Lampiran 1.

Formulir Persetujuan Responden

FORMULIR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden penelitian “Gambaran Kadar Trigliserida Pada Penderita Hipertensi di
Puskesmas Waena Tahun 2019”.
Saya akan memberikan jawaban dengan sejujurnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun sesuai dengan kenyataan yang benar-benar saya
alami, dan saya bersedia diambil darahnya untuk diperiksa.

Jayapura, April 2019

Responden
 Lampiran 2. Kuisioner

Penelitian tentang “Gambaran Kadar Trigliserida Pada Penderita

Hipertensi di Puskesmas Waena Tahun 2019”
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data dimana responden
yang bersedia akan dilakukan pemeriksaan Trigliserida berkaitan dengan status
kesehatan responden. Demi privasi, identitas akan dirahasiakan (hanya diketahui
oleh peneliti).

Petunjuk: Bacalah pertanyaan di bawah ini dan berilah tanda silang (X) pada
jawaban yang tepat.

I. IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden :
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : PNS NON PNS

II. PERTANYAAN GAYA HIDUP

Hipertensi
1. Berapa tekanan darah Bapak/ibu saat terakhir kali berobat ?
Jawab : …

2. Apakah anda memiliki keluarga yang pernah menderita penyakit hipertensi/

tekanan darah tinggi ?
a. Ya (Ibu, Ayah, Kakek dan Nenek)
b. Tidak

Merokok dan Alkohol

1. Apakah anda merokok ?
a. Ya
 b. Tidak berhenti
c. Tidak pernah
2. Berapa umur anda mulai merokok ?........tahun
3. Rata-rata berapa batang rokok yang anda hisap perhari?
a. >20 batang/hari
b. 10-20 batang/hari
c. <10 batang/hari
4. Seberapa seringkah anda mengkonsumsi minuman beralkohol ?
a. Sering sekali
b. Sering
c. Tidak pernah

Asupan Gizi
1. Apakah bapak/ibu/saudara/i sering mengkonsumsi makanan berlemak/
berminyak ?
a. Ya (Gorengan,Bersantan dll)
b. Tidak

2. Apakah Anda sering mengkonsumsi daging merah ?

a. Ya
b. Kadang-kadang
b. Tidak

3. Dalam sehari seberapa sering anda mengkonsumsi buah dan sayur ?

a. Sering sekali
b. Sering
c. Jarang

4. Berapa Liter air mineral yang anda minum per hari ?

a. >2 liter/hari
b. < 2 liter/ hari
c. 2-4 gelas/ hari
Aktifitas Fisik
1. Apakah Anda senang Berolahraga ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
2. Dalam Seminggu berapa kali anda berolahraga ?
a. Setiap hari
b. 3 kali dalam seminggu
c. Tidak pernah
Lampiran 3. Data Penderita Hipertensi di Puskesmas Waena

No Jenis Jumlah
Tahun Umur
Kelamin pasien
20-44 45-54 55-59 60-69 LK PR
1. 2015 130 191 68 180 206 363 569
2. 2016 193 238 150 209 266 524 790
3. 2017 213 321 212 216 390 572 962
Data penderita Hipertensi di Puskesmas Waena pada tahun 2016, 2017, dan 2018.
Lampiran 4. Surat Permohonan Melakukan Penelitian