobular kemudian mengalir ke duktus interlobular
yang terletak di antara lobulus. Duktus interlobular bergabung untuk
membentuk dua saluran empedu utama hati: duktus hepatika kanan
dan duktus hati kiri. Secara ekstrahepatik, duktus hepatika kanan dan
kiri bergabung membentuk duktus hepatika umum yang berjalan
dalam ligamen hepatoduodenal sampai bersentuhan dengan duktus
sistikus, saluran empedu yang menghubungkan ke kandung empedu.
Duktus hepatika dan sistikus umum bergabung untuk membentuk
saluran empedu. Ampulla hepatopancreatic, juga disebut duktus
hepatopancreatik atau ampula Vater, adalah struktur sferis yang
terletak di lokasi pertemuan duktus biliaris komunis dan saluran
pankreas, menandai titik masuk empedu ke bagian kedua duodenum.
Ini dikendalikan oleh serat otot halus sfingter Oddi yang terbuka
pada papilla duodenum, memungkinkan empedu mengalir ke usus
kecil
Saluran intralepatic
a. Canaliculi: Mengandung microvilli untuk meningkatkan luas
permukaan
b. Saluran intralobular: Saluran ini terletak di sepanjang arteri
hepatika dan vena portal. Bersama-sama, ketiga struktur ini
disebut sebagai triad portal dan diliputi oleh lapisan jaringan
konektif yang dikenal sebagai kapsul Glisson
c. Saluran interlobular
d. Saluran hati kanan: Mengeringkan lobus kanan hati
e. Duktus hepatika kiri: Drainus lobus kiri dari hati

Saluran ekstrahepatik
Segmen ekstrahepatik duktus hati kanan dan kiri

a. Duktus hepatikus komunis: Panjangnya sekitar 4 cm


b. Duktus cystikus : Saluran keluar kantong empedu. Sekitar 7
mm diameter. Berisi katup Heister
c. Duktus choledokus: Lebar normal harus kurang dari sekitar 6
mm. Panjangnya sekitar 6,0 cm hingga 8,0 cm.

Sumber : Hundt M, Bhimji SS. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Biliary


Ducts. [Updated 2018 Sep 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459246/

2. 4 F pada cholelithiasis ?
1. Forty : Faktor usia. Risiko penyakit batu ginjal akan bertambah seiring usia. Penyakit
ini umumnya dialami orang yang berusia di atas 40 tahun.
2. Female : Jenis kelamin. Risiko wanita untuk terkena penyakit batu empedu lebih tinggi
dibandingkan pria.
3. Fertile : Dampak kehamilan. Wanita yang sedang hamil memiliki risiko lebih tinggi.
Penyebabnya mungkin karena meningkatnya kadar kolesterol akibat perubahan hormon
estrogen selama masa kehamilan.
4. Fat : Pengaruh berat badan. Risiko Anda akan meningkat jika mengalami kelebihan
berat badan, obesitas, hingga penurunan berat badan drastis

3. Indikasi operasi pada cholesistolithiasis?

Pembedahan memang dilakukan untuk batu empedu yang simtomatik. Perlu ditetapkan
apakah akan dilakukan kolesistektomi pada yang asimtomatik. Indikasi kolesistektomi
elektif konvensional maupun laparoskopik adalah kolelitiasis asimtomatik pada
penderita diabetes melitus karena serangan kolesistitis akut akan menimbulkan
komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat dengan
kolesitografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan
batu besar berdiameter lebih dari 2 cm karena batu bear lebih sering menimbulkan
kolesistitis akut dibanding dengan batu yang lebih kecil. Indikasi lain adalah kalsifikasi
kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma. Pada semua
keadaan tersebut dianjurkan kolesistektomi
Secara umum, indikasi kolesistektomi untuk batu kandung empedu adalah batu empedu
simtomatik, pankreatitis empedu, diskinesia empedu.
Sumber : Buku-ajar ilmu bedah R.Sjamsuhidajat Win de jong ed 4
4. Beda colesistektomi dan sistektomi ?

Sistektomi: adalah pembedahan pada kandung kemih, yang mana pembedahan ini
dilakukan kalau penyebaran karsinoma sudah sampai otot kandung kemih. Ada tiga
macam pembedahan yang dipilih , yaitu sistektomi parsial, sistektomi total,
sistektomi radikal. Indikasi sistektomi parsial adalah tumor soliter yang berbatas
tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma
superfisialis yang kambuh. Sistektomi radikal merupakan pilihan kalau terapi lain
tidak berhasil atau timbul kekambuhan.

Kolesistektomi: penggangkatan kandung empedu ketika penatalaksanaan dengan obat


sudah tidak bisa atau atas indikasi.

Sumber : Buku-ajar ilmu bedah R.Sjamsuhidajat Win de jong ed 2