KUESIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN DESA WARNASARI TERHADAP STOP BUANG AIR BESAR

SEMBARANGAN TAHUN 2018.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Jumlah Anggota Keluarga :
5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan :
7. Pendapatan per bulan
a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000- 2.000.000
c. > Rp. 2.000.000
d. lain-lain, sebutkan ...
Pengetahuan Responden :
1. Menurut anda apakah penting buang air besar di jamban?
A. Penting, alasan ...
B. Tidak penting, alasan...
2. Apakah jarak jamban dengan sumber air anda lebih dari 10 m?
A. Ya
B. Tidak
3. Apakah jamban yang anda miliki menimbulkan bau yang tidak sedap?
A. Ya
B. Tidak
4. Apakah anda tahu syarat-syarat jamban yang sehat?
A. Ya, sebutkan . . .
B. Tidak
5. Darimana anda mengetahui syarat-syarat jamban yang sehat? (untuk yang tahu)
A. Keluarga C. media
B. Teman D. Lain-lain
 6. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air bersih?
A. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi
syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
B. Air yang terlihat jernih
C. Tidak tahu
D. Lain-lain
7. Menurut Saudara, bagaimana air sungai yang bersih?
A. Air sungai yang jernih, tidak berwarna, tidak berasa, belum tercemar benda
lain dan tidak menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan
B. Air yang jernih dan tidak berbau
C. Tidak tahu
D. Lain-lain
8. Menurut Saudara, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan keluhan
kesehatan?
A. Air yang yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak memenuhi
syarat kesehatan
B. Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau
C. Tidak tahu
9. Menurut Saudara, berapa banyak air (liter) yang dibutuhkan setiap orang?
A. 60-120 liter
B. Kurang dari 60 liter
C. Tidak tahu
10. Menurut saudara apakah air hujan bisa dijadikan sumber air bersih
A. Ya B. Tidak