DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR

PUSKESMAS PERAWATAN MARAUW

DISTRIK ORIDEK
Jl.Wor Timur-Marauw

FORMULIR PELACAKAN BALITA GIZI BURUK

Propinsi :Papua Puskesmas :

Kabupaten/Kota :Biak Numfor Posyandu :
Kecamatan :Oridek Petugas :
Desa/Keluraan :
Tanggal :

I. IDENTITAS
a. Nama Balita
b. Jenis Kelamain
c. Usia Balita
Tanggal Lahir
Umur
d. Berat Badan
e. Panjang Badan/Tinggi Badan
f. Anak berapa dari berapa bersaudara
g. Nama ayah
h. Pekerjaan
 Ayah
 Ibu
 PNS
 Wiraswasta/Pedangang
 Petani
 Sopir/Kondektur
 Kuli/Buruh/Pemulung
 Lainnya.............................................
i. Alamat
j. Gakin/Non Gakin
k. Kartu BPJS ada/Tidak ada
II. Riwayat Anak
a. BB Lahir
b. Inisiasi Menyusui Dini ( IMD )
c. ASI Eksklusif
d. Umur diperkenalkan MP-ASI
e. Status Imunisasi
 BCG ( Lengkap/Tidak Lengkap )
 Polio ( Lengkap/Tidak Lengkap )
 DPT ( Lengkap/Tidak Lengkap )
 Campak ( Lengkap/Tidak Lengkap )
 Hepatitis B ( Lengkap/Tidak Lengkap )

f. Penolong Persalian

g. Bagaimana pola makanan

 1. ASI ( berapaq sering ).......................................................
2. MP-ASI ( Jenis dan Frekuensi )........................................
3. Susu Formula ( Jumalah,Takaran dan Frekuensi ).......................
4. ..............................................................................................
5. ...............................................................................................
III. Keadaan Gizi dan Riwayat Penyakit anak
a. Gejala/Tanda Klinis
1. Marasmus
2. Kwasiorkor
3. Gabungan Marasmus dan Kwasiorkor
b. Penyakit Penyerta sekarangan
c. Dalam 6 bulan terakhir berapa kali anak dibawa ke posyandu ( Lihat KMS )
d. Sebutkan penyakit yang perna diderita mulai dari lahir sampai sekarang

IV. Pola Komsumsi

a. Sebutkan pola makan keluarga sehari – hari ( recall 24 jam )
a) Bahan Makanan Pokok
b) Lauk Hewani
c) Lauk Nabati
d) Sayur
e) Buah
b. Apaka ada indikasi perubahab pola makan dari biasany Semula Sekarang
a) Frekwensi Makanan ...................... ............
b) Bahan makanan Pokok
c) Jumlah yang di masak
d) Kualitas Lauk
e) Perkembangan D/S
f) Perkembangan N/D
g) Perkembangan BGM
h) Kesimpulan
c. Kesimpulan dan Rekomendasi :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Tempat/Tanggal :
Pelapor :...........................................
..............................................

Mengetahui
Kepala Kampung

..........................................