SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN

Unit kerja : ....................................................... tanggal 1 S.D 26 September 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Telah melakukan kegiatan Pengawasan Farmasi Dan Makanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN JUMLAH JUMLAH

SATUAN
NO TANGGAL VOUME ANGKA BUKTI FISIK
HASIL
KEGIATAN KREDIT
Kode Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A.2 Pascasarjana 1 Sept. ' 08 150 1 150 Ijazah
2 B.6 Lamanya antara 30 - 80 jam. Juli - Desember 08 1 3 3 Sertifikat
Jumlah 153

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , 6 Oktober 2008

Mengetahui :
( Jabatan atasan)

(Nama)
(NIP)
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Unit kerja : ....................................................... tanggal 1 S.D 26 September 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Telah melakukan kegiatan Pengawasan Farmasi Dan Makanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN JUMLAH JUMLAH

SATUAN
NO TANGGAL VOUME ANGKA
HASIL
KEGIATAN KREDIT
Kode Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 B.1. a.2) Pembahasan rencana pemeriksaan 1 Sept. ' 08 0.02 1 0.02

Menyiapkan bahan untuk melaksanakan pemeriksaan.

2 B.1. .3) 1 Sept. ' 08 0.01 3 0.03
Tk kesulitan 2

Pemeriksaan persyaratan sarana dan prasarana

produksi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
3 B.1.b.1) 2 Sept. ' 08 0.01 7 0.07
makanan serta pelaksanaan kegiatannya Tk .Kesulitan
1

Pemeriksaan persyaratan sarana dan prasarana

produksi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
4 B.1.b.1) 3 Sept. ' 08 0.01 6 0.06
makanan serta pelaksanaan kegiatannya Tk . Kesulitan
1

Pemeriksaan persyaratan sarana dan prasarana

produksi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
5 B.1. .1) 4 Sept. ' 08 0.01 3.5 0.035
makanan serta pelaksanaan kegiatannya Tk . Kesulitan
1

Penyusunan laporan dan verifikasi laporan

6 B.1.e.1) 5 Sept. ' 08 0.01 4 0.04
pemeriksaan. Tk. Kesulitan 1

7 B.3.a.1) pemilihan dan penetapan obyek pemeriksaan 8 Sept. ' 08 0.02 2 0.04

Menyiapkan bahan untuk melaksanakan pemeriksaan.

8 B.3.a.3) 8 Sept. ' 08 0.02 2 0.04
Tk Kesulitan III

Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana

distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
9 B.3.b.3) 9 Sept. ' 08 0.02 3 0.06
makanan, serta pelaksanaan kegiatannya. Tk Kesulitan
III

Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana

distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
10 B.3.b.3) 10 Sept. ' 08 0.02 4 0.08
makanan, serta pelaksanaan kegiatannya. Tk Kesulitan
III
Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana
distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
11 B.3.b.3) 11 Sept. ' 08 0.02 2 0.04
makanan, serta pelaksanaan kegiatannya. Tk Kesulitan
III

Penyusunan laporan dan verifikasi laporan

12 B.1.e.1) 12 Sept. ' 08 0.01 4 0.04
pemeriksaan. Tk. Kesulitan 1

Menyiapkan bahan untuk melaksanakan pemeriksaan.

13 B.3.a.3) 15 Sept. ' 08 0.02 1 0.02
Tk Kesulitan III

Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana

distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
14 B.3.b.3) 16 Sept. ' 08 0.02 2 0.04
makanan, serta pelaksanaan kegiatannya. Tk Kesulitan
III
Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana
distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
15 B.3.b.3) 17 Sept. ' 08 0.02 2 0.04
makanan, serta pelaksanaan kegiatannya. Tk Kesulitan
III
 Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana
distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, dan
16 B.3.b.3) 18 Sept. ' 08 0.02 2 0.04
makanan, serta pelaksanaan kegiatannya. Tk Kesulitan
III

Penyusunan laporan dan verifikasi laporan

17 B.1.e.1) 19 Sept. ' 08 0.01 6 0.06
pemeriksaan. Tk. Kesulitan 1

Membuat manual/Pengendalian Dokumen (Audit

18 C.13.a 22 Sept. ' 08 0.01 4 0.04
Internal)
Membuat manual/Pengendalian Dokumen (Audit
19 C.13.a 23 Sept. ' 08 0.01 4 0.04
Internal)
Membuat manual/Pengendalian Dokumen (Audit
20 C.13.a 24 Sept. ' 08 0.01 5 0.05
Internal)
Membuat manual/Pengendalian Dokumen (Audit
21 C.13.a 25 Sept. ' 08 0.01 4 0.04
Internal)
Membuat manual/Pengendalian Dokumen (Audit
22 C.13.a 26 Sept. ' 08 0.01 4 0.04
Internal)
Jumlah 0.965

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , 6 Oktober 2008

Mengetahui :
( Jabatan atasan)

(Nama)
(NIP)
ggal 1 S.D 26 September 2008

BUKTI FISIK

8
Notulen dan daftar
hadir

Surat Tugas / bahan

untuk pemeriksaan.

