Kasus: Seseorang perempuan 24 tahun dirawat inap penyakit dalam dengan diagnosa thypoid.

Pasien mengeluh demam sejak 3hari yang lalu, mual, muntah frekuensi 2kali, pusing, nyeri ulu hati,
badannya panas sejak kemarin. Hasil pemeriksaan fisik: T=390C ; tes widal= OD= 1/320, HD= 1/160,
AH= 1/160, BH= 1/80.

Soal: Buatlah asuhan keperawatan (Pengkajian data fokus subjektif dan objektif diagnosa
keperawatan sumber NANDA; Intervensi keperawatan menggunakan tujuan, NIC dan NOC; Evaluasi).

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian

1. Identitas

Nama :

Alamat :

No. RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
2. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh demam sejak tiga hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tiga hari yang lalu pasien mengeluh demam, pusing, mual, muntah frekuensi dua
kali, nyeri ulu hati, badannya panas sejak kemarin.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan dan belum pernah
menderita penyakit yang dialami pasien.
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Pasien mengatakan keadaan sehat adalah saat pasien dapat melakukan
aktivitas tetapi sebaliknya jikasakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas.
 Pasien mengatakn jika sakit segera periksa ke dokter.
b. Pola istirahat dan tidur
1.) Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa tidur delapan jam dalam sehari dari pukul 21.00-04.00
WIB.
2.) Selama sakit
Pasien mengatakan hanya tidak bisa tidur selama lima jam.
B. Data Fokus
1. Data Subjektif
 Pasien mengatakan demam sejak tiga hari yang lalu.
 Pasien mengatakan mual.
 Pasien mengatakan muntah frekuensi dua kali.
  Pasien mengatakan pusing.
 Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati.
2. Data Objektif
 Pasien tampak pucat
 Pasien teraba panas
 TTV: T=390C ; tes widal= OD= 1/320, HD= 1/160, AH= 1/160, BH= 1/80.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.
D. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Untuk
termoregulasi tindakan 1x24 jam suhu minimal memantau
berhubungan tubuh pasien dalam setiap 2jam perkembangan
dengan proses Kriteria hasil: 2. Berikan suhu pasien
penyakit. - Temperatur tindakan 2. Untuk
stabil 36,5-37c kompres menurunkan
- Tidak ada hangat suhu tubuh
perubahan 3. Diskusikan pasien
warna kulit tentang 3. Agar pasien
pentingnya mengetahui
pengaturan pentingnya
suhu pengaturan
4. Kolaborasi suhu
dengan 4. Untuk
dokter menurunkan
pemberian suhu tubuh
obat pasien
antipiretik
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk
berhubungan tindakan 1x24 jam pengkajian mengetahui
dengan proses pasien mengatkan rasa nyeri secara skala nyeri
peradangan nyaman setelah nyeri komrehensif pasien
berkurang termasuk 2. Untuk
Kriteria hasil: lokasi, mengurangi
- mampu karakteristik, nyeri
mengontrol durasi, 3. Untuk
nyeri, frekuensi, mengetahui
- mengatakan kualitas, dan pengalam nyeri
bahwa, faktor pasien
nyerinya presipitasi 4. Mengurangi
berkurang 2. Bantu pasien rasa nyeri
- mampu melakukan
mengenali relaksasi nyeri
nyeri, (skala, 3. Evaluasi
frekuensi, tanda pengalaman
nyeri). nyeri masa
lampau
4. Kolaborasi
 dengan
dokter
pemberian
obat analgetik
3. Pemenuhan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1. Untuk
nutrisi kurang tindakan selama 1x24 alergi mengetahui
dari kebutuhan jam pasien mengatakan makanan adanya alergi
berhubungan sudah tidak mual dan 2. Anjurkan makanan atau
dengan muntah pasien makan tidak
anoreksia Kriteria hasil sedikit tapi 2. Untuk
- mampu sering memenuhi
mengidentifikas 3. Berikan kebutuhan
i kebutuhan informasi nutrisinya
nutrisinya tentang 3. Untuk
- pasien kebutuhan mengetahui
mengatakan nutrisi pentingnya
nyaman setelah 4. Kolaborasi kebutuhan
mual muntah dengan ahli nutrisi
berkurang gizi untuk 4. Untuk
menentukan memenuhi
jumlah kalori kebutuhan
dan nutrisi nutrisi
E. IMPLEMENTASI
No/hari/tgl Dx Implementasi Respon klien
1. Jum’at Ketidakefektifan 1. Memonitor suhu 1. Klien
28/09/201 termoregulasi minimal setiap 2jam kooprati
8 berhubungan 2. Memberikan tindakan f
dengan proses kompres hangat 2. Klien
penyakit. 3. Mendiskusikan tentang kooprati
pentingnya pengaturan f
suhu 3. Klien
4. Mengkolaborasikan kooprati
dengan dokter f
pemberian obat 4. Klien
antipiretik kooprati
f
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian 1. Klien
berhubungan nyeri secara kooprati
dengan proses komrehensif termasuk f
peradangan lokasi, karakteristik, 2. Klien
durasi, frekuensi, kooprati
kualitas, dan faktor f
presipitasi 3. Klien
2. Membantu pasien kooprati
melakukan relaksasi f
nyeri 4. Klien
3. Mengevaluasi kooprati
pengalaman nyeri f
masa lampau
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter
 pemberian obat
analgetik
Pemenuhan 1. Mengkaji adanya alergi 1. Klien
nutrisi kurang makanan kooprati
dari kebutuhan 2. Menganjurkan pasien f
berhubungan makan sedikit tapi 2. Klien
dengan sering kooprati
anoreksia 3. Memberikan informasi f
tentang kebutuhan 3. Klien
nutrisi kooprati
4. Mengkolaborasikan f
dengan ahli gizi untuk 4. Klien
menentukan jumlah kooprati
kalori dan nutrisi f
e. Evaluasi

Hari/tgl
Sabtu, 29 September 2018
Dx
Ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan proses
penyakit.
Nyeri akut berhubungan
dengan proses peradangan
Pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan anoreksia
Evaluasi
S : Pasien mengatakan suhu
badannya sudah mulai
menurun sudah tidak panas
O : Suhu 370 C
Turgor kulit normal tidak
ada perubahan
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi
S : Pasien mengatakan bahwa
masih merasakan nyeri
O : Pasien masih tampak
meringis kesakitan
Skala nyeri pasien 3 dari
skala 0-5
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Pasien mengatakan nafsu
makannya bertambah setelah
mual muntahnya berkurang
O : Nafsu makan pasien mulai
meningkat
Pasien menghabiskan 1
porsi makannya
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi