PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBURGH

Instruksi: Pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kebiasaan tidur anda selama sebulan terakhir saja. Jawaban anda harus
mengindikasikan jawaban yang paling akurat untuk sebagian besar waktu pagi dan malam dalam sebulan terakhir.
Jawablah seluruh pertanyaan.

1. Dalam sebulan terakhir, kapan biasanya anda pergi tidur saat malam hari?
Jam tidur biasanya:
2. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) yang diperlukan untuk membuat anda tertidur setiap malam?
Jumlah menit:
3. Dalam sebulan terakhir, kapan biasanya anda bangun tidur saat pagi hari?
Jam bangun tidur biasanya:
4. Dalam sebulan terakhir, berapa jam tidur nyenyak yang anda dapatkan saat malam hari? (Hal ini mungkin berbeda
dengan jumlah jam yang anda habiskan di tempat tidur)
Jumlah jam tidur per-malam:

Instruksi: Untuk setiap pertanyaan yang tersisa, beri tanda cek pada salah satu jawaban yang terbaik. Jawablah seluruh
pertanyaan.

5. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering anda mengalami kesulitan tidur karena anda….
Tidak dalam Kurang dari Sekali / dua Tiga / lebih
sebulan terakhir sekali seminggu kali seminggu kali seminggu
(a) Tidak dapat tertidur dalam 30 menit
(b) Terbangun tengah malam atau terlalu pagi
(c) Terbangun untuk ke kamar mandi
(d) Tidak dapat bernapas dengan nyaman
(e) Batuk atau mendengkur dengan keras
(f) Merasa kedinginan
(g) Merasa kepanasan
(h) Mengalami mimpi buruk
(i) Merasakan sakit
(j) Alasan lain, jelaskan:

Seberapa sering dalam sebulan terakhir

Anda mengalami kesulitan tidur karena
hal-hal tersebut?
 Sangat baik Cukup baik Cukup buruk Sangat buruk
6. Dalam sebulan terakhir, bagaimana anda
menilai kualitas tidur anda secara keseluruhan?
Tidak dalam Kurang dari Sekali / dua Tiga / lebih
sebulan terakhir sekali seminggu kali seminggu kali seminggu
7. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering anda
mengonsumsi obat (diresepkan atau tanpa
resep) untuk membantu anda tidur?
8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering anda
mengalami kesulitan tetap terjaga saat
mengemudi, makan, atau menjalani aktivitas
sosial?
Tidak ada Hanya masalah Sedikit Masalah yang
masalah yang sangat kecil masalah sangat besar
9. Dalam sebulan terakhir, berapa banyak
masalah yang membuat anda cukup memiliki
antusiasme untuk bertahan menyelesaikannya?
Tidak ada Pasangan / Pasangan di kamar Pasangan
teman tidur / teman sekamar yang sama tetapi satu tempat
teman sekamar di kamar lain berbeda tempat tidur tidur
10. Apakah anda memiliki teman tidur
atau teman sekamar?

Jika anda memiliki teman sekamar atau teman tidur, tanyakan padanya seberapa sering dalam sebulan terakhir anda….

Tidak dalam Kurang dari Sekali / dua Tiga / lebih

sebulan terakhir sekali seminggu kali seminggu kali seminggu
(a) Mendengkur dengan keras
(b) Mengalami jeda yang lama antara
bernapas saat tidur
(c) Kaki berkedut atau menyentak saat tidur
(d) Kejadian disorientasi atau kebingungan
saat tidur
(e) Kegelisahan yang lain saat anda tidur;
Jelaskan:
INSTRUKSI PENILAIAN UNTUK INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBURGH:
Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (PSQI) memuat 19 pertanyaan yang dinilai sendiri dan 5 pertanyaan yang dinilai teman
tidur atau teman sekamar (jika ada). Hanya pertanyaan yang dinilai sendiri yang dimasukkan dalam penilaian. 19 hal
penilaian pribadi digabungkan untuk membentuk tujuh komponen penilaian, masing-masing memiliki rentang 0-3 poin. Pada
seluruh kasus, skor 0 mengindikasikan tidak ada kesulitan, sedangkan skor 3 mengindikasikan kesulitan yang parah.
Ketujuh komponen penilaian kemudian dijumlahkan untuk mendapatkan satu penilaian keseluruhan, dengan rentang 0-21
poin, 0 mengindikasikan tidak ada kesulitan dan 21 mengindikasikan kesulitan yang parah pada seluruh area.