Surat Tugas dan Berita

Acara.

Surat Tugas dan Berita

Acara.

Surat Tugas dan Berita

Acara.

Buku Harian, Surat

Tugas, dan Laporan
Inspeksi.

Buku Harian, Laporan.

Surat tugas/Bahan
untuk pemeriksaan

Buku Harian, Surat

Tugas, Berita Acara.

Buku Harian, Surat

Tugas, Berita Acara.

Buku Harian, Surat

Tugas, Berita Acara.

Buku Harian, Surat

Tugas, dan Laporan
Inspeksi.

Surat tugas/Bahan
untuk pemeriksaan

Buku Harian, Surat

Tugas, Berita Acara.

Buku Harian, Surat

Tugas, Berita Acara.
 Buku Harian, Surat
Tugas, Berita Acara.

Buku Harian, Surat

Tugas, dan Laporan
Inspeksi.

IK
IK
IK
IK
IK

ober 2008
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Unit kerja : ....................................................... tanggal 1 S.D 26 September 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Telah melakukan kegiatan Pengawasan Farmasi Dan Makanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN JUMLAH JUMLAH

SATUAN
NO TANGGAL VOUME ANGKA
HASIL
KEGIATAN KREDIT
Kode Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Memperoleh gelar profesi pengawasan Farmasi dan

1 G.2 1 Sept. ' 08 2 1 2
makanan SEBAGAI Inspektur Nasional

Jumlah 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , 6 Oktober 2008

Mengetahui :
( Jabatan atasan)

(Nama)
(NIP)
ggal 1 S.D 26 September 2008

BUKTI FISIK

Sertifikat

ober 2008
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Unit kerja : ....................................................... tanggal 1 S.D 26 September 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Telah melakukan kegiatan Pengawasan Farmasi Dan Makanan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN JUMLAH JUMLAH

SATUAN
NO TANGGAL VOUME ANGKA
HASIL
KEGIATAN KREDIT
Kode Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium SEBAGAI

1 1 1 1
PESERTA

Menjadi anggota organisasi profesi bidang farmasi dan

2 0.35 1 0.35
makanan (Anggota aktif tingkat profinsi)

Jumlah 1.35

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , 6 Oktober 2008

Mengetahui :
( Jabatan atasan)

(Nama)
(NIP)
ggal 1 S.D 26 September 2008

BUKTI FISIK

Sertifikat

kartu anggota

ober 2008
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN AHL
NOMOR :

Masa penilaian tanggal 01 Januari 2014 s/d 30 Juni 2014

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / golongan ruang / TMT :
8 Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan kategori keahlian :
9 Lama : 4 tahun 3 bulan
Masa Kerja Golongan
Baru : 3 tahun 3 bulan
10 Unit Kerja :

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
Catatan Tim Penilai
 KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN
PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : HK.00.04.24.02905
NOMOR : 21 TAHUN 2002
TANGGAL : 19 SEPTEMBER 2002

ANGKA KREDIT
DAN MAKANAN AHLI

ERORANGAN

Tempat, tanggal
Jabatan Atasan Langsung

Nama
NIP
Tempat, tanggal
Ketua Tim Penilai

Nama
NIP

Tempat, tanggal
Pejabat pengusul

Nama
NIP
NO UNSUR YANG DINILAI

1 2

I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / Diploma IV

B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengawasan

farmasi dan makanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 401 - 640 jam
4. Lamanya 161 - 400 jam
5. Lamanya 81 - 160 jam
6. Lamanya 30 - 80 jam

JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

nihil nihil nihil

150.0000 nihil 150.0000
nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil
nihil nihil nihil
nihil nihil nihil
2.0000 nihil nihil
1.0000 nihil nihil

153.0000 0.0000 153.0000

 ANG
NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA
1 2 3

II. PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN

B. Melaksanakan Pemeriksaan di bidang Farmasi dan Makanan

1 Melaksanakan pemeriksaan sarana dan prasarana produksi sediaan farmasi, alat

kesehatan, PKRT dan makanan
a. Identifikasi dan penetapan obyek pemeriksaan 0.0000
b. Menyiapkan bahan untuk melaksanakan pemeriksaan
1) Tingkat kesulitan II 0.0300
2) Tingkat kesulitan III 0.0200

Pemeriksaan persyaratan sarana dan prasarana produksi sediaan farmasi, alat

c. kesehatan, PKRT dan makanan serta pelaksanaan kegiatannya

1) Tingkat kesulitan I 0.8100

2) Tingkat kesulitan II 0.0000
3) Tingkat Kesulitan III 0.0800
d. Penyusunan laporan dan verifikasi laporan pemeriksaan
1) Tingkat kesulitan I 0.0700
2) Tingkat kesulitan II 0.0100
3) Tingkat Kesulitan III 0.0300

3 Melaksanakan Pemeriksaan sarana dan prasarana distribusi sediaan farmasi, alat

kesehatan, PKRT dan makanan

a. Identifikasi dan penetapan obyek pemeriksaan 0.0000

Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana distribusi sediaan farmasi, alat

b. kesehatan, PKRT dan makanan serta pelaksanaan kegiatannya

1) Tingkat kesulitan I 3.9600

2) Tingkat kesulitan II 0.9300
3) Tingkat kesulitan III 0.4240

3 Melaksanakan Pemeriksaan sarana dan prasarana pelayanan sediaan farmasi, alat

kesehatan, PKRT dan makanan
a. Identifikasi dan penetapan obyek pemeriksaan 0.0000

Memeriksa persyaratan sarana dan prasarana pelayanan sediaan farmasi, alat

b. kesehatan, PKRT dan makanan serta pelaksanaan kegiatannya

1) Tingkat kesulitan I 2.6400

2) Tingkat kesulitan II 5.2060
 5 Melaksanakan Pemeriksaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan PKRT, Bahan berbahaya
dan Makanan

a. Melakukan pemantauan harga obat 0.0600

6 Melaksanakan Pengambilan contoh sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, bahan

berbahaya dan makanan

a. Menyiapkan bahan untuk pengambilan contoh

Tingkat kesulitan II 0.5750
b. Mengelola contoh 0.1200
c. Identifikasi contoh yang akan diambil 0.1800

7 Melaksanakan Pengawasan Periklanan dan Promosi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,

PKRT dan Bahan Berbahaya dan Makanan

b. Melaksanakan pengawasan periklanan dan promosi

1) Tingkat kesulitan III 0.0000

10. Melaksanakan pembinaan penanggungjawab sarana sediaan farmasi, alat kesehatan,

PKRT, bahan berbahaya dan makanan serta sarana pelayanan kesehatan

a. Tingkat kesulitan I 0.0000

b. Tingkat kesulitan II 0.0000
11. Melaksanakan penyidikan kasus pelanggaran
c. Menjadi saksi dalam proses pengadilan kasus-kasus pelanggaran 0.0600
13. Memberikan penghargaan dan sanksi terhadap pelanggaran
Menganalisis data evaluasi dan menyiapkan rancangan surat penghargaan dan atau 0.0000
surat sanksi

14. Menjadi saksi dalam rangka pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT, 0.4880
bahan berbahaya dan makanan
15. Menganalisis dan mengevaluasi laporan pemeriksaan

Merekap/mengentri data data hasil pemeriksaan saran produksi obat, obat 0.1100
tradisional, suplemen makanan, kosmetik dan makanan

Mengentri/memverifikasi data hasil pemeriksaan/pengujian ke program SIPT 0.0000

Menyusun tindak lanjut/rekomendasi tindak lanjut hasil pemeriksaan sarana
16. distribusi/importir obat, termasuk narkotika psikotropika dan prekursor, sarana 0.0000
pelayanan kesehatan, obat tradisional, kosmetik, suplemen makanan dan makanan
hasil pengujian sediaan farmasi, suplemen makanan, makanan

JUMLAH 15.8030

JUMLAH UNSUR UTAMA 168.8030

 ANGKA KREDIT MENURUT Jam AK Pelaksana
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8

0.0000 0.0000

0.0250 0.0550 2.5 0.01 Pertama

0.0000 0.0200 0.02 Muda

0.3100 1.1200 31 0.01 Pertama

0.0500 0.0500 5 0.01 Pertama
0.0000 0.0800 0.02 Muda

0.0250 0.0950 2.5 0.01 Pertama

0.0000 0.0100 0.02 Muda
0.0000 0.0300 0.03 Madya

0.0000 0.0000

0.3200 4.2800 32 0.01 Pertama

0.4450 1.3750 44.5 0.01 Pertama
0.0480 0.4720 3 0.02 Muda

0.0000 0.0000

0.4500 3.0900 45 0.01 Pertama

1.7680 6.9740 110.5 0.02 Muda
0.0000 0.0600 0.01 Pertama

0.0100 0.5850 1 0.01 Pertama

0.0200 0.1400 20 0.01 Pertama
0.0200 0.2000 20 0.01 Pertama

0.1950 0.1950 0.02 Muda

0.0000 0.0000 0.02 Muda

0.0000 0.0000 0.03 Madya

0.1100 0.1700 11 0.01 Pertama

0.0000 0.0000 0.01 Pertama

0.0000 0.4880 0.02 Muda

0.0000 0.1100 0.01 Pertama

0.0000 0.0000 0.01 Pertama

0.0000 0.0000 0.02 Muda

3.7960 19.5990

3.7960 172.5990
Pelaksana
NO UNSUR YANG DINILAI

1 2
IV PENUNJANG TUGAS PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pengawasan farmasi dan makanan

(IV. A. ; Hal. 142)
B. Mengikuti Seminar/Lokakarya di bidang Farmasi dan Makanan/Kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium sebagai :

a. Pemrasaran

b. Moderator

c. Pembahas

d. Nara Sumber

e. Peserta (IV. C. 1. e ; Hal. 143)

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang Farmasi dan Makanan

2. Tingkat Propinsi

a. Pengurus aktif

b. Anggota aktif

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

0.0000 0.0000 0.0000

168.8030 3.7960 172.5990