Komponen 1: Kualitas tidur subjektif

Periksa pertanyaan #6, dan tentukan skor sebagai berikut:
Jawaban Skor Komponen 1
“Sangat baik” 0
“Cukup baik” 1
“Cukup buruk” 2
“Sangat buruk” 3
Skor komponen 1: ______________

Komponen 2: Latensi Tidur

1. Periksa pertanyaan #2, dan tentukan skor sebagai berikut:

Jawaban Skor
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3
Skor pertanyaan #2: __________
2. Periksa pertanyaan #5a, dan tentukan skor sebagai berikut:
Jawaban Skor
Tidak dalam sebulan terakhir 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Satu / dua kali seminggu 2
Tiga kali / lebih seminggu 3
Skor pertanyaan #5a: __________
3. Jumlahkan skor #2 dan #5a
Jumlah #2 dan #5a: _________
4. Tentukan skor komponen 2 sebagai berikut:
Jumlah #2 dan #5a Skor komponen 2
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 2: ______________
Komponen 3: Durasi Tidur

Periksa pertanyaan #4, dan tentukan skor sebagai berikut:

Jawaban Skor Komponen 3
> 7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
< 5 jam 3
Skor komponen 3: ______________

Komponen 4: Efisiensi Kebiasaan Tidur

1. Tuliskan jumlah jam tidur (pertanyaan #4) di sini:

2. Hitung jumlah jam yang dihabiskan di tempat tidur:
Jam bangun tidur (pertanyaan #3): _______
Jam pergi tidur (pertanyaan #1): _______
Jumlah jam yang dihabiskan di tempat tidur: _______
3. Hitung efisiensi kebiasaan tidur sebagai berikut:
(Jumlah jam tidur / Jumlah jam yang dihabiskan di tempat tidur) x 100 = Efisiensi kebiasaan tidur (%)
( ______/______) x 100 = %
4. Tentukan skor komponen 4 sebagai berikut:
Efisiensi kebiasaan tidur % Skor komponen 4
>85% 0
75-84% 1
65-74% 2
65% 3

Skor komponen 4: ______________

Komponen 5: Gangguan Tidur

1. Periksa pertanyaan #5b-5j, dan tentukan skor untuk setiap pertanyaan sebagai berikut:
Jawaban Skor
Tidak dalam sebulan terakhir 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Satu / dua kali seminggu 2
Tiga kali / lebih seminggu 3
Skor 5b: _________
Skor 5c: _________
Skor 5d: _________
Skor 5e: _________
Skor 5f: _________
Skor 5g: _________
Skor 5h: _________
Skor 5i: _________
Skor 5j: _________
2. Jumlahkan skor untuk pertanyaan #5b-5j:
Jumlah #5b-5j: _______
3. Tentukan skor komponen 5 sebagai berikut:
Jumlah #5b-5j Skor komponen 5
0 0
1-9 1
10-18 2
19-27 3

Skor komponen 5: ______________

Komponen 6: Penggunaan Obat Tidur

Periksa pertanyaan #7 dan tentukan skor sebagai berikut:

Jawaban Skor Komponen 6

Tidak dalam sebulan terakhir 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Satu / dua kali seminggu 2
Tiga kali / lebih seminggu 3
Skor komponen 6: ______________
Komponen 7: Disfungsi Pagi Hari

1. Periksa pertanyaan #8 dan tentukan skor sebagai berikut:

Jawaban Skor
Tidak dalam sebulan terakhir 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Satu / dua kali seminggu 2
Tiga kali / lebih seminggu 3
Skor pertanyaan #8: _______

2. Periksa pertanyaan #9 dan tentukan skor sebagai berikut:

Jawaban Skor
Tidak ada masalah 0
Hanya masalah yang sangat kecil 1
Sedikit masalah 2
Masalah yang sangat besar 3
Skor pertanyaan #9: _______

3. Jumlahkan skor untuk pertanyaan #8 dan #9:

Jumlah #8 dan #9: _______

4. Tentukan skor komponen 7 sebagai berikut:

Jumlah #8 dan #9 Skor komponen 7
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Skor komponen 7: ______________

Skor PSQI Global

Jumlahkan ketujuh komponen skor menjadi satu

Skor PSQI Global: ______________